Корь у вич инфицированных

Корь — острая вирусная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, общей
интоксикацией, энантемой, макулопапулезной сыпью, поражением конъюнктив и
верхних отделов респираторного тракта.

Этиология. Возбудитель кори (Polinosa morbillarum) относится к
парамиксовирусам (семейство Paramyxoviridae, род Morbillivirus). В род коревых
вирусов входят также вирус подострого склерозирующего панэнцефалита, вирус чумы
собак и вирус чумы рогатого скота. Морфологически вирус кори сходен с другими
парамиксовирусами, диаметр его вириона 120-250 нм. Оболочка содержит 3 слоя —
белковую мембрану, липидный слой и наружные гликопротеидные выступы. Содержит
РНК, обладает гемагглютинирующей и гемолизирующей активностью. Гемолизирует и
агглютинирует эритроциты обезьян, но в отличие от других парамиксовирусов не
агглютинирует эритроцитов кур, морских свинок, мышей. Патогенен для обезьян.
Культивируется на клетках почек человека и обезьян. Получены аттенуированные
штаммы вирусов кори, которые используются в качестве живой противокоревой
вакцины. Вирус кори быстро инактивируется при нагревании, ультрафиолетовом
облучении, под влиянием дезинфицирующих средств.

Эпидемиология. Источником инфекции является только больной человек,
который выделяет вирус кори во внешнюю среду с последних 2 дней инкубационного
периода до 4-го дня после высыпания. Передача инфекции происходит
воздушно-капельным путем. Лица, не болевшие корью и непривитые против нее,
остаются высоко восприимчивыми к кори в течение всей жизни и могут заболеть в
любом возрасте. До введения в практику противокоревой вакцинации 95% детей
переболевало корью в возрасте до 16 лет. После широкого применения
противокоревых прививок заболеваемость корью значительно снизилась, однако
заболеваемость корью сохранилась и в последние годы отмечается тенденция к
росту. Для полной защиты от кори необходима иммунизация 94-97% детей до
15-месячного возраста. Это трудно осуществить даже в развитых странах.
Наблюдаются вспышки кори и среди вакцинированных (67-70% всех вспышек). Большое
число заболевших отмечается среди более старших возрастных групп (дети
школьного возраста, подростки, военнослужащие, студенты и пр.). Это связано со
значительным снижением иммунитета через 10-15 лет после иммунизации. Высока
заболеваемость в странах Африки, корь здесь протекает особенно тяжело.

Патогенез. Воротами инфекции служит слизистая оболочка верхних
дыхательных путей. Вирус размножается в эпителии респираторного тракта, а также
в других эпителиальных клетках. При электронной микроскопии материала, взятого
из пятен Филатова-Коплика и кожных высыпаний, обнаруживаются скопления вируса
кори. С последних дней инкубации в течение 1-2 дней после появления сыпи вирус
можно выделить из крови. Возбудитель гематогенно разносится по всему организму,
фиксируется в органах ретикулоэндотелиальной системы, где размножается и
накапливается. В конце инкубационного периода наблюдается вторая, более
напряженная волна вирусемии. Возбудитель обладает выраженной эпителиотропностью
и поражает кожные покровы, коньюктивы, слизистые оболочки респираторного тракта
и ротовой полости (пятна Бельского-Филатова-Коплика). Вирус можно обнаружить
также в слизистой оболочке трахеи, бронхов, иногда в моче. В отдельных случаях
вирус может заноситься в головной мозг, обусловливая развитие специфического
коревого энцефалита. В гиперплазированных лимфоидных тканях, в частности в
лимфатических узлах, миндалинах, селезенке, вилочковой железе, можно обнаружить
гигантские ретикулоэндотелиоциты (клетки Уортина-Финкельдея). Во многих
лейкоцитах выявляются разрушенные хромосомы. Эпителий дыхательных путей может
некротизироваться, что способствует наслоению вторичной бактериальной инфекции.
С 3-го дня высыпания вирусемия резко снижается, а с 4-го дня вирус обычно не
обнаруживается. С этого времени в крови начинают обнаруживаться
вируснейтрализующие антитела.

