Кандидоз полости рта при астме
Новые взгляды
Аллергию и астму вызывают грибки молочницы?
Московский пульмонолог открыл причину аллергии и бронхиальной астмы – самых загадочных болезней нашего времени. Какие практические выводы мы теперь можем для себя сделать? Рассказывает кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог, руководитель московского медицинского центра «Астма-Сервис» Виктор Николаевич Солопов.
-Число больных бронхиальной астмой неумолимо растет. Почему, как Вы считаете? Применяются не те препараты и не те подходы? А может, астма вообще неизлечима?
— Бронхиальная астма – заболевание хроническое, но не смертельное, даже несмотря на грустную статистику. Современная медицина располагает достаточным количеством разнообразных лекарств. И при правильном, индивидуальном подходе к пациенту вылечить астму возможно. Однако для того, чтобы лечение было эффективным, необходимо бороться не только с симптомами болезни, а прежде всего, устранять ее причину.
— Какую именно? Ведь причин астмы, как мы знаем, может быть несколько – это и аллергия, и наследственность, и респираторные инфекции, и повышенная реактивность дыхательных путей?
— Всё, что вы перечислили, относится не к первопричине бронхиальной астмы, а к так называемым факторам риска. Так, если придерживаться аллергической теории возникновения астмы, то эту болезнь надо было бы лечить в основном антигистаминными препаратами. Однако за двадцать лет я не видел ни одного человека, которого бы вылечили от астмы, пытаясь избавить от аллергии. Чтобы облегчить состояние, астматики вынуждены принимать гораздо более серьезные препараты – снимающие спазм бронхов и гормональные противоспалительные. Аллергия у этих людей может сопутствовать астме, являться как бы ее маркером, усугубляющим фактором. Притом, если бы аллергия была причиной астмы, то эта болезнь была бы в равной степени «популярной» не только сейчас, но и 100, 500 тысяч лет назад. Ведь такие аллергены, как пыльца растений, пыль, апельсины, тараканы знакомы человечеству очень и очень давно. Однако в те времена об астме ничего не знали, а сейчас ею болеет до 500 млн. людей в мире.
И наоборот. Известно, что от 30 до 50 процентов людей имеют положительные тесты на все известные науке аллергены, но у них нет никаких проявлений ни аллергии, ни астмы. То есть в аллергической теории этого недуга можно смело усомниться. Астма и аллергия – два сходных, но разнонаправленных процесса в иммунной системе человека, две самостоятельные болезни.
— Идея наследственной астмы столь же сомнительна, как и аллергическая?
— Если бы у этой болезни была генетическая природа, астма проявлялась бы с самого рождения. Однако бывает, что, к примеру, из двух близнецов один – астматик, а другой никогда не сталкивался с этой проблемой. Хотя такие близнецы – люди с одинаковым набором генов. Или как объяснить, что жена болеет астмой, и вдруг через 15 лет заболевает муж? Они же не кровные родственники! Наследственная предрасположенность здесь исключена.
-Уж не хотите ли Вы сказать, что астма передается контактным путем и ее причиной являются какие-то микробы?
— А вот это ближе к истине. В поисках настоящей причины астмы мы изучили пять тысяч историй болезни, провели сотни лабораторных исследований. Проанализировав природу астмы, мы поняли, что уникальный, вызывающий её фактор должен быть связан с иммунной системой. А поскольку человеческий иммунитет возник и развивался как система защиты организма от инфекции, то и фактором, активирующим воспаление в бронхиальном дереве, является некий инфекционный агент. Этот микроорганизм должен соответствовать определенным критериям. Во-первых, он не вызывает особо опасных инфекций наподобие холеры или оспы, ибо в противном случае астма носила бы характер эпидемии. Он принадлежит к ряду условно-патогенных бактерий, чрезвычайно распространенных в обществе и природе. Коварный микроб незаметно передается от человека к человеку и является стойким ко всем внешним воздействиям. Кроме того, должна существовать прямая зависимость между распространенностью этого микроба и ростом числа астматиков. А главное, при попадании в организм он должен переключать иммунные реакции так, что при его размножении в легких будет развиваться астма, а в кишечнике – аллергия. А в обеих ситуациях – и то, и другое.
