Корь история болезни положение больного активное

МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РФ

ФГБОУ ВПО
«ТИХООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой:
д.м.н. Симакова А.И

Преподаватель:
к.м.н. Сокотун О.А.

, 21 год.

Клинический
диагноз:

Основной:
Аденовирусная инфекция. Острый
ринофаринготрахеит, средней степени
тяжести

Осложнений:
нет

Сопутствующий:
нет

Куратор:
студентка 504 группы

специальность
«Лечебное дело»

Ибрагимова
Ю.Р.

Владивосток
2018г.

1. Паспортная
   часть

• Ф.И.О.:

• ВОЗРАСТ: 23.10.1996г,
  21 год

• НАЦИОНАЛЬНОСТЬ:
  русский

• МЕСТО РАБОТЫ: ПАО
  «ВМПТ», тальман

• МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА:
  г. Владивосток

• Дата поступления
  в стационар: 07.01.2018 год.

• Дата курации:
  09.01.2018 год.

2. Жалобы
   больного

Жалобы
при поступлении — на слабость, повышение
температуры тела до 39° С, головные боли,
недомогание,
приступообразный
непродуктивный кашель «до рвоты»,
насморк.
Жалобы
на момент курации – на головную боль,
кашель, заложенность носа, повышение
температуры тела до 37°С.

3. История
   настоящего заболевания

Пациент
заболел остро вечером 3.01.18, когда
почувствовал слабость, появился
приступообразный кашель «до рвоты»,
насморк, повышение температуры до 39°С.
Пытался сбить температуру самостоятельно,
принимая Парацетамол и Нурофен. Препараты
помогали на 2-3 часа, затем температура
снова поднималась. 7.01.18 обратился в
поликлинику по месту жительства, откуда
был направлен на госпитализацию в
стационар.

4. Анамнез
   жизни

Родился
в 1996 году в г. Владивостоке. Рос и
развивался в соответствии с возрастом.
В психическом и физическом развитии от
сверстников не отставал. 
Перенесённые
в детстве заболевания: простудные (раза
2 в год).

Условия
жизни пациента удовлетворительные.
Наличие
вредных привычек (курение, злоупотребление
алкоголем и наркотическими веществами)
пациент отрицает.
Наследственные
заболевания отсутствуют. 
Переносимость
лекарственных веществ: побочных реакций
не отмечает.

За
последние 6 месяцев из города не выезжал,
контактов с инфекционными больными не
имел.

5. Эпидемиологический анамнез

Живет
в г. Владивостоке, в благоустроенной
квартире, жилищно-бытовые условия
хорошие. Живёт с 3мя соседями по квартире.
Со слов пациента, у всех проживающих
сходные симптомы заболевание, контакты
с инфекционными больными отрицает.
Питается полноценное. Воду пьёт
кипяченную. Санитарно-эпидемиологическая
обстановка удовлетворительная.
Водоснабжение централизованное.
Санитарно-гигиенические условия на
месте работы выполняются. Парентеральные
манипуляции медицинского и немедицинского
характера за последние 6 месяцев отрицает.
Своё заболевание связывает с переохлаждением
(накануне провёл весь день на улице по
работе).

Семейное
положение:
не женат

Трудовой
анамнез:
работает тальманом в ПАО «ВМТП»

Перенесенные
заболевания:
ОРВИ 1-2 раза в год.

Трансфузионный
анамнез:
гемотрансфузии отрицает.

Привычные
интоксикации:
вредных привычек не имеет, прием
наркотиков отрицает.

Контакт
с туберкулезными больными отрицает.

6. Аллергический анамнез

Аллергологический
анамнез: не отягощён

7. Настоящее состояние

Общее
состояние: удовлетворительное. Положение: активное. 

Телосложение: нормостенический
конституционный тип, рост 175см, вес 68
кг.

Температура
тела: 37,0°
С.

Кожные
покровы:
бледно розового цвета. Элементы сыпи
отсутствуют. Влажность, эластичность
кожи соответствуют норме. Расчёсов,
видимых опухолевых образований нет.

Отёки:
не выявлены.

