Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью

Приложение N 2
к СП 3.1.2952-11

Карта эпидемиологического расследования случая
заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию

A. Идентификация Эпидномер случая кори ___________________

Фамилия, Имя, Отчество_________________________________________________________
/- /-
Пол: Мужской | | Женский | |
-/ -/
Дата рождения, возраст_________________________________________________
(Число, месяц, год, кол-во полных лет и месяцев)

Адрес:_________________________________________________________________________
(регистрация по месту выявления)
местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)______________________________
(нужное подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения__________

ЛПО, подавшее экстренное извещение_____________________________________________

Дата заболевания______________ Дата обращения _____________

Место работы, профессия_____________________________
/- /-
Место учебы____________________ДОУ N _______ Неорганизованный| | Неизвестно | |
-/ -/
Дата последнего посещения __________

Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________
/- /- /-
Болел ранее корью: да| | нет| | неизвестно| |, дата заболевания__________________
-/ -/ -/
/- /-
Госпитализирован: да| | нет| | Дата госпитализации_________________________
-/ -/
Место госпитализации___________________________________________________________

———————————————————————————

B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)

На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза.

Образцы Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ
___________ ___________________

Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ
___________ _____________________

Дата поступления в лабораторию РЦ

D. Возможный источник инфекции

Е.Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО)___________________________________
/- /- /- /-
Корь| | Краснуха | | Аллергическая реакция | | Вакцинальная реакция | |
-/ -/ -/ -/
/-
Другое| | Указать диагноз_______________________
-/
Особенности_____________
/- /- /-
Подтвержден: Лабораторно| | Эпидемиологически| | Клинический диагноз| |
-/ -/ -/
/- /- /-
Импортирован: да| | нет| | неизвестно| | откуда_______________
-/ -/ -/
Дата окончательного диагноза _________(для кори указать — форма, тяжесть течения и
осложнения)
————————————————————————————
Дата расследования_______________ Подпись врача ЛПО_________________

Подпись врача-эпидемиолога__________________________

Источник

Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

КАРТА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ

(утверждена приказом Минздрава России от 21.03.2003 No. 117)