— И каково же истинное лицо врага?
— Причиной возникновения бронхиальной астмы и аллергии оказался дрожжеподобный грибок Кандида, тот, что вызывает известную многим женщинам молочницу. Во время наших исследований этот возбудитель выявлялся в легких почти у 70 процентов пациентов. А в кишечнике еще чаще – у 99,6 процента обследованных. В небольшом количестве эти грибы живут на коже, во рту и в кишечнике здоровых людей. Но при активном размножении они выделяют токсины и вызывают воспалительный процесс, со временем приводящий к астме. Кандиды очень коварны: они не просто обитают на слизистых оболочках организма, а врастают в них и таким образом как бы образуют чужеродную ткань. Иммунитет не может с ними справиться, просто убивая их, так как тяжелая воспалительная реакция приведет в этом случае к серьезному повреждению собственной ткани органа. И поэтому иммунная система переключает свою работу на синтез аллергических антител, пытаясь связать всё чужое. В результате обычные вещества – пыльца растений, шерсть животных, пыль, некоторые продукты питания вызывают «возмущение» в организме, то есть становятся аллергенами.
-Насколько мне известно, очень многие люди являются носителями грибков. И что же, все они рано или поздно заболеют бронхиальной астмой, станут аллергиками?
— Если кандид в организме немного, возникают незначительные проблемы, например дисбактериоз или молочница. А вот при массивной колонизации грибов, когда накапливается их «критическая масса», возникают серьезные сдвиги в работе иммунной системы. Существует несколько факторов, которые приводят к росту кандидоносительства. Главный из них – это бесконтрольное употребление антибиотиков, в том числе при частых респираторных инфекциях, при сниженном иммунитете. Ведь антибиотики широкого спектра действия убивают все микробы – и вредные и полезные, а на их месте быстро разрастаются грибы.
Второй по значимости фактор – это несоблюдение санитарно-гигиенических норм. Ведь кандиде присущи все пути передачи: бытовой, контактный, пищевой, производственный и даже воздушно-капельный. По «живучести» с этими грибами мало кто может сравниться. Они переносят многократное замораживание и оттаивание в воде и почве, по несколько лет живут даже в высушенном состоянии. Кандиды способны передаваться от человека к человеку через поцелуй, интимный контакт, инфицированные предметы, сточные воды бань, бассейнов, душевых. Проявления астмы напрямую зависят и от уровня плесени в жилых помещениях.
Еще один фактор – некачественное питание. Надо иметь в виду, что грибы заселяют многие пищевые продукты: кислое молоко, квашеную капусту, творожные сырки, мороженое, сладкие фрукты, консервы и соки с высоким содержанием сахара. А гибнут они только при пятиминутном кипячении и под воздействием дезинфицирующих растворов. Так что думайте, из чистой ли посуды вы едите, свежие ли блюда вам подают в пунктах общепита.
— Значит, основная мера профилактики астмы, по Вашей теории, совпадает с профилактикой молочницы, кандидоза кишечника?
— На самом раннем этапе, когда у человека еще нет симптомов астмы, это так. Для предотвращения более серьезного заболевания нужно вовремя лечить молочницу, дисбактериоз кишечника, грибковые заболевания кожи. По возможности реже простужаться, не запускать бронхиты, которые формируют хронический процесс в бронхиальном дереве. Также необходимо исключить курение – как активное, так и пассивное. Особенно это касается людей с повышенной реактивностью дыхательных путей. Подобная особенность организма требует к себе повышенного внимания, поскольку при стечении обстоятельств может быстро превратить здорового человека в астматика.
— Но как узнать, есть ли у меня гиперреактивность дыхательных путей?
