Камни в почках рак
Камень — является «вершиной айсберга» патогенетических взаимодействий разных системных механизмов, это «первый звоночек», указывающий на неполадки, как в организме, так и в функционировании почек и мочевой системы в целом.
Мочекаменная болезнь является «многопричинным» заболеванием, характеризующимся наличием камня или нескольких камней в почках (камни в почках) или в мочевых путях. Это одно из наиболее распространенных урологических заболеваний.
Этиология.
Главными факторами камнеобразования являются врожденные энзимопатии (тубулопатии), пороки анатомического развития мочевых путей, наследственные нефрозо- и нефритоподобные синдромы.
Основной причиной мочекаменной болезни является нарушение обмена веществ в организме, а именно водно-солевого обмена. Также причиной образования камней является изменение химического состава крови, наступающее при инфекционно-воспалительных заболеваниях, болезнях желудочно-кишечного тракта и печени, интоксикациях. Большое значение имеют заболевания желез внутренней секреции, регулирующих водный и солевой обмен (щитовидная железа, паращитовидные железы, гипофиз). При этом для образования камней необходимо еще и влияние внешних факторов, таких как питание и питьевой режим.
Камни мочевого пузыря или мигрируют (камень в мочеточнике) в мочевой пузырь из почки, или образуются первично в нем самом на фоне затрудненного оттока мочи.
Клиническая картина мочекаменной болезни.
Клинические проявления заболевания зависят, прежде всего, от локализации камня и определяются наличием или отсутствием нарушения оттока мочи из почки и инфекции мочевых путей.
Острая боль в поясничной области (почечная колика) — наблюдается не менее чем у 80% больных мочекаменной болезнью. Причиной почечной колики является внезапное нарушение оттока мочи, обусловленное обструкцией (закупоркой) верхних мочевых путей камнем. Боль при почечной колике внезапная, острая, с периодами облегчения и повторными приступами, начинается в области почки или по ходу мочеточника и имеет типичную иррадиацию вниз в подвздошную и/или паховую область.
Болевой синдром обычно носит непостоянный характер, временами усиливается. Локализация боли, и ее распространение зависит напрямую от расположения конкремента. Также у пациентов может наблюдаться кровь в моче, нарушения мочеиспускания, повышение температуры тела, озноб.
Диагностика.
Кроме лабораторной диагностики, в обязательном порядке выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое позволяет оценить размеры, положение, подвижность почек, оценить размеры паренхимы, определить наличие и степень расширения чашечно-лоханочной системы, выявить камни и определить его размеры.
Обзорная рентгенография показана с целью обнаружения и локализации рентгенпозитивных (рентгеноконтрастных) теней, подозрительных на конкременты, в проекции почек, мочевого пузыря, мочеточников. Камни могут быть рентгенпозитивные и рентгеннегативными, что, зависит от их химического состава. С целью выявления рентгеннегативных камней и определения проходимости мочевых путей выполняется экскреторная урография. С целью более точной диагностики и определения тактики лечения выполняется компьютерная томография, позволяющая уточнить локализацию камня, его плотность, состояние почек и мочевых путей.
Лечение.
Лечение больных мочекаменной болезнью должно преследовать следующие цели: купировать боль, приступ почечной колики; способствовать отхождению конкремента и препятствовать рецидивному камнеобразованию.
Медикаментозное лечение. Назначают:
1. Спазмолитики или спазмоанальгетики. Применяют для устранения болевого синдрома и купирования почечной колики.
2. Растительные препараты с целью противовоспалительного и спазмолитического эффекта.
3. Препараты для растворения камней (выведение камней из мочеточника, выведение камней из почек).
4. Альфа-адреноблокаторы. Применяют для стимуляции самостоятельного отхождения камней нижней трети мочеточника.
5. Антибактериальные и противовоспалительные препараты. Применяются при остром пиелонефрите.
Оперативное лечение включает в себя:
1. Дистанционную ударно-волновую литотрипсию (дробление камней в почках и мочеточниках). Выполняют при размерах камня до 2,0 см и камней мочеточника до 1,0 см. Разрушенный конкремент выводится с мочой в виде песка.
