Карта эпидемиологического расследования случая заболевании краснухой или подозрительного на эту инфекцию

Приложение N 1
к СП 3.1.2952-11

Карта
эпидемиологического расследования случая заболевания
краснухой или подозрительного на эту инфекцию

Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху
/- /- /-
Первичный диагноз: Краснуха | | Корь | | Другой (указать) | | —
-/ -/ -/
——————————————————————————-
A. Идентификация Эпидномер случая краснухи

Фамилия, Имя, Отчество
/- /-
Пол: Мужской | | Женский | |
-/ -/
Дата рождения, возраст__________________________________________
(Число, месяц, год, количество полных лет и/или месяцев)

Адрес:_________________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)______________________________
(нужное подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения__________

ЛПО, подавшее экстренное извещение_____________________________________________

Дата заболевания______________ Дата обращения _____________

Место работы, профессия_____________________________
/- /-
Место учебы____________________ДОУ N _______ Неорганиз.| | Неизвестно | |
-/ -/
Дата последнего посещения места работы, учебы __________

Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________
/- /- /-
Болел ранее краснухой: да| | нет| | неизвестно| |, дата заболевания____________
-/ -/ -/
/- /- /-
Болел ранее корью: да| | нет| | неизвестно| |, дата заболевания__________________
-/ -/ -/
/- /-
Госпитализирован: да| | нет| | Дата госпитализации_________________________
-/ -/
Место госпитализации___________________________________________________________

———————————————————————————

C. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для
подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории
Регионального центра (РЦ).
Образцы: Кровь 1. Дата взятия_________

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ «ЦГиЭ»__________

Дата поступления в лабораторию регионального центра

Сыворотка 1.____________ Результат Дата результата____________
/-
Позитивный | |
-/
/-
Негативный | |
-/
Кровь 2. Дата взятия ____________

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ «ЦГиЭ»_____________

Дата поступления в лабораторию регионального центра

Сыворотка 2.____________ Результат Дата результата____________
/-
Позитивный | |
-/
/-
Негативный | |
-/

D. Возможный источник инфекции

форма тяжести: легкая средне-тяжелая тяжелая

Осложнение_________________________________________________________________________
/- /- /-
Подтвержден: Лабораторно| | Эпидемиологически| | Клинический диагноз| |
-/ -/ -/
/- /- /-
Импортирован: да| | нет| | неизвестно| | откуда_______________
-/ -/ -/
Дата окончательного диагноза_______________________________________

Дата расследования__________________ Подпись врача ЛПО_______________________

Подпись врача-эпидемиолога__________________________

Источник

Приложение N 2
к СП 3.1.2952-11

Карта эпидемиологического расследования случая
заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию

A. Идентификация Эпидномер случая кори ___________________

Фамилия, Имя, Отчество_________________________________________________________
/- /-
Пол: Мужской | | Женский | |
-/ -/
Дата рождения, возраст_________________________________________________
(Число, месяц, год, кол-во полных лет и месяцев)

Адрес:_________________________________________________________________________
(регистрация по месту выявления)
местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)______________________________
(нужное подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения__________

ЛПО, подавшее экстренное извещение_____________________________________________

Дата заболевания______________ Дата обращения _____________

Место работы, профессия_____________________________
/- /-
Место учебы____________________ДОУ N _______ Неорганизованный| | Неизвестно | |
-/ -/
Дата последнего посещения __________

Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________
/- /- /-
Болел ранее корью: да| | нет| | неизвестно| |, дата заболевания__________________
-/ -/ -/
/- /-
Госпитализирован: да| | нет| | Дата госпитализации_________________________
-/ -/
Место госпитализации___________________________________________________________

———————————————————————————

B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)

На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза.

Образцы Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ
___________ ___________________

Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ
___________ _____________________

Дата поступления в лабораторию РЦ

D. Возможный источник инфекции

Е.Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО)___________________________________
/- /- /- /-
Корь| | Краснуха | | Аллергическая реакция | | Вакцинальная реакция | |
-/ -/ -/ -/
/-
Другое| | Указать диагноз_______________________
-/
Особенности_____________
/- /- /-
Подтвержден: Лабораторно| | Эпидемиологически| | Клинический диагноз| |
-/ -/ -/
/- /- /-
Импортирован: да| | нет| | неизвестно| | откуда_______________
-/ -/ -/
Дата окончательного диагноза _________(для кори указать — форма, тяжесть течения и
осложнения)
————————————————————————————
Дата расследования_______________ Подпись врача ЛПО_________________

