Камни в почках ревматизм

Симптомы поражения почек чаще возникают при повторных атаках ревматизма; в очень редких случаях они являются первыми или одними из первых проявлений ревматизма. 

Наиболее часто встречающийся очаговый нефрит, как правило, характеризуется отсутствием жалоб и проявляется умеренным, но стойким мочевым синдромом. Отмечаются небольшая, но упорная протеинурия, интермиттирующая микрогематурия. 

Диффузный нефрит, хотя и встречается значительно реже, но имеет в клинике ревматизма большее значение; при этом наблюдается латентный, гипертонический, нефротический или смешанный его тип. Ведущими клиническими признаками диффузного ревматического нефрита являются мочевой синдром и снижение концентрационной функции почек. Такой важный симптом, как отеки, представляет большие трудности для трактовки, особенно у больных с сформировавшимся пороком сердца, поскольку у них он чаще обусловлен наличием сердечной недостаточности. НС развивается очень редко, как правило, при тяжелом течении ревматизма и выявляется на высоте одного из обострений болезни. Клинически этот синдром характеризуется признаками, свойственными вообще НС, хотя гиперхолестеринемия может отсутствовать.

В нашей клинике из 39 больных ревматическим диффузным нефритом у 7 мы диагностировали НС, причем у 6 он был подтвержден на вскрытии. 

Почечный синдром, развившись у больных ревматизмом, в ряде случаев, особенно при появлении азотемии, может привести к исчезновению некоторых признаков ревматической активности. В очень редких случаях поражение почек может прогрессировать и явиться причиной летального исхода. Приводим пример. 

Больной Ч., 22 лет, поступил в клинику 29.08.74 г. с жалобами на слабость, одышку, отеки ног, кожный зуд. В 1965 г. в возрасте 15 лет перенес хорею. В 1966 г. во время ревматической атаки диагностирован митральный порок сердца. В 1969 г. во время очередной атаки выявлены протеинурия, гематурия. В 1973 г. после охлаждения вновь возник рецидив ревматизма, отмечено формирование недостаточности клапанов аорты; в этот же период появились признаки почечной недостаточности. Проведенная терапия противовоспалительными средствами, сердечными гликозидами привела к некоторому улучшению. Летом 1974 г. вновь наступило ухудшение, в связи с чем госпитализирован в нашу клинику. 

При поступлении состояние тяжелое. Анасарка. АД 200/100 мм рт. ст. Клинико-рентгенологические данные свидетельствовали о наличии митрально-аортального порока сердца в стадии декомпенсации. Температура оставалась стойко нормальной. Анализ крови: Нb 77 г/л, л. 3800, СОЭ 60 мм/ч. Анализ мочи: относительная плотность 1,010, белок 6‰, л. 2—4 в поле зрения, эр. 40—50 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок 5— 4 г/л, альбумины 2,8 г/л, глобулины 18 отн.%, холестерин 90 ммоль/л, креатинин 0,7 ммоль/л, КФ 7,8 мл/мим. Осадочные пробы не изменены. Посев крови стерилен. На основании лейкопении, анемии, почечного синдрома у больного заподозрен постравматический затяжной септический эндокардит. Проводимая терапия антибиотиками, сердечными гликозидами, мочегонными не привела к улучшению и 30.09.74 г. наступила смерть при явлениях нарастающей почечной недостаточности. 

На вскрытии диагноз затяжного септического эндокардита подтвержден не был. Диагностированы ревматический митрально-аортальный порок сердца, диффузный ГН с исходом в сморщивание почки, фибринозный перикардит, плеврит. 

Таким образом, патологический процесс в почках, начавшийся исподволь у больного с ревматическим пороком сердца, продолжал прогрессировать, стал ведущим в клинической картине заболевания и привел к летальному исходу. Обращает на себя внимание развитие у данного больного наиболее редкого варианта НС и крайне неблагоприятного в прогностическом отношении терминального НС. 

При ревматизме, особенно наличии порока сердца, относительно часто наблюдаются инфаркты почек. На вскрытии они обнаруживаются более чем в 1/3 случаев [Грицюк А. И., 1973], что касается патогенеза инфарктов почек при ревматизме, то, по мнению многих авторов, помимо эмболий, у больных с пороками сердца (особенно при эндокардитах, мерцательной аритмии) ведущая роль в их развитии принадлежит тромбангитам ревматической этиологии. Развитию тромбозов сосудов могут способствовать нарастающая недостаточность кровообращения, уменьшение количества гепарина в циркулирующей крови и весьма высокая толерантность больных ревматизмом к гепарину [Залесский Г. Д., 1965]. 

