Клиническая картина камней почек

Этиология и патогенез

Изучение разнообразных групп факторов, которые участ­вуют в процессе камнеобразования, представляет большие трудности. Это объясняется еще и тем, что не ус­тановлено действуют ли эти факторы в отдельности или совместно в раз­личных комбинациях. Можно пред­положить, что некоторые их них яв­ляются постоянными, а другие могут стать толчком к камнеобразованию и перестать существовать. Не установ­лено также, подчиняется ли образо­вание различных видов камней од­ним и тем же закономерностям. Не­редко образуется мелкий камень, ко­торый отходит после почечной коли­ки, никогда больше не повторяю­щейся. И в то же время образование больших камней, наполняющих всю чашечно-лоханочную систему и час­то рецидивирующих, является осо­бой главой в проблеме нефролитиаза и следствием грубых и тяжелых изменений в организме и функции почки, что дало основание выделить нозологиче­скую единицу — коралловидный нефролитиаз (КН). Морфоло­гические исследования, проводимые на субцеллюлярном уровне, расширили возможность изучения различных отделов почечного нефрона, которые обеспечивают фильтрацию, реабсорбцию и секрецию.

Клиническая картина

Мочекаменная болезнь занимает второе место после вос­палительных неспецифических заболеваний почек и встречает­ся в любом возрасте, но наиболее часто в возрасте 25—50 лет.

Камни локализуются как в левой, так и в правой почке (по данным некоторых авторов, несколько чаще в правой), двусторонние камни наблюдаются у 15—30% больных.

Заболевание проявляется характерными симптомами, вызванными нарушением уродинамики, изменением функ­ции почки, присоединившимся воспалительным процессом в мочевых путях.

Основными симптомами мочекаменной болезни являют­ся: боль, гематурия, пиурия, анурия (обтурационная).

Боль при наличии камня в почке носит различный хара­ктер. Она может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Локализация и иррадиация болей зависят от размеров и местонахождения камня. Наиболее характер­ным симптомом камня почки и мочеточника является при­ступ острой боли — почечная колика.

Поскольку нервные сплетения почки связаны с мезентериальным и солнечным сплетениями, при почечной колике отмечается соответствующая ирра­диация болей, что во многом помога­ет диагностике. Почечная колика возникает внезапно во время или по­сле физического напряжения, ходь­бы, обильного приема жидкости. По­чечная колика нередко сопровожда­ется тошнотой, рвотой, учащенным мочеиспусканием, парезом кишеч­ника.

При КН почечная колика бывает редко. Скрытый, латентный период при КН протекает бессимптомно. Больной обращается к врачу с жало­бами на боль в поясничной области, слабость, повышенную утомляе­мость. К этому времени в чашечно-лоханочной системе формируются камни различной конфигурации, заполняющие не только лоханку, но и одну, две или все чашечки.

Гематурия встречается довольно часто. Она может быть микроскопической, когда в осадке мочи находят 30—40 эритроцитов, наблюдается у 92% больных, в основном, по­сле почечной колики.

Микроскопическая гематурия всегда тотальная и явля­ется следствием разрыва тонкостенных вен форникальных сплетений.

У 60— 70% больных течение болезни осложняется при­соединением инфекции. Воспалительный процесс в почке (пиелонефрит) нередко предшествует нефролитиазу. При КН пиелонефрит диагностируется у всех больных.

Основным признаком нефролитиаза, осложненного пиелонефритом, является пиурия. Возбудителем воспали­тельного процесса чаще всего бывает кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, вульгарный протей. Инфекция при нефролитиазе проявляется в виде острого или хрониче­ского пиелонефрита в любой стадии его клинического тече­ния. Пальпаторно почки не определяются. При остром пиелонефрите или пионефрозе почка, как правило, увеличена.

При КН в результате нарушения функции почки разви­ваются признаки хронической почечной недостаточности, нарастает азотемия.

В случаях, когда закупориваются оба мочеточника, раз­вивается острая почечная недостаточность: анурия или олигурия, сухость во рту, тошнота, рвота.

Диагностика

Диагностика нефролитиаза, как и любого другого забо­левания, основывается на общеклинических признаках и данных дополнительного исследования.

