Камни в почках опухоль операция
Определение тактики лечения при сочетании опухоли почки и мочекаменной болезни является актуальной задачей в связи разнообразием этих сочетаний, отсутствием четких рекомендаций по лечению этой категории больных, крайне скудным количеством наблюдений, а также бурным развитием малоинвазивных методов лечения.
За период с 2006 по 2014 годы мы наблюдали в нашей клинике 42 больных с сочетанием опухоли и камня почки, у которых имелись показания к активному хирургическому лечению как по поводу опухоли почки, так и мочекаменной болезни. У 15 пациентов из 42 имелось одностороннее поражение почки опухолью и камнем.
Последовательное оперативное лечение выполнено 8 больным. 6 из них первично оперированы по поводу опухоли почки, 2 – по поводу камня. Остальным пациентам проведена одномоментная операция.
Хирургическое лечение включало в себя различные комбинации методов. Необходимо отметить, что несмотря на поражение органа двумя серьезными заболеваниями, у 80% пациентов с ипсилатеральным сочетанием камня и опухоли почки выполнена органосохраняющая операция. Лишь 3 больным с сочетанием патологий выполнена нефрэктомия.
Клинические примеры
Пациент 46 лет поступил в клинику с периодически возникающей болью в поясничной области справа. По данным магнитно-резонансной томографии обнаружена интраренальная опухоль правой почки.
При компьютерной томографии выявлены 2 камня правой почки, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз справа.
При компьютерном 3D моделировании установлено, что причиной гидронефроза является уровазальный конфликт.
Опухоль прилежит к верхней чашечке, в которой расположен один из камней. Учитывая полностью интраренальное расположение опухоли и возможные трудности с ее визуализацией, от лапароскопической операции решено воздержаться.
После мобилизации почки и верхних мочевых путей, определена зона сужения лоханочно-мочеточникового сегмента, выполнена резекция лоханки и верхней трети мочеточника. Как и предполагалось, опухоль почки не визуализировалась.
Попытки извлечения камней из чашечек «вслепую» с помощью камнеуловителей не увенчались успехом, в связи с чем с помощью нефроскопа визуализирован и удален камень нижней чашечки, камень верхней чашечки удален с помощью гибкого уретеропиелоскопа.
Далее с помощью ультразвукового сканера визуализирована интраренально расположенная опухоль, намечены границы опухоли и выполнена плоскостная резекция почки.
В последнюю очередь выполнена пластика лоханочно-мочеточникового сегмента.
У второй пациентки 59 лет при обследовании по поводу лейкоцитурии обнаружены опухоль и камни левой почки. Опухоль локализовалась в нижнем сегменте почки по задней поверхности, прилежала к нижней чашечке, в которой локализовались два камня максимальными размерами 7 и 16 мм. Учитывая локализацию опухоли, запланирована ретроперитонеоскопическая резекция левой почки. Учитывая неизбежное вскрытие нижней чашечки во время пособия, при технической возможности, запланирована каликолитоэкстракция.
Как и ожидалось, интраоперационно вскрыта нижняя чашечка. Визуализирован и удален камень. Визуализирован и удален второй камень меньших размеров. При дальнейшей каликоскопии других камней не обнаружено. Зона резекции ушита двумя рядами непрерывным швом.
Следующий пациент, 62 лет, с довольно редко встречающейся сочетанной патологией обратился в нашу клинику с просьбой выполнить органосохраняющую операцию. От предложенной по месту жительства нефрэктомии пациент отказался. У больного имелись опухоль, коралловидный камень и киста правой почки.
В контралатеральной почке также определялись кисты и бессимптомный камень нижней чашечки.
На основании МСКТ, выполнено компьютерное моделирование патологического процесса.
Учитывая желание пациента, сохраненную функцию правой почки, а также поражение контралатеральной почки камнем и кистами, обсуждались разные методы органосохраняющей операции. В связи со сложной конфигурацией камня и полностью интраренальным характером лоханки, одномоментное выполнение открытой резекции почки и пиелокаликолитотомии вызывало сомнения в технической возможности полного и безопасного извлечения камня, создавало угрозу кровотечения и было сопряжено с высоким риском нефрэктомии. Учитывая вышеизложенное, принято решение о поэтапном проведении операций.