При кори развивается специфическая аллергическая перестройка организма,
сохраняющаяся длительное время. У привитых со временем резко снижаются титры
антител к вирусу кори, тогда как аллергизация сохраняется длительно. Это
обусловливает атипичное течение кори у привитых, заболевших спустя 5-7 лет
после прививки. Имеются данные о связи вируса кори с так называемыми медленными
инфекциями, протекающими с дегенеративными процессами в центральной нервной
системе (хронические энцефалиты). В частности, у больных подострым
склерозирующим панэнцефалитом находили высокие титры противокоревых антител.
Однако в настоящее время из мозга умерших от подострого склерозирующего
панэнцефалита выделено несколько штаммов вируса, которые по свойствам несколько
отличались от вируса кори, а по антигенной структуре были ближе к вирусу чумы
собак. Корь приводит к состоянию анергии, что проявляется в исчезновении
аллергических реакций (на туберкулин, токсоплазмин и др.) у инфицированных лиц,
а также в обострении хронических заболеваний (дизентерия, туберкулез и др.).
Иммунодепрессия сохраняется несколько месяцев. Как установлено в странах
Африки, в течение нескольких месяцев после вспышки кори заболеваемость и
смертность среди детей, перенесших корь, в 10 раз больше по сравнению с детьми,
которые не болели корью. С другой стороны, преморбидное состояние иммунной
системы сказывается на клинической симптоматике и течении кори. Все более
актуальной становится проблема кори у ВИЧ-инфицированных лиц.

Иммунитет после перенесенной естественной коревой инфекции стойкий. Повторные
заболевания корью встречаются редко. Иммунитет после прививок более
кратковременный (через 10 лет после прививки лишь у 36% вакцинированных
сохраняются защитные титры антител).

Симптомы и течение. Инкубационный период длится 9-11 дней. При
профилактическом введении иммуноглобулина он может удлиняться до 15-21 дня,
реже — дольше. Отдельные проявления болезни отмечаются со второй половины
инкубационного периода (снижение массы тела ребенка, отечность нижнего века и
гиперемия конъюнктив, субфебрилитет по вечерам, кашель, небольшой насморк).
Начальный, или продромальный период характеризуется повышением температуры тела
до 38-39°С, разбитостью, общим недомоганием, понижением аппетита. Усиливается
насморк, появляется грубый «лающий» кашель, резко выражена гиперемия
конъюнктив. Появляется коревая энантема в виде мелких красных пятен,
расположенных на слизистой оболочке мягкого и твердого неба, патогномоничные
для кори пятна Бельского-Филатова-Коплика. Эти пятна чаще локализуются на
слизистой оболочке щек. Они представляют собой мелкие белесоватые, слегка
возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки пятнышки, окруженные узкой
красноватой каемкой, и прочно сидят на слизистой оболочке. По внешнему виду
напоминают манную крупу или отруби. С появлением экзантемы они исчезают. В
конце начального периода (3-4-й день) температура тела понижается, затем с
появлением коревой сыпи вновь повышается до более высоких цифр. Общая
интоксикация и поражение дыхательных путей усиливаются.

Коревая экзантема характеризуется этапностью высыпания: в 1-й день элементы сыпи
появляются на лице, шее; на 2-й день — на туловище, руках и бедрах; на 3-й день
сыпь захватывает голени и стопы, а на лице начинает бледнеть. Наиболее густо
элементы сыпи расположены на лице, шее и верхней части туловища. Высыпания
состоят из небольших папул (около 2 мм), окружены неправильной формы пятном,
диаметр пятна, как правило, более 10 мм. Элементы сыпи склонны к слиянию,
образуя сложные фигуры с фестончатыми краями. Однако даже при самой густой сыпи
можно обнаружить участки совершенно нормальной кожи. В некоторых случаях на
фоне коревой экзантемы можно заметить кровоизлияния (петехии). Через 3-4 дня
элементы сыпи бледнеют, на их месте остаются буроватые пятна — пигментация,
особенно выраженная и длительная при наличии геморрагических превращений сыпи.
На месте сыпи в дальнейшем наблюдается отрубевидное шелушение (на лице и
туловище).

