Книги по неспецифическому язвенному колиту
Ãëàâà 1. Íåñïåöèôè÷åñêèé ÿçâåííûé êîëèò
ßçâåííûé êîëèò ýòî õðîíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ äèôôóçíûì âîñïàëèòåëüíûì ïðîöåññîì â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå òîëñòîé êèøêè, ðàñïðîñòðàíÿþùèìñÿ â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè îò ïðÿìîé êèøêè. Èìååò íåïðåðûâíîå èëè âîëíîîáðàçíîå òå÷åíèå.
Ðàñïðîñòðàíåííîñòü íåñïåöèôè÷åñêîãî ÿçâåííîãî êîëèòà (ÍßÊ) â èíäóñòðèàëüíî ðàçâèòûõ ñòðàíàõ â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ ïðèîáðåëà õàðàêòåð ïî÷òè ýïèäåìèè.
ÏÐÈ×ÈÍÛ È ÌÅÕÀÍÈÇÌÛ ÐÀÇÂÈÒÈß
Äî êîíöà ïðè÷èíû ÿçâåííîãî êîëèòà îñòàþòñÿ íåèçâåñòíûìè.
Ïðåäïîëàãàåòñÿ íàëè÷èå ñëåäóþùèõ ïðè÷èí:
ãåíåòè÷åñêèõ,
èíôåêöèîííûõ, õîòÿ èíôåêöèîííûé àãåíò íå èäåíòèôèöèðîâàí,
èììóíîëîãè÷åñêèõ ÷àñòûå âíåêèøå÷íûå ïðîÿâëåíèÿ, âûÿâëåíèå àíòèòåë ê êëåòêàì òîëñòîé êèøêè, áàêòåðèàëüíûì àíòèãåíàì, è ïñèõîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ îáîñòðåíèå ïðè ñòðåññîâûõ ñèòóàöèÿõ.
Íà÷èíàåòñÿ âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ïåðâè÷íî â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå òîëñòîé êèøêè. Ïðè ýòîì îíà âûãëÿäèò èçúÿçâëåííîé, ãèïåðåìèðîâàíà è êðîâîòî÷èò, îòñóòñòâóþò î÷àãè íåïîâðåæäåííîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ïðÿìàÿ êèøêà âîâëåêàåòñÿ â ïðîöåññ â 95 % ñëó÷àåâ, è ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè îí ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â ðàçíîé ñòåïåíè. Åñëè âîñïàëåíèå çàòðàãèâàåò è ó÷àñòîê ïîäâçäîøíîé êèøêè, òî ýòî íèêîãäà íå ïðèâîäèò ê ñóæåíèþ ïîäâçäîøíîé êèøêè, êîòîðîå òèïè÷íî äëÿ áîëåçíè Êðîíà. Ïîâåðõíîñòíûå ñëîè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ïîä-ñëèçèñòûé ñëîé êèøå÷íîé ñòåíêè èíôèëüòðèðóþòñÿ (ïðîïèòûâàþòñÿ) íåéòðîôèëüíûìè ëåéêîöèòàìè,  êîòîðûõ îáðàçóþòñÿ íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ àáñöåññû, èíîãäà ñ ïîëíîé èõ äåñòðóêöèåé. Êðèïòû ëèøàþòñÿ ýïèòåëèÿ è áîêàëîâèäíûõ êëåòîê.
Ïðè ïîâòîðíûõ öèêëàõ âîñïàëåíèÿ ðàçâèâàåòñÿ ëåãêèé ïîäñëèçèñòûé ôèáðîç. Ãëóáîêèå ñëîè êèøå÷íîé ñòåíêè, â îòëè÷èå îò ñèíäðîìà Êðîíà, â âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ íå âîâëåêàþòñÿ. Ïðîãðåññèðóþùåå ðàçðóøåíèå ýïèòåëèÿ ïðèâîäèò ê èçúÿçâëåíèþ. Ïðè òÿæåëîé ôîðìå ÿçâåííîãî êîëèòà ñòåíêè êèøêè ðåçêî èñòîí÷àþòñÿ, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëíîñòüþ èñ÷åçàåò, è âîñïàëåíèå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ äî ñåðîçíîé îáîëî÷êè, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàñøèðåíèþ, à çàòåì è ïåðôîðàöèè êèøêè. Ôèáðîçèðîâàíèå è ïðîäîëüíàÿ ðåòðàêöèÿ òîëñòîé êèøêè ïðè õðîíè÷åñêîé ñòàäèè ïðèâîäÿò ê åå óêîðî÷åíèþ. Ðåãåíåðèðóþùàÿ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà, îêðóæåííàÿ èçúÿçâëåííîé ïîâåðõíîñòüþ, è îãîëåííûå ó÷àñòêè âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè êèøå÷íîé ñòåíêè âûãëÿäÿò êàê ïîëèïû, âûñòóïàþùèå â ïðîñâåò êèøêè. Ýòè âîñïàëèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îòíîñÿòñÿ ê íåîïëàñòè÷åñêèì.
