Клиническая картина камня в почке

Клиническая картина и течение почечнокаменной болезни разнообразны. Иногда болезнь протекает совершенно бессимптомно и случайно при рентгенологическом исследовании обнаруживается в почке камень, нередко очень больших размеров, ничем себя не проявлявший в течение многих лет. В других случаях острые и тупые боли непрерывно сменяют друг друга, часто повторяются гематурия, септические явления и т. д. Вместе с тем нет ни одного симптома, который можно считать патогномоничным для почечнокаменной болезни.

Почечная колика

Наиболее часто почечнокаменная болезнь проявляется острыми приступообразными болями, носящими название почечной колики, или же более или менее постоянной тупой болью в области поясницы либо подреберья с одной или обеих сторон.

Приступ почечной колики возникает обычно внезапно, без предвестников, продолжается несколько часов или дней и также внезапно прекращается. Приступы наступают как днем, так и ночью, при движениях и в покое, но несколько чаще после ходьбы и физических напряжений.

Боли в пояснице и подреберье иррадиируют в яичко или половые губы, в головку полового члена, пах, бедро. Они часто сопровождаются тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов, учащенным, иногда болезненным мочеиспусканием или ложными позывами к нему.

Почечная колика изредка сопровождается повышением температуры и нарастанием лейкоцитоза крови даже при асептическом камне вследствие обратного затекания мочи из лоханки в почку по венам, лимфатическим сосудам и почечным канальцам (пиеловенозный или пиелотубулярный рефлюкс). Повышение температуры и лейкоцитоз крови обычно выражены нерезко и по мере затихания приступа исчезают.

Во время почечной колики больные ведут себя беспокойно, меняют положение тела, стараясь найти такое, при котором боли бы утихли. Дыхание учащено, пульс редкий (брадикардия).

Характер приступа одинаков при обтурации камнем как верхнего, так и среднего или околопузырного отдела мочеточника. В последнем случае лишь более выражены дизурические расстройства.

Наиболее часто почечная колика вызывается ущемлением небольшого камня в мочеточнике, что ведет к закупорке последнего, полному прекращению оттока мочи, острому расширению почечной лоханки и резкому повышению внутрипочечного давления. Все это вызывает раздражение рецепторов чувствительных нервов, которыми стенка лоханки и прилегающая к ней жировая клетчатка чрезвычайно богаты. Почечная колика сопровождается также нарушением гемодинамики в виде венозного полнокровия почки с растяжением фиброзной капсулы и спазматическими сокращениями лоханки и мочеточника, вызванными ущемлением камня и острым стазом мочи.

Почечная колика может быть вызвана также острой рефлекторной ишемией почки. В некоторых случаях на операции, предпринятой во время почечной колики, почка оказывалась неувеличенной, малокровной, почечная лоханка — нерастянутой, иногда пустой.

Все же в подавляющем большинстве случаев почечная колика вызывается острым растяжением почечной лоханки.

Клинические наблюдения показывают, что камень мочеточника не вызывает приступов почечной колики при хорошо функционирующем почечном свище.

Почечная колика нередко (примерно в 20% случаев) протекает атипично. Характерные ее симптомы отсутствуют или выражены слабо. Боли носят разлитой характер — распространяются по всему животу. Они иррадиируют не книзу, а в подложечную область, лопатку, плечо, крестец или задний проход. На первый план выступают парез кишечника, метеоризм, задержка стула и газов, резкая болезненность в илеоцекальной области, диспепсические явления (тошнота, рвота) и рефлекторное напряжение стенок живота (гастроинтестинальный тип почечной колики).

Такая картина болезни может дать повод к ошибочному диагнозу аппендицита, прободной язвы желудка или кишечной непроходимости.

Атипичные приступы объясняются особенностями иннервации почки. Нервные узлы почки образуют многочисленные ответвления, по которым боли иррадиируют в различных направлениях.

