Камни в почках креатинин

О биохимических показателях, которые характеризуют работу печени (АЛТ, АСТ, билирубине) я уже писала. А сегодня хочу разобрать показатели почечной функции — креатинин и мочевина.

Чаще всего этот анализ назначают

1. Во время профилактических осмотров в купе с другими показателями биохимического анализа.

2. Для диагностики заболеваний почек при наличии характерных симптомов — нарушения мочеиспускания, отеков, болей в области почек.
3. Для диагностики осложнений или оценки эффективности лечения на фоне хронических заболеваний — при сахарном диабете, сердечно-сосудистых заболеваниях, наличии лишнего веса и других системных заболеваний.

Как работают почки

Почки — это фильтр, который с мочей выводит токсические вещества и продукты обмена веществ из организма.

Если они не справляются со своей функцией — в организме накапливаются опасные токсины, которые могут разрушать клетки всего организма. Особенно опасно, если они проникают в нервную систему — в мозг.

Почки могут страдать из-за различных инфекций, токсических веществ (отравлений, алкоголя), аутоимунных заболеваний (когда организм сам начинает себя «переваривать»), хронических заболеваний (сахарного диабета, атеросклероза, гипертонической болезни), рака.

Если с почками что-то не так — фильтрация нарушается и в крови начинают накапливаться различные продукты обмена веществ. Рост этих показателей позволяет врачу заподозрить неладное. Для диагностики нарушения функции почек выбрали несколько наиболее показательных — креатинин и мочевину.

Креатини́н 

Образуется в мышцах как продукт распада белка, участвуя в энергетическом обмене мышечной и других тканей, затем выделяется в кровь. Из организма выводится с мочой.

Содержание креатинина в крови зависит от объёма мышечной массы, поэтому для мужчин его норма, как правило, выше, чем для женщин.

Нормы в крови:

• Женщины: 44.0-80.0 мкмоль/л;
• Мужчины: 74,0—110,0 мкмоль/л;
• Дети до 1 года: 18-35 мкмоль/л;
• Дети от 1 до 14 лет: 27-62 мкмоль/л.

Нормы в моче:

• Мужчины: 8,8—17,7 ммоль (1,0—2,0 г);
• Женщины: 7,1—15,9 ммоль (0,8—1,8 г).

Причины повышения уровня креатинина

1. Если белковые обменные процессы проходят слишком активно — мясная диета, протеиновые коктейли, активное занятие спортом, сильные травмы с разрушением тканей. В этом случае будет расти и в крови и в моче: много вырабатывается — много выводится.

2. Если почки не справляются со своей функцией (почечная недостаточность) из-за воспаления, аутоиммунных заболеваний, опухолей, поражения сосудов при сахарном диабете или гипертонии. В этом случае креатинин будет расти только в крови — вырабатывается как обычно, но не выводится.
3. При обезвоживании — когда для нормально работы почек просто не хватает воды.

Причины снижения

1. При нехватке белка — из-за сниженного потребления мяса, вегетарианской диеты и голодания.

2. В I и II триместрах беременности.

Креатинин как индикатор функции почек не лишен недостатков: на его уровень влияют пол, раса, масса тела, характер питания, наличие воспалительных заболеваний и возраст пациента.

Кроме того, чувствительность креатинина как индикатора оставляет желать лучшего (его уровень в плазме крови может оставаться в пределах нормы даже при снижении скорости клубочковой фильтрации на 50%). Поэтому оценивать его нужно в совокупности с мочевиной.

В связи с этим предложен новый метод определения скорости клубочковой фильтрации — по уровню цистатина C, имеющий значительные преимущества по чувствительности перед контролем уровня креатинина (но более дорогой).

Мочевина

Мочевина является одним из конечных продуктов распада белка. В результате распада белка в организме образуется аммиак, который является очень токсичным. Он «нейтрализуется» в печени, превращаясь в мочевину, и выводится из организма почками.

Так как концентрация мочевины в крови напрямую зависит от способности почек выводить из организма ненужные вещества с мочой, состояния печени и мышечной ткани (мышцы — основной источник белка), следовательно, она отражает состояние почек, печени и мышечной ткани.

