Клинические рекомендации по кори у взрослых

ПРОЕКТ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

КОРЬ

2014

Корь (morbilu) – острая высококонтагиозная антропонозная вирусная болезнь, характеризующаяся циклическим течением, проявляющаяся общей интоксикацией, макулопапулезной сыпью на коже, патогномоничными высыпаниями на слизистой оболочке рта, катаром верхних дыхательных путей и конъюнктив.

КОДЫ ПО МКБ

В05. Корь

В05.0. Корь, осложненная энцефалитом.

В05.1. Корь, осложненная менингитом.

В05.2. Корь, осложненная пневмонией.

В05.3. Корь, осложненная отитом.

В05.4. Корь с кишечными осложнениями.

В05.8. Корь с другими осложнениями (кератит)

В05.9. Корь без осложнений

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Больной человек – источник возбудителя и одновременно резервуар для него. Индекс контагиозности составляет 95-96%.

Больные заразны в течение 1-2 суток до появления симптомов и до 4-х суток с момента появления сыпи. При развитии осложнений в виде пневмоний увеличиваются сроки выделения вируса. Путь передачи – воздушно-капельный, передача возможна даже при кратковременном контакте. Лица, не болевшие корью и не привитые против нее, остаются высоковосприимчивыми к возбудителю в течение всей жизни и могут заболеть в любом возрасте. До введения в практику противокоревой вакцинации 95% детей болели в возрасте до 16 лет. В последние годы корью болеют главным образом дети в возрасте до 6 лет. Наиболее высокая летальность отмечается у детей в возрасте до 2-х лет и взрослых. Наибольшее количество заболевших отмечается среди школьников, подростков, военнослужащих срочной службы, студентов.

Группы риска:

• 
  Неиммунные дети
• 
  Любой человек, не имеющий иммунитета ( тот кто не был вакцинирован или не приобрел поствакцинальный иммунитет)

После перенесенной коревой инфекции остается стойкий иммунитет. Повторные заболевания встречаются редко ( не более 1%).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ВОЗ предложено стандартное определение заболевшего корью: «любой человек с температурой 38◦С и выше, пятнисто-папулезной (не везикулезной) сыпью и хотя бы одним из следующих симптомов: кашель, насморк, конъюнктивит или любой другой человек, у которого медицинские работники подозревают корь».

Периоды заболевания:

• 
  Инкубационный;
• 
  Продромальный (катаральный);
• 
  Период экзантемы (высыпания);
• 
  Период пигментации.

Инкубационный период длится 9-11 дней. При профилактическом введении иммуноглобулина может удлиниться до 15-21 дня.

КЛАССИФИКАЦИЯ КОРИ

1. 
   Реактивная корь.

По тяжести:

• 
  Легкая;
• 
  Среднетяжелая;
• 
  Тяжелая

По типу:

• 
  Типичная
• 
  Атипичная

• 
  Геморрагическая
• 
  Стертая
• 
  Рудиментарная

2. 
   Митигированная корь(ослабленная, у детей, подвергшихся серопрофилактике)
3. 
   Корь у вакцинированных детей.

В продромальном периоде, который длится у детей 2-4 суток, у взрослых – 5-8 суток, отчетливо проявляются симптомы респираторной инфекции: недомогание, навязчивый кашель, насморк с обильными выделениями из носа, конъюнктивит со слезотечением и светобоязнью, лихорадка до 40◦С. Патогномоничный симптом, возникающий за 1-2 дня до высыпания, – пятна Бельского-Филатова-Коплика: на слизистой щек у малых коренных зубов (реже губ и десен) появляются мелкие серовато-белые точки, диаметром 1-2 мм, окруженные красным венчиком. Они не сливаются, их нельзя снять шпателем. Этот симптом держится 2-3 дня. С появлением сыпи пятна тускнеют и вскоре пропадают.

На 4-5-й день болезни при новом повышении температуры начинается период высыпания, который продолжается 3 дня и характеризуется этапностью: вначале сыпь обнаруживается на лице, шее и верхней части груди, затем на туловище, на 3-й день – на конечностях. Элементы сыпи – крупные, яркие, пятнисто-папулезные, незудящие, сопровождаются ухудшением общего состояния больного. Как правило, располагаются на неизмененной коже, могут сливаться между собой и после угасания оставляют пятнистую пигментацию в том же порядке, как и появлялись. Сыпь сохраняется 1-1,5 недели, и заканчивается отрубевидным шелушением. В период пигментации температура тела температура тела нормализуется, улучшается самочувствие, катаральные симптомы постепенно исчезают. Пигментация сохраняется 1-2 недели, отрубевидное шелушение на лице и туловище – 5-7 дней. Температура нормализуется на 4-5-е сутки от начала высыпания. Более длительная лихорадка указывает на развитие осложнений.

