Кожные заболевания при язвенном колите

Эритема узловатая. 

Само название болезни буквально означает «красные шишки», она характеризуется появлением красные узелков, которые обычно расположены на голенях и лодыжках, а иногда и на руках. Эти кожные изменения чаще наблюдаются у людей с неспецифическим язвенным колитом (2% -4% случаев), хотя они также могут появляться у пациентов с болезнью Крона толстой кишки (1% — 2%). У женщин это заболевание встречается чаще, чем у мужчин. Эритема узловатая обычно появляется параллельно возникновению рецидива воспаления в кишечнике, но иногда кожные проявления могут наблюдаться непосредственно перед вспышкой воспаления в кишечной стенке. Кожные симптомы стихают одновременно с исчезновением кишечных симптомов.

Гангренозная пиодермия.

Это состояние характеризуется нагноением кожных покровов и образованием на этом месте глубокой язвы. Как и узловатая эритема, гангренозная пиодермия наиболее часто встречается на голенях и лодыжках, но иногда возникает и на руках. Сначала возникают маленькие пузыри, затем они сливаются вместе, вскрываются, образуя глубокую, хроническую язву. Это заболевание несколько чаще встречается у людей с неспецифическим язвенным колитом (5%), чем с болезнью Крона (1%). Для лечения пиодермии обычно используют антибиотики в инъекциях и мазях. Но окончательно кожные проявления стихают одновременно с исчезновением кишечных симптомов.

Кишечно-кожные свищи.

Иногда язвы слизистой оболочки кишки могут распространяться в глубину на всю толщу стенки кишечника, образуя патологическое отверстие в стенке кишки, называемое свищом. Свищ — это отсутствующее в норме сообщение (небольшой туннель) между различными частями кишечника, между кишечником и кожей, или между кишечником и другим органом, например, мочевым пузырём или влагалищем. Внешний свищ (между кишечником и кожей) может вызвать непрерывное осушение содержимого кишечника через отверстие в коже, а в некоторых случаях, свищ может инфицироваться микроорганизмами и привести к абсцессу, проблеме, которая может быть опасной для жизни, при отсутствии своевременного лечения. Свищи чаще образуются при болезни Крона, чем при язвенном колите, встречаясь примерно у 30% пациентов с болезнью Крона.

Анальная трещина.

Это трещины ануса (заднего прохода) или кожи вокруг ануса, где может развиться вторичная инфекция. Трещина заднего прохода часто вызывает болезненность и кровотечение во время отхождение стула и анальный зуд.

Афтозный стоматит.

Афтозным стоматитом называют небольшие язвы во рту, которые чаще всего появляются в складке между деснами и нижней губой или по бокам основания языка. Как правило, они появляются во время обострений воспалительных заболеваний кишечника и обычно стихают, когда воспаление кишечника исчезает.

Кожная реакция на препараты.

В некоторых случаях, заболевания кожи являются не результатом реакции воспаления в организме при неспецифическом язвенном колите, а скорее как ответ на препараты, используемых для лечения ВЗК. Сульфасалазин, например, может привести у некоторых людей к сыпи на коже по типу аллергии. Реакция объясняется серосодержащими компонентами этого препарата. Новые лекарства, в том числе мезаламин и олсалазин (Dipentum) — подобны по действию сульфасалазину, но не имеют в своём составе серосодержащих групп. Гормоны — стероиды также могут вызвать проблемы кожи при длительном их использовании. К ним относятся: стрии (растяжки), истончение кожи, обострение акне (угревой болезни), отечность лица и ног, медленное заживление ран.                

В связи с нарушениями функций желудочно-кишечного тракта при воспалительных заболеваниях кишечника снижаются показатели всасывания питательных веществ и могут появляться высыпания на коже различной интенсивности и степени поражения. В статье рассматриваем, какие болезни кожи бывают при неспецифическом язвенном колите (НЯК) и болезни Крона (БК), а также рассказываем об известных способах и особенностях их лечения.

