Камни в почках биохимия

Встречается во всех странах. Медицинская география обширна — Средняя Азия, Северный Кавказ, Поволжье, Урал, Крайний Север, Ближний Восток, Австралия, Балканы, Ближний Восток, Нидерланды, Австрия, Бразилия, США. В городах заболеваемость выше, чем в сельской местности. Средний возраст больных уролитиазом — 30-55 лет. У пожилых людей и детей чаще встречаются камни мочевого пузыря. Преобладает мочекаменная болезнь у мужчин, а коралловидные камни чаще встречаются у женщин. В левой почке камни локализуются реже. У 1/3 пациентов диагностируется билатеральный уролитиаз.

Мочекаменная болезнь — полиэтиологическое заболевание. Этиологические факторы можно разделить на две группы: тубулопатии (энзимопатии, ферментопатии) — поражение проксимального и дистального канальцев, пороки анатомического развития мочевых путей. Генетически обусловленные тубулопатии — врождённые ошибки метаболизма. Оксалурия, уратурия, цис-тинурия, аминоацидурия, галактоземия, фруктоземия, лактоземия, рахитопо-добные заболевания (синдром де Тони-Дебре-Фанкони) — наиболее актуальные тубулопатии. Встречаются врождённые и приобретённые тубулопатии. Приобретенные тубулопатии возникают после перенесенных болезней почек или печени (пиелонефрит, гломерулонефрит, гепатит, холецистит). Возможным сочетанием врождённых и приобретенных энзимопатии объясняется неодинаковый состав камня в одной и той же почке в разные периоды или в различных почках одного и того же больного.

Оксалурия — наследственная тубулопатия, встречается у половины больных нефролитиазом, приводит к гиперфункции паращитовидных желез, прямо пропорциональна активности пиелонефрита, зависит от содержания магния в воде и пище.

Уратурия — наследственная тубулопатия, встречается у четверти больных нефролитиазом, чаще у мужчин, возникает при нарушении синтеза пуринов или при снижении реабсорбции мочевой кислоты, зависит от активности пиелонефрита.

Генерализованная аминоацидурия — наследственная тубулопатия, встречается у большинства больных нефролитиазом, является признаком поражения проксимальных канальцев.

Цистинурия — ошибка метаболизма, нарушение реабсорбции цистина, лизина, аргинина, орнитина.

Галактоземия — ферментопатия галактозо-1-фосфатуридилтранс-феразы, нарушается превращение галактозы в глюкозу, сопровождается ами-ноацидурией.

Фруктоземия — ферментопатия фруктозо-1-фосфатальдолазы, сопровождается аминоацидурией. Синдром де Тони-Дебре-Фанкони — наследственная тубулопатия, нарушение реабсорбции аминокислот, глюкозы, фосфатов, воды, натрия, калия, уратов, белка.

В патогенезе камнеобразования выделяют экзогенные и эндогенные факторы. Эндогенные факторы состоят из общих и местных, свойственных организму либо органу. Экзогенные факторы — климат, питьевая вода, пищевые продукты, лекарственные препараты. Местные эндогенные факторы -нарушение уродинамики и активность воспалительного процесса имеют значение при рецидивах камнеобразования. Общие эндогенные факторы — первичный и вторичный гиперпаратиреодизм, заболевания желудочно-кишечного тракта, гиподинамия. Процесс камнеобразования в почках и мочевых путях является индивидуальным для каждого больного.

По химическому составу выделяют оксалатные, уратные, фосфатные, карбонатные, цистиновые, белковые, холестериновые камни.

Морфологические изменения в почке при нефролитиазе разнообразны и зависят от локализации камня, его формы и размера, активности воспаления, анатомических особенностей почки. Определяются морфологические картины, характерные для асептического и бактериального воспаления, с явлениями атрофии, склероза, жировой дистрофии и нагноения в интерстици-альной ткани почки. Изменения наблюдаются в стенке лоханки и мочеточника, а также в окружающей клетчатке.

Основные симптомы мочекаменной болезни — боль, гематурия, пиурия, дизурия, анурия, отхождение конкрементов. Боль-постоянная или интермитирующая, тупая или острая. Наиболее характерный симптом — почечная колика.

Гематурия-микроскопическая и макроскопическая, связана с венозным форникальным кровотечением и повреждением слизистой оболочки лоханки или мочеточника.

Пиурия-симптом присоединившейся инфекции (калькулезный пиелонефрит, пионефроз, уретерит, цистит, уретрит). Дизурия — камень локализуется в нижних мочевых путях. Анурия — обтурация камнями двух мочеточников либо мочеточника единственной почки.