Ïðè õðîíè÷åñêîì ÿçâåííîì êîëèòå â ïîâåðõíîñòíîì ýïèòåëèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìîãóò ïîÿâèòüñÿ ïðèçíàêè äèñïëòàçèè. Àòîïèÿ êëåòîê ïðåäïîëàãàåò ìàëèã-íèçàöèþ ïðè õðîíè÷åñêîì ÿçâåííîì êîëèòå.
ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß
Çàáîëåâàíèå äåëèòñÿ ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà:
äèñòàëüíûé (ïðîêòèò è ïðîêòîñèãìîèäèò), äèñòàëüíàÿ ôîðìà ÿçâåííîãî êîëèòà ïðåäïîëàãàåò ïîðàæåíèå ïðÿìîé èëè ïðÿìîé è ñèãìîâèäíîé îáîäî÷íîé êèøêè;
ëåâîñòîðîííèé, ëåâîñòîðîííèé êîëèò ïîðàæåíèå äî ñåðåäèíû ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè (÷àùå äî ëåâîãî èçãèáà ðáîäî÷íîé êèøêè),
òîòàëüíûé, òîòàëüíûé êîëèò ïîðàæåíèå âñåé òîëñòîé êèøêè.
Êîëèò ïî òÿæåñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé êëàññèôèöèðóåòñÿ êàê:
ëåãêàÿ,
ñðåäíåòÿæåëàÿ,
òÿæåëàÿ ôîðìû.
ÑÈÌÏÒÎÌÛ È ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Îñíîâíûå ñèìïòîìû íåñïåöèôè÷åñêîãî ÿçâåííîãî êîëèòà (ÍßÊ) ýòî äèàðåÿ, âûäåëåíèå êðîâè, áîëè â æèâîòå.
 ðåçóëüòàòå àóòîèììóííîé àãðåññèè ïðèñîåäèíÿþòñÿ ïîðàæåíèÿ äðóãèõ îðãàíîâ: ïåðèôåðè÷åñêàÿ àðòðîïàòèÿ ïîðàæåíèå ñóñòàâîâ, âòîðè÷íûé àíêèëîçèðóþùèé ñïîíäèëîàðòðèò ìåæïîçâîíêîâûõ ñóñòàâîâ, óçëîâàÿ ýðèòåìà.
Ñèìïòîìû áîëåçíè ïîñòîÿííî ïðîãðåññèðóþò, íàðàñòàÿ íåäåëÿìè è äàæå ìåñÿöàìè. Íà÷àëî ìîæåò áûòü è áîëåå îñòðûì, â òàêèõ ñëó÷àÿõ ñëåäóåò ïðåäïîëàãàòü îñòðóþ êèøå÷íóþ èíôåêöèþ. Íàèáîëåå ïîñòîÿííûé ñèìïòîì âûäåëåíèå êðîâè: ó áîëüíûõ ñ ïðîêòèòîì îíà ïðèñóòñòâóåò â âèäå ïðîæèëîê èëè ìàçêîâ íà ïîâåðõíîñòè êàëîâûõ ìàññ, ñèìïòîì ýòîò ÷àñòî ïðèíèìàþò çà ãåìîððîèäàëüíîå êðîâîòå÷åíèå, íî ó áîëüíîãî ñ ïðîêòèòîì, êðîìå òîãî, îòìå÷àåòñÿ âûäåëåíèå êðîâÿíèñòîé ñëèçè, «ëîæíûå» óðãåíòíûå ïîçûâû è äàæå íåäåðæàíèå. Ïî ìåðå ðàñïðîñòðàíåíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè êðîâü ïåðåìåøèâàåòñÿ ñ ôåêàëèÿìè.
Äèàðåÿ ÿâëÿåòñÿ íå îáÿçàòåëüíûé ñèìïòîì íåñïåöèôè÷åñêîãî ÿçâåííîãî êîëèòà. Áîëüíûå ñ äèñòàëüíûì êîëèòîì ìîãóò æàëîâàòüñÿ íà çàïîð, èìåòü ïëîòíûé êàë, õàðàêòåðíî ó÷àùåíèå äåôåêàöèé â íî÷íîå âðåìÿ è ïîñëå êàæäîãî ïðèåìà ïèùè. Áîëè â æèâîòå, ñâÿçàííûå ñ àêòîì äåôåêàöèè, ñîïðîâîæäàþò ëèøü òÿæåëûé êîëèò, â ýòèõ ñëó÷àÿõ çàáîëåâàíèå ïðîÿâëÿåòñÿ ëèõîðàäêîé, èíòîêñèêàöèåé, àíîðåêñèåé, àíåìèåé, ìåòàáîëè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè.
Ïî õàðàêòåðó òå÷åíèÿ: îñòðîå (òèïè÷íîå è ôóëüìèíàíòíàÿ ôîðìà), õðîíè÷åñêîå (ðåöèäèâèðóþùåå è íåïðåðûâíîå). Îñòðàÿ ôóëüìèíàíòíàÿ (ìîëíèåíîñíàÿ) ôîðìà, êàê ïðàâèëî, èìååò ëåòàëüíûé èñõîä.