Подпись врача-эпидемиолога__________________________

Источник

Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

КАРТА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ

(утверждена приказом Минздрава России от 21.03.2003 No. 117)

__________________________________________________________________
(заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник
подозревает корь!)
—¬ —¬
Первичный диагноз: Корь ¦ ¦ Корь? ¦ ¦
L— L—
__________________________________________________________________
A. Идентификация Эпидномер случая кори _______
Фамилия, имя _____________________________________________________
—¬ —¬ —¬ —¬
Пол: Мужской ¦ ¦ Женский ¦ ¦ Возраст ¦ ¦ ¦ ¦ Дата <*> рождения ___
L— L— L— L—
лет месяцев
Адрес: ____________________ местный, приезжий (нужное подчеркнуть)
(регистрация по месту
выявления)
Дата подачи экстренного извещения _______ ЛПУ, подавшее экстренное
извещение ________________________________________________________
Дата заболевания _________________ Дата обращения ________________
Место работы, профессия __________________________________________
Место учебы _____________ ДДУ No. ______ Н/О ____ Неизвестно _____
Дата последнего посещения ________________________________________
Вакцинация (дата) _________ (доза, серия) ________________________
Ревакцинация (дата) _______ (доза, серия) ________________________
—¬ —¬ —¬
Болел ранее корью: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦,
L— L— L—
дата заболевания _________________________________________________
—¬ —¬ —¬
краснухой: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания _______
L— L— L—
—¬ —¬
Госпитализирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата госпитализации _____________
L— L—
Место госпитализации _____________________________________________
__________________________________________________________________
B. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления ________ Длительность сохранения (дни) ______
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть):
—¬ —¬ —¬ —¬ —¬
за ушами ¦ ¦ лицо ¦ ¦ шея ¦ ¦ грудь ¦ ¦ другое ¦ ¦
L— L— L— L— L—
—¬ —¬
Этапность появления сыпи: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦
L— L—
—¬ —¬ —¬
Характер сыпи: пятнисто-папулезная ¦ ¦ везикулярная ¦ ¦ другая ¦ ¦
L— L— L—
—¬ —¬ —¬
Температура: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ Дата повышения _____
L— L— L—
—¬ —¬ —¬ —¬ —¬
Кашель: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ Ринит: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦
L— L— L— L— L—
—¬
неизвестно ¦ ¦
L—
—¬ —¬ —¬
Конъюнктивит: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
—¬ —¬ —¬
Пятна Коплика: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
—¬ —¬ —¬
Энантема: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
—¬ —¬ —¬
Пигментация: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
—¬ —¬
Летальный исход: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата смерти ________________
L— L—
__________________________________________________________________
C. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите
образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование
сыворотки крови выполняется в лаборатории регионального
центра (РЦ).
Образцы:
Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ЦГСЭН
__________________ _____________________________________
Дата поступления Результат Дата результата
в лабораторию РЦ
—¬
Сыворотка 1. _______________ Позитивный ¦ ¦
L—
—¬
Негативный ¦ ¦ ________________
L—
Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ЦГСЭН
__________________ _____________________________________
Дата поступления Результат Дата результата
в лабораторию РЦ
—¬
Сыворотка 2. ________________ Позитивный ¦ ¦
L—
—¬
Негативный ¦ ¦ ________________
L—
_________________________________________________________________
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь
в период 7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть):
—¬ —¬ —¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
—¬
Если да ¦ ¦, указать где (семья, ДДУ и пр.) ______________________
L—
—¬ —¬
нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L—
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный
на корь, до данного больного (подчеркнуть):
—¬ —¬ —¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи:
—¬ —¬ —¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
Куда? ____________________________________________________________
Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть):
—¬ —¬ —¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
—¬
Если да ¦ ¦, указать откуда: субъект РФ _________, страна ________
L—
__________________________________________________________________
E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ)
—¬ —¬ —¬
Корь ¦ ¦ Краснуха ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦
L— L— L—
—¬ —¬
Вакцинальная реакция ¦ ¦ Другое ¦ ¦
L— L—
Указать диагноз __________________ Особенности ___________________
—¬ —¬
Подтвержден: Лабораторно ¦ ¦ Эпидемиологически ¦ ¦
L— L—
—¬
Клинический диагноз ¦ ¦
L—
—¬ —¬ —¬
Импортирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ откуда _______________
L— L— L—
Дата окончательного диагноза _____________________________________
__________________________________________________________________
Дата
расследования ________ Подпись врача ЛПУ _________

Подпись врача-эпидемиолога ___________________

————————————

<*> Дата — указать число, месяц, год.

Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.

Источник

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 29 апреля 2010 г. N 694

Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию*

Первичный диагноз:
А. Идентификация ______________ Эпидномер случая кори ___________
Фамилия, имя _______________________________________________________
Пол: Мужской _______ Женский ______ Возраст _______ ________________
лет месяцев
Дата рождения** __________________________
Адрес:______________________________________________________________
регистрация по месту выявления
местный, приезжий (нужное подчеркнуть) (указать от куда и когда
прибыл) _________________________________________________________________
Дата подачи экстренного извещения ____________________ ЛПУ, подавшее
экстренное извещение ____________________________________________________
Дата заболевания __________________ Дата обращения _________________
Место работы, профессия ____________________________________________
Место учебы __________________________ ДДУ N _________ Н/О _________
Неизвестно ___________________________
Дата последнего посещения __________________________________________
Вакцинация (дата) ____________________ (доза, серия) _______________
Ревакцинация (дата) ___________________ (доза, серия) ______________
Болел ранее корью: да _______ нет ________ неизвестно ________, дата
заболевания _____________________________
Госпитализирован: да _____ нет ____ Дата госпитализации ____________
Место госпитализации _______________________________________________

В. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления _________________ Длительность сохранения (дни)
______________________
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами _______
лицо _______ шея _______ грудь _______ другое _______ Этапность появления
сыпи: есть ______ нет ______
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная ____ Везикулярная ____ Другая ___
Температура: Есть ___ Нет ___ Неизвестно ___ Дата повышения ________
Максимальный подъем температуры ______ его продолжительность дн.____
Кашель: Есть ___ Нет ____ Неизвестно ____
Ринит: Есть ____ Нет ____ Неизвестно ____
Конъюнктивит: Есть ____, Нет ____, Неизвестно ____
Пятна Коплика: Есть _____, Нет _____, Неизвестно _____
Энантема: Есть _____, Нет _____, Неизвестно _____
Пигментация: Есть _____, Нет _____, Неизвестно _____
Летальный исход: Да _____, Нет _____, Дата смерти __________________

С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец
сыворотки для подтверждения диагноза.
Образцы: Кровь 1. Дата взятия ______________________________________
Дата поступления в лабораторию ФГУЗ «ЦГиЭ» _________________________
Дата поступления в лабораторию регионального центра ________________
Сыворотка 1. _____ Результат Дата результата ______________
Позитивный _____
Негативный _____
Сомнительный _____
Кровь 2. Дата взятия _______________________________________________
Дата поступления в лабораторию ФГУЗ «ЦГиЭ» _________________________
Дата поступления в лабораторию регионального центра ________________
Сыворотка 2. _____ Результат Дата результата _____________
Позитивный _____
Негативный _____
Сомнительный _____

D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период
7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да ________, нет _________,
неизвестно ___________
Если да ______, указать где (семья, ДДУ и пр.) _____________________
нет ______, неизвестно ________
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь,
до данного больного (подчеркнуть): да ____, нет _____, неизвестно ______.
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да ______,
нет ______, неизв. _______ куда? ________________________________________
Связан ли данный случай с завозным случаем: да ______, нет ________,
неизв. ________
Если да _____, указать откуда: субъект РФ __________________________
страна __________________________________________________________________

Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ)*** _______________
Корь _____, Краснуха _____, Аллергическая реакция ____, Вакцинальная
реакция _______, Другое ______ (указать диагноз) ________________________
особенности _____________________________________________________________
Подтвержден: Лабораторно ______ Эпидемиологически ______ Клинический
диагноз ________
Импортирован: да ____ нет ____ неизвестно ____ откуда ______________
Дата окончательного диагноза ___________________ (для кори указать —
форма, тяжесть течения и осложнения) ____________________________________
Дата расследования _________________ Подпись врача ЛПУ _____________
Подпись врача-эпидемиолога ______________________

Примечание:

* Карты заполняются на случаи кори и подозрения на эту инфекцию, а также на случаи кори, выявленные при обследовании экзантемных больных.

** Дата — указать число, месяц, год.

*** В разделе «окончательный диагноз» указывается форма кори, тяжесть клинического течения инфекции и осложнения

Источник