Кандидоз во рту и лимфоузлы

Кандидоз глотки может сочетаться с поражением углов рта — заедами и поражением губ — хейлитом. Клиническая картина у этих больных характеризуется образованием эрозий в углах рта и мацерацией слизистой оболочки переходной складки губ. На поверхности поражения обычно имеется тонкий белый налет. Слизистая оболочка и кожа на пораженных участках инфильтрированы, утолщены.

При кандидозе красной каймы губ она гиперемирована, утолщена, исчерчена радиально расположенными бороздами с мацерированным эпидермисом, и на этом фоне отчетливо видны серовато-беловатые пленки разной величины.

Регионарные лимфатические узлы при кандидозном поражении миндалин и глотки обычно увеличиваются незначительно и малоболезненны. Течение кандидоза миндалин чаше всего затяжное и носит подострый характер. Для кандидоза миндалин и слизистой оболочки полости рта характерны периодические обострения заболевания, которые в основном связаны со своеобразием жизнедеятельности гриба-возбудителя данного патологического процесса (для развития и накопления грибов требуется определенное время).

Так, у одной наблюдавшейся нами больной таких обострений, сопровождавшихся образованием налетов, было 11. При микроскопическом исследовании налета с миндалин у этой больной обнаружено большое количество псевдомицелия и спор дрожжеподобных грибов рода Candida. При первичном посеве получен рост культуры гриба рода Candida. При видовой идентификации определен С. раrapsillosis (рис. 22).

Рис. 22. Рост культуры Candida раrapsillosis при посеве налета с миндалин больной Л

Кандидоз миндалин часто ошибочно принимают за фолликулярную или лакунарную ангину. Необходимо помнить, что при этих формах ангины более выражены воспалительные явления:  яркая  гиперемия миндалин, болезненный подчелюстной лимфаденит, резкие боли при глотании, более значительное повышение температуры тела. Таким образом, при дифференциальной диагностике микотической и бактериальной ангины, в основном стрептококковой, следует учитывать более выраженную воспалительную симптоматику последней, но при современных методах лечения она может быть стертой, что создает значительные трудности при диагностике заболевания.

Кроме того, при микозе миндалин процессм нередко распространяется на дужки, мягкое небо, корень языка и пр., что несвойственно ангине другой этиологии. Одностороннее поражение также более характерно для микотической ангины. Особенно затруднено распознавание так называемых рецидивирующих форм фолликулярной ангины. Очень часто при этой патологии диагностируют кандидозную ангину.

При изучении клинических проявлений кандидозной ангины мы у некоторых больных наблюдали осложнения в виде паратонзиллярного абсцесса. У всех был односторонний паратонзиллит; форма заболевания была как абсцедирующей, так и инфильтративной. Это были супратонзиллярные, т. е. с передневерхнеи локализацией, и задние паратонзиллиты. У всех больных заболевание было более длительным, чем при обычных паратонзиллитах, абсцесс созревал примерно на 10—12-й день. Для этих форм паратонзиллита характерны отсутствие сильных болей при глотании и резко выраженного тризма. Спецификой клинических проявлений является наличие характерных налетов на миндалинах, которые и должны служить основанием   для   проведения микологической диагностики. Для  иллюстрации  приводим  выписку из истории болезни.

Анализ наблюдения

Анализ данного наблюдения показывает, что первоначальная ошибка в диагностике была связана с неправильной оценкой клинической картины, а именно: нехарактерная для бактериального паратонзиллита длительность заболевания, более вялое течение и наличие налета должно было служить основанием для выявления микотического поражения.

И. И. Калеев и Л. Г. Сикорская (1972) описали клиническую картину гипертрофических фарингитов, при которых были выделены грибы рода Candida.