Äèàãíîñòèðóåòñÿ îñòðàÿ ôîðìà ÍßÊ â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ. Õðîíè÷åñêàÿ ôîðìà ìîæåò áûòü ðåöèäèâèðóþùåé ñ ïîâòîðÿþùèìèñÿ îáîñòðåíèÿìè ñåçîííîãî õàðàêòåðà è íåïðåðûâíûì òå÷åíèåì îáîñòðåíèå áîëåå 6 ìåñÿöåâ íà ôîíå àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ.
Ïî îòâåòó, íà ñòåðîèäíóþ òåðàïèþ ðàçëè÷àþò ãîðìîíîçàâèñèìóþ è ãîðìîíîðåçèñòåíòíóþ ôîðìû.
Îáÿçàòåëüíû äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà ðåêòîðîìà-íîñêîïèÿ, êîëîíî èëè èððèãîñêîïèÿ, ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå áèîïòàòîâ. Ðàííèìè ýíäîñêîïè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ ñìàçàííîñòü èëè îòñóòñòâèå ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà â ñî÷åòàíèè ñ ãèïåðåìèåé è îòåêîì ñëèçèñòîé. Áîëåå âûðàæåííîå âîñïàëåíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîÿâëåíèåì êðîâîòî÷èâîñòè, ýðîçèé è èçúÿçâëåíèé ñ ôèáðèíîçíî-ãíîéíûì íàëåòîì. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè â îáîäî÷íîé êèøêå: ñóæåíèå è óêîðî÷åíèå êèøêè, îòñóòñòâèå ãàóñòðàöèé õàðàêòåðíû äëÿ äëèòåëüíîãî ïðîöåññà. ×àùå âûÿâëÿþò íåðîâíîñòü âíóòðåííåãî êîíòóðà êèøå÷íîé ñòåíêè. Ñ ïîìîùüþ êîëîíîñêîïèè ìîæíî îáíàðóæèòü ìèíèìàëüíûå èçìåíåíèÿ â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå, à òàêæå ïðîèçâåñòè áèîïñèþ. Ãèñòîëîãè÷åñêè âîñïàëåíèå ðåãèñòðèðóåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå, ñîáñòâåííàÿ ïëàñòèíêà ñòàíîâèòñÿ îòå÷íîé, êàïèëëÿðû ðàñøèðåíû è ïîëíîêðîâíû, ëèìôîïëàçìîöèòàðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ, êðèïò-àáñöåññû, îáåäíåíèå áîêàëîâèäíûõ êëåòîê. Ñ íàðàñòàíèåì âîñïàëåíèÿ ïîâåðõíîñòü ýïèòåëèÿ óïëîùàåòñÿ, íà íåé ïîÿâëÿþòñÿ èçúÿçâëåíèÿ. ßçâû ìîãóò áûòü ãëóáîêèìè è «ïîäðûâàòü» îêðóæàþùèé ýïèòåëèé. Âîñïàëèòåëüíûå è çàñòîéíûå ÿâëåíèÿ çàòðàãèâàþò ïîä-ñëèçèñòóþ îñíîâó. Íàðóøåíèÿ àðõèòåêòîíèêè êðèïò è îáåäíåíèå æåëåç ñîõðàíÿþòñÿ è â ïåðèîä ðåìèññèè.
Äèôôåðåíöèðóþò ÿçâåííûé êîëèò ñ áîëåçíüþ Êðîíà, èøåìè÷åñêèì, ëó÷åâûì, ìèêðîñêîïè÷åñêèì, êîëëàãåíîâûì è ëåêàðñòâåííûì êîëèòàìè.
Ïðè áîëåçíü Êðîíà êðîâîòî÷èâîñòü íåõàðàêòåðíà, îòñóòñòâóåò êîððåëÿöèÿ ìåæäó òÿæåñòüþ ñèìïòîìîâ è òÿæåñòüþ ïîðàæåíèÿ êèøå÷íèêà. Ïðÿìàÿ êèøêà ÷àùå áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ, íî ìîãóò áûòü âîâëå÷åíû äðóãèå îòäåëû ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, îñîáåííî òåðìèíàëüíûé îòäåë ïîäâçäîøíîé êèøêè. Âîñïàëåíèå íîñèò ñåãìåíòàðíûé è òðàíñìóðàëüíûé õàðàêòåð. Òèïè÷íû ïðîäîëüíûå èçúÿçâëåíèÿ, àôòû, ñóæåíèÿ, ñâèùè, ïåðèàíàëüíûå ïðîÿâëåíèÿ. Ìèêðîñêîïè÷åñêè î÷àãîâîå âîñïàëåíèå, ïîä ñëèçèñòûå ãðàíóëåìû; àðõèòåêòîíèêà êðèïò íå íàðóøåíà.
Èøåìè÷åñêèé êîëèò âîçíèêàåò ó ëèö ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï, îòëè÷àåòñÿ âíåçàïíûì íà÷àëîì èíòåíñèâíûõ áîëåé â æèâîòå; ñåãìåíòàðíûé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ âáëèçè ñåëåçåíî÷íîãî èçãèáà. Ïðÿìàÿ êèøêà îáû÷íî íå ïîðàæåíà. Ãèñòîëîãè÷åñêè îáíàðóæèâàåòñÿ ïîâåðõíîñòíûé íåêðîç, êðîâîèçëèÿíèÿ, ôèáðîç, ìàêðîôàãè, íàãðóæåííûå ã-ìîñèäåðèíîì.