Лимфатическая
система:
Поднижнечелюстные лимфатические узлы
увеличены, размером 1,5 см, при пальпации
мягкие, безболезненные, не спаяны с
кожей.
Опорно-двигательный
аппарат:
Мышечная
система.
Мышцы
безболезненны при активных/пассивных
движениях, пальпации. Тонус умеренный.
Сила достаточная. Рельеф выражен
хорошо. 
Костно-суставная
система: 
Конечности
симметричны по длине и форме. Грудная
клетка нормастеническая, симметричная,
без деформаций. Кости головы без
деформаций и выпячиваний. Кости
конечностей безболезненны в покое, при
движении, пальпации. Деформации, утолщения
отсутствуют.
Суставы
безболезненны в покое, при активных/пассивных
движениях, пальпации. Суставы симметричны,
форма не изменена. Температура кожных
покровов над суставами нормальная. Цвет
кожи над суставами не изменен. Объем
пассивных и активных движений
достаточный. 
Органы
дыхания:
Дыхание
через нос затруднено. Из носа выделяется
серозное отделяемое. Грудная клетка
правильной формы, симметрична, без
деформаций. Обе половины грудной клетки
одинаково участвуют в акте дыхания.
Грудная клетка безболезненна при
пальпации. ЧД=18 в минуту. Голосовое
дрожание не изменено. 
Перкуссия
грудной клетки: сравнительная — звук
легочной, одинаковый над обеими половинами
грудной клетки; при топографической –
границы легких не изменены. 
Аускультация
легких : выслушивается ослабленное
везикулярное дыхание по всем полям,
хрипов нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ
СТАТУС
В
зеве яркая гиперемия задней стенки,
дужек, миндалин. Миндалины не увеличены
в размерах, белесоватые налеты
отсутствуют. 
Сердечно-сосудистая
система:
Пульс
ритмичный, удовлетворительного напряжения
и наполнения, одинаковый на обеих руках.
Частота 75 ударов в минуту. Дефицита
пульса нет. Артериальное давление 120/80
мм. рт. ст. Видимой пульсации в области
сердца не определяется. При пальпации
верхушечный толчок определяется в пятом
межреберье на 1,5 см кнутри от срединно
ключичной линии. При перкуссии границы
сердца не увеличены. При аускультации
тоны сердца ясные, шумов нет. Частота
сердечных сокращений 80 ударов в
минуту. 
Система
органов желудочно-кишечного
тракта:
Слизистая
оболочка полости рта бледно-розового
цвета. Трещины, изъязвления, высыпания
отсутствуют. Язык розового цвета,
влажный, не обложен . Живот обычной
формы, не вздут, участвует в акте дыхания.
При глубокой пальпации живот безболезненный.
Перистальтика удовлетворительная.
Печень не выступает за край реберной
дуги. Размеры печени по Курлову:
9/8/7см.
Селезенка
не пальпируется. Симптомы раздражения
брюшины отрицательны.
Система
органов мочевыделения:
Мочеиспускание
свободное, безболезненное. Симптом
поколачивания с обеих сторон
отрицательный. 
Нервная
система и органы чувств:
Зрачки
D=S, менингиальных симптомов (ригидность
затылочных мышц, симптомы Кернига,
Брудзинского) нет, фотореакция сохранена.
Лицо симметрично, язык по срединной
линии. Мышечная сила, сухожильные
рефлексы одинаковы с двух сторон.
Глотание не нарушено, тазовых расстройств
не замечено. В позе Ромберга устойчив.
Пальце-носовая проба в N. Обаяние и вкус
не нарушены. Функция слухового аппарата
не изменена. 

Министерство
здравоохранения Республики Беларусь

Витебский
государственный медицинский университет

Кафедра
«Госпитальной хирургии с курсом урологии
и детской хирургии»

Зав.
кафедрой:А.П.Шмаков

Преподаватель:
Н.Н.

Ф.И.О.:
Цуран Константин Антонович 1 год 3мес.

Диагноз:
Паховая грыжа справа

Куратор:
студент 5 курса

Лечебного
факультета 21 группы

Липский
Е.А.