Содержание:

• Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и кожные заболевания
• Кожные реакции на препараты
• Узловатая эритрема
• Вегетирующая пиодермия
• Кишечно-кожные свищи
• Гангренозная пиодермия
• Анальные трещины
• Синдром Свита
• Афтозный стоматит
• Себорейный дерматит
• Профилактика кожных заболеваний при ВЗК

Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и кожные заболевания

Согласно имеющейся статистике, у 15 процентов людей, страдающих от хронических аутоиммунных заболеваний, помимо органов ЖКТ, страдает кожа. Если вы заметили признаки высыпаний, необходимо не откладывать визит к лечащему врачу-гастроэнтерологу, а при необходимости следует проконсультироваться с дерматологом.

Данный материал Кронколит подготовил для ознакомительных целей, чтобы упростить поиск ответа на вопрос, как называется та или иная болезнь кожи, в зависимости от особенностей проявления ее характерных признаков.

Кожные реакции на препараты

Лечение НЯК и БК требует регулярной медикаментозной поддержки при средних и тяжелых формах, и периодического вмешательства в случае легких нарушений. Иногда кожные высыпания не являются результатом воспалительных процессов в кишечнике, а появляются вследствие ответной реакции организма на лекарства.

Например, такие побочные явления характерны для Сульфасалазина (аллергическая сыпь на коже). Препараты последнего поколения, содержащие олсалазин или мезаламин, обладают похожим действием. Проблемные кожные реакции при ВЗК могут вызывать гормоны, на фоне приема которых замедляется заживление ран, появляются растяжки, обостряется акне, а кожа истончается.

Узловатая эритрема

Кожа при НЯК и других ВЗК аутоиммунного типа может поражаться из-за воспалительных процессов в сосудах и подкожно-жировой клетчатке. Такое заболевание называется «узловатая эритрема». На фоне воспаления проступают красные узелки в области голеней и рук. Покраснения носят болезненный характер, может появляться температура. Боли в суставах — еще один типичный признак этой патологии.

Узловатая эритрема лечится глюкортикоидными медикаментами. Назначают болеутоляющие лекарства, накладывают лечебные компрессы. В среднем проходит 6 недель с момента диагностики до полного выздоровления (при условии своевременно оказанной помощи).

Вегетирующая пиодермия

Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит иногда приводят к такому осложнению, но в редких случаях. При таком состоянии кожи появляются очаги округлой формы, покрытые невыраженными грануляциями и/либо вегетациями. В зависимости от степени прогрессирования, болезненные язвы могут обрастать корками.

При вегетирующей пиодермии чаще страдают голени, кисти и места складок. Целенаправленное лечение кожи при НЯК и БК не производят — достаточно той терапии, которая осуществляется в рамках основного ВЗК. По достижении стадии ремиссии высыпания проходят.

Кишечно-кожные свищи

Свищ — это небольшой тоннель между отделами кишечника и кожей. В результате его образования прекращается сообщение между участками и соответственно нарушается трофика. При болезни НЯК такие тоннели образуются не так часто, как при БК, но также могут появляться внешние свищи, локализующиеся между кожным покровом и кишкой. При этом содержимое ЖКТ просачивается наружу.

Иногда кишечно-кожные свищи подвергаются атаке микробов и бактерий. Из-за этого может наступать абсцесс — гнойное воспаление. Заболевание встречается у трети пациентов с болезнью Крона.

Гангренозная пиодермия

Несмотря на факт регулярного лечения неспецифического язвенного колита и поддерживающую терапию при болезни Крона, как в моменты рецидива, так и при скрытом течении, может появляться такое осложнение, как гангренозная пиодермия. Кожа при этом состоянии покрывается красной и/или фиолетовой сыпью, по виду напоминающей волдырь. По мере прогрессирования на теле образуются глубокие и болезненные язвы и раны.

Для лечения патологии на пораженные участки наносят стероидные мази, противовоспалительные кремообразные составы. Больным выписывают иммунодепрессанты, глюкортикоиды (часто в назначения фигурируют Метотрексат и Азатиоприн).