Нормы:

• Дети до 14 лет — 1,8—6,4 ммоль/л
• Взрослые до 60 лет — 2,5—8,32 ммоль/л
• Взрослые старше 60 лет — 2,9—7,5 ммоль/л

Интерпритация показателей:

• 16-20 ммоль/л — уремия средней тяжести,
• 20-50 ммоль/л сыворотки — тяжелая степень уремии;
• > 50 ммоль/л сыворотки — очень тяжелая, как правило, с неблагоприятным исходом.

У женщин показатели мочевины крови обычно несколько ниже, чем у мужчин, а у детей — несколько ниже, чем у взрослых. Более высокий уровень мочевины крови у пожилых обусловлен физиологическим снижением способности почек концентрировать мочу.

Причины повышения уровня мочевины

1. Избыточное потребление белка с пищей.

2. Разрушение мышечной ткани при тяжелых тренировках, травмах.
3. Обезвоживание организма из-за рвоты, профузного поноса и так далее.
4. Все заболевания почек, которые мешают им выполнять свою функцию — острый и хронический гломерулонефрит, амилоидозе почек и так далее.
5. Нарушение кровообращения в почках при хронической сердечной недостаточности, кровотечениях, обширных ожогах, диабете и так далее.
6. Длительное нарушение оттока мочи при аденоме или опухоли предстательной железы, мочевого пузыря или из-за камней в почках.
7. Разрушение органов при опухолях, длительных воспалительных процессах и так далее.
8. Прием некоторых лекарственных препаратов: андрогенов, глюкокортикостероидов, сульфаниламидов, антибиотиков, фуросемида.

Наиболее выраженное увеличение концентрации мочевины в крови имеет место при острой и хронической почечной недостаточности.

Уровень азотемии у больных хронической почечной недостаточностью может достигать 40,0-50,0 ммоль/л сыворотки крови. Особенно высокая азотемия (до 80,0 ммоль/л сыворотки крови) наблюдается у больных острой почечной недостаточностью

Причины снижения

1. Недостаточное потребление белка — у вегетарианцев или во время беременности.

2. Некоторые заболевания печени — вирусные и токсические гепатиты (в частности алкогольные), цирроз, опухоли. Поскольку основное место синтеза мочевины — печень.
3. Заболевания органов пищеварения из-занарушения всасывания аминокислот — заболевания кишечника, операции на кишечнике, паразитарные инвазии (гельминтозы), хронический панкреатит.
4. Тяжелые отравления фосфорорганическими веществами и мышьяком.

Если после прочтения этой статьи у вас все же остались вопросы по результатам анализов — вы можете проконсультироваться нашими терапевтами онлайн и задать любые волнующие вас вопросы, предварительно отправив результаты своих анализов в чат с врачом. Консультации платные, но здоровье того стоит. Для консультации переходите по ссылке.

Способы снижения уровня креатинина в крови при ХПН

29 Май, 2017 Vrach

Нарушение функций почек приводит к изменению показателей крови, в частности, при почечной недостаточно возрастает уровень креатинина. Это может привести к негативным последствиям. Для восстановления или улучшения работы мочевыводящей системы необходимо держать этот показатель под контролем.

Что такое креатинин

Креатинин образуется в процессе распада креатинфосфата. Он необходим для получения энергии во время сокращения мышц. Данное вещество высвобождается из активно работающих миоцитов и поступает в кровь. Далее он оказывается в почках и выводится с мочой. В норме креатинин вырабатывается в нужном количестве в зависимости от мышечной массы человека. Соответственно его уровень всегда выше в мужском организме, потому что у мужчин мышечная масса больше. Креатинин относится к шлаковым продуктам, подлежащим удалению из организма, поэтому увеличение его концентрации в крови должно насторожить.

Показатели нормы

Нормы содержания в крови данного вещества колеблются в зависимости от возраста, пола и мышечной массы человека. При рождении он составляет 27-88 мкмоль/л. К концу первого года жизни ребенка снижается до 18-35 мкмоль/л. У взрослых мужчин этот показатель 70-110 мкмоль/л, у женщин 35-90 мкмоль/л. С возрастом норма несколько увеличивается.