 àíàìíåçå ñâåäåíèÿ î ëó÷åâîé òåðàïèè ïî ïîâîäó îïóõîëè. Ãèàëèíîç, îáëèòåðèðóþùèé ýíäàðòåðèèò ñî ñêîïëåíèåì ôèáðîáëàñòîâ.
Ìèêðîñêîïè÷åñêèì êîëèòîì áîëåþò ïîæèëûå æåíùèíû. Îòëè÷àåòñÿ âîäÿíèñòîé äèàðååé ïðè îòñóòñòâèè ýíäîñêîïè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ.  áèîïòàòàõ õðîíè÷åñêèé âîñïàëèòåëüíûé èíôèëüòðàò, äåôîðìàöèÿ êðèïò;
Ïðè êîëëàãåíîâîì êîëèòå âîäÿíèñòàÿ äèàðåÿ ñ ðåäêèì âûäåëåíèåì êðîâè, èíîãäà çåðíèñòîñòü è ðàíèìîñòü ñëèçèñòîé. Óòîëùåíèå êîëëàãåíîâîé áàçàëüíîé ìåìáðàíû ïîâåðõíîñòíîãî ýïèòåëèÿ áîëåå 12 ìêì.
Ëåêàðñòâåííûé êîëèò. Ïðèåì íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ñðåäñòâ, ïðåïàðàòîâ çîëîòà, ñàëèöè-ëàòîâ, ñëàáèòåëüíûõ, àíòèáèîòèêîâ. Âîçìîæíî ðàçâèòèå ïñåâäîìåìáðàíîçíîãî êîëèòà, âûçâàííîãî clostridium difficile. Íà ñëèçèñòîé îáíàðóæèâàþòñÿ æåëòîâàòûå áëÿøêè ôèáðèíà.
Èíôåêöèîííûé êîëèò. Íåîæèäàííîå íà÷àëî, ãðóïïîâûå ñëó÷àè çàáîëåâàíèÿ, äîìèíèðîâàíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà, ïðèñóòñòâèå ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ â ôåêàëèÿõ. Ïðè êîëèòå, âûçâàííîì ýøåðèõèÿìè, ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ ãåìîëèòèêîóðåìè÷åñêèé ñèíäðîì. Ïðè÷èíîé ýíòåðîêîëèòà, ïðîäîëæàþùåãîñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ, ìîæåò áûòü èåðñèíèîç, â ýíäåìè÷íûõ ðàéîíàõ àìåáèàç, öèòîìåãàëîâèðóñíàÿ, ãåðïåòè÷åñêàÿ, ìèêîáàêòåðèàëüíàÿ èíôåêöèÿ. Ïðè÷èíîé ïðîêòèòà, ïåðåäàþùåãîñÿ ïîëîâûì ïóòåì, ÿâëÿþòñÿ ãîíîêîêêè, õëàìèäèè. Ïðèñóòñòâèå õðîíè÷åñêîãî âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà â ñî÷åòàíèè ñ íàðóøåíèåì àðõèòåêòîíèêè êðèïò è îáåäíåíèåì æåëåç ïðåäïîëàãàåò ÿçâåííûé êîëèò.
Èíîãäà ÿçâåííûé êîëèò ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü ñ äèâåðòèêóëåçîì è ñîëèòàðíîé ÿçâîé, ýòè çàáîëåâàíèÿ íå ïðèâîäÿò ê âîñïàëåíèþ òîëñòîé êèøêè. Ó ìíîãèõ áîëüíûõ ñ îñòðûì äèâåðòèêóëèòîì ñèãìîâèäíîé êèøêè ìîæåò áûòü âîñïàëåíèå â ïðÿìîé êèøêå, íî îíî ñåãìåíòàðíî è ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ëèøü íà âåðõíåàìïóëÿðíûé îòäåë. Ñîëèòàðíóþ ÿçâó ïðÿìîé êèøêè ìîæíî ïðèíÿòü çà ÿçâåííûé êîëèò, êîãäà èçúÿçâëåíèå çàíèìàåò âñþ åå îêðóæíîñòü; ïðè èññëåäîâàíèè íàõîäÿò ïðîëàïñ ïðÿìîé êèøêè è õàðàêòåðíóþ ãèñòîëîãè÷åñêóþ êàðòèíó.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Ãëàâíîå â ëå÷åíèå íåñïåöèôè÷åñêèõ ÿçâåííûõ êîëèòîâ, îñîáåííî â ôàçå îáîñòðåíèé ýòî êîìïëåêñíûé ïîäõîä.