Особое место занимают ультразвуковые методы иссле­дования (УЗИ), компьютерная томография. Внедре­ние УЗИ расширило возможности выявления не только рентгенопозитивных, но и рентгенонегативных камней по­чек. Обнаруживаются камни любой консистенции и раз­личных размеров, не только в чашечно-лоханочной системе, но и в инкрустированных чашечках. УЗИ расширяет информацию о состоя­нии чашечно-лоханочной системы, показывает степень ее дилатации, а при изолированном оттоке мочи устанавливает наличие гидрокаликоза. Особенно ценно УЗИ при динамическом наблюдении за пациентами с рентгенонегативными камня­ми, которым проводится литолитическая терапия, после дистанционной литотрипсии, когда неинвазивность и дос­тупность метода позволяет проводить ультразвуковой мони­торинг за степенью расширения чашечно-лоханочной сис­темы, наличием интра- и параренальных гематом.

Основное место в диагностике мочекаменной болезни за­нимают рентгенологические методы исследования, которые являются наиболее распространенными и информативными.

Обзорный снимок мочевыводящих путей позволяет ус­тановить не только наличие рентгенопозитивного камня, его величину, но и локализацию. По данным экскреторной урографии удается установить анатомо-функциональное состояние почек и мочевых путей, вид лоханки (внутрипочечный или внепочечный), локализацию конкремента (в ло­ханке, чашечке или мочеточнике). Камень, нарушающий от­ток мочи, может вызвать гидрокаликоз, пиелоэктазию, уретерогидронефроз. При рентгенонегативном камне на фоне рентгеноконтрастного вещества виден «дефект наполне­ния», соответствующий локализации конкремента.

Ретроградная пиелография производится крайне редко по строгим показаниям.

Почечная ангиография применяется при коралловидном нефролитиазе для выяснения ангиоархитекгоники почки и ее функционального состояния, когда планируется открытое оперативное вмешательство с пережатием почечной артерии.

При изучении функционального состояния почек клю­чевое значение принадлежит радионуклидным методам ис­следования. С их помощью удается установить функцио­нальное состояние пораженной и контралатеральной поч­ки, установить парциальные нарушения почечной паренхи­мы. На базе персонального компьютера в автоматическом режиме программа позволяет оценить физические характе­ристики конкремента (объем, плотность, распределение его в объеме).

Лечение и прогноз

Методы лечения больных мочекаменной болезнью разнообразны, но их можно разделить на две основные rpyппы консервативные и оперативные. Выбор метода лечения зависит от общего состояния больного, его возраста, от клинического течения заболевания, величины и локализации камня, от анатомо-функционального состояния почки, стадии хронической почечной недостаточности. В основе oпределения метода лечения больных КН лежит клиническая классификация. В основу клинической классификации положены размер и конфигурация коралловидного камня, степень расширения чашечно-лоханочной системы, активность воспалительного процесса и функциональное состояние почки.

Анализируя все эти изменения, очевидно, что ведущим в выборе тактика лечения является нарушение функции почки, которое, по данным изотопного исследования, может бы различным:

I степень -0-20%;

II степень — 20-50%;

III степень — 50-80%;

IV степень -80-100%.

Учитывая изложенное, мы предложили алгоритм лечебной тактики при КН.

KHI — комплексное консервативное лечение.

КНII— чрескожная нефролитотрипсия в комбинации дистанционной литотрипсией.

КНIII—оперативное лечение с возможностью дальнейшего использования чрескожной нефролитотрипсии или дистанционной литотрипсии.

КНIV— оперативное лечение с решением вопроса о необходимости сохранения почки.

Консервативная терапия

Консервативная терапия не рассматривается как альтернатива удалению камня одним из современных методов оперативного лечения: перкутанная нефролитотрипсия, дистанционная литотрипсия, открытое оперативное лечение.

Консервативная терапия, длительность которой определяется индивидуально, является одним из этапов в комплексном лечении больного.

В консервативной терапии выделяют следующие направления:

1) выявление и коррекция метаболических нарушений;

2) противовоспалительная терапия;

3) воздействие на органную гемодинамику;

4) иммуномодуляция.

Больному, предрасположенному к мочекаменной болезни, рекомендуют совершать прогулки, желательно свежем воздухе, что улучшает кровообращение и уродинамику. Необходимо придерживаться рациональной диеты, так как только правильное питание способствует восстановлению обмена веществ.

При уратурии и образовании уратных камней больным рекомендуют исключить продукты, способствующие образованию мочевой кислоты (мозги, почки, печень, мясо, бульоны и т.п.). Целесообразно исключить мясо, рыбу, растительные жиры, способствующие окислению мочи, так у этой группы больных количество цитратов в моче умень­шено, что вызывает кристаллизацию мочевой кислоты.