Инфаркты почек у больных ревматизмом часто протекают бессимптомно. Так, из 23 больных ревматизмом, умерших в нашей клинике за несколько последних лет, у 10 отмечено «немое» течение множественных инфарктов почек. 

Амилоидоз почек при ревматизме встречается крайне редко. Е. М. Тареев, признавая еще в 1936 г., что развитие амилоидоза возможно и при отсутствии нагноительных процессов в организме, среди 17 больных с НС установил, что у одного этиологическим фактором амилоидоза почек явился ревматизм. Серов В. В. и Шамов И. А. (1977) на 232 наблюдения амилоидоза диагностировали ревматизм лишь у 1 больного. Во всех случаях, описанных разными авторами, амилоидоз был выявлен у больных с непрерывно рецидивирующим течением ревматизма. Данные вскрытия подтверждали активность ревматического процесса. Интерес представляет следующее наше наблюдение. 

Больная И., 26 лет, находилась под наблюдением клиники с 1968 г. В 1961 г. диагностирован ревматический митральный порок сердца, в 1968 г. — недостаточность клапанов аорты. В 1971 г. выявлены изменения в моче (белок 15‰, относительная плотность 1,012). 

При поступлении в клинику в августе 1972 г. жалобы на одышку в покое, отеки лица, ног, слабость. Клиническое обследование, помимо комбинированного митрально-аортального порока сердца с признаками нарушения кровообращения по малому и большому кругу, выявило классический НС (протеинурия 9,5‰, гипопротеинемия 60 г/л, гиперхолестеринемия 133 ммоль/л). Отмечено снижение КФ до 50 мл/мин, относительной плотности мочи до 1011. Диагностирован хронический ГН нефротического типа у больной с ревматическим пороком сердца. Однако на вскрытии обнаружены амилоид в почках, селезенке, надпочечниках и ревмокардит. 

Таким образом, у больной с рецидивирующим течением ревматизма развился распространенный амилоидоз внутренних органов, в том числе и почек, что клинически проявлялось НС.

Опубликовал Константин Моканов

Мочекаменная болезнь — это проблема нескольких лет. Что это значит? Это значит, что перед тем, как образуются камни, в моче появляются те или иные компоненты в большом количестве, которые создают осадок. Это ведёт к образованию «песка» и только потом камней. Таким образом, следует внимательно относиться к любым изменениям состава мочи. Появление тех или иных включений может быть признаком начинающегося нефролитиаза.

Мочекаменная болезнь — особенности патологии

Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) — это патология почек, основным признаком которой является образование конкрементов (камней) в ткани органа. Несмотря на внедрение в практику новых методов лечения, недуг остаётся одним из ведущих среди всех заболеваний мочеполовой системы. К сожалению, не всегда эти методы терапии дают те результаты, которых ожидают врачи и пациенты. К тому же, лечение не гарантирует отсутствия возникновения осложнений нефролитиаза. Поэтому в литературе всё чаще встречается информация о его профилактике. Именно так можно предотвратить возникновение камней в почках и осложнений, связанных с ними.

Почечные камни представляют собой твёрдую, кристаллоподобную массу

Виды камней в почках

Сам по себе камень — это комбинация минералов и органических соединений. В зависимости от минерала, который лежит в основе образования конкремента, различают следующие их виды:

• оксалатные камни. Неорганическим компонентом в этих камнях выступает кальций, органическим — щавелевая кислота. Это очень плотные, с шероховатой поверхностью образования. Они легко травмируют оболочки почек и мочевыводящих путей;
• фосфатные камни. Это комбинация кальция и фосфорной кислоты. Они мягкие, с гладкой или слегка шероховатой поверхностью. Не так травмируют слизистые оболочки, как оксалатные;
• уратные камни. Это результат образования солей мочевой кислоты. Они гладкие и плотные;
• карбонатные камни. Образуются при соединении кальция и угольной кислоты. По виду они светлые (ближе к белому), по плотности — мягкие и гладкие;
• цистиновые камни. Являются результатом скопления аминокислоты цистина. Редкий вид камней, мягкие, гладкие, желтоватого цвета;
• белковые камни. Очень редко встречаются. Образуются в результате скопления нитей фибрина (белка крови) и кальция;
• холестериновые камни. Очень хрупкие образования тёмно-коричневого цвета.