По данным три 3D моделирования выявлено, что при виртуальной резекции почки вскрывалась интимно прилежащая к опухоли верхняя чашечка, в которой располагался верхний рог коралловидного камня. Во время реальной резекции это вызвало бы технические сложности при ее ушивании и создало бы условия для формирования мочевого затека. Дренирование почки в такой ситуации, когда вся чашечно-лоханочная система заполнена коралловидным камнем, с помощью катетера-стента или нефростомы, также было бы сопряжено с техническими трудностями и не могло гарантировать адекватный отток мочи.
Принимая во внимание вышеуказанное, а также небольшие размеры опухоли почки, отсутствие клинических проявлений, в том числе в виде макрогематурии, первым этапом выполнена перкутанная нефролитотрипсия справа.
Камень удалось удалить полностью из доступа через заднюю нижнюю чашечку.
Через шесть недель вторым этапом выполнена лапароскопическая резекция правой почки.
По данным компьютерного моделирования выявлено, что зона опухоли питается двумя верхнесегментарными ветками почечной артерии. Интраоперационная картина полностью совпала с данными компьютерного моделирования, что позволило выполнить резекцию почки в условиях селективного пережатия вышеуказанных сегментарных почечных артерий.
Как и ожидалось, во время резекции вскрыта верхняя чашечка, теперь уже свободная от конкремента, которая ушита отдельным рядом швов.
Также выполнено иссечение стенки кисты нижнего сегмента почки.
При контрольном обследовании через 6 месяцев опухоли и камней правой почки нет, функция почки удовлетворительная, проводится динамическое наблюдение.
Таким образом, в представленных клинических наблюдениях продемонстрировано, что использование комбинации современных малоинвазивных технологий при сочетанных заболеваниях почек позволяет выполнять органосохраняющие операции с минимальной травмой для органа и хорошим функциональным результатом.
Источник
Заболеваемость
Рак почки составляет около 3 процентов всех злокачественных опухолей. Заболевание, как правило, выявляют в возрасте 40-70 лет. Заболеваемость раком почки в Санкт-Петербурге в настоящее время среди мужчин составляет около 20 случаев на 100 тыс. населения, среди женщин – 15 на 100 тыс. Заболеваемость среди белых и негров одинакова, у латиноамериканцев примерно на 30 процентов выше. Примерно около 8 тысяч человек ежегодно в России умирают от рака почки. Это примерно 2,78 процентов в структуре смертности от злокачественных опухолей. В настоящее время в 30–40 процентов случаев заболевание выявляют случайно при прохождении проф. осмотра. У 25–30 процентов больных при начальном обследовании выявляют метастазы. Ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют с высокой чувствительностью (от 95,2 процентов до 97,1 процентов) выявлять новообразования, в том числе и рак почки даже совсем небольших размеров – от 0,5 см.
Выживаемость напрямую связана с первоначальной стадией заболевания: 5-летняя выживаемость составляет 60–90 процентов у больных с локализованным опухолевым процессом и снижается до 0–13 процентов у больных с распространенным процессом.
Причины возникновения
Причины рака почки до конца не изучены. Существует множество разных мнений о факторах, играющих роль в развитии злокачественной опухоли. Предрасполагающие факторы:
- Курение- повышает риск развития в 2 раза;
- Профессиональные вредности (контакт с асбестом и дубильными веществами);
- Ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертония – повышает риск на 25%;
- Неконтролируемый прием некоторых лекарственных препаратов (диуретики, анальгетики, гормональные препараты) увеличивают риск на 30%;
- Наследственная предрасположенность- существует два варианта семейного рака почки, наследуемые по аутосомно-доминантному типу: первый встречается при болезни Гиппеля-Линдау, второй вариант- папиллярный светлоклеточный рак);
Виды рака почки. Классификация.
В зависимости от распространенности опухолевого процесса, методов лечения и, соответственно, прогноза рак почки можно разделить на три типа:
- локализованный (ограниченный почкой),
- местно-распространенный (распространяется за пределы почечной капсулы на окружающие ткани и/или в почечную/нижнюю полую вены),
- генерализованный (метастатический).
Также как и при всех онкологических заболеваниях, клиницисты используют классификациюTNM.
Клиническая картина (симптомы)
На ранних стадиях (то есть когда действительно возможно эффективное лечение) рак почки в абсолютном большинстве случаев протекает бессимптомно. Пациент часто считает себя совершенно здоровым и не понимает, как это у него может быть рак? Появление таких жалоб, как гематурия (кровь в моче), боль в поясничной области или припухлость в боковых отделах живота, как правило (но не всегда). Классическая триада симптомов (макрогематурия-кровь в моче, пальпируемая опухоль, боль в пояснице) наблюдается лишь в 10-15 процентов случает и, как правило, свидетельствуют о запущенности процесса. Часть больных отмечает повышение артериального давления, так же могут возникнуть жалобы на отечность ног, появление варикоцеле, тромбоз вен нижних конечностей (при синдроме сдавления нижней полой вены).