Анальные трещины

Трещины появляются на коже вокруг анального отверстия или поражается непосредственно анус. Из-за нецелостности покрова существуют риски присоединения инфекции.

Трещины заднего прохода вызывают чувство дискомфорта, болезненность. На их фоне появляется зуд, а во время испражнения — кровотечения.

Лечение кожного заболевания начинается с консультации врача, который проводит визуальный осмотр и делает корректные назначения.

Синдром Свита

Такое осложнение неспецифического язвенного колита кишечника и БК встречается нечасто. Заболевание сопровождается множественными красновато-синеватыми или шишками розового цвета и пятнами на разных участках кожного покрова. Поражаются:

• Конечности;
• Лицевая часть;
• Шея;
• Туловище.

Артрит, воспаление органов зрения и лихорадка — сопутствующие признаки синдрома Свита. Лечение предполагает обработку кожи глюкортикоидными мазями с параллельным внутренним медикаментозным воздействием (назначаются таблетки, капельницы или уколы).

Афтозный стоматит

Ротовая слизистая усыпается болезнетворными язвами разного диаметра. Для некоторых пациентов с ВЗК афтозный стоматит становится первым сигналом о близящемся обострении.

Размер язв иногда достигает 1 сантиметра. В случае своевременно начатого лечения, терапевтический результат достигается спустя 2-3 недели.

Себорейный дерматит

Поражения наблюдаются на разных участках на теле и волосистой части головы, где расположены сальные железы. Дерматит проявляется в форме чешуек. Грибковые породы плана Malassezia globosa являются главными возбудителями кожного заболевания.

В случае НЯК и болезни Крона основная причина состояния кроется в неправильном иммунном ответе организма и его потери способности регулировать рост грибков, бактерий, количество и качество процесса распада и вывода органических соединений.

Чтобы избавиться от себорейного дерматита, рекомендовано исключить из рациона жирные продукты и сахар. Также применяют мази на основе глюкортикоидных компонентов.

Профилактика кожных заболеваний при ВЗК

Ремиссия ВЗК — основная рекомендация врачей по теме профилактики кожных расстройств. Другой правильный вопрос — как достичь этой фазы и максимально ее продлить? Для этого необходимо, в первую очередь, соблюдать рекомендации лечащего гастроэнтеролога относительно правильного рациона и приема медикаментозных средств в рамках лечения НЯК и БК. Немаловажно своевременно проходить плановые осмотры.

Психоэмоциональное состояние — еще один решающий фактор. Способность контролировать перепады настроения, позитивные эмоции и отсутствие стрессов — все это существенно сокращает риски повторных воспалительных проявлений в желудочно-кишечном тракте и внекишечных признаков ВЗК.

И в заключение напомним: портал Кронколит — информационно-просветительский проект, призванный оказывать поддержку людям с болезнью Крона, язвенным колитом и другими патологиями желудочно-кишечного тракта. Наша работа заключается в том, чтобы в доступной форме объяснять читателям сложные медицинские аспекты ВЗК. Самолечение воспалительных заболеваний кишечника опасно осложнениями у взрослых и детей. Мы убедительно просим вас при малейших признаках выхода из ремиссии не затягивать с походом к врачу: своевременно оказанная консультация и назначенное лечение — залог хорошего самочувствия в будущем.

Будьте всегда здоровы и спасибо, что остаетесь с нами!

Подписывайтесь на нас в социальных сетях

Поделиться ссылкой:

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

— Следующее сообщение нам прочитает профессор Шифрин Олег Самуилович. «Внекишечные проявления неспецифического язвенного колита».

Шифрин Олег Самуилович, доктор медицинских наук, профессор:

— Добрый день, дорогие коллеги.

Внекишечные поражения, возникающие при воспалительных заболеваниях кишечника, весьма многообразны. Здесь изменения кожи, узловатые эритемы, гангренозная пиодермия, поражения органов зрения (иридоциклиты, увеиты), тяжелые поражения печени, первичный склерозирующий холангит и так далее.