Она отличалась рядом особенностей, в частности наличием аллергических высыпаний на коже, значительной гиперемией слизистой оболочки задней стенки глотки, ее сочностью и отечностью.  Слизистая  оболочка  при  этом иногда имела шероховато-бугристый вид, язычок был отечным. Авторы не дают видовой характеристики грибов и не указывают, на основании результатов каких исследований они устанавливали диагноз кандидозного фарингита.

Клиническая картина геотрихоза примерно такая же, как при заболеваниях, обусловленных дрожжеподобными грибами рода Candida. Следует только отметить большую длительность заболевания и более частое рецидивирование процесса при геотрихозе, что, по-видимому, связано с особенностью жизнедеятельности разных грибов. При плесневых микозах глотки клиническая картина несколько отличается от таковой при кандидозных поражениях, в основном характером патологических налетов и выраженностью местных симптомов.

При аспергиллезе процес, как правило, односторонний, локализуется на миндалине, которая обычно увеличена в объеме и гиперемирована. На миндалине и передней дужке налеты желтовато-беловатого цвета. Пленки обычно снимаются, но не так легко, как при кандидозе, после чего обнажается эрозированная слизистая оболочка. При этом другая миндалина остается неизмененной. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены.

Процесс, вызванный A. fumigatus, локализуется в основном на слизистой оболочке мягкого неба, дужек, задней стенки глотки и только частично на миндалинах. При этом она резко гиперемирована и на определенных участках покрыта плотным сероватым налетом. Подчелюстные регионарные лимфатические узлы увеличены незначительно и при пальпации безболезненны.

В случаях аснергиллезного поражения ротоглотки больных беспокоит сильная боль в горле, которая иногда иррадиирует в ухо. Температура тела у этих больных обычно повышена в пределах субфебрильных цифр. Течение заболевания острое. Наиболее выражен процесс при пенициллиозе. Для иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни.

Рис. 23. Рост культуры гриба рода PeniciHinin при посеве налета со стенок ротоглотки больного Д.

У одной больной, находившейся под нашим наблюдением, у которой возбудителями заболевания были одновременно два гриба — Penicillium и С. albicans, оно протекало в виде рецидивирующей пленчатой ангины. Начало было довольно острым: возникли боли в горле, температура тела повысилась до 38°С, на миндалинах образовались беловатые налеты.

Несмотря на проводимое антибактериальное лечение, общее состояние больной не улучшалось, но налеты исчезли через 5 дней и образовались вновь через 6—7 дней. Обострения периодически возникали в течение 1,5 мес. После установления микотической природы заболевания и проведения консервативной антимикотической герании состояние больной улучшилось, длительность ремиссий увеличилась, по заболевание не было ликвидировано, очаг микоза полностью не был санирован. Больной была произведена двусторонняя топзиллэктомия на фоне общей антимикотической терапии. В после тощем рецидивы заболевания не возникали.

В ряде случаев глотка, в частости миндалины, могут являться не только очагом инфекции, но также источником ее диссеминации. О возможности инфицирования из глотки свидетельствуют факты распространения грибной инфекции на нижерасположнные отделы дыхательного или пищеварительного тракта. Грибы, находящиеся в миндалинах, могут оказывать токсическое воздействие на весь организм, сенсибилизируя его, приводя к микогеннон аллергии, а при генерализации микотического процесса начальным пунктом могут быть миндалины. F. Gerencser и Е. Covacs (1966) описали наблюдение, в котором хронический кандидоз миндалин стал причиной сепсиса.

P. Hermanek (1966) привел данные в подтверждении того, что грибы рода Candida, выделенные из миндалин, приводили к инфицированию желчного пузыря.

Распространение грибов

Обычно распространение грибов из места их первоначальной адгезии в ткани объясняется поздней диагностикой заболевания, поскольку нераспознанную микотическую патологию лечат неправильно и лечение (антибиотикотерапия) может усугублять течение процесса.

У больных длительно недиагностированным микозом глотки нередко выделяются грибы из кала, мочи, мокроты. Наличие грибов в них может способствовать не только инфицированию близко расположенных к очагу поражения органов, но при неблагоприятных условиях явиться причиной развития микотической патологии новых локализаций.

