Кандидоз и нервная система

Дерматомикозы

Дерматомикозы — принято рассматривать как заболевания только кожи и ее придатков. Вместе с тем, описан менингоэнцефалит фавозной природы (А.Н.Аравийский и др.): в ткани мозга больного, погибшего от него (прижизненный диагноз — «опухоль основания мозга»), были выявлены морфологические элементы гриба с односторонним ветвлением мицелия, «рогами северного оленя», «канделябрами», крупными спорами. При посеве материала из очага поражения в мозгу была получена культура ахориона Шенлейна. Эти данные расширяют представления о границах грибковой инвазии у человека.

Поражение дерматофитами мозга и мозжечка человека описано В.Я. Некачаловым и А.Н. Аравийским. Больной страдал нераспознанной хронической трихофитией свыше 15 лет и погиб оттрихофитийного поражения лобных, затылочных долей мозга и мозжечка.

Одновременно имелись и другие необычные проявления генерализованной трихофитии (частичная эритродермия с обилием микроабсцессов, поражение коньюнктивы глаз, массивный отек лица, очаги некроза в области ушных раковин). Обращало внимание обилие выявляемых грибов; при посеве получен рост культуры фиолетового трихофитона из разнородного материала (мочи, чешуек с очагов поражения на гладкой коже, волос, ногтей, отделяемого с верхнего века, распадающейся ткани хряща ушной раковины, из мокроты, пунктата лимфоузла, а главное — из ткани мозга). Т.о., хроническая трихофития (вызванная фиолетовым трихофитоном) дала необычные осложнения (типа гранулематозных инфильтратов на коже, лимфатических узлах), явилась причиной менингоэнцефалита.

Кандидозные поражения нервной системы обычно возникают при генерализации данной инфекции, в т.ч. с попаданием ее в мозг и мозговые оболочки. Описаны кандидозный менингит, менинго-энцефалит, энцефалит, абсцесс мозга. При этом кандидозный процесс может изначально иметь черты хронического гранулематозного, а в дальнейшем распространяться со слизистых оболочек и придаточных полостей носа (через решетчатую кость) на ткань и оболочки головного мозга.

Допускают возможность «заноса» дрожжеподобных грибов при пункции спинного мозга («шприцевая инфекция»), операциях, однако, ведущее «фоновое значение» и в этих случаях имеет лечение антибиотиками, особенно введение их растворов эндолюмбально. Известен случай менингоэнцефалита, развитие которого последовало за оральным применением антибиотиков (по поводу язвы голени); кроме очагов грибкового поражения в ткани мозга, у погибшего имелись микотические абсцессы в почках и в миокарде.

Неврологические симптомы при кандидозах

Неврологические симптомы при кандидозах нервной системы не всегда четко выражены, и даже при развернутой клинике специфика обычно отсутствует. Если заболевание развивается по типу обычного менингита («монилиаз менингеальный») или менингоэнцефапита, наблюдаются сильная головная боль с последующим появлением синдрома воспаления мозговых оболочек, паралич черепно-мозговых нервов (в частности, 6 пары), коматозное состояние.

При спинно-мозговой пункции — ликвор прозрачный, выходит под большим давлением, в нем определяется большое количество лимфоцитов, повышен уровень альбуминов (при нормальной концентрации глюкозы и хлоридов), а главное выявляется значительное количество дрожжеподобных грибов, что очень важно для подтверждения этиологического диагноза. Правильный диагноз в большинстве случаев ставится только на секции (ввиду тяжести течения этой формы кандидоза).

Гистологически отмечаются изменения мозговых оболочек, где содержится большое количество грибковых элементов; описаны случаи поражения головного мозга, с прорастанием грибов в его ткань, изменением мозговых артерий — «гранулематозный зндартериит». Наряду с поражением мозга обычно наблюдаются кандидозные очаги в почках, миокарде, легких и др.

Кандидоз нервной системы

Кандидоз нервной системы не всегда имеет выраженные клинические симптомы. Приводятся данные и о клинически стертых вариантах, когда генерализованный кандидоз развился после антибиотической терапии и не сопровождался признаками менингита (ликвор оставался нормальным); на аутопсии макроскопически не выявлялось изменений, но при гистологическом исследовании в ткани мозга обнаруживались рассеянные гранулемы с элементами гриба; было преимущественно поражено серое вещество.

Описаны также вторичные кандидозные менингиты, которые наблюдались после первичного бактериального менингита, леченного противомикробными антибиотиками. Эти формы вторичной кандидамикотической инфекции рассматриваются как более благоприятные по своему течению и исходу, нежели менингиты, развивающиеся на фоне дрожжевого сепсиса с наклонностью к метастазам.

Можно отметить, что число опубликованных случаев поражения дрожжеподобными грибами нервной системы сравнительно невелико; значительная часть такого типа поражений несомненно остается нераспознанной. А.А. Кондратьева (1962) отмечала, что трудность диагностики поражений ЦНС, вызванных кандида, связана с тем, что симптомы при них отмечаются также при опухолях мозга, менингитах (мучительные головные боли, изредка рвота, головокружение, боли в шейных мышцах, расстройства зрения и др.)