Характерен выраженный конъюнктивит, иногда с гнойным отделяемым, склеивающим
ресницы по утрам. Периферические лимфатические узлы (заднешейные, затылочные,
подмышечные) увеличены, иногда чувствительны при пальпации. Над легкими
выслушиваются рассеянные сухие хрипы, иногда среднепузырчатые влажные хрипы. В
случае присоединения пневмонии появляется одышка, при перкуссии отмечаются
отдельные участки укорочения перкуторного звука, выслушиваются звучные
мелкопузырчатые влажные хрипы. У некоторых больных отмечаются боли в животе,
жидкий стул. Появление диареи может быть обусловлено другими патогенными
агентами (кампилобактер, лямблии, ротавирусы и др.), наслаивающимися на коревую
инфекцию.

Митигированная корь. У инфицированных лиц, которым во время
инкубационного периода вводили профилактически иммуноглобулин или делали
переливание крови и плазмы, корь протекает легко. Она отличается увеличенным
инкубационным периодом (до 21 дня), обычно протекает при субфебрильной
температуре, катаральные явления со стороны дыхательных путей выражены слабо,
пятен Бельского-Филатова-Коплика нет, экзантема в виде единичных элементов без
характерной для кори этапности. Осложнений не дает.

Реакция на прививку. При введении живой противокоревой вакцины у 25-50% привитых
появляется разной выраженности реакция. В некоторых случаях она напоминает
митигированную корь. Однако инкубационный период укорочен до 9-10 дней.
Отмечается повышение температуры тела (иногда значительное), катар верхних
дыхательных путей, скудная макулопапулезная сыпь. У отдельных детей могут быть
судороги и рвота. Лица с вакцинальной реакцией для окружающих не опасны. У лиц
с иммунодефицитом, обусловленным рядом болезней (лейкозы, лейкемия,
онкологические больные), введение живой противокоревой вакцины может вызвать
очень тяжелую реакцию. Прививка таких детей противопоказана.

Течение кори у лиц с нарушенной иммунной системой. У ВИЧ-инфицированных и
онкологических больных корь протекает своеобразно. Чаще всего (у 80%) болезнь
протекает крайне тяжело. Летальные исходы наблюдались у 70% заболевших корью
онкологических больных и у 40% ВИЧ-инфицированных. Иммунизированные ранее (до
заражения ВИЧ) погибали от кори реже. Несмотря на очень тяжелое течение, у 30%
больных корью отсутствовала экзантема, а у 60% больных сыпь была атипичной.
Часто развивались тяжелые осложнения (энцефалит, пневмонии и др.).

Осложнения. Поражение вирусом кори слизистой оболочки респираторного
тракта может приводить к развитию бронхита, ложного крупа, бронхиолита, а также
обусловить наиболее частое осложнение кори — пневмонию. По генезу она
вирусно-бактериальная. Большую роль играет наслоившаяся вторичная бактериальная
микрофлора. Но при некоторых формах пневмонии основную роль играет вирус. К
таким осложнениям можно отнести интерстициальную гигантоклеточную пневмонию,
которая чаще всего развивается у лиц с иммунодефицитами (у онкологических
больных она выявляется у 50-60%, у ВИЧ-инфицированных — у 60-82%), протекает
тяжело, сопровождается одышкой, в легких выявляются инфильтративные изменения,
в мокроте можно обнаружить многоядерные гигантские клетки.

Конъюнктивит является обязательным проявлением кори, но у некоторых больных
помимо конъюнктивы может поражаться и роговица. Кератоконъюнктивит является
осложнением, которое иногда может привести к слепоте. К редким осложнениям
относятся миокардит, гепатит, гломерулонефрит. При вторичной бактериальной
пневмонии может развиться абсцесс легкого.

Тяжелым осложнением является поражение центральной нервной системы (энцефалит,
менингоэнцефалит), который наблюдается у 1 на 1000 больных корью (у лиц с
ослабленной иммунной системой энцефалит наблюдался в 20% случаев). Признаки
энцефалита чаще появляются через неделю после появления экзантемы, хотя могут
развиться и позднее (через 2-3 нед). Вновь повышается температура тела,
появляются признаки общей интоксикации, сонливость, заторможенность, иногда
потеря сознания, амимия, отсутствие брюшных рефлексов, нистагм, поражение
лицевого нерва, параличи конечностей. Тяжелыми последствиями может закончиться
коревое поражение зрительного и слухового нерва. При вовлечении в процесс
спинного мозга могут быть тазовые расстройства.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В период разгара болезни диагноз
типичной кори трудностей не представляет. В начальном периоде до появления
коревой экзантемы диагноз основывается на выраженном конъюнктивите с отеком
нижнего века, катаре верхних дыхательных путей, энантеме и особенно на
выявлении пятен Бельского-Филатова-Коплика.