Больным рекомендуют принимать раствор Айзенберга, магурлит, калия бикарбонат, уралит — препараты, способ­ствующие растворению уратов. Растворы должны быть све­жеприготовленными, применяют по 10 мл 3 раза в день. При наличии уратов рН мочи составляет 4,6—5,8. Растворы применяют под строгим контролем рН мочи, сдвигающим его в щелочную сторону. Резкая алкализация мочи ведет к выпадению солей фосфатов, которые, обволакивая ураты, затрудняют их растворение.

При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет ще­лочную реакцию. Для изменения щелочной реакции мочи в кислую назначают лекарственные препараты: хлорид аммония, цит­рат аммония, метионин по 0,5 г 3— 4 раза в сутки, фосфорнокислый на­трий по 1 г 4 раза в сутки.

При оксалатных камнях необ­ходимо ограничить введение в организм щавелевой кисло­ты, исключить салат, шпинат, щавель, картофель, молоко. Помимо ограничения продуктов с повышенным содержа­нием щавелевокислых солей, назначают соли магния по 150 мг 2—3 раза в день. Соли магния «связывают» щавелево­кислые соли в кишечнике и уменьшают их содержание в моче.

Перенасыщенный раствор мочи является основой камнеобразования. Поэтому больным при щавелевокислых и мочекислых камнях повышают диурез. При фосфатурии усиливать диурез не рекомендуется, так как повышается рН мочи (алкалоз), что способствует образованию фосфатных и карбонатных камней.

При наличии камней, имеющих тенденцию к самосто­ятельному отхождению, применяют препараты группы тер­пенов (цистенал, артемизол, энатин, ависан и др.). Эти пре­параты обладают бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием. Цистенал и артемизол назначают по 4—5 капель на сахаре за 30—60 мин до еды 3 раза в день, энатин — по 1 г в капсулах, ависан — по 0,05 г в таблетках 3—4 раза в день. Экстракт марены красильной сухой, обладая диуретическим и спазмолитическим свойствами, окис­ляет мочу; применяют по 2—3 таблетки на полстакана теп­лой воды 3 раза в сутки. С целью окисления мочи можно на­значить соляную (хлористоводородную) кислоту по 10—15 ка­пель на полстакана воды 3—4 раза в день во время еды, хло­рид аммония по 0,5 г 5—6 раз в день.

Приступ почечной колики можно купировать тепловой процедурой (ванна, грелка) в сочетании со спазмолитиками (метамизол натрий, дротаверин и т.п.). При отсутствии эф­фекта производят инъекции болеутоляющих средств и спаз­молитических препаратов (5 мл метамизола натрия внутри­мышечно или внутривенно, 0,1% раствор атропина по 1 мл с 1 мл 1 —2% раствора омнопона или промедола подкожно, 0,2% раствор платифиллина по 1 мл подкожно, папаверина гидрохлорид по 0,02 г 2—3 раза в день внутрь).

Антибактерильную терапию проводят с учетом результатов посе­ва мочи и антибиотикограммы.

Предпочтение отдают тем антибиотикам, которые выделя­ются почками, создавая высокие концентрации в моче и по­чечной ткани. Эффективным препаратом в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний, сопровождающих мочекаменную болезнь, является норфлоксацин (полиции). Препарат обладает широким спектром действия, оказывает бактерицидный эффект. Средняя разовая доза — 400 мг. Кратность приема — 2 раза в сутки. Продолжительность ле­чения — 7—14 дней.

Подбор доз осуществляют в соответствии с функцио­нальным состоянием почек; предпочтительнее принцип ударных доз и частая смена препаратов. Эффективность те­рапии зависит от полноценной доставки лекарственных ве­ществ в почечную ткань и эффективности метаболических процессов, протекающих в ней.

Хирургические методы лечения

Несмотря на успехи консервативной терапии, нередко возникают осложнения, требующие решения о выборе ме­тода оперативного лечения.

Показанием к оперативному лечению является боль, изнуряющая больного, атаки пиелонефрита, гематурия, гидронефротическая трансформация. При КН к общепри­знанным показаниям присоединяется прогрессивное ухуд­шение функции почек.

