Камни в почках визуализация

К органам системы мочевыделения, которые можно визуализировать на рентгенограммах и при компьютерной томографии, относятся почки, мочеточники, мочевой пузырь. Для лучшего отображения их на рентгенограммах применяют контрастное усиление – урографином либо ультравистом, омнипаком. Контраст для получения снимков почек, мочеточников можно вводить как внутривенно – тогда речь идет об экскреторной урографии, так и (для визуализации мочевого пузыря) ретроградно – через уретру (в этом случае исследование называется ретроградная цистография). При классической экскреторной урографии на снимке можно визуализировать чашечно-лоханочный комплекс почки (дифференцировать верхние, средние и нижние группы чашечек), мочеточники, а также полость мочевого пузыря и внутренний контур его стенки. При цистографии можно увидеть только мочевой пузырь, оценить его размеры, контур стенки, наличие каких-либо выбуханий в просвет (дефектов наполнения), повреждений стенки (дефектов), а также увидеть внутрипросветные конкременты (камни).

На изображении представлены рентгеновские урограммы. Слева на фоне костных структур (позвонков – отмечены L1-S1, ребер, подвздошных костей – отмечены цифрой 5) визуализируются контуры почек в виде низкоинтенсивных теней, расположенный по обеим сторонам от позвоночника на уровне 12-го грудного – 3-го поясничного позвонков (наиболее часто встречающееся расположение). Контуром светло-коричневого цвета выделена тень почки. Цифрой 2 и стрелкой красного цвета отмечен чашечно-лоханочный комплекс почки (в данном случае справа – средняя группа чашечек). Цифрой 1 отмечена тень мочеточников, хорошо видимая в виде тонкой узкой полоски, край которой расположен вблизи позвоночного столба. На данной урограмме красными звездочками «*» отмечены просветления, обусловленные наложениями кишечного газа, которые осложняют интерпретацию изображения и которых, по возможности, необходимо избегать, что достигается подготовкой пациента при помощи очистительной клизмы. И, наконец, линиями зеленого цвета и цифрой 3 выделен контур края поясничных мышц, который в норме должен быть ровным и четко визуализироваться. На правом изображении можно дифференцировать почечную лоханку (цифра 2), чашечки (цифра 3) и изображение мочеточников (1). Экскреторная урография.

На изображениях представлены рентгеновские цистограммы – отображение мочевого пузыря, заполненного контрастированной мочой. Внутренний контур мочевого пузыря отмечен стрелками. Газ в прямой и сигмовидной кишке отмечен звездочкой «*» — его не следует путать с каким-либо патологическим внутрипросветными образованиями в мочевом пузыре.

КТ почек. На изображении представлена нормальная КТ-анатомия почки и мочеточника. Мочеточник выделен стрелками красного цвета. Хорошо дифференцируется корковое и мозговое вещество почки – контраст накапливает корковый слой, который выглядит гиперденсным (более светлым по сравнению с мозговым слоем).

Компьютерная томография в визуализации камней почек и мочеточников

Чтобы сделать правильный вывод о функциональном состоянии почек, необходимо выполнить КТ в экскреторную фазу. Однако для поиска конкрементов в чашечно-лоханочном комплексе и в мочеточниках гораздо более предпочтительна нативная КТ, т. к. контраст в просвете ЧЛК и в мочеточниках затрудняет дифференцировку высокоплотных камней.

Изображения наглядно демонстрируют камни в просвете мочеточника, выявленные при помощи КТ. Камни в мочеточнике гиперденсны и выглядят светлыми (отмечены синими стрелками). Контур мочеточника отмечен стрелками красного цвета.

Камень мочеточника на аксиальном срезе (отмечен стрелкой). Информативность одного лишь аксиального среза невысока – только по одному ему никак нельзя сказать что имеют место проявления МКБ, выявленные при расшифровке КТ почек. Следовательно, для визуализации камней в мочеточние никак не достаточно одних лишь аксиальных срезов, необходимы корональные и сагиттальные реконструкции.