Наиболее сложно диагностировать атипичную корь у привитых. Дифференцировать
приходится от краснухи, энтеровирусной экзантемы, инфекционной эритемы
Розенберга, аллергической (лекарственной, сывороточной) сыпи, от инфекционного
мононуклеоза. В этих случаях целесообразно использовать лабораторные методы. В
начальном периоде и в первые два дня после появления сыпи в окрашенных мазках
мокроты, носовой слизи или мочи можно обнаружить многоядерные гигантские
клетки. Из этих же материалов на культуре клеток можно выделить вирус кори.
Коревой антиген можно выявить в эпителии дыхательных путей методом
иммунофлюоресценции. Используют также серологические методы (РСК, РТГА, РИФ и
др.). Диагностическим считается нарастание титра в 4 раза и более.

Вакцинопрофилактика кори…

Что такое корь

Корь (см. дополнительную информацию в Базе Знаний) является классическим детским инфекционным заболеванием, вызываемым вирусом. В прежние времена корь встречалась чрезвычайно часто, но теперь заболеваемость снизилась до редких случаев благодаря массовой вакцинации. Корь проявляется кашлем, насморком, конъюнктивитом, болью в горле, лихорадкой и красной пятнистой сыпью на коже. 

Корь может иметь тяжелое течение, особенно, у детей раннего возраста и даже приводить к смерти. Глобальная смертность от кори снижается каждый год, поскольку все больше детей получают вакцину, однако до сих пор ежегодно от этого заболевания погибает более 100 000 человек, большинство из них в возрасте до 5 лет. 

Корь распространена по всему миру. В довакцинальную эпоху к 15 годам корью переболевало более 90% населения земли. Смертность превышала 2-2,5%

В 2000 году по приблизительным оценкам корю переболело от 31 до 40 млн. человек, смертность составила 773 000 777 000 человек — т.е., 2,1% заболевших. Высокая заболеваемость и контагиозность делают корь пятой причиной детской смертности. 

Симптомы кори

Инкубационный период при кори составляет от 10 до 14 дней. Симптомы кори включают в себя: 

• Лихорадку 
• Сухой кашель 
• Насморк 
• Боль в горле 
• Конъюнктивит
• Маленькие белые пятна с голубовато-белым центром на красном фоне, располагающиеся на слизистой щек (так называемые пятна Коплика-Филатова) 

• Кожная сыпь (см. также: Корь. Описание элементов сыпи.), в виде больших плоских пятен, которые часто сливаются; имеет этапность – начинается с лица и далее распространяется постепенно вниз, на туловище и конечности.

Заболевание имеет определенную этапность и занимает 2-3 недели: 

• Заражение и инкубационный период: В первые 10 — 14 дней от контакта с зараженным человеком – нет никаких симптомов. 
• Период неспецифических симптомов. Первым симптомом кори обычно является легкая или средней интенсивности лихорадка, которая нередко сопровождается постоянным кашлем, насморком, конъюнктивитом и болью в горле. Эта стадия является относительно легкой и продолжается два-три дня. 
• Период сыпи. Сыпь состоит из маленьких красных пятен, некоторые из которых слегка приподняты над уровнем кожи (папулы). Скопления пятен и папул при кори придают коже диффузно-гиперемированный внешний вид. Сыпь сначала появляется на лице, особенно много ее за ушами и вдоль линии роста волос. 

В течение следующих нескольких дней сыпь распространяется вниз: на руки, туловище, затем на бедра, голени и стопы. Одновременно с появлением сыпи резко нарастает лихорадка, достигая 40-41 градуса. Сыпь длится до шести дней и постепенно исчезает, начиная с лица, затем с рук, туловища и в последнюю очередь – с бедер и стоп. 

Больной корью заразен около восьми дней: вирус начинает выделяться в окружающую среду за четыре дня до появления сыпи и заканчивает через четыре дня от появления первых элементов сыпи. 