-Прежде всего, стоит задуматься, если вы неадекватно реагируете на различные внешние раздражители – туман, холодный воздух, повышенную влажность, табачный дым, распыление аэрозолей, а также на физическую нагрузку. Реагировать неадекватно – значит, испытывать дискомфорт в дыхании с желанием откашляться. Это и есть проявление незначительного спазма бронхов, который при заболевании астмой может усиливаться и даже приводить к удушью.
Чтобы достоверно выявить гипперреактивность дыхательных путей, в нашем центре можно пройти специальное обследование – бронхопровокационное тестирование. Под контролем врача пациенту вводят небольшое количество аэрозоля, вызывающего спазм бронхов, например, тумана дистиллированной воды. Ингаляция этих веществ в бронхи потенциального астматика даже в очень малых дозах вызовет нарушение проходимости дыхательных путей. Субъективно человек почувствует это как небольшое затруднение дыхание, естественно, неопасное для жизни. У здоровых же людей эти тесты будут отрицательными и не вызовут никаких нарушений и неприятных ощущений. Таким путем можно выявить бессимптомную, скрыто протекающую астму. И если это начало заболевания, курс профилактического лечения избавит вас в дальнейшем от многих проблем.
— А что делать тем, кто уже болен? Какой курс лечения Вы можете предложить «астматикам со стажем»? Вероятно, одной противогрибковой терапии здесь будет недостаточно?
— Вы отчасти правы. Воздействие на изначальную причину – грибковую инфекцию – в запущенном случае необходимо, но только одно оно уже не способно остановить прогрессирование астмы. Ведь в процессе эволюции к болезни, как правило, присоединяется вторичная инфекция, усугубляющая воспаление в бронхах. Поэтому алгоритм действий здесь будет другой.
Для начала наш пациент проходит специальное обследование – компьютерную спирометрию с фармакологическим тестированием. Оно выявляет степень нарушения проходимости бронхов, выраженность бронхоспазма и обратимость воспаления. В отличие от здоровых пациентов, астматикам ингалируют не провокационные, а лечебные вещества, например, различные бронхорасширяющие препараты. Это позволяет подобрать индивидуальное лекарство для каждого больного. Максимальное улучшение показателей дыхания после ингаляции того или иного препарата и является основанием для его назначения.
— Как происходит процесс лечения по Вашей системе?
-После тщательного всестороннего обследования, обязательным звеном которого является упомянутая спирометрия, составляется индивидуальная программа лечения. Основа нашего метода — последовательное применение нескольких лекарств, которые вводятся в организм путем ультразвуковых ингаляций. Сначала применяются бронхорасширяющие препараты. Их задача — улучшить проходимость дыхательных путей и предотвратить спазм бронхов. Каждый пациент использует то самое, максимально эффективное в его случае лекарство, подобранное на компьютерном фармтестировании. Затем используются отхаркивающие средства. Они призваны очистить дыхательные пути от мокроты. Это могут быть щелочные смеси, сборы лекарственных трав, минеральная вода. Данный этап лечения очень важен. Если его пропустить, дальнейшей прием лекарств может не принести пользы. Ведь слизь, скопившаяся в бронхах, не пропустит их к очагу болезни, и препарат откашляется вместе с мокротой. В конце процедуры ингалируются противовоспалительные и антиаллергические смеси.
— Получается, все или почти все средства поступают в организм путем ингаляции. Неужели этот способ доставки лекарств эффективнее, чем прием внутрь? Разве ингаляции действуют на грибки – причину астмы?
— Ингаляция – очень эффективный способ лечения, но лишь в том случае, если вы используете мощные, современные ультразвуковые ингаляторы. Только они позволяют мелко распылять большие объемы лекарств за минимальное время. Лекарственный препарат попадает в самые труднодоступные участки легких и полностью очищает их от слизи, инфекции и элементов воспаления. Ультразвуковые ингаляции лечат и грибковые поражения дыхательных путей, и аллергический насморк. Вся терапия проводится в домашних условиях, мы обеспечиваем индивидуальным ультразвуковым ингалятором каждого пациента. Такой комплексный подход позволяет достаточно быстро избавить человека как от причины, так и болезненных проявлений астмы. А избежать рецидивов помогут повторные периодические курсы, в том числе с профилактикой грибкового заражения.