Обращаем Ваше внимание на то, что интернет-сайт uroportal.ru несет исключительно информационный характер. В действительности заболевание может протекать по другому. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, при наличии симптомов заболевания настоятельно рекомендуем обратиться за консультацией к специалисту.
Запись на консультацию к урологу
Диагностика опухоли и рака почки
1) Лабораторные исследования крови и мочи (часто наблюдаются анемия, ускоренная СОЭ, гематурия). Однако эти симптомы неспецифичны, и их отсутствие не исключает диагноз рака почки.
2) Ультразвуковое исследование (УЗИ)является скрининговым методом диагностики, позволяет определить характер объемного образования почки, дифференцировать с кистозным образованием и солидной опухолью.
3) Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием (МСКТ) является золотым стандартом. Этот метод позволяет точно определить границы опухоли, ее диаметр, положение, а также прорастание опухоли в соседние ткани. Точность в диагностике составляет 95 процентов. Мультиспиральную КТ органов грудной клетки выполняют при подозрении на метастатическое поражение при обычной рентгенографии.
Рисунок 2. КТ картина папилярно-клеточной карциномы почек
4) Магниторезонансная терапия (МРТ) почек выполняется в том случае, если есть противопоказания к проведению МСКТ. Используется для визуализации протяжённых жидкостных трубчатых структур, таких, как магистральные сосуды, что важно у больных опухолевым тромбозом.
5) Сцинтиграфия почек путём непрямой ангиографии позволяет оценить функцию почек, особенности кровоснабжения, визуализировать опухолевое образование.
6) Ангиография в основном проводится при планировании эмболизации почечных артерий.
7) Биопсия опухоли почки проводится с целью уточнения природы опухоли (злокачественная или доброкачественная), её гистологического типа и градации.
Лечения опухоли и рака почки.
Рак почки во многом является «уникальной» злокачественной опухолью почки. Рак может появляться в достаточно молодом возрасте и до определенного момента очень медленно расти, никак не давая о себе знать. На определенном этапе происходит резкое изменение «поведения» новообразования – оно быстро прогрессирует и дает метастазы. Рак почки, в отличие от абсолютного большинства злокачественных опухолей, практически нечувствителен к лучевой, гормональной или цитостатической терапии. Это зачастую лишает врачей шансов более или менее эффективно лечить запущенные формы рака почки. Возможно, ситуация несколько изменится в связи с появлением нового лечебного подхода – таргетной терапии (препараты, прицельно блокирующие внутритканевые факторы пролиферации). Но это лечение рака почки пока далеко не настолько эффективно, насколько дорого.
Единственный метод, позволяющий сегодня излечить человека от рака почки, – радикальное хирургическое вмешательство, в результате которого полностью удаляется или разрушается злокачественная опухоль. В зависимости от размера новообразования и его локализации, операция может быть органоуносящей (удаление почки – радикальная нефрэктомия) или органосохраняющей (резекция почки). Решение о том, какая тактика (резекция или удаление почки) будет предпринята в каждом конкретном случае, принимает хирург, основываясь на объективные факторы (характеристика рака почки, состояние здоровья пациента и др.).
К сожалению, сегодня в большинстве стационаров РФ, даже когда резекция почки возможна, чаще всего выполняется нефрэктомия (удаление почки). Дело в том, что формально (в соответствии с клиническими рекомендациями) удаление почки – стандартная методика лечения локализованного рака почки. При этом не имеет значения, ЧТО это за новообразование — возможно ли радикально его удалить в пределах здоровой ткани почки.
Ограносохраняющие операции
Резекция почки
Органосохраняющая операция. Количество локальных рецидивов составляет 4–10 процентов. Тем не менее общая выживаемость этих больных равна таковой у больных с подобной стадией, подвергшихся радикальной нефрэктомии. Таким образом, органосохраняющее лечение оправданно у больных с небольшими опухолями (до 4 см) и нормальной контралатеральной функцией почки.