Выявленный на основании биохимических и радиоиммунологических методов первичный гиперпаратиреоз, яв­ляющийся одной из причин КН, подлежит обязательной хирургической коррекции путем паратиреоидэктомии. По­добная тактика позволяет не только снизить частоту после­дующего рецидива камнеобразования, но и стабилизиро­вать функцию почек.

В качестве профилактики возможных послеоперацион­ных инфекционных заболеваний мочевыводящих путей по­казан прием противомикробных препаратов широкого спектра действия, например, ломефлоксацин (максаквин). Препарат назначают в дозе 400 мг в сутки однократно.

Технический прогресс позволил внедрить в практику методы дистанционного дробления камней, извлечения кам­ней различными чрескожными методами. Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) успешно применяется при камнях по­чек и мочеточников размерами до 25 мм. Однако ДЛТ про­тивопоказана при обострении хронического пиелонефрита, так как возможно развитие бактериемического шока. При показаниях перед ДЛТ возможно выполнение катетериза­ции почки, установка катетера «стент» или пункционной нефростомы (Н.К. Дзеранов, 1994,1999).

В практике используются несколько типов литотрипторов, различающихся по способу генерации ударной волны: электромагнитный («Литостар», «Модулит»), электриче­ский разряд (Дорнье, «Урат-П») с применением пьезокристаллов (пьезолит), а также по способу наведения на камень с применением рентгеновского излучателя и ультразвуко­вой установки.

Быстрое и широкое распространение этот метод полу­чил за счет неинвазивности и эффективности разрушения мочевых камней до частиц, способных к спонтанному отхождению. Метод впервые позволил отказаться от эндотрахеального наркоза.

Проблема изучения и знания химического состава моче­вых камней с внедрением ДЛТ приобрела большое значение.

Методика дробления мочевых камней до 2,5 см в зависи­мости от химического состава камня: среднее количество сеансов, необходимое для разрушения данной группы кам­ней, составляет 1,29. При относительном равенстве средне­го количества импульсов, необходимого для разрушения камней до 2,5 см, соотношение использования различных

параметров ударно-волновых импульсов разнообразно в различных химических группах конкрементов.

Поскольку ДЛТ осуществляет лишь разрушение камня в почке, то наиболее ответственным является период спон­танного отхождения фрагментов, когда наблюдаются пери­оды нарушения пассажа мочи из почки, подвергшейся воз­действию ударных волн. Основными методами дренирова­ния, используемыми в практике при ДЛТ, являются: чрескожная пункционная нефростомия под УЗИ-наведением, установка внутреннего катетера типа «стент», катетери­зация почки.

Несмотря на эффективность и малую травматичность метода, существует ряд противопоказаний: технические и медицинские. К техническим относятся: наличие у больно­го избыточной массы тела (более 120 кг), либо такое распо­ложение камня, которое не позволяет вывести его в фокус ударной волны. К медицинским относятся: нарушение свертывающей системы крови (гипокоагуляция), наруше­ние сердечной деятельности (мерцательная аритмия, искус­ственный водитель ритма, наличие сердечно-легочной не­достаточности), наличие камней в чашечках, не вызываю­щих боли; снижение функции почки более чем на 50%.

Особое место в лечении этой группы больных занимает чрескожная контактная нефролитотрипсия, уретероскопия и уретеролитотрипсия. Этот метод широко внедрен в практику, легко переносится больными, имеет небольшое коли­чество осложнений, сокращает срок нетрудоспособности Расширены показания к перкутанной нефролитотрипсии при КН в стадии КНI, КНII, когда нет обострения пиелонефрита, функция почки не снижена более чем на 50Й (А. Г. Мартов, 1994).

Несмотря на широкое внедрение ДЛТ, остается групп, больных, которым показано открытое оперативное вмешательство. Это в основном больные с обострением хронического пиелонефрита, гематурией и с коралловидными камнями в стадии КНIII, KHIV, когда функция почки снижен, более чем на 50%. В основном выполняются пиелолитотомия (передняя, нижняя, задняя), при больших коралловидных камнях — пиелонефролитотомия, секционная нефролитотомия с пережатием почечной артерии. Операции при показаниях заканчиваются дренированием почки (пиело или нефростомия). При пионефрозе и потери функции почки более чем на 80—90% выполняется нефрэктомия. Камни мочеточников в 75—80% случаев после консервативных мероприятий, направленных на усиление моторики мочеточника, приема спазмолитических средств отходят самостоятельно.