Камни в почках у лежачих больных

В процессах освобождения организма от продуктов обмена особое место занимают почки. Располагаются они вне брюшной полости, по обе стороны от позвоночника в поясничной области. Почка имеет бобовидную форму. Ее длина у взрослого человека 10—12 см, ширина — 5—6 см, толщина — 4 см, масса — 120—200 г. Правая почка находится на 2—3 см ниже левой. Внутренняя полость почки — почечная лоханка. Именно в почках осуществляется постоянная фильтрация крови (примерно 150 л за 24 часа), при которой происходит образование мочи — жидкости, содержащей ненужные организму вещества.

При нарушениях, связанных с образованием и выведением мочи, в почках могут образоваться минеральные отложения — «камни». Самое известное название этого заболевания — мочекаменная болезнь. Подробно о нем рассказывает Николай Александрович ГРИГОРЬЕВ, кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

— Что такое «камни в почках»?

— Так в народе именуют мочекаменную болезнь. В медицине это заболевание называют еще нефролитиазом, уролитиазом, почечнокаменной болезнью. Суть одна — образование камней (конкрементов) в почках. В зависимости от особенностей развития болезни камни ведут себя по-разному: остаются в почках и растут или по мочевым путям выходят наружу, что нередко вызывает серьезные осложнения, иногда приводящие даже к смертельному исходу. 

— Отчего образуются камни? Кто более всего подвержен этому заболеванию?

— Мочекаменной болезнью (МКБ) страдает 3% населения России. Причины заболевания различны, чаще всего — нарушение обмена веществ, особенно водно-солевого баланса. Например, жители средней полосы России, попав в жаркие страны, часто за довольно короткий срок пребывания там «приобретают» камни в почках. Это происходит по простой причине: люди не знакомы с особенностями поведения в жарком климате. Они употребляют слишком много жидкости, но при этом большая ее часть выделяется в виде пота. Образующаяся в почках моча становится очень концентрированной, а соли, находящиеся в растворенном состоянии, начинают кристаллизоваться — формируются камни. 

МКБ чаще встречается у горожан, нежели у жителей деревень и сел. Это связано с характером питания, условиями и образом жизни. К примеру, гиподинамия является не самым последним фактором риска. Известно, что у лежачих больных часто образуются камни в почках. Происходит это из-за того, что в неподвижном положении при отсутствии нормального функционирования костно-мышечной системы начинается вымывание кальция из костей: повышается уровень кальция в кровеносном русле, что приводит к увеличению содержания его в моче. Чем выше последний показатель, тем больше риск образования камней. 

Еще один очень важный фактор риска образования камней — уменьшение оттока («застой») мочи из мочевых путей. Причинами могут быть различного рода сужения верхних мочевых путей (мочеточников, лоханочно-мочеточникового сегмента), а также функциональные нарушения деятельности мочевых путей, для выявления которых требуются сложные исследования.

— Зависят ли виды камней от причины, приведшей к их образованию?

— Обычно камни в мочевых путях — это различные соли кальция. Самый распространенный по составу конкремент — оксалатный (кальциевая соль щавелевой кислоты). Следующие по частоте встречаемости — уратные и фосфатные камни. Редко наблюдаются цистиновые конкременты. 

Кое-какие закономерности в образовании видов камней прослеживаются. Преобладание в питании мясной и бобовой пищи может способствовать развитию уратных камней. Люди, предпочитающие молочную кухню любой другой, должны знать, что такое «увлечение» провоцирует образование фосфатных камней. У здорового же человека, который питается разнообразно и сбалансированно, риск возникновения каких бы то ни было камней гораздо ниже.

— Каковы симптомы мочекаменной болезни? 