Когда обращаться к врачу 

Позвоните своему врачу, если вы считаете, что Вы, или Ваш ребенок были в контакте с больным корью или уже заболели корью. Обсудите с врачом полноценность календаря прививок Вашего ребенка перед его поступлением в начальную школу, в колледж или до предстоящей международной поездки. 

Причины заболевания корью 

Причиной кори является вирус, который размножается в носу и горле зараженного ребенка или взрослого. 

Когда больной корью человек кашляет или чихает, инфицированные капельки распыляются в окружающий воздух, после чего другие люди могут их вдохнуть. Зараженные капельки также могут осесть на поверхностях и оставаться активными на них в течение нескольких часов. Если здоровый человек прикоснется руками сперва к этим поверхностям, а затем потрет свой нос или глаза, он также может заразиться. 

Факторы риска 

• Отсутствие вакцинации. Если Ваш ребенок не имеет вакцины против кори, его риск заболеть при контакте с больным человеком гораздо выше, чем у привитых детей. 
• Международные поездки. Если Вы путешествуете в развивающиеся страны, где корь является более распространенной, Вы подвержены более высокому риску инфицирования.
• Наличие дефицита витамина А. Если Ваш рацион беден витамином А, Вы подвержены более высокому риску заражения, а также более высокому риску тяжелого течения болезни. 

Осложнения кори

• Ушная инфекция (средний отит). Одним из самых распространенных осложнений кори является бактериальная инфекция среднего уха. 
• Бронхит, ларингит или ложный круп. Корь может привести к воспалению голосовых связок (гортани) или бронхов, так же выделяется коревой круп
• Пневмония. Воспаление легких является частым осложнением кори. Особенному риску подвержены люди с ослабленной иммунной системой. Иногда коревая пневмония приводит к смерти пациента. 
• Энцефалит. Это осложнение развивается с частотой примерно 1: 1000 заболевших. Это воспаление вещества головного мозга, которое может вызвать рвоту, судороги, кому или даже смерть. Коревой энцефалит может начаться одновременно с самой корью, а может быть отсроченным на несколько месяцев. 
• Проблемы при беременности. Если Вы беременны, Вам нужно проявлять особую осторожность, чтобы избежать кори, потому что это заболевание способно приводить к прерыванию беременности (смерти плода), преждевременным родам, грубым аномалиям развития плода или низкому весу при рождении. 
• Снижение содержания тромбоцитов (тромбоцитопения). Корь может привести к снижению тромбоцитов – клеток крови, которые необходимы для свертывания крови. 

Частота осложнений кори в развитых странах:

Общая частота осложнений — 22,7%

Диарея — 9,4%

Средний отит — 6,6%

Пневмония — 6,5%

Энцефалит — 0,1%

Смерть — 0,3%

Частота осложнений кори выше в развивающихся странах и странах с высоким процентом отказов от вакцинации.

Подготовка к визиту врача 

Готовясь к визиту врача, Вы можете сделать некоторые полезные приготовления: 

• Запишите все симптомы, которые испытываете Вы, или Ваш ребенок, включая те, которые не кажутся Вам связанными с этим заболеванием 
• Запишите ключевую личную информацию, в том числе — любые недавние поездки 
• Составьте список всех лекарств, витаминов и пищевых добавок, которые принимаете Вы или Ваш ребенок 
• Составьте список вопросов, которые хотели бы задать своему врачу. 

Ваш врач, вероятно, задаст вам ряд вопросов, таких как: 

• Вы или Ваш ребенок вакцинированы против кори? Когда и сколько раз вводились вакцины? 
• Вы недавно путешествовали за пределы страны? 
• Кто еще проживает в вашем доме? Все ли они привиты от кори? 

Что Вы можете сделать, в ожидании приема врача? 

Убедитесь, что Вы или ваш ребенок получаете достаточно жидкости. Оптимально пить не просто воду, а растворы электролитов, такие как Регидрон, Гидровит, Хумана Электролит и тд. 

Если лихорадка доставляет выраженный дискомфорт или достигает высоких цифр (выше 39 градусов), следует принимать парацетамол (15 мг/кг) или ибупрофен (10 мг/кг). 

Не давайте детям аспирин для снижения лихорадки, поскольку он может вызывать грозное и опасное для жизни осложнение – синдром Рейе. 

Диагностика кори

В большинстве случаев Вашему врачу потребуется лишь осмотр и сбор анамнеза, чтобы безошибочно поставить диагноз кори. При необходимости диагноз может быть подтвержден анализом крови. 