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå ÿçâåííîãî êîëèòà îñíîâûâàåòñÿ íà ïðèìåíåíèè áàçèñíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Ê áàçèñíûì ñðåäñòâàì îòíîñÿòñÿ ñòåðîèäíûå ãîðìîíû è àìèíîñàëèöèëàòû, ê äîïîëíèòåëüíûì èììóíîìîäóëÿòîðû, ñïàçìîëèòèêè, àíòèäèàðåéíûå ñðåäñòâà. Ñóëüôàñàëàçèí (àìèíîñàëèöèëàò) îáëàäàåò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì äåéñòâèåì. Áëèçêèé àíàëîã ìåñàëàçèí. Ïðîòèâîïîêàçàí ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ïðè íåïåðåíîñèìîñòè ñàëèöèëàòîâ. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà ïðè ÍßÊ ñòåðîèäíûå ãîðìîíû, êîòîðûå íàçíà÷àþò ñðàçó â ìàêñèìàëüíîé äîçå (60100 ìã ïðåäíèçîëîíà), êîòîðóþ ïîòîì ìåäëåííî ñíèæàþò. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê íàçíà÷åíèþ êîðòèêîñòåðîèäîâ: ïëîõî êîíòðîëèðóåìûé ñàõàðíûé äèàáåò, ãèïåðòîíèÿ, îñòåîïîðîç, ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, îñòðûå èíôåêöèè.
Ñõåìà ëå÷åíèÿ äèñòàëüíûõ ôîðì ÿçâåííîãî êîëèòà:
Ëåãêàÿ ôîðìà ðåêòàëüíî ìåñàëàçèí 12 ã/ñóò. â âèäå êëèçì è ñâå÷åé.
Ñðåäíåòÿæåëàÿ ôîðìà ðåêòàëüíî ìåñàëàçèí (24 ã/ ñóò.) èëè êîðòèêîñòåðîèäû (ïðåäíèçîëîí 2030 ìò/ñóò. èëè ãèäðîêîðòèçîí 125 ìã/ñóò. â âèäå êëèçì èëè ðåêòàëüíî êàïåëüíî). Ïðè ïðîêòèòå ñòåðîèäû ââîäÿò â ñâå÷àõ. Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè ìåñòíîé òåðàïèè ðåêîìåíäóåòñÿ êîìáèíàöèÿ àìèíîñàëèöèëà-òîâ (ñóëüôàñàëàçèí, ìåñàëàçèí) 23 ã/ñóò. âíóòðü ñ ðåêòàëüíûì èõ ââåäåíèåì èëè êîðòèêîñòåðîèäàìè â âèäå êëèçì (èëè ðåêòàëüíî êàïåëüíî).
Òÿæåëàÿ ôîðìà, ïðåäíèçîëîí âíóòðü 0,51,0 ìã/êã ìàññû òåëà â ñóòêè â ñî÷åòàíèè ñ ðåêòàëüíûì ââåäåíèåì êîðòèêîñòåðîèäîâ (ïðåäíèçîëîí 2030 ìã/ ñóò. èëè ãèäðîêîðòèçîí 125 ìã/ñóò.).
Ñõåìà ëå÷åíèÿ ëåâîñòîðîííèõ ôîðì ÿçâåííîãî êîëèòà:
Ëåãêàÿ ôîðìà àìèíîñàëèöèëàòû (ñóëüôàñàëàçèí 34 ã/ñóò., ìåñàëàçèí 23 ã/ñóò.) âíóòðü è ìåñàëàçèí 24 ã/ñóò. ðåêòàëüíî.
Ñðåäíåòÿæåëàÿ ôîðìà àìèíîñàëèöèëàòû (ñóëüôàñàëàçèí 46 ã/ñóò., ìåñàëàçèí 34,8 ã/ñóò.) âíóòðü è ìåñàëàçèí 24 ã/ñóò. ðåêòàëüíî èëè êîðòèêîñòåðîèäû (ïðåäíèçîëîí 2030 ìã/ñóò. èëè ãèäðîêîðòèçîí 125250 ìã/ñóò.) â âèäå êëèçì. Ïðè îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà ïðåäíèçîëîí 1 ìã/êã ìàññû òåëà â ñóòêè âíóòðü â ñî÷åòàíèè ñ ðåêòàëüíûì ââåäåíèåì êîðòèêîñòåðîèäîâ è ìåñàëàçèíà.
Òÿæåëàÿ ôîðìà: ïðåäíèçîëîí 11,5 ìã/êã ìàññû òåëà â ñóòêè è ìåñàëàçèí 24 ã/ñóò. ðåêòàëüíî èëè êîðòèêîñòåðîèäû (ïðåäíèçîëîí 2030 ìã/ñóò. èëè ãèäðîêîðòèçîí 125250 ìã/ñóò.) â âèäå êëèçì.
Ñõåìà ëå÷åíèÿ òîòàëüíûõ ôîðì ÿçâåííîãî êîëèòà
Ëåãêàÿ ôîðìà: àìèíîñàëèöèëàòû (ñóëüôàñàëàçèí 34 ã/ñóò., ìåñàëàçèí 23 ã/ñóò.) âíóòðü è ìåñàëàçèí 24 ã ðåêòàëüíî èëè êîðòèêîñòåðîèäû (ïðåäíèçîëîí 2030 ìã/ñóò. èëè ãèäðîêîðòèçîí 125 ìã/ñóò.) â âèäå êëèçì.
Ñðåäíåòÿæåëàÿ ôîðìà: ïðåäíèçîëîí 11,5 ìã/êã ìàññû òåëà â ñóòêè.