Камень мочеточника и почки (отмечены синими стрелками). Камень нижней почечной чашечки имеет нбольшие размеры, округлую форму, соответственно, он может вымыться из ЧЛК и попасть в мочеточник, вызвав приступ почечной колики, как, собственно, это и произошло у данного пациента.

КТ почек с контрастом – на изображениях имеют место признаки обтурации правого мочеточника в виде правостороннего гидронефроза (состояния, проявляющегося расширением ЧЛК почки вследствие затруднения оттока мочи по мочеточнику). Оцените ширину почечной лоханки справа и сравните ее с противоположной стороной.

Нативная КТ почек (без контраста), демонстрирующая множественные высокоплотные конкременты (камни) в почечных лоханках (отмечены синими стрелками). Камни гиперденсны (светлые), имею плотность в среднем от +300 до +800 единиц шкалы Хаунсфилда, ровные края, однородную структуру и самую разную форму.

Сравните изображения почек (КТ) полученные в нативную фазу (слева) и в артериальную фазу контрастирования (слева). Обратите внимание, насколько хуже визуализируются камни при контрастировании по сравнению с нативным исследованием – вследствие введения контраста плотности конрементов и почечной паренхимы становтся ближе друг к другу, соответственно, контрастность значительно снижается.

Кальцинат треугольной формы, локализующийся в средней группе почечных чашечек слева. Попробуйте также расшифровать КТ самостоятельно – найти на изображениях патологию, не относящуюся к мочекаменной болезни (на правом и среднем изображении).

КТ почек с контрастом и без. Стрелками отмечен кальцинат в нижней группе почечных чашечек, выглядящий как округлое гиперденсный объект небольшого размера. Оцените также ширину почечных лоханок справа и слева – слева несколько больше, что может быть признаком наличия камней в мочеточнике и некоторого затруднения оттока мочи в мочевой пузырь.

Пришлите данные Вашего исследования и получите квалифицированную помощь от наших специалистов

Источник

Мочекаменная болезнь (МКБ) или уролитиаз – одна из наиболее распространенных урологических проблем, которой подвержено 1 — 3% трудоспособного населения, 70% заболевших – лица в возрасте 20 – 50 лет. Чаще всего мочевые камни (уролиты) образуются в почках, реже — в мочеточниках и мочевом пузыре. Как правило, данное заболевание бывает односторонним, одновременно (и левая и правая) почки поражаются примерно в трети случаев. Среди больных имеется небольшое преобладание (примерно на 6 – 10%) лиц мужского пола. В этой статье мы поговорим о камнях в почках, симптомах и лечение этой патологии.

Историческая справка

Уролитиаз существует столько же, сколько существует само человечество. Мочевые камни археологи обнаруживают и в захоронениях доисторических людей, и в саркофагах египетских мумий, и в гробницах Средневековья. «Мастера-камнесеки», извлекавшие уролиты, существовали еще в древнем Египте, «камнесечение» практиковалось в древнем Китае и Индии. Данная процедура производилась без обезболивания, поэтому требовала от ремесленника («камнесеки» не считались врачами) недюжинной сноровки.

Многие известные умы от медицины потратили массу сил, разрабатывая методы лечения камней в почках. Еще Гиппократ в IV веке до н. э. описывал почечную колику и методики избавления от нее, а также помянул камнесечение в своей знаменитой клятве. Несколько трактатов о данной болезни принадлежат перу Авиценны, который много времени посвятил разработке диагностики и лечения уролитиаза.

Классификация конкрементов в почках

По размеру конкрементов: Камни в почках - симптомы, лечение

малые: до 10 мм
средние: 10 – 20 мм
большие: более 20 мм

По рентгенологическим характеристикам:

Изображение конкрементов на рентгеновских снимках во многом зависит от их минерального состава. Поскольку компьютерная томография наиболее точно демонстрирует рентгенологическую плотность и структуру конкрементов, по ее данным мочевые камни можно подразделить на следующие группы.

Рентген-контрастные: оксалаты и фосфаты кальция.
Плохая рентген-контрастность: фосфаты магния и аммония, апатиты, цистин.
Рентген-негативные: мочевая кислота и ураты, ксантин, лекарственные конкременты.