Источник
Как излагалось в главах, посвященных воспалению и иммунитету, первым и основным механизмом защиты от инфекции является фагоцитоз. Это относится к защите и от грибов рода Candida: главным механизмом их обезвреживания в организме является фагоцитоз макрофагами и нейтрофилами. Наиболее эффективный фагоцитоз осуществляется макрофагами, так как они обладают большим количеством эффективных фунгицидных факторов, в отличие от нейтрофилов, которые первыми устремляются в очаг инфицирования. Макрофаги способны на прямую адгезию грибов рода Candida.
Причем, самыми активными являются альвеолярные макрофаги, чем и объясняется очень редкое поражение легких при попадании и колонизации в них грибов [8]. Средствами уничтожения фагоцитированных грибов являются кислородные радикалы, оксид азота и неокислительные механизмы.
Производные кислорода – супероксид-анион O2, перекись водорода Н2O2, и гидроксильный радикал ОН-, являются мощной и универсальной системой уничтожения микробов [9]. Кроме того, с помощью миелопероксидазы перекись водорода Н2О2, соединяясь с хлорид-анионом CI-, образует гипохлорит НОСl, который, как и его производные хлорамины оказывает выраженное противомикробное действие [10]. Поэтому дефицит миелопероксидазы приводит к незавершенности фагоцитоза и является фактором, предрасполагающих к колонизации кандид и развитию кандидоза [11].
Помимо непосредственной активности производных кислорода, существует их взаимодействие с системой оксида азота. Оксид азота макрофагов может считаться одним из мощных фунгицидных механизмов. Возможно, это одна из причин того, что у больных астмой отмечается повышение концентрации окиси азота в выдыхаемом воздухе (об этом говорилось в главе, посвященной воспалению, а касательно астмы – в докладе GINA 2002 на с. 16, 36, 59).
Клетки макрофагов располагают высокоактивной синтетазой оксида азота. Взаимодействие оксида азота и супероксид-аниона приводит к образованию высокотоксичного радикала пероксинитрита – ·OONO, который при участии протона может распадаться с образованием гидроксильного радикала и диоксида азота NO2. Другими производными оксида азота являются дитиол-динитрозные комплексы, связывающиеся с железом и ограничивающие его доступность для гриба. ОДНАКО, ОКСИД АЗОТА ДЕЙСТВУЕТ НЕ ТОЛЬКО НА КЛЕТКИ ГРИБОВ, НО И МАКРООРГАНИЗМА: ПОДАВЛЯЕТ БОЛЬШИНСТВО ФЕРМЕНТНЫХ СИСТЕМ, НАРУШАЕТ ГЛИКОЛИЗ И ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ЦЕПИ, ВЗАИМОДЕЙСТВУЕТ С ПРОТЕИНКИНАЗАМИ, РАССТРАИВАЕТ МЕТАБОЛИЗМ ФОСФАТОВ И ТРАНСПОРТНЫЕ СИСТЕМЫ. В ИТОГЕ ЭТО МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ГИБЕЛЬНЫМ ДЛЯ КЛЕТОК ЭФФЕКТАМ [5] (запомним это! – авт.).
К неокислительным фунгицидным механизмам относят различные протеолитические белки фагоцитов, лизоцим и низкую рН в фагосомах. Эти факторы препятствуют жизнедеятельности поглощенных грибов, нейтрализуют их вирулентность, дестабилизируют мембраны. Важным фактором защиты является лактоферрин, выделяемый внутри фагоцитов или экскретируемый в кровь, и другие биологические жидкости.
Высокая активность макрофагов в большой степени зависима от Т-клеточной регуляции, но также и чувствительна к ее расстройствам. Деятельность Т-лимфоцитов разных популяций лежит в основе регуляции иммунного ответа при всех формах кандидоза. Помимо непрямого, опосредованного через фагоцитоз влияния, многие клоны Т-клеток оказывают прямое фунгицидное действие.