Что делать при повышенных показателях

Чаще всего повышается уровень креатинина при почечной недостаточности. Считается, что при высокой концентрации в крови этого вещества его нужно снижать, ведь это конечный продукт обмена, который не должен накапливаться в организме, а подлежит выведению. Кроме того, повышение уровня креатинина угнетает работу почек, то есть усугубляет почечную недостаточность. Самый лучший и эффективный способ снизить данный показатель – устранить причину его повышения, то есть восстановить функции почек. Однако помимо этого врач может назначить дополнительные меры по нормализации концентрации данного вещества:

• медикаментозная терапия;
• фитотерапия;
• диета;
• оптимизация образа жизни.

Способы лечения

На начальной фазе лечения почечной недостаточности важно приостановить патологический процесс. Один из способов это сделать – понизить уровень креатинина в крови. Для этого врач назначает препараты, являющиеся регуляторами белкового обмена, а также содержащие альфа-липоевую кислоту. Выбор препарата и его дозировка определяются специалистом в соответствии с симптомами и в зависимости от стадии заболевания и его запущенности:

• Кетостерил;
• Леспефлан;
• Хитозан.

Все медикаменты имеют противопоказания и побочные эффекты, поэтому назначаются только врачом с учетом всех особенностей заболевания и организма пациента. Самолечение может нанести непоправимый вред.

Фитотерапия

Травяные чаи, обладающие мочегонным и очищающим действием, помогут снизить уровень вещества. При невысоких показателях растительные средства можно применять как самостоятельное лечение. При значительном превышении их назначают в качестве дополнения при медикаментозной терапии. Рецепты приготовления выглядят следующим образом:

1. Взять 60 граммов листьев брусники, залить стаканом только закипевшей воды, прогреть на водяной бане в течение получаса. Остудить, процедить, принимать в три приема по одной трети стакана.
2. Для приготовления настоя мяты нужно 2 столовых ложки сухих листьев этого растения залить крутым кипятком (500 мл). Настаивают в термосе примерно два часа. Процеживают и выпивают в свободном режиме в течение дня.
3. Крапиву можно использовать как в свежем виде, так и в высушенном. Две столовых ложки заливают стаканом крутого кипятка, емкость накрывают крышкой и укутывают. Целый час настаивают в таком виде, процеживают. Принимают по полстакана дважды в день.

Диетическое питание

У части пациентов, если лечение начато на самых начальных стадиях почечной недостаточности, можно справиться с уровнем креатинина только с помощью диеты. Для этого нужно придерживаться рекомендаций по исключению и ограничению некоторых продуктов. Продолжительность диетического питания и строгость ограничений определяются лечащим врачом в каждом случае индивидуально. Для начала нужно исключить:

• все жирные продукты: мясо, рыба, молоко;
• любые изделия из дрожжевого теста;
• все специи;
• острые, копченые и жареные блюда.

Ограничению подлежат соль, сахар и белковые продукты. Соль на первых порах ограничивают до 2-3 граммов в день. Превышение этой нормы может вызвать увеличение артериального давления и повышение концентрации креатинина. Яйца, мясо и рыбу разрешается есть только три раза в неделю. Временно ограничивают продукты богатые фосфором и калием:

• сыр;
• орехи;
• кабачки;
• тыква;
• сухофрукты;
• бананы, картофель.

Употреблять без ограничений разрешено:

• каши из любых видов круп;
• кисломолочные продукты;
• растительное масло.

В качестве жидкости, кроме чистой воды, рекомендовано пить минеральную негазированную воду, соки, морсы, компоты.

Образ жизни

Многое в нашем состоянии и самочувствии зависит от образа жизни. Если мы работаем на износ или, наоборот, много времени проводим в безделье, питаемся лишь бы как, не контролируем питьевой режим, то даже при здоровых почках уровень креатинина может увеличиться. Чтобы этого не допустить нужно:

• соблюдать питьевой режим;
• дозировать физическую нагрузку;
• высыпаться.

Как видите, правила несложные, и их немного. Количество потребляемой воды должно быть оптимальным. Если ее мало, то образуется мало мочи, значит, концентрация вещества увеличится. Избыток воды перегружает почки, что недопустимо при почечной недостаточности. Среднее потребление воды – 6-8 стаканов. В каждом случае оно индивидуально и зависит от веса человека, уровня его физической нагрузки.

Физические нагрузки необходимы нашему организму, поэтому нужно быть активным. Однако при почечной недостаточности и повышенном уровне креатинина нагрузки не должны быть интенсивными. Чем выше физическая активность, тем больше в организме вырабатывается этого вещества, соответственно, его уровень повышается.