2. Рентген-эндоскопические малоинвазивные методы лечения — менее агрессивны по отношению к пациенту, менее травматичны и сопровождаются меньшей частотой осложнений. Еще одним преимуществом данной методик (удаление камней из почек) является возможность одномоментного избавления от двусторонних, множественных камней.
К ним относятся:
- Чрескожная (перкутанная) нефролитотрипсия. Позволяет удалить камни (удаление камней из почек, операция по удалению камней в почках) любого размера из почки через разрез, длиной 1 см, сделанный в поясничной области. В настоящее время появилась новая высокоэффективная малоинвазивная методика удаления камней до 3 см из почки – миниперкутанная нефролитотрипсия (меньший размер доступа за счет миниатюрных инструментов). Во время чрескожной нефролитотрипсии можно не только удалить камень, но и скорректировать некоторые аномалии мочевых путей, приводящие к образованию камней.
- Контактная (трансуретральная) уретеро- нефролитотрипсия. Методика позволяет под контролем зрения не только разрушить и удалить весь камень мочеточника и/или почки (удаление камней из почек, камни в почках операция), но ликвидировать при необходимости сужения мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента, являющиеся причиной образования камней и препятствующие их отхождению.
- Контактная пневматическая или лазерная цистолитотрипсия. В лечении больных с камнями мочевого пузыря используется контактная пневматическая или лазерная литотрипсия. Камнедробление является методом выбора лечения пациентов с камнями мочевого пузыря. Контактная цистолитотрипсия может выполняться как самостоятельная операция, так и в комбинации с различными эндоскопическими операциями, что позволяет не только избавиться от камня мочевого пузыря, но одномоментно провести необходимое лечение основной причины образования камней в мочевом пузыре – гиперплазии (аденомы) простаты.
- Лапароскопическая операция на почке или мочеточнике. Лапароскопические методы лечения урологических заболеваний приобретают все большую популярность среди врачей и пациентов. Однако учитывая высокую эффективность эндоскопических малоинвазивных методов лечения, используется редко.
Сравнительная характеристика различных видов лечения камней почек и мочеточников.
____________________________________________________________
Записаться на консультацию к врачу- урологу Акопяну Гагику Нерсесовичу по поводу диагностики и лечения мочекаменной болезни в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Вы можете по телефону +7 (499) 409-12-45. Мобильная связь: +7 (926) 242-12-12.
Источник
Определение тактики лечения при сочетании опухоли почки и мочекаменной болезни является актуальной задачей в связи разнообразием этих сочетаний, отсутствием четких рекомендаций по лечению этой категории больных, крайне скудным количеством наблюдений, а также бурным развитием малоинвазивных методов лечения.
За период с 2006 по 2014 годы мы наблюдали в нашей клинике 42 больных с сочетанием опухоли и камня почки, у которых имелись показания к активному хирургическому лечению как по поводу опухоли почки, так и мочекаменной болезни. У 15 пациентов из 42 имелось одностороннее поражение почки опухолью и камнем.
Последовательное оперативное лечение выполнено 8 больным. 6 из них первично оперированы по поводу опухоли почки, 2 – по поводу камня. Остальным пациентам проведена одномоментная операция.
Хирургическое лечение включало в себя различные комбинации методов. Необходимо отметить, что несмотря на поражение органа двумя серьезными заболеваниями, у 80% пациентов с ипсилатеральным сочетанием камня и опухоли почки выполнена органосохраняющая операция. Лишь 3 больным с сочетанием патологий выполнена нефрэктомия.
Клинические примеры
Пациент 46 лет поступил в клинику с периодически возникающей болью в поясничной области справа. По данным магнитно-резонансной томографии обнаружена интраренальная опухоль правой почки.
При компьютерной томографии выявлены 2 камня правой почки, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз справа.
При компьютерном 3D моделировании установлено, что причиной гидронефроза является уровазальный конфликт.
Опухоль прилежит к верхней чашечке, в которой расположен один из камней. Учитывая полностью интраренальное расположение опухоли и возможные трудности с ее визуализацией, от лапароскопической операции решено воздержаться.
После мобилизации почки и верхних мочевых путей, определена зона сужения лоханочно-мочеточникового сегмента, выполнена резекция лоханки и верхней трети мочеточника. Как и предполагалось, опухоль почки не визуализировалась.