Как указывалось выше, существует две популяции клеток Т-хелперов: Th1 и Th2. Еще в начале 1990-х гг. Исследователи, занимающиеся кандидозами, выяснили, что активность Тh1-лимфоцитов (т.е. CD4+ клеток-“хелперов” 1 подтипа, секретирующих IFN-g) ассоциируется с улучшением или излечением от кандидоза [12]. Таким образом, главная роль Тh1-клеток заключается в опосредованной IFN-g стимуляции ими фагоцитоза, представления антигена фагоцитами, кислородных и NO-зависимых фунгицидных механизмов [13].
И, наоборот, более высокая активность Th2-хелперов (CD4+ клеток 2 подтипа, секретирующих IL-4, IL-5 и IL-10) по сравне-нию с Тh1-хелперами, сопровождается ухудшением течения кандидоза [14]. Кроме того, повышенная активность Th2-клеток, как говорилось выше, приводит к подавлению активно-сти Тh1-лимфоцитов, стимулирует антителообразование, в ча-стности IgE, угнетает фагоцитоз и фунгицидное действие мак-рофагов и нейтрофилов [15, 16].
Выявлено, что преобладание Тh1 или Th2 типов иммунного ответа зависит от массы инфицирующих клеток и длительно-сти течения инфекции [17].
Считается, что значение баланса двух подтипов Т-хелперов, возможно, заключается в том, что при массивной колонизации грибов макроорганизм предпочитает относительно безопасный Тh2 (антительный) ответ, а не сильный фунгицидный Тh1 (клеточный) иммунный ответ с обширным разрушением тканей в тех случаях, когда он не справляется с бесконтрольно размно-жающейся массой возбудителей. А переключение иммунитета на Тh2-хелперный ответ может происходить и на промежуточных этапах, в целях контроля за избыточной деструктивной деятельностью фагоцитов [5].
ТАКИМ ОБРАЗОМ, ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ АСТМЕ МОЖ-НО РАССМАТРИВАТЬСЯ КАК КРАХ ПОПЫТКИ ВРОЖДЕННЫХ ИММУННЫХ КЛЕТОЧНЫХ МЕХАНИЗМОВ (ВЫЗЫВАЮЩИХ МАССИВНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ТКАНЕЙ ЗА СЧЕТ ФАГОЦИТОЗА НА ФОНЕ АКТИВАЦИИ КОМПЛЕМЕНТА) ОСВОБОДИТЬСЯ ОТ МАССИВНОЙ ИНВАЗИИ И КОЛОНИЗАЦИИ ГРИБОВ РОДА CANDIDA.
И В РЕЗУЛЬТАТЕ ЭТОГО ИММУНИТЕТ ВЫНУЖДЕН ПЕРЕЙТИ НА МЕНЕЕ ПОВРЕЖДАЮЩИЙ – АНТИТЕЛО-ОБРАЗУЮЩИЙ ПУТЬ – С УЧАСТИЕМ Th2-ХЕЛПЕРОВ, ЧТО ПРИВОДИТ К АТОПИИ И ОБРАЗОВАНИЮ АНТИТЕЛ НА ТРИВИАЛЬНЫЕ АНТИГЕНЫ, С КОТОРЫМИ ЧЕЛОВЕК СТАЛКИВАЛСЯ ВСЮ ИСТОРИЮ СВОЕГО СУЩЕСТВОВАНИЯ.
Сформировавшаяся атопия вызывает аллергические (антитело-опосредованные) реакции немедленного типа, на “виновные” для организма аллергены, проявляясь внезапными пароксизмами спазма на фоне персистирующего в бронхиальном дереве воспалительного процесса.
Одновременно в бронхах протекают воспалительные реакции клеточно-опосредованного (замедленного) типа с участием Т-лимфоцитов киллеров. Как уже говорилось, они развиваются в случае, когда иммунная система сталкивается с антигенами на поверхности чужеродных клеток. Каким же образом это происходит?