Òÿæåëàÿ ôîðìà: ïðåäíèçîëîí âíóòðèâåííî 160 ìã/ñóò. èëè ìåòèïðåä 500 ìã èëè ãèäðîêîðòèçîí âíóòðèìûøå÷íî 500 ìã/ñóò, 57 äíåé, äàëåå ïðåäíèçîëîí 1,52 ìã/êã ìàññû òåëà â ñóòêè âíóòðü.
Ãîðìîíàëüíóþ çàâèñèìîñòü è ãîðìîíàëüíóþ ðåçèñòåíòíîñòü ïðåîäîëåâàþò íàçíà÷åíèåì èììóíîäåïðåññàíòîâ (àçàòèîïðèí, ìåòîòðåêñàò, öèêëîñïîðèí À).
Ñóòî÷íàÿ äîçà àçàòèîïðèíà ñîñòàâëÿåò 22,5 ìã/êã ìàññû òåëà (íå áîëåå 150 ìã), íà÷àëî òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà ÷åðåç 12 íåäåëü, äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ íå ìåíåå 12 ìåñÿöåâ.
Ëå÷åíèå ìåòîòðåêñàòîì ïðîâîäÿò ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà àçàòèîïðèíà â äîçå 2530 ìã â íåäåëþ, òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò ÷åðåç 34 íåäåëè, äëèòåëüíîñòü àêòèâíîé ôàçû 1216 íåäåëü, äëèòåëüíîñòü ïîääåðæèâàþùåé ôàçû 1216 ìåñÿöåâ (äîçà 7,5 ìã â íåäåëþ).
Öèêëîñïîðèí À íàçíà÷àþò ïðè òÿæåëîé ñòåðîèäðå-çèñòåíòíîé ôîðìå ÍßÊ â äîçå 4 ìã/ñóò. âíóòðèâåííî 57 äíåé, â äàëüíåéøåì ïðèåì âíóòðü.
Ïîääåðæàíèå ðåìèññèè îñóùåñòâëÿåòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî ìåñàëàçèíîì â äîçå 1,5 ã/ñóò. èëè ñóëüôàñàëàçè-íîì 2 ã/ñóò. â òå÷åíèå 6 12 ìåñÿöåâ, à çàòåì â îñåííåâåñåííèé ïåðèîä.
Îêîëî 10 % áîëüíûõ íóæäàþòñÿ â îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè, íåñìîòðÿ íà óñïåõè êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè.
Îñíîâíûìè ïîêàçàíèÿìè ê îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ:
1) îñëîæíåíèÿ (êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå, òîêñè÷åñêàÿ äèëàòàöèÿ îáîäî÷íîé êèøêè, ïåðôîðàöèÿ òîëñòîé êèøêè);
2) íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè;
3) ìàëèãíèçàöèÿ (êîëîðåêòàëüíûé ðàê) íà ôîíå ÿçâåííîãî êîëèòà.
Ïîä íåýôôåêòèâíîñòüþ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ïîíèìàþò îòñóòñòâèå ýôôåêòà îò àäåêâàòíîé êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè â òå÷åíèå 3 íåäåëü, à òàêæå íàðàñòàíèå è ñîõðàíåíèå òÿæåñòè êèøå÷íîé ñèìïòîìàòèêè, èíòîêñèêàöèè è ìåòàáîëè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Äëÿ ãîðìîíîçàâèñèìîé ôîðìû ïîêàçàíèÿìè ê îïåðàöèè ñëóæàò: íåîáõîäèìîñòü íåïðåðûâíîé ãîðìîíàëüíîé òåðàïèè áîëåå 6 ìåñÿöåâ äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðåàêòèâàöèè êðëèòà, íåýôôåêòèâíîñòü èëè âûðàæåííûå ïîáî÷íûå ÿâëåíèÿ ïðè ïðèåìå èììóíîñóïðåññîðîâ, óãðîçà ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé.
ÍßÊ íàèáîëåå òÿæåëî ïðîòåêàåò ïðè ðàçâèòèè êèøå÷íûõ îñëîæíåíèé, êîòîðûå ìîãóò èìåòü ìîëíèåíîñíîå òå÷åíèå è ôàòàëüíûé èñõîä. Êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå, òîêñè÷åñêàÿ äèëàòàöèÿ îáîäî÷íîé êèøêè è ïåðôîðàöèÿ òîëñòîé êèøêè ðàçâèâàþòñÿ ïðè íåýôôåêòèâíîñòè âûñîêèõ äîç êîðòèêîñòåðîèäîâ, íåñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêå, íåàäåêâàòíî ïðîâîäèìîé êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè, ìðè ïðîâåäåíèè èíâàçèâíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ íà ôîíå òÿæåëîãî îáîñòðåíèÿ êîëèòà.
Ïðè ðàçâèòèè îñëîæíåíèé èíôèëüòðàòèâíûå è ÿç-èåí íî-äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ îáíàðóæèâàþòñÿ âî âñåõ ñëîÿõ êèøå÷íîé ñòåíêè, â îòëè÷èå îò õàðàêòåðíîãî äëÿ ÍßÊ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà òîëüêî â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå.