Сон играет двойную роль в нормализации работы почек. Во-первых, во время сна на них снижается нагрузка. Во-вторых, недостаток сна действует на организм так же, как физический стресс, то есть вызывает повышение количества креатинина. Хроническое недосыпание плохо сказывается на всем организме, в том числе на состоянии и работе ограна.

Сколько времени понадобится на снижение показателей креатинина и восстановление нормальной работы почек, зависит от степени недостаточности, ее причин и сроков начала лечения. Всегда гораздо проще справиться с проблемой на более ранних этапах, при выявлении самых первых признаков неблагополучия.

Лечение гидронефроза

Гидронефроз почек, что это такое? Это патологический процесс, способный привести к нарушению оттока мочи на фоне растягивания чашечно-лоханочной системы.

Заболевание приводит к поражению почки (левой или правой) или трансформации. Нарушается отток мочи, происходит сдавливание сосудов, атрофия почечных тканей и ухудшения функциональности в результате излишнего давления в лоханках и чашечках.

Поражению часто подлежит одна лишь почка. Заболевание бывает:

• врожденным при неправильном расположении мочевыводящего канала или обструкции;
• приобретенным на фоне развитие воспалительных процессов в мочеполовой системе, локализации опухоли в матке, мочевыводящих путях, в полости брюшины.

При врожденном гидронефрозе естественный отток мочи нарушен в связи с анатомическими особенностями или аномальным строением почки. Гидронефроз имеет трех стадийное течение:

• в период первой стадии почечная лоханка слегка расширена, но функционирует стабильно;
• на второй стадии наблюдается увеличения почек в диаметре, истончение стенок;
• в течение третей стадии – излишнее увеличение почек в 2 раза, когда уже диагностируется почечная недостаточность.

Почему развивается патология?

Гидронефротическая трансформация почки наблюдается при сужении прохода на одном из отрезков мочевыделительной системы. Причин этому существует множество. К провоцирующим факторам стоит отнести:

• мочекаменную болезнь, когда отток мочи нарушается на фоне скопления камней в почках или мочевых путях;
• лимфому, лимфаденопатию, аденому простаты, способных привести к воспалению в мочеиспускательном канале, изменению структур;
• туберкулез;

• травму живота, когда в процесс вовлечен в мочеточник;
• врожденные аномалии в строении мочеточника при отклонении от нормы диаметра;
• локализацию опухоли в соседствующих органах, приведшую к сдавливанию органов мочевыделения, нарушению оттока урины.

Требуется своевременное выявление и лечение патологии, поскольку, в противном случае осложнения неизбежны.

Как проявляется?

Хронический гидронефроз на начальной стадии практически никак не проявляет себя, и симптомы отсутствуют. Временами наблюдается:

• чувство тяжести в области мочеточника, неполного опустошения пузыря даже после мочеиспускания;
• покалывание;
• тупая ноющая боль в пояснице;
• признаки метеоризма;

• тошнота быстрая;
• утомляемость;
• повышение температуры;
• повышение артериального давления.

При гидронефрозе или водянке почки основной симптом – это боль в области поясницы в зависимости от локализации гидронефроза и особенностей течения патологии.

Гидронефроз правой почки чаще диагностируется у людей, злоупотребляющих алкоголем, а также у пожилых. При патологии левой почки наблюдается закупорка выносящих путей при скоплении камешков в мочевыделительном канале. Гидронефроз левой почки чаще встречается в детском возрасте.

В этом случае наблюдается следующая симптоматика:

• боль в пояснице слева с отдачей в левую ногу;
• нарушение оттока мочи;
• отхождение мутного цвета в случае травмирования слизистой оболочки.

По-особенному гидронефроз протекает у беременных женщин и детей. Это частое явление при аномальном развитии мочевыводящих путей, когда почки в момент беременности и роста плода начинают работать в усиленном режиме. Организм начинает компенсировать работу почек, проявляются следующие симптомы у женщин:

• скачки артериального давления;
• отечность;
• увеличение почки в размерах, способное привести к сдавливанию в матке при развитии позднего гестоза;
• нарушение кровоснабжения и подаче кровотока к плоду, что может привести к задержке внутриутробного развития, рождению ребенка уже с врожденной патологией.