Нередко наблюдается сочетанное поражение полости рта и глотки, глотки и гортани. В ряде случаев в процесс вовлекается и пищевод. Такие заболевания обычно отличаются особенно тяжелым течением, а иногда заканчиваются смертью. Так, F. Malecci (1969) описал два случая смерти от распространенного кандидоза полости глотки, гортани и пищевода (возбудитель С. albicans). При гистологическом исследовании пищевода выявлено проникновение грибной инфекции в его глубокие отделы.

Из наших наблюдений и данных литературы видно, что основную роль в развитии микоза глотки играют дрожжеподобные грибы рода Candida. Реже встречаются поражения, вызванные плесневыми грибами. Инфицирование другими грибами описано лишь в единичных случаях. Так, S. S. David (1974) сообщил о 4 случаях риноспоридноза глотки, при которой первичный очаг располагался в носоглотке. Во всех случаях были обнаружены образования на ножке. Характер процесса подтвержден гистологически. Подробнее заболевание описано в разделе, посвященном микозам носа. Глубокие язвенно-некротические поражения глотки наблюдаются у больных глубокими системными микозами.

В практическом отношении важны и нередко наблюдающиеся смешанные процессы — развитие микоза непосредственно в области опухоли. В этом плане наиболее частой локализацией поражения являются миндалины. Мы наблюдали такие смешанные процессы у 14 больных. Все они длительное время находились под наблюдением отоларингологов. Первоначально больным был установлен диагноз: лакунарная ангина. Длительное течение заболевания, безуспешность лечения, наличие на миндалинах налетов дало основание врачам заподозрить микотический процесс, и больные были направлены в нашу консультативную поликлинику, где после обследования было диагностировано сочетанное заболевание: злокачественное новообразование и микоз миндалин.

На основании результатов оценки клинической картины этого заболевания у данной группы больных, а также данных литературы нам удалось установить его особенности, знание которых должно способствовать его более ранней диагностике. Согласно анамнестическим данным и клиническим признакам, речь идет, несомненно, о первичном опухолевом процессе с вторичным микотическим поражением.

Признаки, позволяющие дифференцировать смешанные процессы от «чисто» микотических, следующие: 1) односторонняя локализация процесса (в области только одной миндалины); 2) значительно более выраженное увеличение миндалины, поскольку при «чистом» микозе оно происходит только вследствие воспалительной инфильтрации, а при смешанных процессах увеличение миндалин обусловлено также опухолевым ростом; 3) значительное увеличение регионарных лимфатических узлов, плотных и часто спаянных с окружающими тканями; 4) практически одинаковый характер налетов на миндалине при смешанных процессах и «чисто» микотическом процессе, поскольку их образование связано только с микотическим заболеванием, за исключением того, что снимаются они с большим трудом и в результате всегда обнажается эродированная, легко кровоточащая бугристая слизистая оболочка; 5) неравномерное увеличение миндалины, более частое поражение ее нижнего полюса. При микотических воспалительных процессах увеличение более равномерное, с вовлечением верхнего полюса миндалины; 6) сильные боли в горле. При «чисто» грибковом процессе боли в горле сравнительно умеренные, больше больных беспокоят жжение и зуд.

Суммируя перечисленные выше признаки, можно отметить, что для бластоматозного и микотического процессов в области миндалины, даже их начальных форм, характерен выраженный болевой синдром, одностороннее поражение миндалины, резкое неравномерное увеличение ее, бугристость, наличие налетов, изъязвления, увеличение регионарных лимфатических узлов.

В случае наличия совокупности этих признаков при диагностике нельзя ограничиться только результатами микологических исследований. Несмотря на подтверждение микоза, необходимо проводить гистологическое исследование.

В.Я. Кунельская

Опубликовал Константин Моканов