×àñòîòà ðàçâèòèÿ êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ñîñòàâëÿåò 1,54 %, ëåòàëüíîñòü 812 %; òîêñè÷åñêîé äèëàòàöèè è ïåðôîðàöèè 56 %; ëåòàëüíîñòü ïðè äèëàòàöèè 1526 %, ïåðôîðàöèè íå ìåíåå 5060 %.
Ïðè êèøå÷íîì êðîâîòå÷åíèè îòìå÷àþòñÿ ñëåäóþùèå êëèíè÷åñêèå è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè: ÷àñòîòó äåôåêàöèé 12 â ñóòêè è áîëåå, íåñìîòðÿ íà êîìïëåêñíóþ òåðàïèþ, âêëþ÷àþùóþ ñòåðîèäíûå ãîðìîíû â òå÷åíèå 7 äíåé; îáúåì êàëîâûõ ìàññ 1000 ìë â ñóòêè è áîëåå ñî çíà÷èòåëüíîé ïðèìåñüþ êðîâè; îáúåì êðîâîïîòåðè, ïîäòâåðæäåííûé ñ ïîìîùüþ ñöèíòèãðàôèè, áîëåå 150 ìë â ñóòêè; èçìåíåíèÿ â ïðÿìîé êèøêå ðåêòîñêîïè÷åñêè (ýðîçèè è ÿçâû, îòå÷íîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, îòñóòñòâèå ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà, êðîâü â ïðîñâåòå êèøêè).
Õàðàêòåð îïåðàöèè óãðîçà ïðîäîëæåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ èç ïðÿìîé êèøêè òðåáóåò ñóáòîòàëüíîé ðåçåêöèè îáîäî÷íîé êèøêè ñ ôîðìèðîâàíèåì èëåîñòîìû è ñèãìîñòîìû; ïðè êðîâîòå÷åíèè â âåðõíåàìïóëÿðíîì îòäåëå ïðÿìîé êèøêè è äèñòàëüíîì îòäåëå ñèãìîâèä-íîé êèøêè âûïîëíÿþò îäíîìîìåíòíóþ êîëýêòîìèþ ñ áðþøíî-àíàëüíîé ðåçåêöèåé ïðÿìîé êèøêè.
Íàèáîëåå òÿæåëîå îñëîæíåíèå ÍßÊ ýòî ïåðôîðàöèè ïðîáîäåíèå òîëñòîé êèøêè. Àáñîëþòíûé ïðèçíàê ïåðôîðàöèè ýòî íàëè÷èå ãàçà â áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè ïåðôîðàöèè òîëñòîé êèøêè âûïîëíÿåòñÿ ñóáòîòàëüíàÿ ðåçåêöèÿ îáîäî÷íîé êèøêè ñ ôîðìèðîâàíèåì èëåîñòîìû è ñèãìîñòîìû.
Íåñïåöèôè÷åñêèé ÿçâåííûé êîëèò ñâÿçàí ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì ðàçâèòèÿ ðàêà òîëñòîé êèøêè.
Ê ìåòîäàì ïðîôèëàêòèêè ðàêà òîëñòîé êèøêè ïðè ÿçâåííîì êîëèòå îòíîñÿò ïðåâåíòèâíàÿ êîëýêòîìèÿ, íî îïàñíîñòü çëîêà÷åñòâåííîé òðàíñôîðìàöèè ÷àñòî íå îïðàâäûâàåò ðèñêà ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ðàäèêàëüíûõ îïåðàöèé; ñàëèöèëàòû è äðóãèå íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû èíãèáèðóþò êëåòî÷íóþ ïðîëèôåðàöèþ ýïèòåëèÿ, îáåñïå÷èâàÿ ïðîôèëàêòèêó ÐÒÊ ïðè íåñïåöèôè÷åñêîì ÿçâåííîì êîëèòå.
Источник
Неспецифический язвенный колит
Неспецифический язвенный колит – это хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением толстой кишки с развитием местных и системных осложнений. Первые описания этой патологии относятся к XIX веку. Язвенный колит наиболее широко распространен в индустриально развитых странах, в частности в Европе и Северной Америке. Его распространенность, по данным зарубежных авторов, составляет 10–27 больных на 100 000 жителей. Наибольшее число случаев приходится на возраст 20–40 лет.
Этиология и патогенез
Предполагается, что на развитие язвенного колита оказывают влияние факторы внешней среды, инфекция, иммунологические и генетические факторы. В настоящее время большой интерес проявляется к выяснению роли цитокинов и иммунорегуляторных молекул в регуляции иммунного ответа у больных с неспецифическим язвенным колитом. Важная роль в патогенезе язвенного колита отводится нарушению барьерной функции слизистой оболочки кишечника и ее способности к восстановлению. Считается, что через дефекты слизистой оболочки в более глубокие ткани кишки могут проникать разнообразные пищевые и бактериальные агенты, которые затем запускают каскад воспалительных и иммунных реакций.
Классификация
Современная клиническая классификация (Г. И. Воробьев с со-авт., 2001) неспецифического язвенного колита учитывает распространенность процесса в кишке, степень выраженности клинических и эндоскопических проявлений, характер течения заболевания.