Геморрагическая форма кори характеризуется выраженными симптомами интоксикации, поражением нервной системы с расстройством сознания и острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Характерны множественные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, гематурия; возможно развитие гемоколита.

Рудиментарная корь характеризуется тем, что все основные симптомы заболевания выражены слабо, а иногда отсутствуют.

Митигированная корь развивается у детей после введения в инкубационном периоде иммуноглобулина или других препаратов, содержащих антитела, а также у грудных детей, не утративших полностью антитела, полученные от матери трансплацентарно. Она отличается увеличенным инкубационным периодом (до 21 дня). Заболевание протекает при слабо выраженных симптомах интоксикации (субфебрильная температура, катаральные явления со стороны дыхательных путей выражены слабо, пятен Бельского-Филатова-Коплика нет); укорачивается и нарушается этапность высыпания.

ОСЛОЖНЕНИЯ КОРИ.

Выделяют следующие группы осложнений:

По эпидемиологии:

• 
  Первичные (коревые);

• 
  Вторичные (бактериальные)

По времени возникновения:

• 
  Ранние;
• 
  Поздние;

По локализации:

• 
  Дыхательной системы;
• 
  Пищеварительной системы;
• 
  Нервной системы;
• 
  Органа зрения;
• 
  Органа слуха;
• 
  Кожи;
• 
  Мочевыделительной системы.

Поражение слизистой оболочки дыхательных путей в ряде случаев приводит к развитию ларингита, ларинготрахеита, бронхита, ложного крупа, бронхиолита. Тяжелый ларинготрахеит (некротический, язвенный) возникает в период пигментации в связи с присоединением вторичной флоры и сопровождается афонией.

Наиболее тяжелое осложнение – интерстициальная гигантоклеточная пневмония тяжелого течения; развивается чаще у лиц с иммунодефицитами; в легких выявляются инфильтративные изменения, в мокроте – обнаруживают многоядерные гигантские клетки.

Желудочно-кишечные осложнения – гастроэнтерит, гепатит, аппендицит, колит, мезаденит. В крови нередко наблюдается повышение активности АлАт, АсАт, хотя желтухи при этом может и не быть.

Тяжелое осложнение – поражение ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит). Признаки энцефалита чаще наблюдаются у подростков и взрослых, появляются через неделю после появления экзантемы. Повторно повышается температура тела, появляются признаки интоксикации (сонливость, заторможенность, расстройства сознания, судороги, амимия, нистагм), исчезают брюшные рефлексы, поражается лицевой нерв, развивается паралич конечностей.

Подострый склерозирующий панэнцефалит – крайне редкая вялотекущая форма коревого энцефалита. Чаще встречается у детей, перенесших корь до двухлетнего возраста. Развивается через несколько лет после заболевания им обычно за несколько месяцев приводит к деменции и смерти. Для заболевания характерен очень высокий уровень антител в крови и СМЖ.

Конъюнктивит – обязательное проявление кори, реже возникает кератит, что может привести к слепоте.

К числу редких осложнений входят миокардит, гломерулонефрит, тромбоцитопеническая пурпура.

Корь может привести к обострению туберкулеза, по-видимому из-за угнетения клеточного иммунитета.

С вирусом кори ассоциируется развитие заболеваний: системная красная волчанка, болезнь Педжета, рассеянный склероз и др.

ДИАГНОСТИКА

В условиях низкого уровня заболеваемости диагностика кори носит комплексный характер и предусматривает оценку эпидемиологической ситуации окружении больного, клиническое наблюдение в динамике и серологическое обследование. Типичную корь с пятнами Бельского-Филатова-Коплика, кашлем, насморком, конъюнктивитом и сыпью, вначале появляющуюся на голове, с последующим распространением на туловище и конечности, легко диагностировать на основе клинической картины.

Основные лабораторные методы диагностики – общий анализ крови, серологические методы – РПГА, РТГА и РСК. Исследование проводят в парных сыворотках с интервалом в 5-7 дней. Положительной считается нарастание титра в 4 раза.

Лабораторная диагностика кори проводится путём:

• 
  Определения в сыворотке крови иммуноглобулинов класса М (Ig M) к вирусу кори
• 
  Выделения вируса кори в мазках из носоглотки

Сроки взятия сыворотки крови: согласно Приказа МЗ № 117 от 21.03.2003г. О реализации «Программы ликвидации кори в Российской Федерации» взятие крови у больного осуществляется не ранее 4-5 дняс момента появления сыпи.