Попытки извлечения камней из чашечек «вслепую» с помощью камнеуловителей не увенчались успехом, в связи с чем с помощью нефроскопа визуализирован и удален камень нижней чашечки, камень верхней чашечки удален с помощью гибкого уретеропиелоскопа.
Далее с помощью ультразвукового сканера визуализирована интраренально расположенная опухоль, намечены границы опухоли и выполнена плоскостная резекция почки.
В последнюю очередь выполнена пластика лоханочно-мочеточникового сегмента.
У второй пациентки 59 лет при обследовании по поводу лейкоцитурии обнаружены опухоль и камни левой почки. Опухоль локализовалась в нижнем сегменте почки по задней поверхности, прилежала к нижней чашечке, в которой локализовались два камня максимальными размерами 7 и 16 мм. Учитывая локализацию опухоли, запланирована ретроперитонеоскопическая резекция левой почки. Учитывая неизбежное вскрытие нижней чашечки во время пособия, при технической возможности, запланирована каликолитоэкстракция.
Как и ожидалось, интраоперационно вскрыта нижняя чашечка. Визуализирован и удален камень. Визуализирован и удален второй камень меньших размеров. При дальнейшей каликоскопии других камней не обнаружено. Зона резекции ушита двумя рядами непрерывным швом.
Следующий пациент, 62 лет, с довольно редко встречающейся сочетанной патологией обратился в нашу клинику с просьбой выполнить органосохраняющую операцию. От предложенной по месту жительства нефрэктомии пациент отказался. У больного имелись опухоль, коралловидный камень и киста правой почки.
В контралатеральной почке также определялись кисты и бессимптомный камень нижней чашечки.
На основании МСКТ, выполнено компьютерное моделирование патологического процесса.
Учитывая желание пациента, сохраненную функцию правой почки, а также поражение контралатеральной почки камнем и кистами, обсуждались разные методы органосохраняющей операции. В связи со сложной конфигурацией камня и полностью интраренальным характером лоханки, одномоментное выполнение открытой резекции почки и пиелокаликолитотомии вызывало сомнения в технической возможности полного и безопасного извлечения камня, создавало угрозу кровотечения и было сопряжено с высоким риском нефрэктомии. Учитывая вышеизложенное, принято решение о поэтапном проведении операций.
По данным три 3D моделирования выявлено, что при виртуальной резекции почки вскрывалась интимно прилежащая к опухоли верхняя чашечка, в которой располагался верхний рог коралловидного камня. Во время реальной резекции это вызвало бы технические сложности при ее ушивании и создало бы условия для формирования мочевого затека. Дренирование почки в такой ситуации, когда вся чашечно-лоханочная система заполнена коралловидным камнем, с помощью катетера-стента или нефростомы, также было бы сопряжено с техническими трудностями и не могло гарантировать адекватный отток мочи.
Принимая во внимание вышеуказанное, а также небольшие размеры опухоли почки, отсутствие клинических проявлений, в том числе в виде макрогематурии, первым этапом выполнена перкутанная нефролитотрипсия справа.
Камень удалось удалить полностью из доступа через заднюю нижнюю чашечку.
Через шесть недель вторым этапом выполнена лапароскопическая резекция правой почки.
По данным компьютерного моделирования выявлено, что зона опухоли питается двумя верхнесегментарными ветками почечной артерии. Интраоперационная картина полностью совпала с данными компьютерного моделирования, что позволило выполнить резекцию почки в условиях селективного пережатия вышеуказанных сегментарных почечных артерий.
Как и ожидалось, во время резекции вскрыта верхняя чашечка, теперь уже свободная от конкремента, которая ушита отдельным рядом швов.
Также выполнено иссечение стенки кисты нижнего сегмента почки.
При контрольном обследовании через 6 месяцев опухоли и камней правой почки нет, функция почки удовлетворительная, проводится динамическое наблюдение.
Таким образом, в представленных клинических наблюдениях продемонстрировано, что использование комбинации современных малоинвазивных технологий при сочетанных заболеваниях почек позволяет выполнять органосохраняющие операции с минимальной травмой для органа и хорошим функциональным результатом.
Источник