Последствия

Гидронефротическая трансформация правой почки препятствует развитию пиелонефрита, хронической почечной недостаточности. При проведении диагностики в крови повышен уровень мочевины и креатинина.

Заболевание несет угрозу для жизни женщин, иногда врачи при постановке диагноза двусторонний гидронефроз еще до зачатия (когда функционирует одна лишь почка и болезнь не поддается лечению) предлагают сделать аборт.

В детском возрасте наблюдается в 90% случаев врожденный гидронефроз и на фоне порока в развитии мочеполовой системы. Если причина патологии – наследственная предрасположенность при появлении особого антигена в генотипе, то симптомы при гидронефрозе у ребенка проявляются более выраженно.

Паренхима почки быстро истончается и перестает функционировать. Этот вид гидронефороза реконструировать у детей. Провести операцию желательно до 5 лет, но по мере взросления организм часто сам восстанавливается. В запущенных случаях спасти почку часто у медиков не получается, ее приходится удалять.

Как проводится диагностика?

Даже на самой последней (3 стадии развития) водянка или гидронефроз почки долгое время никак не проявляет себя. Если замечены малейшие изменения в урине по окрасу и прозрачности, появились примеси крови в моче (что говорит о присутствии лейкоцитов и бактерий), то пройти диагностику необходимо немедленно.

Стабильный симптом при водянке – это тупая ноющая боль в левой или правой почке. Часто возникает спонтанно, в любое время суток и независимо от положения тела. В моменты приступов наблюдаются следующие симптомы:

• вздут живот;
• тошнит;
• повышается температура тела;
• наблюдается макрогематурия.

У некоторых пациентов также встречается отхождение мочи с частицами крови.

Основной причиной гидронефроза считается развитие мочекаменной болезни, когда наблюдается поражение (травма) стенок мочевых путей конкрементами. Если начала моча отходить с кровью и мутного оттенка, не стоит медлить с прохождением обследования.

Диагностика

Основными методами диагностики являются:

• общий анализ крови;
• анализ крови на биохимию для выявления процентного количества креатинина, мочевины, эритроцитов и гемоглобина. При анемии их количество снижено, а при присоединении вторичной инфекции наблюдается лейкоцитоз или пиелонефрит, снижение плотности мочи;
• УЗИ мочеточника мочевого пузыря и почек для выявления степени расширения в чашечно-лоханочной системе, определения толщины почечной паренхимы и степени увеличения больной почки;
• рентгенография с целью определения размера почки;
• урография радиоизотопная для определения характера дизурических проявлений и выявления степени поражения больной почки;
• рентгенологический метод с введением контрастного вещества;
• ангиография при неясном генезе с целью уточнения диагноза;
• мочевые пробы по Зимницкому, Нечипоренко. Их применяют при необходимости проведения дифференциального исследования;

• спленомегалия при подозрении на опухоль в матке или забрюшинном пространстве;
• эндолюминальное исследование путем введения УЗИ датчика через уретру для просмотра степени функциональности пораженной почки;
• ретроградная уретеропиелография путем введения специального катетера в мочеточник через уретру для изучения чашечно-лоханочной системы на рентген снимках.

Лечащий врач проведет визуальный осмотр и пальпацию припухлых участков, расскажет как лечат гидронефроз почек. Ретроградная пиелография назначается грудничкам для пунктата лоханки путем введения через кожу специального вещества.

Как проводится лечение?

Лечение важно направить на устранение провоцирующих факторов, приведших к развитию гидронефроза и по мере возможности сохранить функции почек. Это необходимо делать с учетом имеющихся симптомов и полученных результатов диагностики.

Основное лечение при гидронефрозе почки – консервативное, но в тяжелых случаях не обойтись без проведения операции.

Медикаментозные методы направлены на устранение признаков вторичные инфекции, купирование болевых синдромов. Назначаются следующие препараты:

• антибактериальные средства из группы пенициллинового ряда (Аугментин);
• цефалоспарины (Цефодокс);
• спазмолитики;
• миотропные препараты (но-шпа);
• болеутоляющие препараты (Морфин, Промедол) при почечных коликах;
• нестероиды (Мовалис);
• адреномиметики (Гинипрал, Гексопреналин) для снижения тонуса и расширения просвета в почечных лоханках;
• антигипертензивные ингибиторы (Престариум, Энап, Амлодипин) для блокировки кальциевых каналов;
• цефалоспарины (Цефодокс);
• ингибиторы (Престариум);
• мочегонные препараты (Фуросемид, Фторхинолон, Ципрофлоксацин, Левофлоксацин).