Причины мочекаменной болезни

Единой и общепризнанной теории образования конкрементов пока не существует, поэтому следует говорить не о причинах мочекаменной болезни, а о факторах, способствующих появлению мочевых камней.

Факторы существуют формальные и причинные:

Формальные – отражают процесс непосредственного камнеобразования в мочевых путях.

Реакция (рН) мочи: человеческая моча обычно кислая, поэтому для большинства камней необходимо повышение ее рН до щелочной, однако некоторые из них могут образовываться и в кислой моче (ураты).
Перенасыщение мочи солями, способными выпадать в осадок.
Наличие в моче определенного количества организованных белковых субстанций (распавшиеся клетки, бактерии, фибрин и др.), которые впоследствии станут ядрами преципитации, постепенно преобразуясь в конкременты.

Причинные – различные нарушения, запускающие механизмы их образования.

Мочевые инфекции. Известно, что у 30% больных пиелонефритом (инфекционное поражение почек) заболевание осложняется камнеобразованием. Инфекции вызывают появление большого количества ядер преципитации, вокруг которых могут появляться конкременты.
Застой мочи. Может возникать в результате огромного количества причин: травмы, поражения спинного мозга, обструкция мочевых путей опухолями, врожденные аномалии, инородные тела и т.д.
Пищевой фактор. Однообразное питание или злоупотребление каким-либо продуктом приводит к перенасыщению мочи солями. Например, избыток в пище мяса может приводить к появлению уратных камней, а злоупотребление молоком – к образованию кальциевых конкрементов.
Генетические или эндокринные аномалии (остеопороз, подагра и др.) – приводят к перенасыщению мочи солями.
Дефицит жидкости в организме – приводит к избытку солей в моче. Возникает по ряду причин: жаркий климат, особенности диеты и др.
Лекарственные препараты. Риск камнеобразования могут повышать некоторые препараты, используемые в лечении остеопороза, туберкулеза и др.

Клиника — симптомы заболевания

Само по себе, присутствие уролитов в мочевой системе никак не проявляется. Признаки заболевания возникают тогда, когда конкременты начинают нарушать отток мочи. В этом случае появляется боль – основной симптом заболевания.

Боль при локализации уролита в почке бывает двух типов:

Острый приступ интенсивной боли – почечная колика. Возникает при внезапной закупорке мочеточника камнем. Локализуется в правом или левом боку (на стороне поражения левой или правой почки), может сопровождаться такими симптомами как тошнота и рвота.
При неполной обструкции мочевых путей боль не очень сильная, при том она постоянная, ноющая, либо схваткообразная.

Движение конкремента по мочевым путям вызывает травмирование их стенок, в результате чего в моче может появляться кровь. Интенсивность кровотечения бывает разной. От единичных эритроцитов, выявляемых исключительно под микроскопом, до значительной примеси крови, видимой невооруженным глазом (макрогематурия). Симптомы камней в почках у женщин

Не стоит забывать, что нарушение пассажа мочи может стать причиной инфекционного процесса в почке. К слову сказать, наличие камней практически всегда приводит к хроническому бактериальному воспалению, в этом случае к болевому синдрому добавляется общеинфекционные симптомы:

повышение температуры тела
ознобы
слабость
головная боль и т.д.

Клиника МКБ не зависит от пола, поэтому симптомы камней в почках у мужчин и женщин не отличаются.

Диагностика

Основной метод диагностики – визуализация камня. Проще говоря, конкремент нужно увидеть при помощи медицинского оборудования.

УЗИ – проводится в качестве первичной процедуры, так как данный метод безопасный и недорогой. При конкрементах более 5 мм эффективность ультразвукового исследования составляет около 98%.

Обзорный снимок почек – рентгенологическое исследование, недорогое и не сложное, но малоэффективное, позволяет выявлять только рентген-позитивные камни.

Экскреторная урография (ЭУ). На самом деле, на рентгеновском снимке почки не видны. Чтобы их рассмотреть используется процедура контрастирования: внутривенно пациенту вводится специальное вещество – рентгеновский контраст, который не пропускает рентгеновские лучи. Данный препарат фильтруется в мочу и почки становятся видны на рентгеновских снимках.