__________________________________________________________________
(заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник
подозревает корь!)
—¬ —¬
Первичный диагноз: Корь ¦ ¦ Корь? ¦ ¦
L— L—
__________________________________________________________________
A. Идентификация Эпидномер случая кори _______
Фамилия, имя _____________________________________________________
—¬ —¬ —¬ —¬
Пол: Мужской ¦ ¦ Женский ¦ ¦ Возраст ¦ ¦ ¦ ¦ Дата <*> рождения ___
L— L— L— L—
лет месяцев
Адрес: ____________________ местный, приезжий (нужное подчеркнуть)
(регистрация по месту
выявления)
Дата подачи экстренного извещения _______ ЛПУ, подавшее экстренное
извещение ________________________________________________________
Дата заболевания _________________ Дата обращения ________________
Место работы, профессия __________________________________________
Место учебы _____________ ДДУ No. ______ Н/О ____ Неизвестно _____
Дата последнего посещения ________________________________________
Вакцинация (дата) _________ (доза, серия) ________________________
Ревакцинация (дата) _______ (доза, серия) ________________________
—¬ —¬ —¬
Болел ранее корью: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦,
L— L— L—
дата заболевания _________________________________________________
—¬ —¬ —¬
краснухой: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания _______
L— L— L—
—¬ —¬
Госпитализирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата госпитализации _____________
L— L—
Место госпитализации _____________________________________________
__________________________________________________________________
B. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления ________ Длительность сохранения (дни) ______
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть):
—¬ —¬ —¬ —¬ —¬
за ушами ¦ ¦ лицо ¦ ¦ шея ¦ ¦ грудь ¦ ¦ другое ¦ ¦
L— L— L— L— L—
—¬ —¬
Этапность появления сыпи: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦
L— L—
—¬ —¬ —¬
Характер сыпи: пятнисто-папулезная ¦ ¦ везикулярная ¦ ¦ другая ¦ ¦
L— L— L—
—¬ —¬ —¬
Температура: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ Дата повышения _____
L— L— L—
—¬ —¬ —¬ —¬ —¬
Кашель: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ Ринит: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦
L— L— L— L— L—
—¬
неизвестно ¦ ¦
L—
—¬ —¬ —¬
Конъюнктивит: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
—¬ —¬ —¬
Пятна Коплика: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
—¬ —¬ —¬
Энантема: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
—¬ —¬ —¬
Пигментация: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
—¬ —¬
Летальный исход: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата смерти ________________
L— L—
__________________________________________________________________
C. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите
образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование
сыворотки крови выполняется в лаборатории регионального
центра (РЦ).
Образцы:
Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ЦГСЭН
__________________ _____________________________________
Дата поступления Результат Дата результата
в лабораторию РЦ
—¬
Сыворотка 1. _______________ Позитивный ¦ ¦
L—
—¬
Негативный ¦ ¦ ________________
L—
Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ЦГСЭН
__________________ _____________________________________
Дата поступления Результат Дата результата
в лабораторию РЦ
—¬
Сыворотка 2. ________________ Позитивный ¦ ¦
L—
—¬
Негативный ¦ ¦ ________________
L—
_________________________________________________________________
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь
в период 7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть):
—¬ —¬ —¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
—¬
Если да ¦ ¦, указать где (семья, ДДУ и пр.) ______________________
L—
—¬ —¬
нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L—
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный
на корь, до данного больного (подчеркнуть):
—¬ —¬ —¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи:
—¬ —¬ —¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
Куда? ____________________________________________________________
Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть):
—¬ —¬ —¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
—¬
Если да ¦ ¦, указать откуда: субъект РФ _________, страна ________
L—
__________________________________________________________________
E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ)
—¬ —¬ —¬
Корь ¦ ¦ Краснуха ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦
L— L— L—
—¬ —¬
Вакцинальная реакция ¦ ¦ Другое ¦ ¦
L— L—
Указать диагноз __________________ Особенности ___________________
—¬ —¬
Подтвержден: Лабораторно ¦ ¦ Эпидемиологически ¦ ¦
L— L—
—¬
Клинический диагноз ¦ ¦
L—
—¬ —¬ —¬
Импортирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ откуда _______________
L— L— L—
Дата окончательного диагноза _____________________________________
__________________________________________________________________
Дата
расследования ________ Подпись врача ЛПУ _________

Подпись врача-эпидемиолога ___________________

————————————

<*> Дата — указать число, месяц, год.

Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.

Источник

Приложение N 1

Карта
эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию

/— /— /—
Первичный диагноз; Корь | | | | | |
—/ —/ —/

A. Идентификация Эпидномер случая кори_____________________
Фамилия, имя, отчество___________________________________________________
/— /—
Пол: Мужской | | Женский | |
—/ —/
Дата рождения, возраст___________________________________________________
(Число, месяц, год, кол-во полных лет и месяцев)
Адрес:___________________________________________________________________
(регистрация по месту выявления)

местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)________________________
(нужное подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения________________________________________
ЛПО, подавшее экстренное извещение_______________________________________
Дата заболевания______________________ Дата обращения____________________
Место работы, профессия__________________________________________________
/— /—
Место учебы ____________ ДОУ N ____ Неорганизованный | | Неизвестно | |
—/ —/

Дата последнего посещения________________________________________________
Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)_____________
_________________________________________________________________________
Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)___________
_________________________________________________________________________
/— /— /—
Болел ранее корью: да | | нет | | неизвестно | | дата заболевания ____
—/ —/ —/
/— /—
Госпитализирован: да | | нет | | Дата госпитализации __________________
—/ —/
Место госпитализации_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом
ЛПО)
Сыпь: дата появления________ Длительность сохранения (дни)_______________
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть):
/— /— /— /— /—
за ушами | | лицо | | шея | | грудь | | другое | |
—/ —/ —/ —/ —/
/— /—
Этапность появления сыпи: есть | | нет | |
—/ —/
/— /— /—
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная | | Везикулярная | | Другая | |
—/ —/ —/
/— /— /—
Температура: Есть | | Нет | | Неизвестно | | Дата повышения __________
—/ —/ —/
Максимальный подъем температуры_______ его продолжительность _______ дней
/— /— /—
Кашель: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
—/ —/ —/

/— /— /—
Ринит: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
—/ —/ —/

/— /— /—
Конъюнктивит: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
—/ —/ —/