Не секрет, что резекция почки с новообразованием – намного более сложная и опасная операция, чем удаление почки, требующая соответствующего опыта хирурга и оснащения клиники. Именно поэтому, имея формальные основания для своих действий, большинство специалистов предпочитают не искать приключений для себя и пациента и удаляют орган, пораженный совсем небольшой опухолью в почке.
В связи с вышесказанным, если у Вас обнаружили рак (злокачественную опухоль) почки размером менее 3-4 см – не спешите идти на удаление почки. Лучше потратить время и силы и выяснить – возможна ли в Вашем случае органосохраняющая операция. Почка – жизненно важный орган. Воспаление или камень почки в оставшемся единственном органе – ситуация, уверяю Вас, крайне неприятная.
Резекция почки может быть выполнена открытым способом и лапароскопически. На данный момент, основываясь на международные данные, можно с уверенностью сказать, что в большинстве случаев лучше все-таки делать открытую операцию – она позволит достичь наилучших онкологических и функциональных результатов и будет более безопасна. Вероятно, по мере развития эндоскопических технологий, это позиция претерпит изменения.
Показания к резекции почки
Абсолютные:
- опухоль единственной почки;
- опухоли обеих почек;
- выраженная почечная недостаточность (креатинин сыворотки >250 мкмоль/л).
Относительные:
- хроническая почечная недостаточность (креатинин сыворотки 150–250 мкмоль/л);
- адекватная функция почек при наличии другой урологической патологии (мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы)
Избирательные:
- нормальная функция контралатеральной почки.
Рисунок 3. Лапароскопическая резекция почки
Энуклеация опухоли
Энуклеацию выполняют, если маленькие опухолевые узлы в почке окружены со всех сторон плотной соединительнотканной псевдокапсулой, которая позволяет удалить опухоль сравнительно бескровным способом с максимальным сохранением окружающей паренхимы. Энуклеация заключается в циркулярном разрезе паренхимы почки вокруг опухоли с последующей диссекцией тупым путём в слое между псевдокапсулой и окружающей паренхимой. Преимущество энуклеации заключается в удалении опухоли из любого сегмента почки. Основной недостаток — сомнительная радикальность из-за возможного прорастания псевдокапсулы опухолью и выхода за её пределы
В последнее десятилетие развиваются и альтернативные органосохраняющие методики лечения опухолей и рака почки – криоаблация, радиочастотная аблация, разрушение опухоли почки высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком и др. Пока все эти подходы находятся, по большому счету, в экспериментальной фазе и судить об их эффективности рано.
В последнее десятилетие развиваются и альтернативные органосохраняющие методики лечения опухолей и рака почки – криоаблация, радиочастотная аблация, разрушение опухоли почки высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком и др. Пока все эти подходы находятся, по большому счету, в экспериментальной фазе и судить об их эффективности рано.
Радикальная нефрэктомия
Несмотря на все более широкое внедрение органосохраняющей хирургии в клиническую практику, основным методом лечения рака почки остается удаление пораженного органа – нефрэктомия (удаление почки). В зависимости от фазы опухолевого процесса возможно несколько вариантов выполнения этой операции: лапароскопически (через проколы кожи), открытым забрюшинным доступом (разрез в поясничной области) и с помощью лапаротомии (разрез живота). Главное, что нужно учитывать при выборе доступа, — это необходимость радикального (полного) удаления новообразования при минимальном риске для пациента, что включает в себя удаление почки и околопочечной клетчатки, резекцию надпочечника (в 4 процентов случаев). Преимущества по сравнению с простой нефрэктомией — меньшее количество местных рецидивов.
При метастазивании опухоли в различные группы лимфатических узлов выполняется лимфаденэктомия- удаление всей жировой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающей магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы до бифуркации аорты и нижней полой вены.
Прогноз при раке почки
- При адекватном лечении локализованного рака почки 5-ти летняя онкоспецифическая выживаемость пациентов превышает 90-95 процентов, местно-распространенных – 60-80 процентов. Метастатический рак почки имеет значительно худший прогноз – в зависимости от числа и локализации метастазов 5-ти выживаемость может составлять от 10 до 30 процентов.
- Таким образом, сегодня рак почки (при условии раннего выявления) является вполне излечимым заболеванием. Более того – далеко не всегда необходимо удаление пораженной почки.
- Все, что нужно делать Вам для своевременной диагностики новообразований (опухолей почки) – раз в год проходить УЗИ органов брюшной полости и почек.
Будьте здоровы!
Источник