ЭУ весьма информативная процедура, так как позволяет выявить наличие блока в мочевых путях, а также предоставляет некоторые данные о функции почек. Эта процедура технически не очень проста, да и сам контраст имеет массу грозных побочных эффектов: аллергия, острая почечная недостаточность и др.

Компьютерная томография (КТ) – считается наиболее эффективным методом визуализации конкрементов в мочевой системе, так как не только позволяет определить локализацию камня в левой (правой) почке, но и выявить его рентгеновскую плотность, а также структуру. Выполнять КТ сложно и дорого, поэтому экскреторная урография до сих пор не утратила своего значения в диагностике МКБ.

Алгоритм медицинской визуализации конкрементов в мочевой системе выглядит следующим образом:

При наличии подозрений на МКБ выполняется УЗИ мочевых путей.
При обнаружении конкремента, либо признаках блока мочевых путей выполняется КТ брюшной полости, а при невозможности проведения КТ — делается ЭУ.

Сочетание УЗИ и КТ имеет эффективность, близкую к 100%.

Осложнения

Инфекции мочевой системы: острый и хронический пиелонефрит, нагноение забрюшинного пространства (жировая ткань в которой находятся почки), уросепсис и др.
Гидронефроз. Длительная частичная обструкция мочеточника камнем приводит к хроническому перерастяжению почечной лоханки, что в свою очередь вызывает атрофию тканей почки. В результате почка, фактически, погибает, превращаясь в мешок с мочой (см. гидронефроз почек).
Хроническая почечная недостаточность. Вызванное камнями повышение давления мочи в мочевых путях, в сочетании с хронической инфекцией, вызывает разрушение фильтрующего аппарата почек и склерозирование ее тканей. В итоге почки перестают справляться со своими функциями, вплоть до полного прекращения мочеобразования.

Лечение почечной колики

Считается, что боль при почечной колике самая сильная из всех возможных, поэтому борьба с болью – основная задача в купировании данного осложнения МКБ.

При почечной колике наилучшее сочетание эффективности и безопасности демонстрируют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – Диклофенак, Кеторол, Индометацин, Ибупрофен и др., которые назначаются на период от 3 до 7 дней (см. список уколов от боли). Наркотические анальгетики никаких преимуществ в сравнении с НПВС не имеют и назначаются тогда, когда использование Диклофенака и его «родственников» невозможно, например, из-за аллергии.

В качестве дополнения к НПВС могут применяться спазмолитики: папаверин, но-шпа и др. (см. лекарства для лечения почек).

Если медикаментозно устранить блок почки не удается – проводится хирургическая декомпрессия мочевых путей, которая бывает двух видов:

Ретроградное стентирование. При помощи специального оборудования, через мочеточник в почку вводится специальный катетер – стент. Этот стент одним концом располагается в почечной лоханке, а вторым опускается в мочевой пузырь, обеспечивая отток мочи.
Черезкожная нефростомия. Под ультразвуковым контролем проводится пункция почечной лоханки сквозь кожу спины. Через прокол в лоханку вводится катетер, отводящий мочу из нее наружу.

Черезкожная нефростомия гораздо травматичнее, но намного проще, поэтому стентирование пока ее еще не вытеснило. Декомпрессия рассматривается как временная мера, вслед за которой следует хирургическая ликвидация камня.

Литокинетическая терапия

Это изгнание камня из почки медикаментозными средствами. Когда начинать лечение мочекаменной болезни, вопрос отнюдь не праздный. Считается, что мочевые камни до 6 мм, которые не дают явных симптомов, не растут и не вызывают осложнений — не требуют лечения (см. регулярный секс способствует выведению камней из почек (до 6мм)). Изгнание такого конкремента – «палка о двух концах». Можно его убрать, а можно заболеть еще больше. Вот заткнет этот камень почку наглухо и маленькая проблема перерастет в огромную…

Литокинетическая терапия считается оправданной, если требуется удалить из почки обломки камня после разрушения его хирургическими способами.