Витебск
2015г.

I.
Паспортные данные:

Ф.И.О.
Цуран
Константин Антонович

Возраст:
1 год 3мес.

Год
рождения: 05.02.2014г.

Место
жительства:г.Витебск пр.Победы 4-37

Дата
поступления: 11.03.2015г.

Кем
направлен:безнаправления .

Диагноз
направившего учреждения : Паховая грыжа
справа.

Диагноз
при поступлении:Паховая грыжа справа.

Операции:
12.03.2015г.

Осложнения
: нет

Сопутствующие
заболевания : нет

II.
Жалобы.

Жалоб
на момент поступления (со слов матери)
на выпячивании в правой паховой области.

III.
Anamnesismorbi

Патология
была выявлена при пеленании ребенка
матерью, затем был направлен в ВОКДБ,
где был госпитализирован в плановом
порядке в хирургическое отделение для
дообследования и оперативного лечения.

IV.
Anamnesisvitae

Со
слов матери :

1.Антенотальный
период-

Родился
от первой беременности, первых родов.
Угрозы выкидыша не было. Питание
беременной было сбалансированным,
витаминизированным, профессиональных
вредностей не отмечала. Во время
беременности матери был выставлен
диагноз: гидронефроз. Течение родов
нормальное, роды в 37 недель. Акушерских
вмешательств не проводилось.

2.Период
новорождённости-

Родился
доношенным , масса при рождении – 2700г.
, длинна 52см. Закричал сразу. Родовой
травмы не было. Остаток пуповины отпал
на третий день, пупочная рана зажила на
5ый день. Был приложен к груди в течении
суток.

3.Вскармливание
ребёнка-

Естественное
вскармливание до 5 месяцев, далее
искусственное. Режим кормления правильный,
6 раз в сутки. Прикорм с 5 месяцев. В
настоящее время питание регулярное,
сбалансированное. Аппетит хороший.

4.Динамика
физического и психомоторного развития:

Голову
держит с 2ух месяцев. Сидит с 5ти месяцев.
Стоит с 7ми месяцев. Ходит с 10ти месяцев.
Зубы прорезались в 7 месяцев. В настоящий
момент вес 9 кг, рост 84см. Физическое и
психомоторное развитие соответствует
возрастным и половым нормам.

5.Перенесённые
заболевания-

ОРВИ.
Корью, скарлатиной, ветряной оспой,
коклюш ем, дифтерией, эпидемическим
паротитом, краснухой не болел.

6.Прививки-
Соответственно графику прививок. БЦЖ
– рубчик 4 мм на правом плече.

7.Аллергический
анамнез :

Аллергических
реакций на пищевые, химические, бытовые,
медицинские продукты не выявлено.

8.Семейный
анамнез-

Не
отягощен. Генетических заболеваний
нет.

Бытовые
условия хорошие.

V.Status praesens communis

Общий
осмотр:

Общее
состояние больного удовлетворительное.
Положение больного в постели свободное,
активное. Сознание ясное. Выражение
лица спокойное, поведение обычное.
Осанка правильная, телосложение
правильное, развитие пропорциональное.

Нервно-психический
статус:

Чувствительность
не нарушена, рефлексы (брюшные и
сухожильные) положительны, не изменены,
патологической рефлексии не выявлено.
Менингиальных симптомов не обнаружено.

Физическое
развитие:

Масса
тела: 9 кг

Рост:
84 см.

Физическое
развитие соответствует полу и возрасту.

Кожа
и слизистые оболочки:

Кожные
покровы бледно-розовые, тургор хороший.
Сыпи, очаговых изменений на коже не
выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы
и ногти без видимых патологических
изменений. Слизистая рта бледно-розовая,
влажная, патологических изменений не
выявлено.

Подкожно-жировой
слой:

ПЖК
достаточно развита, развитие равномерное.
Тургор мягких тканей упругий. Отёков и
уплотнений мягких тканей не обнаружено.