— Первично камень образуется в чашечно-лоханочной системе. Пока он находится там и не нарушает отток мочи, человек не подозревает о его существовании. Но как только камень, представляющий собой плотную структуру размером около 1 мм и более, попадает в мочеточник либо закрывает отток мочи из почки или из верхних мочевых путей, — больной ощущает приступы почечной колики. Это интенсивная боль в пояснице с той стороны, где поражены мочевые пути. Боль может «отдавать» в низ живота, в половые органы, во внутреннюю поверхность бедра, что становится поводом для обращения к врачу. И лишь тогда пациент узнает о наличии камней в почке. Более крупные почечные образования, которые не могут попасть в мочеточник, часто вообще никак не проявляются, если не нарушают оттока мочи. Это камни большого размера, называемые коралловидными. Они занимают целиком чашечно-лоханочную систему, то есть всю внутреннюю полость почки, никуда не смещаются, поэтому не вызывают типичной почечной колики. Однако присутствие таких камней ведет к тяжелым осложнениям, развитию острого пиелонефрита и даже пионефрозу (гнойному расплавлению почки). Сопровождаются подобные состояния повышением температуры тела, похудением, интоксикацией и т.д. Причем у пациентов, как правило, в течение жизни особых жалоб на боли в почках нет. К сожалению, люди часто не обращают внимания на незначительные боли в пояснице, в итоге некоторые «выращивают» очень большие камни и обращаются к врачу только в случае интенсивной боли типа почечной колики либо осложнения «камненосительства», чаще всего воспалительного характера.

— Часто говорят «песок в почках». Что при этом имеют в виду?

— С жалобами на «песок в почках» обычно обращаются после ультразвуковой диагностики. Дело в следующем: ультразвуковые приборы имеют определенную разрешающую способность. В отношении камней в почках — это 4 мм. То есть структура, которую мы можем на основании УЗИ назвать камнем в почке, не может быть меньше 3—4 мм. При УЗИ картина почки у каждого человека индивидуальна. Плотность почечных структур тоже у всех разная. Поэтому часто приходится сталкиваться с заключением: «песок в почках». Специалисты УЗИ не очень высокого класса ставят такой диагноз, когда наблюдают более плотные, чем вся ткань почки, структуры в проекции чашечно-лоханочной системы. На самом деле обычно это особенности анатомии конкретного человека либо следствие какого-то патологического процесса. Нам приходится объяснять, что «песка» в почках не бывает. Если в почке формируется песчинка, то она или выходит наружу при условии, что отток мочи не нарушен, или начинает расти и превращаться в камень. Поэтому диагноз «песок в почках» неправомочен. 

— Как проводится диагностика мочекаменной болезни?

— При жалобах на периодически возникающую боль в поясничной области берут анализы крови и мочи. Существует распространенный лабораторный признак наличия камней в мочевых путях (но он не является обязательным и характерным только для этого заболевания) — это микрогематурия, то есть присутствие следов крови в моче. В этом случае в первую очередь диагностика направлена на исключение образования опухоли в мочевых путях и уже во вторую очередь — на выявление возможных камней. Появление микрогематурии у больного, жалующегося на боли в пояснице, требует дополнительного обследования. 

Если пациент поступает к нам с почечной коликой, то это уже повод предполагать наличие в верхних мочевых путях камня, нарушающего отток мочи из почки. Перед доктором стоит задача камень «отыскать», для чего пациенту делают ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. В тех случаях, когда нарушен отток мочи из одной почки, то при УЗИ это четко видно: расширена внутренняя структура почки — чашечно-лоханочная система. Если камень находится не в почке, а в мочеточнике, то для уточнения его местоположения, размера, формы и структуры требуются дополнительные методы исследования. Самым распространенным является экскреторная урография — рентгеновское исследование после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества. Оно выделяется почками в мочу и «окрашивает» мочевые пути (при обычном рентгеновском снимке мочевых путей не видно). Это дает возможность наблюдать, насколько расширены мочевые пути и где находится «препятствие». На обзорном снимке чаще всего удается увидеть тень камня. Но и тут существуют определенные сложности. Есть понятие «рентгенонегативных камней», то есть таких, которые не видны на рентгеновском снимке и поэтому сложны для диагностики. К этой категории конкрементов относят, прежде всего, уратные камни.