Почечные камни содержат кристаллические и органические компоненты

Стадии нефролитиаза

Само заболевание имеет хронический тип течения, то есть периоды обострения сменяются ремиссией. Начало болезни не возникает остро. Прежде чем сформируется плотный камень в почке, в организме происходят следующие обменные нарушения:

• кристаллурия — это появление в моче большого количества тех или иных солей, из кристаллов которых в дальнейшем и формируются камни;
• образование микролитов — микроскопических камней, которые при нормальной функции почек не задерживаются и вымываются с мочой. Если же плотность урины и содержание в ней солей повышается, микролиты оседают в почечных канальцах и начинают обрастать кристаллами;
• образование крупных камней в почках. В некоторых случаях они начинают спускаться по мочевыводящим путям, вызывая нестерпимую боль у пациента;
• стадия осложнений, когда камни в почках препятствуют движению мочи и вызывают застой (гидронефроз) или воспаление (пиелонефрит).

Обострение мочекаменной болезни

Обострение нефролитиаза — это тот период болезни, когда камень начинает своё движение по мочевыводящим путям (мочеточникам). Конкременты, как правило, имеют форму кристаллов с выступающими шипами или шероховатой поверхностью. Именно поэтому они с лёгкостью травмируют ткань почки и оболочки мочеточника, вызывая воспаление в тканях, сильную боль, появление крови в моче, повышение температуры.

Хроническая форма заболевания

Хроническая форма патологии — это тот вариант её течения, когда движение камней не наблюдается. Но наличие конкрементов в почке приводит к развитию воспаления, хронического пиелонефрита (из-за присоединения инфекции), нарушения движения мочи и возникновению гидронефроза. Эта форма нефролитиаза часто провоцирует появление хронической почечной недостаточности.

Причины развития патологии

Большую роль в формировании камней в почках играет наследственная предрасположенность. Поэтому людям, имеющим родственников с нефролитиазом, рекомендуется проходить регулярное обследование (анализ мочи, УЗИ почек) и наблюдаться у нефролога. Все остальные причины развития патологии можно разделить на две больше группы: внутренние (эндогенные) и внешние (экзогенные).

Внутренние причины развития нефролитиаза

К этой группе можно отнести все состояния или болезни организма, которые изнутри влияют на работу мочеполовой системы, вызывая появление солей и камней в почках. К ним относятся:

• гиперпаратиреоз — нарушение работы паращитовидных желёз. При этом заболевании увеличивается концентрация кальция и фосфатов в моче, повышается её плотность;
• остеопороз (размягчение костей), остеомиелит (разрушение костей в результате воспаления), переломы костей — это те состояния, при которых кальций из костей вымывается в кровь, опорожнение мочевых путей замедляется из-за обездвиженности пациента;
• обменные нарушения в организме пациента (подагра, миеломная болезнь);
• воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта. Они приводят к изменению кислотно-основного состояния организма, увеличению выведения кальция;
• воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей, затрудняющие свободное выведение мочи.

Фотогалерея: внутренние причины нефролитиаза

Внешние причины мочекаменной болезни

Внешними называют те факторы, которые оказывают влияние на организм извне, изменяя его метаболизм (обмен веществ). К ним относятся:

• климатические условия — в жарких странах, при высоких температурах потоотделение у человека увеличивается, в результате чего повышается удельная плотность мочи;
• обезвоживание организма (инфекционные заболевания, сопровождающиеся рвотой и диареей, а также недостаточное употребление воды) ведёт к повышению концентрации мочи;
• употребление воды с повышенным содержанием известковых солей;
• несбалансированное питание (злоупотребление солёной, кислой, мясной пищей).

Симптомы и признаки патологии

Классическим проявлением обострения нефролитиаза является почечная колика. Все признаки, которые возникают при этом состоянии, вызваны движением камня по мочевыводящим путям, повреждением и воспалением их слизистой оболочки, в некоторых случаях — присоединением инфекции. К симптомам почечной колики относятся:

• боль — нестерпимая, приступообразная. Чаще всего она возникает в области поясницы и может распространяться на боковые поверхности живота по ходу мочеточников, отдавать в наружные половые органы (половой член, половые губы) и промежность;
• тошнота, рвота, вздутие кишечника (метеоризм), которые могут возникать одновременно с болью;
• неспособность пациента находиться в одном положении, он постоянно мечется в поисках позы, которая бы уменьшила боль;
• нарушение мочеиспускания. У пациента могут отмечаться как учащение мочеиспусканий (полиурия), так и урежение (олигурия) вплоть до полного отсутствия мочи (анурия). Это зависит от размера камня и места его расположения;
• появление крови в моче (гематурия). Этот симптом возникает при повреждении слизистой оболочки мочевых путей и попадании эритроцитов в мочу. По интенсивности может быть от незначительной (микрогематурия) вплоть до выраженной (макрогематурия);
• пиурия — появление примеси гноя в моче. Этот симптом является признаком присоединения бактериальной инфекции и развития пиелонефрита.