Лечение кори

Не существует никакого специфического лечения против кори, противовирусные и антибактериальные препараты неэффективны при этом заболевании. Заболевание проходит самостоятельно, лечение состоит лишь в уменьшении симптомов и  своевременном выявлении осложнений. Тем не менее, некоторые меры все же могут быть предприняты у лиц, имеющих высокий риск тяжелого и осложненного течения инфекции: 

• Постконтактная иммунизация. Непривитые пациенты, включая младенцев, могут получить прививку от кори в течение 72 часов после контакта с больным человеком. В большинстве случаев это позволяет значительно смягчить тяжесть болезни и улучшить прогноз. 
• Внутривенный иммуноглобулин. Беременные женщины, младенцы и люди с ослабленной иммунной системой (например, ВИЧ-инфицированные люди), которые были в контакте с инфицированным пациентом, но не могут получить живую вакцину – обычно получают инъекции иммуноглобулина. Этот препарат должен быть введен в течение шести дней после контакта с вирусом. Донорские антитела, содержащиеся в препарате, могут предотвратить корь или сделать симптомы болезни менее серьезными. 

Лекарственные препараты 

• Жаропонижающие. Используйте только парацетамол или ибупрофен. Не используйте аспирин у детей до 18 лет! 
• Антибиотики. Если во время кори развивается вторичное бактериальное осложнение, такое как пневмония или средний отит, Ваш врач может назначить антибактериальный препарат. 
• Витамин А. Люди с низким уровнем витамина А, чаще всего, имеют более тяжелое течение кори. Назначение витамина A может уменьшить тяжесть кори. Обычно он вводится в большое дозе (200 000 международных единиц) в течение двух дней. 

Изменение образа жизни и домашние средства 

Если у Вас или у Вашего ребенка диагностирована корь,  Вам следует быть в контакте с врачом, чтобы он мог наблюдать за течением болезни и следить за развитием осложнений. Кроме того, следующие советы помогут вам облегчить симптомы болезни: 

• Отдыхайте. Соблюдайте постельный или полупостельный режим 
• Пейте много воды, фруктовых соков и травяного чая, чтобы восполнить жидкость, потерянную при лихорадке и активном потоотделении 
• Увлажняйте воздух в доме. Используйте для этого увлажнитель воздуха, или мокрые ткани. 
• Дайте отдых глазам. Сохраняйте приглушенный свет в комнате или носите солнцезащитные очки. Как можно меньше читайте и смотрите на мониторы (компьютер, телефон и тд). Чтобы заполнить досуг, вы можете, например, слушать аудиокниги. 

Профилактика кори

Если кто-то в Вашей семье болеет корью, соблюдайте следующие меры предосторожности: 

• Изоляция. Поскольку корь является очень заразной за 4 дня до начала сыпи, и 4 дня после ее начала – больной человек должен находиться в максимальной изоляции в этот период времени. Никаких посещений, визитов и встреч. 
• Особенно важно изолировать непривитых людей от зараженного человека 
• Вакцинация и введение иммуноглобулина. Задайте своему семейному врачу вопросы о необходимости специфической экстренной защиты каждого члена семьи. 

Предотвращение новых инфекций 

Если Вы уже переболели корью ранее, то Ваш организм имеет пожизненный иммунитет, и Вы не можете заболеть во второй раз. 

Для всех остальных людей введение вакцины имеет крайне важное профилактическое значение. Вакцинация формирует и сохраняет так называемый коллективный иммунитет против кори. 

Как только коллективный иммунитет против кори ослабевает, начинает увеличиваться частота заболеваемости. 

Вакцина против кори входит в состав дивакцины «корь + эпидемический паротит», или тривакцины «Приорикс» (корь + эпидемический паротит + краснуха). В развитых странах используют тетравакцину Приорикс-тетра (корь + эпидемический паротит + краснуха + ветряная оспа). Согласно российскому нацкалендарю прививок, вакцинация против кори проводится в 1 год (вводится одна доза) и в 6 лет (вводится вторая доза). Дополнительная вакцинация проводится женщинам, планирующим беременность, учителям, медицинским работникам, а также некоторым другим людям, имеющим, по роду своей профессии, высокий риск заражения корью.