МКБ — это не столько болезнь почки, сколько проблема нарушения обмена веществ в организме. Например, возникновение уратных камней в мочевых путях напрямую связано с нарушением пуринового обмена и является одним из проявлений подагры (заболевания, при котором повышается уровень мочевой кислоты в крови). В этом случае, чтобы бороться с камнями, выясняется уровень мочевой кислоты в крови и моче. Если у здорового человека pH (кислотность) мочи слабокислая, то у пациента с уратными камнями она всегда резко кислая и, как правило, повышен уровень мочевой кислоты в крови.

Очень ясную картину дает компьютерная томография. Современные приборы позволяют видеть мочевые пути и локализацию камней. Недостаток этих сложных высокотехнологичных исследований только в том, что они остаются пока дорогостоящими и малодоступными. 

— Как лечат больных МКБ? 

— Современная медицина обладает способами растворения уратных камней с помощью специальных лекарств. Все остальные конкременты не растворимы медикаментозным способом.

Лечение направлено прежде всего на нормализацию уровня мочевой кислоты, а также на смещение кислотности мочи из резкокислой в слабокислую. Это можно сделать, прописав больному щелочное питье (например, минеральную воду «Боржоми»), если уровень кислотности мочи не резкокислый. В некоторых случаях мы используем цитратные смеси (лекарственные препараты, которые обладают способностью смещать pH мочи от резкокислой к щелочной). Здесь требуется осторожность, ведь если у больного с уратным камнем с помощью медикаментозных воздействий или употребления щелочного питья резко сместить pH мочи в щелочную сторону, то в моче возникают условия, при которых на уратном камне начинает формироваться фосфатная оболочка. А фосфатные камни нерастворимы.

Иногда люди, которые либо неправильно поняли врача, либо не следуют его рекомендациям и употребляют большее количество лекарственного препарата или щелочного питья, чем им рекомендовано, вместо растворения камней добиваются прямо противоположного — делают их нерастворимыми. Поэтому всегда необходимо строго следовать тем рекомендациям, которые дает врач. При правильном лечении удается растворить даже большие коралловидные камни, если они уратные. Терапия может длиться несколько недель. 

Если при консервативном лечении больного с уратным камнем, находящимся в почке и не вызывавшим болевых ощущений, этот камень сместился и попал в мочеточник, то он нарушает отток мочи. Это требует дополнительных, иногда экстренных мероприятий, чтобы избавить пациента от боли и возможных осложнений. 

На сегодняшний день существует дистанционная ударноволновая литотрипсия — безоперационное дробление камней. Пациента укладывают на литотриптор, под рентгеновским или ультразвуковым контролем на камень наводится «прицел», и посредством воздействия волн различной генерации происходит дефрагментация камня внутри тела, то есть его механическое разрушение на осколки, которые с мочой выходят наружу. 

— Многие, услышав о дроблении камней неоперативным методом, думают, что эта методика применима к любым камням. 

— Это далеко не так. Когда литотрипсия только начинала использоваться в мире и в нашей стране, попытки расширить показания к этому методу приводили к большому количеству тяжелых осложнений (даже разрыву почки). Сегодня существует строгая система признаков, указывающих на целесообразность такой операции: не очень большие размеры камня; мочевые пути, имеющие условия для нормального отхождения осколков (без сужений, перегибов); отсутствие выраженного воспалительного процесса в почке. Нельзя забывать: каждое дробление камня в почке — это контузия органа. Ударная волна фиксируется не только на каком-то маленьком фрагменте камня, она захватывает и ряд окружающих структур. Нередко дробление проводится в несколько сеансов. 

— Я слышала, что камни дробят не только дистанционно, но и контактно? 