Тупые боли в пояснице носят постоянный или временный характер. Они могут периодически обостряться, напоминая почечную колику. Тупые боли наблюдаются при больших малоподвижных, особенно при коралловидных, камнях, а также при гипотонии лоханки и мочеточника.

Присутствие эритроцитов в моче

При камнях почек и мочеточников часто наблюдается микро- и макроскопическая гематурия. Макроскопическая гематурия обычно выражена слабо. Профузная, интенсивная гематурия, характерная для опухолей мочевой системы, при почечнокаменной болезни наблюдается в виде редкого исключения.

В большинстве случаев причиной гематурии является повреждение камнем слизистой оболочки почечной лоханки или мочеточника, особенно последнего, так как в мочеточнике капилляры располагаются непосредственно под эпителиальным слоем.

Особенно часто гематурия появляется после ходьбы или физического напряжения, но причиной ее могут быть и застойные явления в почке, поэтому она часто наблюдается после приступов почечной колики. Во время самого приступа эритроциты могут исчезнуть из осадка мочи вследствие закупорки мочеточника камнем.

Гематурия не является специфическим симптомом нефролитиаза, однако при почечнокаменной болезни она встречается настолько часто, что отсутствие гематурии, особенно при повторных анализах мочи, ставит под сомнение вероятность нефролитиаза.

Наличие примесей гноя в моче

Пиурия. Пребывание камня (или камней) в почке или мочеточнике создает благоприятные условия для присоединения к почечнокаменной болезни инфекции.

Опыт показывает, что каждый камень рано или поздно инфицируется.

О присоединении инфекции — чаще всего кишечной палочки, стафилококка или стрептококка — обычно судят по появлению в моче лейкоцитов. В большинстве случаев это правильно, но не следует упускать из виду, что само по себе раздражение слизистой оболочки камнем может обусловить появление асептической пиурии, обычно незначительной, в пределах 20-50 лейкоцитов в поле зрения. В результате присоединения инфекции развивается калькулезный пиелит или пиелонефрит. Пиелонефрит ускоряет процесс разрушения почки, разложение мочи способствует выпадению фосфатов и карбонатов, что ускоряет рост камней, вызывает образование новых конкрементов, повышает возможность рецидивов болезни. В результате нарушения динамики мочевыведения, обусловленной камнем (камнями), инфекция путем пиеловенозного, пиелотубулярного пли пиелоренального рефлюкса проникает в почечную паренхиму и способствует переходу пиелита в пиелонефрит или апостематозный нефрит. Температура при этом повышается до 39-40°, сопровождаясь потрясающим ознобом, сухостью во рту, повышенной жаждой, иктеричностью склер, т. е. явлениями уросепсиса.

Если пиурия обусловлена воспалением стенки мочеточника в месте нахождения камня, моча выше камня нормальна, а ниже его содержит лейкоциты.

При двусторонних камнях могут наблюдаться явления хронической почечной недостаточности: сухой язык, жажда, тошнота, рвота, головные боли, сонливость, гипо- и изостенурия, повышенное содержание в крови остаточного азота, мочевины креасина.

Отсутствие мочи в мочевом пузыре

Анурия наблюдается при камнях почек и мочеточников в подавляющем большинстве случаев при обтурации камнем мочеточника единственной почки.

Анурия может быть вызвана также закупоркой обоих мочеточников или почечных лоханок камнями либо кристаллами сульфаниламидов. Последние иногда в большом количестве выпадают в осадок мочи и заполняют канальцы почки, лоханку, чашечки и мочеточник. Анурия в этих случаях является не только экскреторной, но и секреторной, так как соли сульфаниламидов, закупоривая мочеотводящие пути, одновременно повреждают и почечный эпителий. Причиной сульфаниламидной анурии чаще всего является ограничение питья при лечении сульфаниламидами или передозировка их.

Редко приходится встречаться с экскреторно-рефлекторной формой анурии, когда ущемленный в мочеточнике камень механически блокирует отток мочи из одноименной почки и в то же время рефлекторно вызывает прекращение секреторной функции второй почки.