В связи с этим подчеркивается диашостическая важность исследования ликвора — с обнаружением элементов гриба — при исключении других причинных факторов заболевания. Большое значение в диагностике кандидозных поражений могут иметь результаты посевов и идентификация выделенных грибов, а также гистопатологические исследования.

Кстати, еще А.Н. Васильева (1937) в препаратах мозга от больного, умершего от предположительного диигноза опухоли мозга, выявила микотические гранулемы основания черепа с прорастанием грибов в мозг и орбиту. Микроскопически в ткани мозга были обнаружены почкующиеся клетки и псевдомицелий гриба, что и послужило основанием для установления диагноза кандидозного генеза поражения.

При споротрихозе — сравнительно редко отмечаются менингит и другие грибковые поражения нервной системы (менингоэнцефалит, грибковый абсцесс мозга). Прогноз при этих состояниях обычно неблагоприятный.

Гистоплазмоз

Гистоплазмоз — один из самых серьезных по значению экзогенно возникающих микозов, с избирательным вовлечением РЭС; он может быть причиной потенциально летальных поражений нервной системы; при этом были выделены грибы из крови и ликвора. При диссеминированном прогрессирующем гистоплазмозе поражения ЦНС могут развиваться в результате «метастазов» (с вовлечением ткани мозга, его оболочек).

Плесневые микозы нервной системы

Плесневые микозы нервной системы — не являются редкостью (как и кандидозы) и могут серьезно осложнять, например, ожоговые поражения, впоследствии с проникновением гриба в мозг; иногда они являются причиной смерти у лиц с иммуносупрессией, например подвергшихся до этого лучевым воздействиям. Интерес представляет наблюдение И.В.Давыдовского случая «плесневого менингита», развившегося после спинно-мозговой пункции.

Плесневые поражения легких

Плесневые поражения легких (пневмо- и бронхопневмомикозы) нередко являются «трамплином» для развития сепсиса и проникновения плесеней в мозг; при этом плесневые поражения могут протекать под видом нервных заболеваний «неясной этиологии». Известен случай проникновения аспергилл в полость черепа — с поражением мозговых оболочек, вещества мозга, основания мозга — с формированием узлов и абсцессов.

Изменения в ткани мозга могут не иметь определенной локализации, напоминать туберкулезные, но без казеозного некроза. Аспергиллез мозга часто сочетается с поражением органов дыхания, что выявляется микологическими исследованиями. Описаны редкие случаи микороза с прорастанием мицелия гриба в полость черепа из носовых пазух («риноцеребральный мукороз»).

Имеются единичные наблюдения хромомикоза кожи с метастазами в мозг, закончившихся летально (иногда кожные проявления микоза отсутствовали); при этом отмечены микроабсцессы, базальный менингит, абсцесс мозжечка, формирование гранулем. Описываясь поражения нервной системы при геотрихозе, кладоспориозе, моноспориозе и других микозах.

Кокцидиоидомикоз

Кокцидиоидомикоз — может в редких случаях протекать как хронический прогрессирующий процесс с тяжелым течением и поражением нервной системы (менингит и другие проявления). Как и при криптококкозе, гриб попадает в ЦНС гематогенно (в ликворе обнаруживались эндоспоры размером 10-60 мкм). Отмечено, что при кокцидиоидном менингите в мозговых оболочках формируются милиарные узелки, гранулемы, содержащие возбудитель.

Таким образом, микотические поражения нервной системы могут длительно оставаться нераспознанными, «маскируясь» под другими диагнозами ввиду сходства с иными по генезу болезнями — менингитами, менингоэнцефалитами, абсцессами, опухолями и др.). Считаясь «редкими» заболеваниями, они, по-видимому, встречаются чаще, чем диагностируются. К сожалению, диагноз микоза нервной системы обычно ставится на секции — при обнаружении элементов гриба в ткани мозга.

В заключение можно отметить, что поражения нервной системы редко бывают первичные; чаще всего они возникают за счет гематогенного заноса элементов патогенного гриба, а также вследствие перехода процесса со слизистых оболочек (носоглотки, зева), ушей.

Микозы нервной системы могут развиваться как осложнения и суперинфекция при диабете, лимфогранулематозе и других системных заболеваниях крови, лучевых воздействиях (рентгеновское облучение и др.), лечении противомикробными антибиотиками, цитостатиками, наркомании. Течение микозов мозга большей частью хроническое, подострое; длительное — с обострениями и ремиссиями. Так, однако, бывает не всегда — могут наблюдаться и остро протекающие процессы.

«Пестрота» и разнообразие симптоматики во многом зависят от локализации очага поражения; с учетом этого выделяют:

— микотические поражения основания мозга;

— суб- и эпидуральные абсцессы — при микотических остеомиелитах костей черепа:

— микотические менингоэнцефалиты и менингиты;

— микотические абсцессы мозга;

— микомы — типа «псевдотумор», «гранулема»;

— спинальная декомпрессия при микотическом остеомиэлите позвоночника и при спинальном эпидуральном абсцессе.

Отмечена редкость микотического поражения периферических нервов — по сравнению с головным и спинным мозгом (но при актиномикозе шейной области может вовлекаться и плечевое сплетение).

Таким образом, этиологически некоторые менингиты и другие поражения нервной системы могут являться нейромикозами (что необходимо иметь в виду и доказывать соответствующими исследованиями).

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.

Опубликовал Константин Моканов