/— /— /—
Пятна Коплика: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
—/ —/ —/

/— /— /—
Энантема: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
—/ —/ —/

/— /— /—
Пигментация: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
—/ —/ —/

/— /—
Летальный исход: Есть | | Нет | | Дата смерти ________________________
—/ —/

C. Лабораторные данные.
На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения
диагноза.

Образцы

Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ

Дата поступления в лабораторию РЦ

Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ

Дата поступления в лабораторию РЦ

Связан ли данный случай с завозным случаем:

Дата окончательного диагноза _________________ (для кори указать — форма,
тяжесть течения и осложнения)

Дата расследования_____________________ Подпись врача ЛПО_______________

Подпись врача-эпидемиолога_____________________________

* При сомнительном результате лабораторного исследования необходим
забор 2-й сыворотки крови

Источник

Приложение N 4.1

к Рекомендациям

по выявлению, диагностике,

лабораторному обследованию

и регистрации больных корью и

подозрительных на это заболевание

Карта эпидемиологического расследования случая
заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию

————————————————————————-
Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник
подозревает корь!
/- /-
Первичный диагноз: Корь | | Корь? | |
————————————————————————-
А. Идентификация Эпид. номер случая ___________
Фамилия, имя
/- /- /—/—
Пол: Мужской | | Женский | | Возраст | || | Дата рождения_______
-/ -/ —/—/
лет месяцев
Адрес: _______________________________________________ местный приезжий
(подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения _____________________ ЛПУ, подавшее
экстренное извещение ____________________________________________________
Дата заболевания ___________________ Дата обращения ___________________
Место работы, профессия _________________________________________________
Место учебы _____________ ДДУ N _________ Н/О _________ Неизвестно ______
Дата последнего посещения _______________________________________________
Вакцинация | | Ревакцинация | |
——————— ———————
(дата, доза, серия) (дата, доза, серия)
/- /- /-
Болел ранее корью: да | | нет | | неизвестно | |, дата
-/ -/ -/ заболевания ___________
/- /- /-
краснухой: да | | нет | | неизвестно | |, дата
-/ -/ -/ заболевания ______________
/- /-
Госпитализирован: да | | нет | | Дата госпитализации ___________________
-/ -/
Место госпитализации ____________________________________________________

Дата поступления Результат: /- Дата результата
в лабораторию РЦ Позитивный | | _______________
-/
/-
Сыворотка 1 ________________ Негативный | |
-/
Кровь II Дата взятия Дата поступления в лаб. ЦГСЭН
___________ _________________

Дата поступления Результат: /- Дата результата
в лабораторию РЦ Позитивный | | _______________
-/
/-
Сыворотка 2 Негативный | |
-/
_________________________________________________________________________
Д. Возможный источник инфекции:
Был ли контактный с больным корью или подозрительным на корь в период
7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть):
/- /- /-
Да | | Нет | | Неизвестно | |
-/ -/ -/
/-
Если да | |, указать где (семья, ДДУ и пр.) ____________________________
-/
/- /-
нет | | неизвестно | |
-/ -/
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь,
/- /- /-
до данного больного (подчеркнуть): да | | нет | | неизвестно | |
-/ -/ -/
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи:
/- /- /-
да | | нет | | неизвестно | |
-/ -/ -/
Куда? ____________________________
Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть):
/- /- /-
да | | нет | | Неизвестно | |
-/ -/ -/
/-
Если да | |, указать откуда: Субъект Федерации _____ страна ______
-/
_________________________________________________________________________
Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ)
/- /- /- /-
Корь | | Краснуха | | Аллергическая реакция | | Вакцинальная реакция | |
-/ -/ -/ -/
/-
Другое | | Указать диагноз __________________________________________
-/
Особенности _____________________________________________________________
/- /- /-
Подтвержден: Лабораторно | | Эпидемиологически | | Клинический диагноз | |
-/ -/ -/
/- /- /-
Импортирован: да | | нет | | неизвестно | | откуда ______________________
-/ -/ -/
Дата окончательного диагноза:
_________________________________________________________________________
Дата расследования: __________________ Подпись врача ЛПУ ________________

Подпись врача-эпидемиолога ______________________________________________

Источник