Анурия является опасным для жизни симптомом. В первые 4-5 дней (так называемый период выносливости) — усиленное выведение азотистых и других шлаков осуществляется желудком, кишечником, печенью, потовыми железами, что несколько облегчает общее состояние больных. В дальнейшем наступает период уремической интоксикации: быстро нарастает накопление в крови азотистых веществ, токсических количеств калия, хлоридов, сульфатов, кислот (уремический ацидоз) и через 10-12 дней после наступления анурии больные погибают при явлениях уремической комы.

Анурия при почечнокаменной болезни в большинстве случаев может быть ликвидирована во время предпринятого оперативного или инструментального вмешательства.

Клинически мочекаменная болезнь в течении определенного времени может протекать латентно, то-бишь бессимптомно, и камень обнаруживается случайно при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании. Примером этому может служить крупный коралловидный камень, не нарушающий пассажа мочи, не угнетающий функцию почек и не инфицированный, сосуществующий с человеком довольно долго, не вызываю у него при этом никаких жалоб. Но, к сожалению, а может и в каком-то роде и к счастью, подобные явления довольно редки в урологической практике. В 98% случаев камни почек и мочевых путей проявляются как острыми болями в пояснице (на стороне поражения) или подреберье (так называемая почечная колика), с характерной иррадиацией по ходу мочеточника, так и постоянной болью. Почечная колика возникает при повышении давления в почечной лоханке или мочеточнике и растяжении нервных окончаний, а постоянная боль – при растяжении капсулы. Главная же причина почечной колики – это обструкция  мочевых путей, например камнем, которая приводит к нарушению оттока мочи из почки, резкому повышению внутрилоханочного давления, раздражения соответствующих отделов нервных окончаний, фиброзной капсулы и ворот почки  расстройства микроциркуляции почки, обусловленное венозным застоем. Но также она может быть вызвана еще и сдавлением мочеточника извне. Сопровождаться она может тошнотой, рвотой, метеоризмом, ознобом, повышением температуры до субфебрильных цифр, замедленным пульсом, учащенным дыханием, сухостью во рту.  Для почечной колики является характерным внезапное появление боли в любое время суток, возникновение болей как в покое, так и в движении, изменение положения тела не приводит к уменьшению боли. Интенсивность и локализация боли зависит от размера камня, его положения и степени обструкции. Как не странно острую боль вызывают именно мелкие камни мочеточника, а большие проявляют себя тупой болью и неприятными ощущениями в пояснице. Зачастую острая боль при мкб вызывается растяжением верхних мочевых путей. При этом боль такая, что больные от нее просыпаются, мечутся по комнате, стараясь найти удобное положение, чтоб облегчить боль. Чего не скажешь о больных с перитонитом, которые обычно лежать неподвижно.  Как уже было сказано выше, камни могут располагаться как в почках, так и по ходу мочевых путей. Расположение камней в той или иной области мочевыделительной системы сопровождается характерными болями. А именно:

• Камни почечной чашечки – боль тупая, разной интенсивности, ощущается глубоко в пояснице. При мелких камнях боль обычно возникает периодически в момент приходящей обструкции, причиной которой могут стать как сами камни, так и инородные тела с дивертикулами почечных чашечек. Помимо обструкции причиной боли может быть воспаление почечной чашечки или её дивертикула при её инфекции или скоплении мельчайший кристаллов солей кальция. Боль может усиливаться после обильно питья. Камень почечной чашечки может вызвать перфорацию ее стенки, что приводит к мочевому затеку, свищу или абсцессу, что впрочем бывает довольно редко. Камни почечных чашечек обычно множественны, поэтому должны отходить самопроизвольно. Если же камень, все-таки, задерживается в чашечке, то показано удаление камней и устранение обструкции. От боли, вызванную мелкими камнями, можно избавиться при помощи дистанционной литотрипсии (ДЛТ). Следовательно ДЛТ помимо лечебного имеет еще и диагностическое значение, позволяя уточнить причину боли. Камни почечных чашечек и их дивертикулов удаляют еще анте- и ретроградно, а также и лапароскопически.
• Камни почечной лоханки – камни почечной лоханки диаметром больше 1 см вызывают обструкцию лоханочно-мочеточникового сегмента. При этом возникает сильная боль в реберно-позвоночном углу, тотчас латерально от мышцы выпрямляющей позвоночник и ниже XII ребра. Боль по характеру разная, от тупой, до мучительно острой. И, как правило постоянной. Иррадиирует в боковые отделы живота и подреберье.  Симптомы возникают периодически после употребления алкоголя или обильного питья. Коралловидный камень, занимающий всю почечную лоханку, не обязательно вызывает ее обструкцию. И обычно оказывается находкой при обследованиях по поводу рецидивирующей инфекции мочевых путей, так как клинически проявляет себя весьма скудно. Разве что только неинтенсивной болью в области поясницы. В отсутствии должного лечения подобные камни могут привести к серьезным осложнениям.
• Камни верхней и средней трети мочеточника – часто вызывают сильную острую боль в пояснице. Если камень перемещается по мочеточнику, лишь периодически вызывая его обструкцию, то боль не постоянная, но более интенсивная. При неподвижных же камнях, вызывающих выраженную обструкцию, внутрилоханочное  давление достигает высоких цифр,  которое компенсируется пиеловенозным и пиелолимфатическим рефлюксом, боль с возникновением этих рефлюксов уменьшается. Проявлением этих рефлюксов является потрясающий озноб, а в последствии макрогематоурия. При камне мочеточника часто отмечается отдаленная боль в соответствующих дерматомах (участках кожи, иннервируемых определенным сегментом спинного мозга). Так например, при камне верхней трети мочеточника боль иррадиирует в боковые отделы живота. При камне средней трети – в подвздошную область, по направлению от нижней края ребер к паховой связке.
• Камни нижней трети мочеточника – боль часто иррадиирует в мошонку и вульву. Отраженная боль объясняется раздражением чувствительных волокон подвздошно-пазового нерва и половой ветви бедренно-полового нерва. Характер боли обусловлен, вероятно, общей иннервацией интрамуральной части и мочевого пузыря, а также оттеком слизистой вокруг устья мочеточника.

ГЕМАТУРИЯ.

Изменение в моче наблюдается у всех больных мочекаменной болезнью. В моче обычно присутствуют эритроциты и кристаллы и изменен рН. Частенько больные отмечают макрогематурию и окрашивание мочи в темно-коричневый цвет (из-за примесей старой крови). В большинстве же случаев (70-85%) выявляется микрогематурия (15-30 эритроцитов в поле зрения), усиливающаяся после физической нагрузке. У 10-15% больных при полной обструкции мочеточника гематурия не наблюдается. Следует отметить, что макрогематурия  также появляется и при опухолях верхних мочевых путей, отличием от которых служит боль, предшествующая гематурии при мкб и, наоборот, отсутствующая при опухоли.

О мочекаменной болезни следует думать и при безболевой гематурии и рецидивирующих инфекция мочевых путей, не поддающихся антимикробной терапии.

Гематурия является следствием резкой и значительной венозной гипертензии, разрывом мелких вен форникального сплетения почки, и, разумеется, травмой слизистой лоханки камнем.