Сроки взятия мазков из носоглотки: Вероятность выделения вируса наиболее высока при исследовании образцов, собранных в первые 3 суток с момента появления сыпи.

ИФА наиболее чувствителен, с его помощью определяют титр IgM, поэтому для подтверждения диагноза достаточно однократно исследовать сыворотку, взятую в острой фазе заболевания, IgM становятся доступными определению в первые 2 суток после появления сыпи, IgG – после 10 суток и достигают максимальных значений еще через 18-20 суток.

Для экспресс-диагностики кори могут быть реализованы два подхода:

• 
  классический, основанный на обнаружении вирусспецифических антител класса М, являющихся маркером текущей инфекции,
• 
  метод, позволяющий дифференцировать острую инфекцию от инфекции, перенесенной в прошлом, основанный на определении авидности вирусспецифических антител класса G

Преимуществом второго метода является возможность ретроспективной диагностики кори, так как низкоавидные антитела сохраняются в течение более длительного срока по сравнению с вирусспецифическими антителами класса М. 

Для диагностического исследования необходимо две пробы крови больного (по 1 мл). 1 проба должна быть взята в день постановки первичного диагноза, 2 проба — через 2-3 недели после первой. Первая проба крови берется не позже третьего дня с момента высыпания, а вторая — не ранее чем через 14 дней.

При позднем взятии первой пробы крови отчетливого нарастания титров специфических антител не обнаруживается. В этих случаях следует провести дополнительное исследование первой сыворотки крови на наличие специфических IgM-антител.

До появления сыпи РНК вируса обнаруживается методом ПЦР при исследовании крови и мазков из ротоглотки.

Общий анализ крови– в период клинической манифестации неосложненной кори отмечается:

• 
  лейкопения;
• 
  абсолютная нейтропения;
• 
  относительный лимфоцитоз;
• 
  возможна тромбоцитопения;
• 
  СОЭ в норме или незначительно ускорена.

Общий анализ мочи — как отражение синдрома интоксикации:

• 
  лейкоцитурия;
• 
  умеренная протеинурия;
• 
  умеренная эритроцитурия.

Спинномозговая пункция проводится с последующим анализом ликвора при подозрении на развитие коревого энцефалита. Выявляется лимфоцитоз и повышение уровня белка.

Инструментальные методы исследования (рентгенография органов грудной полости, ЭхоКГ) применяют при подозрении на развитие осложнений.

Дифференциальная диагностика проводится с:

• 
  краснухой;
• 
  скарлатиной;
• 
  псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом;
• 
  энтеровирусной экзантемой;
• 
  сывороточной болезнью;
• 
  аллергической лекарственной сыпью;
• 
  инфекционным мононуклеозом;
• 
  менингококкцемией;
• 
  инфекционной эритемой Розенберга.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ.

При развитии отита, ларингита и ларинготрахеита, показано консультация оториноларинголога с последующей коррекцией терапии, а также врача-физиотерапевта.

При длительном течении конъюнктивита, развития кератоконъюнктивита необходима консультация офтальмолога, а при подозрении на энцефалит или менингоэнцефалит – невролога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:

Корь, типичное течение, среднетяжелая форма. Острый средний отит.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

• 
  тяжелое клиническое течение заболевания;
• 
  независимо от формы течения заболевания – лица из организаций с круглосуточным пребыванием детей или взрослых;
• 
  лица, проживающих в общежитиях и в неблагоприятных бытовых условиях (в т.ч. коммунальных квартирах);
• 
  при наличии в семье заболевшего лиц из числа декретированных групп населения

В направлениях на госпитализацию больных корью (или при подозрении на эту инфекцию), наряду с анкетными данными, указываются первоначальные симптомы заболевания, сведения о проведенном лечении и профилактических прививках, а также данные эпидемиологического анамнеза.

Госпитализированные лица должны находиться в стационаре до исчезновения клинических симптомов, но не менее чем через 5 дней с момента появления сыпи.

Допуск реконвалесцентов разрешается после их клинического выздоровления.

ЛЕЧЕНИЕ.

Режим. Диета.

Режим постельный на все время лихорадочного периода. В комнате или палате с затемненными окнами, искусственное освещение должно быть приглушенным.

Пища должна быть полноценной, легкоусвояемой, богато витаминами. Следует исключить молочные продукты.

Медикаментозная терапия.

Этиотропная терапия не разработана. Введение противокоревого иммуноглобулина эффективно только в инкубационном периоде. Как правило, при лечении кори ограничиваются только патогенетическими и симптоматическими средствами.