— Существуют варианты контактной литотрипсии, когда разрушение камня происходит при непосредственном контакте разрушающего инструмента и камня. Например, конкремент находится в мочеточнике и не может быть раздроблен дистанционно, так как имеет плотную структуру. В таком случае можно применять эндоскопию — контактное дробление с использованием уротероскопа — специального эндоскопа, проводимого через мочевой пузырь в мочеточник к месту расположения камня, по каналу которого проводится дополнительный зонд, непосредственно участвующий в дроблении. Это может быть электрогидравлическое, лазерное или пневматическое дробление. Камень разрушается, и — чем особенно хорош такой метод — с помощью эндоскопа производится изъятие осколков. 

Еще один вариант малоповреждающего эндоскопического оперативного вмешательства — перкутанная литотрипсия (методика чрезкожного разрушения камня в почке). Это не операция в полном объеме, так как не производится традиционный для операции разрез. Сначала делают пункцию (прокалывание через кожу) почки с целью попадания в чашечно-лоханочную систему, расширение хода и проведение по нему эндоскопа для дальнейшего разрушения камня и удаления осколков. 

Процент традиционных оперативных вмешательств по удалению камней в мочевых путях имеет тенденцию сокращаться. Операции малоповреждающей хирургии, не связанные с разрезами (с помощью пункции или эндоскопического вмешательства по естественным путям), менее травматичны и легче переносятся пациентами. 

— Существуют ли меры профилактики МКБ? Можно ли уберечься от повторного образования камней?

— Поскольку в основе МКБ лежит нарушение обмена веществ, у пациентов впоследствии нередко вновь образуются камни. 

В зависимости от химического состава камня мы рекомендуем рациональную диету. Больным с уратными камнями противопоказаны продукты, способствующие образованию мочевой кислоты (мясная и бобовая пища); с фосфатными — кисломолочные продукты; с оксалатными — различная зелень (салат, цветная капуста, болгарский перец). В послеоперационный период показаны общеукрепляющие физические упражнения. Необходим индивидуальный подход в зависимости от вида оперативного вмешательства: было это дистанционное дробление камня или открытая операция с разрезом. Человек на следующий день после открытой операции должен встать и постоять, а на второй — походить, это нужно для восстановления сил организма. После открытой операции легкие физические нагрузки рекомендуются через три недели. При малоповреждающих вмешательствах существенных ограничений в физических нагрузках, как правило, нет. Физические нагрузки являются важным фактором, способствующим отхождению конкрементов. Нельзя долго неподвижно лежать — «наращивать» камни. Но нужно избегать чрезмерно интенсивных упражнений, тряски в транспорте и на производствах, связанных с вибрацией, так как в этом случае повышается вероятность того, что камень сдвинется, попадет в мочеточник и закупорит его. 

Открытое оперативное вмешательство часто приводит к ацидозу (повышению кислотности внутренней среды организма). В таких случаях в послеоперационный период рекомендуется прием щелочного питья, например «Боржоми» без газа. Пациентам, выписавшимся из больницы после удаления камней, необходим врачебный контроль.

Для профилактики МКБ необходимо разнообразное питание, нормальный питьевой режим. Людям, стремящимся похудеть путем резкого уменьшения количества потребляемой жидкости, следует помнить, что чем больше организм выделяет мочи, тем она менее концентрированная, соответственно тем выше растворимость солей и меньше вероятность кристаллизации и образования самого камня. Помня о гиподинамии как о факторе риска, нужно обязательно заниматься физкультурой.

Несколько слов о минеральных водах. Столовые минеральные воды можно употреблять без особенного ограничения. Лечебные воды, как и любые другие лекарства, без врачебного контроля лучше не принимать. 

Очень опасны последствия мочекаменной болезни, например, острый пиелонефрит, который в урологической практике является тем же, чем аппендицит в хирургии. Часто мы сталкиваемся с состояниями, которые лечить весьма сложно. Досадно, что не обращаясь к врачу за квалифицированной медицинской помощью, люди доводят себя самолечением до подобных состояний.