Оказывается, все дело в том, что дрожжеподобные грибы рода Candida обладают уникальным (по сравнению с другими микроорганизмами) свойством – высокой адгезией – “прилипаемостью” к поверхности эпителия и других тканей. Адгезия Candida spp. к тканям организма человека является начальным звеном колонизации грибов и развития кандидоза. Научными ислледованиями установлена четкая связь между способностью кандид к адгезии и их вирулентностью [18]. Наибольшей способностью к адгезии обладает Candida albicans. Адгезия грибов к тканям организма возможна при наличии у них рецепторов (адгезинов), распознающих эти ткани. Адгезины к молекулам эпителия, а также неспецифические (физико-химические) факторы адгезии позволяют грибам закрепиться и начать размножение на поверхности эпителия. Кроме того, многие адгезины являются и антигенами, вызывающими сенсибилизацию организма. Закрепившись на поверхности эпителия, грибы начинают активно размножаться, образуя пленки, сросшиеся с поверхностью, подобно чужеродному трансплантанту, на который и развиваются цитотоксические реакции “отторжения”. Эти процессы, по-видимому, и лежат в основе формирования неатопической астмы, протекающей не только с эозинофильным, но и нейтрофильным воспалением, поскольку на поверхности эпителия размножается не кандида в чистом виде, а ее ассоциации с различными бактериями. И когда организм предпринимает попытку клеточного фагоцитарного ответа на размножающиеся бактерии, болезнь трансформируется в тяжелую форму. Еще раз процитируем доклад GINA 2002, касающийся этого явления: “Однако исследования у пациентов с более тяжелыми формами БА, как в острой, так и в хронической форме, выявляют, что кроме эозинофилов и лимфоцитов появляются также и нейтрофилы, которые могут играть дополнительную роль при более тяжелых формах болезни” (с. 16).
Итак, подвести итоги предыдущих глав можно следующим образом: основной причиной развития бронхиальной астмы являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Эти грибы считаются сапрофитами, обитающими в ротовой полости и кишечнике человека. При неконтролируемом размножении и ко-лонизации на слизистой оболочке кишечника они индуцируют перестройку иммунного ответа с Th1- на Th2-хелперный путь, что приводит к атопии. При попадании в дыхательные пути в ассоциациях с бактериями они индуцируют первоначальное нейтрофильное воспаление. А переход с Th1- на Th2-хелперный путь переводит воспалительный процесс в эозинофильный, что заканчивается формированием собственно бронхиальной астмы.
Поскольку более половины случаев астмы протекает без атопии, можно предположить, что переход с Th1- на Th2-хелперный путь может протекать локально в легких. В этом случае, как указывается в докладе GINA 2002, “основным звеном в индукции иммунного ответа является активация Т-лимфоцитов антигенами, представляе-мыми вспомогательными клетками. Процесс развивается с участием молекул основного комплекса гистосовместимости (МНС): молекулы МНС II класса на CD4+ Т-клетках и молекулы МНС I класса – на CD8+ Т-клетках). Антиген-представляющую функцию в дыхательных путях выполняют дендритические клетки”, формирующие “расположенную под эпителиальным слоем бронхов широкую сеть связанных между собой клеточных отростков” (с. 55).
Именно поэтому, может существовать как атопия без астмы, так и астма без атопии. В случае же их сочетания, атопия является одним из факторов, дополнительно усугубляющих воспалительный процесс в бронхиальном дереве и способствующих его хронизации. Что касается остальных факторов, приводящих к рецидивам воспалительного процесса и обостряющих бронхиальную астму, то они все перечислены в докладе GINA 2002 (см. Глава 3. Факторы риска, с. 35).
Следует сказать, что данные о роли грибковой инфекции в патогенезе астмы и атопии довольно часто встречаются в научной литературе, но до сих пор не были обобщены. В этой связи, приведем некоторые публикации по этому вопросу, как дополнительное косвенное подтверждение причинной роли грибковой инфекции в развитии астмы и атопии. Этим материалам и посвящена следующая глава.
Источник