Видео: что такое почечная колика

Методы диагностики нефролитиаза

Все методы диагностики мочекаменной болезни можно разделить на две большие группы. Это лабораторные и инструментальные. Только в комплексе друг с другом они дают полную картину заболевания.

Лабораторные методы исследования

Эти методы основаны на исследовании мочи и крови пациента с помощью различных реактивов либо микроскопа. К ним относятся следующие:

• анализ мочи общий. Он показывает плотность урины, по которой можно судить о концентрации тех или иных солей. Появление лейкоцитов свыше 5 в поле зрения, эритроцитов более 3 в поле зрения и белка в любом количестве свидетельствует о наличии воспаления и развитии пиелонефрита;Оценка солевого и биохимического состава мочи помогает определить тип почечного камня
• биохимический анализ мочи определяет уровень выделения креатинина, азотистых оснований, что даёт информацию о характере выделительной функции почек. Повышение этого уровня может свидетельствовать о нарушении работы органа и развивающейся почечной недостаточности;
• анализ мочи по Нечипоренко — более прицельное исследование, определяющее количество лейкоцитов, эритроцитов и клеток эпителия в одном миллилитре мочи. Повышение их количества — признак воспалительного процесса в почках;
• анализ суточной мочи определяет её общий объём, а также количество белка, сахара и креатинина, выделенное за сутки;
• бактериальный посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам подтверждает или опровергает присоединение той или иной инфекции.

Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы могут визуализировать на плёнке или мониторе камни в почках. К ним относятся следующие:

• обзорная урография — проведение рентгенологического исследования почек после введения контрастного вещества в вену больного. Является самым простым и достоверным методом. Но не все камни можно увидеть при таком способе диагностики. Например, ураты, ксантины и цистины рентгеновские излучения не задерживают. Для выявления этих камней в почках применяют ультразвуковое исследование (УЗИ);
• экскреторная урография. Выступает альтернативой УЗИ, выявляет рентгеннегативные камни. При выведении контрастного вещества будет отмечаться его задержка, что может свидетельствовать о наличии камня;
• компьютерная томография (КТ) — наиболее современный метод диагностики нефролитиаза. Позволяет выявить не только наличие камней в почках, но и анатомические изменения в структуре мочевыводящих органов (расширение лоханок, сужение пузырно-мочеточникового сфинктера и другие).

Фотогалерея: инструментальные методы исследования нефролитиаза

Лечение мочекаменной болезни

Лечение мочекаменной болезни зависит от вида и размера камней. При небольших конкрементах врачи прибегают к консервативным методам. При больших камнях, а также при развитии осложнений хирургического вмешательства не избежать.

Консервативная терапия

Консервативные методы лечения нужно применять как можно раньше, при появлении самых первых признаков нефролитиаза — повышения плотности мочи и появления солей. В этом случае они будут наиболее эффективны. В первую очередь, нужно обратить внимание на питьевой режим пациента. Достаточное количество воды в организме способствует выведению солей с мочой. Объём необходимой жидкости можно рассчитать по формуле — 50 мл/кг/сут.

Ещё одним, не менее важным пунктом, будет питание пациента. Следует отметить, что диета при камнях в почках не подразумевает полное устранение тех или иных продуктов. Имеется в виду сбалансированное питание.

Таблица: диета при разных видах камней в почках

Медикаментозное лечение камней в почках

Нефрологи применяют растительный препарат Уролесан, который мягко действует на небольшие камни, растворяя их. Если возникло воспаление в мочевыводящих путях, то к лечению добавляют Канефрон. Это тоже растительный препарат, обладающий противовоспалительным и спазмолитическим действием.

При развитии бактериальных осложнений назначаются антибиотики в зависимости от вида микрофлоры, выделенной при посеве мочи. Чаще всего это препараты широкого спектра — цефалоспоринового ряда (Цефтриаксон, Цефотаксим) или макролиды (Эритромицин, Вильпрафен).

Во время приступа почечной колики лечение направлено на снятие спазма и уменьшение боли. С этой целью используются спазмолитики (Платифилин, Но-Шпа, Кетанов). К области поясницы прикладывается грелка.

Медикаментозные средства: фотогалерея

Хирургическое лечение нефролитиаза

К хирургическому лечению нефролитиаза прибегают в крайних случаях, когда все остальные методы оказались неэффективными. И даже при этом терапию начинают с неинвазивных методик, которые наименее травматичны для пациента.