Отхождение конкремента-патогномоничный признак почечной колики при уролитиазе.

При осмотре отмечается гиперстеническое телосложение, избыточный вес, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, участки депигментации, подагрические суставы.

При пальпации почки и сотрясении поясничной области отмечается болезненность, положительный симптом Пастернацкого. Пальпация трех точек Турне.

Диагностика направлена выявление камня, определение его локализации, конфигурации, размера, состава, а также определение причин камнеобразования и его рецидйвирования. Необходимо исследовать функцию почек, печени, паращитовидных желез, состояние сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем. Общие клинические анализы крови и мочи, бактериологический посев мочи, биохимические анализы крови. Ведущая роль в диагностике уролитиаза принадлежит рентгенологическому исследованию. Обзорная и экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография, анте-градная пиелоуретерография, ангиография. Ультразвуковое сканирование позволяет обнаружить рентгенонегативные и мелкие камни, не выявляемые рентгенологически, а дилятация чашечно-лоханочной системы является косвенным признаком наличия камня в мочеточнике. Хромоцистоскопия позволяет увидеть камень в устье мочеточника или около него, оценить функцию почек, различить частичную или полную окклюзию мочеточника и определить выраженность воспалительного процесса. Исследования структуры и состава мочевых камней относятся к этиотропным и патогенетическим методам диагностики.

Дифференцировать почечную колику при атипичной клинической картине необходимо от острого аппендицита, острого холецистита, прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимости, острого панкреатита, внематочной беременности.

Лечение мочекаменной болезни определяется многими факторами, выявленными при обследовании больного. Методы лечения должны быть направлены на купирование болевого синдрома и воспалительного процесса, на профилактику рецидивов и осложнений заболевания. Удаление камня из мочевых путей не означает излечение больного. Консервативная терапия состоит из общеукрепляющих мероприятий, диетического питания и заключается в лекарственном и санаторно-курортном лечении, рефлексотерапии, вибротерапии. Эндоскопические методы лечения позволяют избавлять больных от камней без открытого оперативного вмешательства. ДЛТ позволяет разрушать камни в мочевых путях без инструментального вмешательства. Оперативное лечение должно быть максимально щадящим и органосохраняющим -пиелолитотомия, нефролитотомия, резекция почки.

Коралловидные камни заполняют всю чашечно-лоханочную систему, бывают больших размеров, двусторонние, быстро рецидивируют. Наиболее частая причина коралловидного уролитиаза — первичный гиперпаратиреои-дизм (гиперкальциемия, гипофосфоремия, гиперкальциурия). Для уточнения диагноза применяют сцинтиграфию паращитовидных желез, радиоиммунологические исследования паратгормона в периферической крови и крови из щитовидных вен. В клиническом течении выделяют 4 стадии: скрытый, начальный, клинический, азотемический. Ранняя диагностика затруднена, так как слабо выражен симптомокомплекс. Диагностические методы — общепринятые для уролитиаза. Лечение зависит от общего состояния больного, его возраста, клинических проявлений заболевания, величины и локализации камня, анатомо-функционального состояния почки, стадии хронической почечной недостаточности. Перкутанная хирургия в сочетании с дистанционной литотрипсиеи позволяет полностью удалить коралловидный камень и расширяет показания к малоинвазивному оперативному лечению.

Наиболее часто уролитиаз осложняется воспалительным процессом вследствие нарушения оттока мочи и расстройства почечной гемодинамики. При остром калькулёзном пиелонефрите первостепенное значение имеет своевременное и адекватное восстановление пассажа мочи. Антибактериальная терапия при хроническом калькулёзном пиелонефрите малоэффективна. Прогрессирование воспалительного процесса приводит к нефросклерозу (сморщенная почка). Калькулезный пионефроз — абсолютное показание для оперативного лечения (нефрэктомия). Калькулезный гидронефроз — показание для планового оперативного лечения. ОПН — абсолютное показание к экстренному восстановлению пассажа мочи. ХПН — исход несвоевременного и неадекватного лечения уролитиаза.

Профилактика и метафилактика уролитиаза основаны на лечении обменных нарушений, хронического пиелонефрита и восстановлении пассажа мочи. Диетотерапия при уратном уролитиазе — ограничение жирных и мясных продуктов, исключение субпродуктов, бульонов, кофе, какао. Назначают милурит, аллопуринол, урикован, усидион, бутадион, цитратные смеси под контролем рН мочи. Оксалурию корригируют диетой, исключая из рациона бульоны, шоколад, салат, шпинат, щавель, цитрусовые, жиры. Назначают окись магния, витамин В6. При своевременном комплексном лечении и диспансерном контроле прогноз может быть благоприятным.