• 
  Обработка ротовой полости настоем ромашки.
• 
  Витаминотерапия: ретинол (100000МЕ/мл) детям в возрасте 1-6 мес по 50000МЕ, 7-12 мес – 100000МЕ, старше 1 года по 200000МЕ.
• 
  Для лечения конъюнктивита — закапывание в конъюнктивальный мешок 20% раствора сульфацетамида в возрастных дозировках 3-4 раза в день.
• 
  Отхаркивающие препараты при навязчивом кашле.
• 
  Жаропонижающие средства в возрастных дозировках

( предпочтительно назначение ибупрофена и парацетамола).

При развитии осложнений лечение проводится согласно принципам лечения данного заболевания. При развитии пневмонии или среднего отита назначается антибактериальная терапия в соответствии с результатами посева мокроты на чувствительность к антибиотикам. При развитии энцефалита лечение направлено на поддержание жизненно важных функций.

Дополнительные методы лечения.

Физиотерапевтические методы лечения – дыхательная гимнастика назначается и контролируется врачом ЛФК. При развитии крупа проводят ингаляции с щелочными растворами, бронхолитиками, муколитиками. При сухом кашле показана микроволновая и ультравысокочастотная терапия на область грудной клетки.

ПРОГНОЗ

При неосложненном течении кори прогноз благоприятный. При развитии энцефалита, гигантоклеточной пневмонии и неадекватном, несвоевременном лечении возможен летальный исход. В случае развития подострого склерозирующего энцефалита прогноз во всех случаях неблагоприятный.

Средние сроки наблюдения больного корью в стационаре при неосложненной форме составляют 8 дней, при наличии осложнений – 21 день. В поликлинике пр отсутствии осложнений – 10 дней и 30 дней – пр перенесенных осложнениях.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Примерные сроки нетрудоспособности – 10 дней.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Диспансеризация при кори не проводится.

ПРОФИЛАКТИКА.

Источник инфекции изолируется на весь заразный период (до 4-го дня высыпаний). Бывшие с ним в контакте дети и взрослые, работающие сдетьми (за исключением лиц, ранее болевших корью, привитых, серопозитивных с титром противокоревых антител 1:5 и выше), подвергаются разобщению с другими детьми на 17 дней (при введении иммуноглобулина — 21 день).

С целью создания активного иммунитета проводится плановая вакцинопрофилактика живой коревой вакциной в соответствии с календарем прививок, а также детям и взрослым при отсутствии у них противокоревых антител.

Иммунизация против кори по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие корью ранее, не привитые и не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые против кори однократно – без ограничения возраста.

Иммунизация против кори по эпидемическим показаниям проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного. При расширении границ очага кори (по месту работы, учебы, в пределах района) сроки иммунизации могут продлеваться до 7 дней с момента выявления первого больного в очаге.

• 
  Всем детям, которые не были привиты, но были в контакте с больным ребёнком, срочно делается вакцина.
• 
  Контактным которые не болели или не были привиты делается прививка, но не позднее чем через 72 часа после контакта, если времени прошло больше, вводится иммуноглобулин.

Ниже приведены вакцины, содержащие коревой компонент и зарегистрированные в России.

Моновакцины (только коревой компонент):

• 
  Вакцина коревая сухая (Россия). 
• 
  Рувакс (Aventis Pasteur, Франция).

Комбинированные вакцины:

• 
  Вакцина паротитно-коревая (Россия). 
• 
  ММР II (корь, краснуха, паротит) (Меrсk Sharp & Dohme, США). 
• 
  Приорикс (корь, краснуха, паротит)(Smithkline Beecham Biologicals, Великобритания).

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА

• 
  Охранительные мероприятия: постельный режим на время лихорадочного периода, проветривание помещения.
• 
  Питание: дробный прием пищи, добавление в рацион витаминов.
• 
  Ограничение физических и умственных нагрузок.
• 
  Щадящий режим учебы, труда и отдыха после перенесенного заболевания.
• 
  Исключение контактов с больными другими инфекционными заболеваниями.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. 
   Санитарные правила 3.1.2952-11 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита» от «28» июля 2011 г.
2. 
   Национальное руководство «Инфекционные болезни», под ред.Н.Д.Ющука и Ю.Я.Венгерова, Москва, «Гэотар-Медиа», 2009, с. 801-809.
3. 
   Кац С. Корь. ВКН. Инфекционные болезни у детей: пер.с англ./ Под ред. Д.Мари. – М.:Практика,2006. – С.576 -582
4. 
   Агафонов А.П., Игнатьев Г.М., Пьянков С.А., Лосев М.В.Корь. Современные представления о возбудителе, клиника, диагностика, профилактика. – 2005.