По распространенности процесса различают:
• дистальный колит (в виде проктита или проктосигмоидита);
• левосторонний колит (поражение ободочной кишки до правого
изгиба);
• тотальный колит (поражение всей ободочной кишки с вовлечением в патологический процесс в ряде случаев терминального отрезка подвздошной кишки).
По выраженности клинических проявлений различают легкое течение заболевания, средней степени тяжести и тяжелое.
По характеру течения заболевания:
• молниеносная форма;
• острая форма (первая атака);
• хроническая рецидивирующая форма (с повторяющимися обострениями, не чаще 1 раза в 6–8 мес.);
• непрерывная форма (затянувшееся обострение более 6 мес. при условии адекватного лечения).
К моменту установления диагноза приблизительно у 20 % пациентов выявляют тотальный колит, у 30^0 % – левостороннее поражение и у 40–50 % – проктит или проктосигмоидит.
Клиническая картина и данные объективного исследования
Симптомы болезни зависят от стадии развития заболевания. Первыми симптомами могут быть боли в животе (особенно в левой части живота), запоры, незначительное повышение температуры, боли в суставах. Обычно больные не придают этим симптомам никакого значения. Далее появляются ректальные кровотечения или кровянисто-гнойные выделения. Количество, крови выделяемой за сутки, может колебаться от нескольких капель до 20–30 мл. Иногда наблюдается понос с примесью свежей крови. При остром развитии неспецифический язвенный колит может напоминать дизентерию – наблюдается сильное повышение температуры, частый понос с кровянистыми примесями, лихорадка. Интенсивность клинических проявлений тесно коррелирует с распространенностью патологического процесса в кишечнике.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Следующая глава >
Похожие главы из других книг:
Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона
Салофальк,
13. Неспецифический язвенный колит
Неспецифический язвенный колит – заболевание невыясненной этиологии, характеризующееся развитием воспалительного процесса, геморрагии, язв, кровотечением, выделением слизи и гноя из ободочной и прямой кишок.Существует ряд теорий,
9. Колит язвенный неспецифический
Колит язвенный неспецифический – хроническое небактериальное заболевание, характеризующееся воспалительно-язвенным поражением толстой кишки и проявляющееся непрерывным или рецидивирующим гемоколитом с развитием в более тяжелых
Неспецифический язвенный колит
Неспецифический язвенный колит – заболевание невыясненной этиологии, характеризующееся развитием воспалительного процесса, геморрагии, язв, кровотечением, выделением слизи и гноя из ободочной и прямой кишок.Существует ряд теорий,
Неспецифический язвенный колит
Это болезнь несчастливых людей, делающая их и вовсе несчастными. По моему глубокому убеждению, все кишечные заболевания (в данном случае имеется в виду патология толстой кишки) связаны теснейшим образом с душевным состоянием человека.
Язвенный неспецифический колит
—
Его называют идиопатическим язвенным колитом. Это хроническое рецидивирующее воспаление толстой кишки с гиперемией, отечностью и изъязвлением слизистой оболочки и подслизистого слоя конечного отдела кишечника.Этиология: единственная
30. Неспецифический язвенный колит
Неспецифический язвенный колит (НЯК) – это аутоиммунное воспалительнодистрофическое поражение слизистой оболочки толстой кишки с развитием геморрагий и эрозий, формированием внекишечных проявлений болезни и осложнений местного и
Неспецифический язвенный колит
Неспецифический язвенный колит – это хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением толстой кишки с развитием местных и системных осложнений. Первые
Глава 1. Неспецифический язвенный колит
Язвенный колит — это хроническое заболевание, характеризующееся диффузным воспалительным процессом в слизистой оболочке толстой кишки, распространяющимся в проксимальном направлении от прямой кишки. Имеет непрерывное или
Язвенный колит неспецифический
Хронический неспецифический язвенный колит – воспаление слизистой оболочки толстой кишки, отягощенное характерными язвенными изменениями. Это достаточно распространенное заболевание.К сожалению, у специалистов нет единого мнения по
Неспецифический язвенный колит
№ 1: • борцы – 10 г;• гранат, кожура – 10 г;• имбирь – 3 г;• кизил лекарственный – 10 г;• лимон – 5 г;• орех мускатный – 10 г;• вода – 200 мл.Орех, лимон, кизил, имбирь и кожуру граната замочить на 1 час в холодной воде. Затем воду слить и
Неспецифический язвенный колит
Неспецифический язвенный колит — это хроническое воспалительное заболевание толстой и прямой кишок, которое приводит к язвенному поражению слизистой и дает очень серьезные осложнения. Эта болезнь имеет иммунную природу, но причина
Неспецифический язвенный колит
Данное поражение определяется по появлению крови из прямой кишки при дефекации. Кровянистый стул и боли в животе сменяются продолжительным запором. Нередко образуются трещины и язвы заднего прохода, которые усугубляют состояние
Неспецифический язвенный колит
Неспецифический язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание прямой и ободочной кишок, для которого характерны гиперемия, отек и нарушение слизистой оболочки. В его основе лежат язвенные поражения слизистой оболочки
Источник