ЛЕЙКОЦИТУРИЯ и ПИУРИЯ – важные симптомы, указывающие на сочетание мочекаменной болезни с инфекцией мочевых путей, наблюдающийся в 60-70% случаев. Застой инфицированной мочи приводит к развитию острого обструктивного пиелонефрита, проявляющийся повышением температуры тела (особенно по вечерам) до 38-39?С, ознобом. Обструкция мочевых камней в сочетании с лихорадкой считается неотложным состоянием. Несвоевременное дренирование почки с восстановлением оттока мочи может привести к быстрому развитию гнойно-деструктивного пиелонефрита (апостемы, карбункулы, абсцессы) и в итоге – к сепсису. Клинические проявления сепсиса различны. Ими могут быть тахикардия, артериальная гипотония и расширение сосудов кожи. При острой обструкции верхних мочевых камней наблюдается болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу, который может отсутствовать при длительной обструкции. при пальпации также можно выявить увеличенную при гидронефрозе почку. Лихорадка при мочевых путей – показание к их экстренной декомпрессии. Для этого можно установить мочеточниковый стент с J-образными кончиками или катетер. Если катетеризация мочеточника и установка стента не удались, накладывают нефростому.

КИШЕЧНАЯ ГИПЕРКАЛЬЦИУРИЯ – результат усиленного всасывания кальция в тощей кишке. Приходящая гиперкальциемия подавляет секрецию ПТГ, что уменьшает реабсорбцию кальция в почечных канальцах. Все это направлено на компенсацию усиленного всасывания кальция в тонкой кишке.

Выделяют три вида кишечной гиперкальциурии:

1. Гиперкальциурия I типа – не зависит от рациона. Является причиной 15% кальциевых камней. При этом типе характерно усиленная экскреция кальция с мочой, даже при диете бедной кальцием.
2. Гиперкальциурия II типа – самая частая причина мочекаменной болезни (примерно 50% больных). Зависит от состава пищи и менее опасна чем гиперкальциурия I типа.
3. Гиперкальциурия III типа – причина 5% случаев заболевания мкб. Причина возникновения гиперкальциурии III типа является потеря фосфатов с мочой. Из-за этого усиливается синтез  1,25-дигидроксивитамина D3­­. В итоге увеличивается всасывания кальция в тощей кишке и экскреция кальции с мочой.

ГИПЕРУРИКОЗУРИЯ – при данной патологии в моче повышается уровень мононатриевой соли мочевой кислоты, которая связывает ингибиторы кристаллизации, способствуя гетерогенному образованию ядер кристаллизации. Причиной, приводящей к гиперурикозурии, является избыточное потребление пуринов с пищей или образования большого количества мочевой кислоты. Гиперурикозурия также диагностируется при повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой (более 600 мг/сут).

ОКСАЛУРИЯ – развивается при усиленной экскреции оксалатов с мочой (более 40мг/сут). Встречается при хронических воспалительных заболеваниях кишечника и других заболеваниях, вызывающих хронический понос и тяжелое обезвоживание. Лтшь в редких случаях оксалурии камни образуются из-за избыточного образования оксалатов при отравлении этиленгликолем, метоксифлураном, щавелевой кислотой, а также при авитаминозе B­­­­6, финилкетонурии, первичной оксалурии.

Существуют некоторые камни, которые следует заведомо считать инфицированными, например, трипельфосфатные камни, которые всегда следует считать инфицированными. Чаще всего они встречаются при инфекциях, вызываемых Proteus spp., Pseudomonas spp., Providencia spp., Klebsiella spp., и Staphylococcus spp. При инфекциях, вызываемых Escherichia colli., трипельфосфатные камни практически не наблюдается. Вторыми по частоте при инфекциях мочевых путей являются камни из фосфата кальция, точнее, из брушита. Наблюдаются они при рН мочи менее 6,6. Если рН превышает 6,6 то камни, скорее всего, трипельфосфатные. Еще реже при инфекциях мочевых путей наблюдаются матричные камни.  Следует отметить, что при вторичных инфекциях, обусловленных обструкцией или застоем мочи, камни имеют разный состав. Перед операцией обязательно проводят антимикробную терапию с учетом чувствительности возбудителя. Инфекция влияет на характер боли. Уропатогенные бактерии угнетают перистальтику мочеточника, вырабатывая эндо- и экзотоксины. Воспаление сопровождается стимуляцией болевых рецепторов и вызывает как местную, так и отраженную боль, соответствующие локализации поражения.