Периферические
лимфоузлы:

Лимфатические
узлы единичные, отмечается некоторое
увеличение подчелюстных лимфоузлов.
Консистенция плотно эластическая,
подвижны, с соседними лимфоузлами и
окружающими тканями не спаяны,
безболезненны.

Опорно-двигательный
аппарат и зубы:

Общее
развитие мышечной системы нормальное,
тонус и сила мышц не снижены.

Осанка
больной правильная, развитие
пропорциональное. Голова правильной
формы, размеры соответствуют возрасту,
деформаций костей нет, роднички закрыты.

Форма
грудной клетки правильная.

Конечности
пропорциональной длины, ровные. Суставы
без патологических отклонений.

Органы
дыхания:

Цианоза
не отмечается, одышки нет. Выделения из
носа умеренные, слизистого характера.
Частота дыхания 26 /мин, ритм правильный.
Голос нормальный, не осипший. Кашля нет.
Зев умеренно гиперемирован, без налётов,
нёбные дужки без особенностей.

При
пальпации грудной клетки болезненность
не выявлена. Резистентность не повышена,
голосовое дрожание равномерное.

При
сравнительной перкуссии отмечается
легочной перкуторый звук во всех отделах.

При
топографической перкуссии: высота
стояния верхушек легких, ширина полей
Кренига и границы легких соответствуют
возрастным нормам.

Аускультативно:
выслушивается везикулярное дыхание по
всем точкам, хрипы не выслушиваются.
Шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая
система:

При
осмотре цианоза не выявлено, деформаций
грудной клетки в области сердца нет,
видимой пульсации сосудов не выявлено.

При
пальпации: верхушечный толчок в 5
межреберье по среднеключичной линии
умеренной силы, не разлитой, дрожаний
нет. Пульс 120 уд/мин, правильный, ритмичный,
мягкий, достаточного наполнения.

Границы
относительной тупости сердца

Правая——— В
IV межреберье у парастернальной линии

Левая
——— В V межреберье у среднеключичной
линии

Верхняя——- В
III межреберье слева по окологрудинной
линии

Конфигурация
сердца нормальная. Сосудистый пучок не
выходит за края грудины.

Аускультативно:
ритм правильный, тоны сердца четкие,
ясные, звонкие. Шумов не выявлено.

Артериальное
давление 90/60 мм рт. ст. на двух руках.

Пищеварительная
система:

Неприятного
запаха изо рта нет, стул оформленный,
регулярный, 3 раза в сутки.

При
осмотре ротовой полости: язык влажный,
розовый, с умеренным белым налетом,
миндалины не увеличены, небные дужки
без изменений. Слизистая рта влажная
розовая чистая. Десны без воспалительных
явлений, не кровоточат. Акт глотания не
нарушен.

Живот
не увеличен в размере, симметричен, в
акте дыхания участвует. Видимая
перистальтика кишечника и желудка не
отмечается. Свободной жидкости в брюшной
полости не выявлено. Пальпаторно живот
мягкий. Расхождения прямых мышц живота,
грыжевых ворот нет. При поверхностной
пальпации областей болезненности не
обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга
отрицательный. При глубокой пальпации
по Образцову-Стражеско пальпируется
сигмовидная кишка в левой подвздошной
области, не болезненна. Ободочная кишка
безболезненна. Желудок не пальпируется.

При
глубокой пальпации печени нижний край
печени выходит из-под края реберной
дуги на 2см,край острый, плотноэластической
консистенции, безболезненный.

Желчный
пузырь не пальпируется.

Селезёнка
не пальпируется.В правой паховой области
имеется выпячивание вправляемое в
брюшную полость,наружное паховое кольцо
расширено.

Аускультативно:
шумы перистальтики кишечника.

Мочевыделительная
система:

Осмотром
поясничной области отеков и припухлостей
не выявлено. При глубокой пальпации
почки не пальпируются. Симптом
поколачивания отрицательный. Пальпаторно
мочевой пузырь безболезненный.
Мочеиспускание безболезненное,
регулярное, 3-5 раз в день.

Половые
органы:

Половые
органы соответственно возрасту. Справа
и слева в мошонке пальпируются яички
нормальных размеров.