Если камень размером до 2,5 см, нет осложнений нефролитиаза, используется литотрипсия — дробление конкрементов путём воздействия на них ударной волны. Более инвазивный метод — чрезкожная литотрипсия. Это вид эндоскопической операции, который позволяет не только раздробить камни, но и, одновременно с этим, удалить их осколки.

В более тяжёлых случаях, когда конкременты достигли размеров более 2,5 см, а также при развитии осложнений прибегают к лапаротомическим операциям. Это:

• пиелолитотомия (извлечение камней из лоханки почки);
• нефролитотомия (извлечение камней из ткани почки);
• нефрэктомия (полное удаление почки).

Особенности заболевания у детей

Особых различий в развитии и течении мочекаменной болезни у взрослых и детей нет.

Следует отметить, что в детском возрасте реже встречается почечная колика, а вот выделение солей с мочой в виде «песка» — чаще.

При его выходе может развиваться состояние, напоминающее почечную колику. Ребёнок становится беспокойным, может повыситься температура тела, появиться неприятные ощущения в паху и промежности, боль в животе.

Почечная колика у детей встречается крайне редко, а вот появление солей и «песка» в моче — очень часто

Признаки и лечение патологии у беременных

Во время беременности, на фоне изменений со стороны гормонального фона женщины, увеличивается вероятность обострения мочекаменной болезни с развитием почечной колики. Боль при движении камней к выходу становится нестерпимой, сопровождается тошнотой, рвотой, лихорадкой и ознобом. Лечение такого состояния должно проводиться только в стационаре и только консервативными методами. Применение литотрипсии и лапаротомии используется только в крайних случаях, когда состояние угрожает жизни женщины.

Движение камней и почечная колика у беременных чаще всего вызваны гормональными изменениями в организме женщины и протекают тяжелее, чем у остальных пациентов

Особенности заболевания в пожилом возрасте

В пожилом возрасте (старше 60 лет) отмечается увеличение вероятности развития мочекаменной болезни. Это связано с частым инфицированием мочевых путей, сниженной подвижностью пациентов, гормональными нарушениями и повышенным вымыванием кальция из костей в кровь. Таким образом, людям этой возрастной категории нужно особое внимание уделить профилактике нефролитиаза, чтобы не допустить развития осложнений, связанных с ним.

Признаки патологии у пожилых пациентов не отличаются от таковых у лиц молодого возраста. Однако первые проявления могут возникать позднее, болевой синдром менее выражен.

При наличии бессимптомных и неосложнённых камней у пожилых тактика лечения активно-выжидательная: к вмешательству прибегают лишь при появлении ярко выраженных признаков или в случае развития осложнений.

Осложнения нефролитиаза

Все осложнения нефролитиаза — это результат отсутствия или неадекватной терапии пациента. Поэтому не рекомендуется заниматься самолечением камней в почках, лучше обратиться к специалисту (нефрологу или урологу). К осложнениям нефролитиаза можно отнести следующие заболевания:

• пиелонефрит — это воспаление почек в результате присоединения инфекции;
• гидронефроз — это скопление мочи в лоханках почек в результате закупорки камнем мочеточников;
• нефрогенная гипертоническая болезнь — это повышение артериального давления в результате нарушения работы почек;
• хроническая почечная недостаточность — это нарушение мочеотделения вплоть до полного его отсутствия.

Одним из осложнений нефролитиаза является пиелонефрит — воспаление ткани почки

Профилактика мочекаменной болезни

Профилактические меры будут эффективны на первых этапах развития заболевания, когда в моче начинают появляться соли. Во всех остальных случаях, когда камни уже образовались в почках, подобные действия помогут предотвратить возникновение осложнений и обострений. К профилактическим мероприятиям можно отнести:

• адекватный питьевой режим. При отсутствии противопоказаний каждый человек должен выпивать в сутки 50 мл на каждый килограмм веса;
• диету. При выявлении тех или иных солей в моче нужно откорректировать питание;
• лечение сопутствующих заболеваний эндокринной, пищеварительной и мочеполовой систем;
• профилактику гиподинамии — полезны адекватные физические нагрузки, основанные на рекомендациях врача.

Мочекаменная болезнь, или нефролитиаз, — это заболевание, опасное своими осложнениями, которое может привести к смерти пациента. Одновременно с этим, патология вполне предотвратима при соблюдении рекомендаций по питанию, образу жизни и обследованию пациента. Регулярное посещение врача и своевременная диагностика помогут избежать развития тяжёлых осложнений нефролитиаза.