Растворение камней

Медикаментозное растворение уролитов в почках или хемолиз используется для лечения уратных камней. Для этого необходимо сделать мочу слабощелочной. При помощи специальных цитратных смесей или бикарбоната натрия (сода) рН мочи понимается до 7,0 и выше, и удерживается на этом уровне несколько недель. Доза препарата, в том числе и соды, подбирается индивидуально, а эффективность лечения контролируется при помощи специальных тест-полосок.

Дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛ)

Суть метода – бесконтактное разрушение камня силой ультразвуковой волны. Считается самым эффективным и безопасным методом избавления от конкрементов, позволяет ликвидировать уролиты размером до 20мм в 90% случаев.

Противопоказания у ДУВЛ

Беременность
Пониженная свертываемость крови
Активная инфекция мочевых путей
Тяжелая степень ожирения
Признаки обструкции мочевых путей ниже зоны дробления

Некоторые особенности процедуры:

Ультазвуковая волна воздействует не только на конкремент, но и на кожу, что может вызывать болевые ощущения, местами весьма сильные, поэтому ДУВЛ требует адекватного обезболивания.
В процессе ДУВЛ камень разрушается на мелкие осколки, которые могут вызвать почечную колику.
Не всегда уролит удается разрушить с первого сеанса, некоторым пациентам может потребоваться 2 и более процедур.

Варианты хирургического лечения

Выбор методики оперативного лечения МКБ зависит от размеров и положения камня, состояния мочевых путей, активности инфекции, комплекции пациента, опыта врача и многих других факторов.

Эндоуретральная техника – в почечную лоханку вводится эндоскопическое оборудование через уретру или сквозь прокол в коже. Аппарат подводится к камню, который извлекается, либо разрушается одним из способов: механически, контактной ультразвуковой волной, лучом лазера.
Открытая операция – самый старый, наиболее надежный, но при этом самый травматичный и поэтому опасный метод. Камень механически извлекается при помощи разреза почки или мочевого пузыря. Используется при невозможности применить ДУВЛ или эндоскопическую технику: тяжелое ожирение, серьезные деформации скелета, коралловидный камень и др.

Профилактика

Процесс образования камней в мочевой системе сложный и многоплановый, поэтому профилактические мероприятия для каждого пациента нужно разрабатывать индивидуально. Однако существуют несколько общих моментов, позволяющих значительно снизить риск МКБ:

Поддержание адекватного диуреза – проще говоря, необходимо выпивать 2 и более литра жидкости ежедневно.
Поддержание нормальной кислотности мочи – в норме рН мочи должен находиться в районе 6,0. Людям с нейтральной или щелочной рН нужно употреблять больше кислых продуктов (мясо, рыба, бобовые, кока-кола, натуральный кофе).
Диета – питание должно быть полноценным и разнообразным, не стоит зацикливаться на каких-то определенных продуктах.

Часто задаваемые вопросы пациентов

Может ли чистая вода предупреждать образование камней?

Не совсем верно. Любая водная нагрузка свыше 2л в сутки способна снижать риск камнеобразования, а «зашлаковывание» организма «грязной» водой скорее пугалка нечистых на руку продавцов фильтров для водоочистки.

Каковы симптомы выхода песка, камней?

«Песок в почках» — это термин, придуманный специалистами ультразвуковой диагностики, для описания мелкодисперсной взвеси, присутствующей в концентрированной моче. Эта взвесь бывает очень густой и иногда может закупоривать мочеточник, вызывая типичную почечную колику, но в отличие от МКБ, выход «песка» протекает более благоприятно.

Какие препараты используются при лечении?

Медикаментозная терапия используется в лечении уролитиаза как дополнение к хирургическим методикам. Это противовоспалительные средства, спазмолитики, антибиотики.

Вместо заключения. Учитывая то, что уролитиаз имеет серьезные симптомы и лечение — это вовсе не безобидная штука, поэтому не стоит доверять свои почки всяческим «народным целителям». Помочь вам могут только профессионалы.

Источник