При постановке диагноза – гидронефроз почки лечение в первую очередь направлено на компенсацию функциональности органа, улучшения его работы.

Принципы лечения

Основная причина гидронефроза – это механическое препятствие оттоку мочи, лечение медикаментами становится безрезультатным. Для обеспечения должного оттока уже не обойтись без проведения операции по частичному или полному удалению почки.

Часто при гидронефрозе почки в лоханках развивается воспалительный процесс, поэтому перед операцией пациенты обязательно проходят курс медикаментозной терапии.

Назначаются антибиотики и противовоспалительные средства при инфицировании мочеполовой системы. В случае развития гипертонии на фоне гидронефроза – препараты для нормализации кровотока в почках (Трентал, Пентоксифиллин) сорбенты Полисорб. Препарат нормализуют отток мочи при повышенной мочевине в крови.

Проводится гемодиализ или плазмофарез при сильной детоксикации организма и болевых приступах. Если медикаментозное лечение не приведет к должным результатам, то врач назначит операцию.

Хирургическое вмешательство

Назначается при хронической почечной недостаточности, при снижении активности почек, выраженном болевом синдроме и развитии мочекаменной болезни. До операции больная почка подлежит проведению пункционной нефростомии. С целью разгрузки и восстановления функций в мочеточник устанавливается стент.

При возможности обязательно врач попытается восстановить функциональность органа. При этом для реконструкции пораженной почки применимы методики:

• уретеропиелоэктазия;
• лоскутная операция;
• эндотермическая путем рассечения стриктур;
• лапароскопия путем пластических манипуляций.

Важно сохранить, реконструировать и восстановить функции поврежденной почки, поскольку гидронефроз – имеет быстрое прогрессирующее течение.

При гидронефротической трансформации левой почки проводится нефрэктомия или удаление в случаях, когда восстановление уже невозможно. Чтобы восстановить проходимость мочевых путей врач при проведении операции попытается привести в норму размеры почечных лоханок или проведет пластику при излишнем расширении стенок.

Если же причина гидронефроза – развитие злокачественной опухоли, то сначала удаляется новообразование, далее назначается курс химиотерапии. На третьей – последней стадии гидронефроза, скорее всего, почка уже не подлежит восстановлению.

Обязательна к проведению поддерживающая терапия. Диета при гидронефрозе играет предопределяющую роль, когда излишне расширены лоханки почек. Нужно исключить из рациона соль, кофе и пить меньше жидкости (до 1,5 л). Готовить блюда желательно на пару.

Последствия

При появлении гидронефроза почек, что это такое желают разобраться все пациенты. Это водянка и опасна она тем, что излишнее нарушение оттока мочи приводит к скоплению конкрементов. Их накопление забивает протоки, приводит к сильному отравлению организма и часто происходит разрыв почки в случае выхода содержимого в забрюшинное пространство.

В результате как осложнение начнет развитие пиелонефрит, уремия, мочекаменная болезнь. В случае застоя мочи разовьется почечная недостаточность.

Как лечат гидронефроз почки? Только выявление и лечение на начальном этапе дает вполне благоприятные прогнозы. Стоит ли затягивать, отказываться от лечения на начальном этапе или от проведения операции? Исход заболевания – если не тянуть, врачи гарантируют полное излечение от болезни.

Диагностика и причины возникновения камней в почках у женщин

Камень в почке или солевой конкремент является проявлением мочекаменной болезни. Кристаллизация солей протекает бессимптомно до тех пор, пока не начинается движение сформировавшегося макролита через систему мочевыводящих путей. Выход сопровождается интенсивными болями, повышением температуры и воспалительными процессами. Симптомы камней в почках у женщин маскируются за заболеваниями забрюшинного пространства и гинекологическими патологиями, поэтому диагностика и лечение проводится нефрологом в тандеме с гинекологом и эндокринологом.

• Причины мочекаменной болезни у женщин
• Симптомы заболевания
• Диагностические мероприятия
• Основные методы лечения
• Риски заболевания
• Профилактика мочекаменной болезни

Причины мочекаменной болезни у женщин