Некоторые из этих поражений, такие, например, как поражение полости рта, чаще возникают при болезни Крона. Другие (уже упомянутый мною первичный склерозирующий холангит) чаще диагностируется при язвенном колите.

Какая диагностическая значимость некишечных поражений? Какого их клиническое значение? Очень важно помнить то, что совсем нередко, а даже часто внекишечные поражения манифестируют раньше, чем кишечная симптоматика. Врач должен об этом помнить.

(Демонстрация слайда).

У данной пациентки тяжелейшее гнойное поражение конечности, начавшееся с гнойной пиодермии, манифестировало ранее, чем кишечные жалобы.

Пациентка с первичным склерозирующим холангитом – также клиника тяжелого печеночного поражения выступала на первый план. Она же и определяла угрозу жизни для данной больной.

Очень важно помнить о том, что внекишечные поражения, такие, например, как узловатая эритема, поражения органов зрения при болезни Крона, ассоциируются своей активностью с активностью кишечного поражения.

Другие же (такие как первичный склерозирующий холангит) протекают автономно от поражений кишечника. Тяжелые нарастания печеночной недостаточности, тяжелые изменения печени могут прогрессировать даже при отсутствии какой-либо активности в кишечнике.

Это же относится и к синдрому мальабсорбции. Пациент с язвенным колитом с тяжелым нарушением питания, с тяжелым синдромом мальабсорбции. Это пациент не с болезнью Крона, это пациент с язвенным колитом. Напрасно думать, что тяжелая мальабсорбция развивается только при болезни Крона. Это не так. При ряде форм язвенного колита нарушения питания бывают очень тяжелыми.

03:00

Хочу привести клиническое значение данной проблемы внекишечных поражений на примере пациентки, которая лечилась в нашей клинике (клинике под руководством академика Владимира Трофимовича Ивашкина). К нам обратилась женщина 63-х лет с жалобами: высыпания на коже обоих голеней, боли в коленных или голеностопных суставах, усиливающиеся при движении, неоформленный стул 4-5 раз в сутки с примесью алой крови (так называемая гематохезия), общая слабость и снижение массы тела на 6 кг в течение полугода.

Анамнез достаточно краткий. Пациентка заболела в самом конце 2009-го года, когда у нее появилась умеренная диарея 3-4, потом 5 раз в день и крайне незначительная гематохезия. Пациентка не придавала этому большое значение даже и тогда, когда к упомянутым мной симптомам присоединилась субфебрильная температура.

Ухудшение состояния с лета 2010-го года, когда у больной появились высыпания на коже конечностей, появились выраженные боли в суставах. К этим симптомам добавилось увеличение температурной реакции. Температура стала подниматься выше 38°С, причем появились ознобы.

С данными симптомами пациентка была госпитализирована по месту жительства. Врачи, как и сама пациентка, не обратили большого внимания на кишечные жалобы. Они посчитали, что дебютировало заболевание соединительной ткани — ревматизм. Пациентка соответственно получала антиревматическую терапию.

Улучшения самочувствия не наступало. В ноябре 2010-го года женщина обратилась в нашу клинику. При объективном исследовании пациентки обращало внимание, во-первых, снижение массы тела. Во-вторых, на передней поверхности голени обеих ног определялись участки красного цвета, возвышающиеся над поверхностью кожи. Так называемые узловатые эритемы. У данной пациентки они были весьма выражены.

Хочу обратить ваше внимание на такой симптом – «барабанные пальцы». Ногти по типу часовых стекол. Больные с воспалительными заболеваниями кишечника очень часто ассоциируются с определенным установленным внекишечным поражением, развитием гипертрофической остеартропатии с поражением трубчатых костей. Это поражение трубчатых костей, слизи костных тканей, расслоения надкостницы. Воспаления окружающих мягких тканей выступают как внекишечные поражения.

16:18

Пациентке был поставлен диагноз. Неспецифический язвенный колит, активность по Truelove 2 с некишечными проявлениями (артралгия, узловатая эритема).

В анализах обращает внимание очень умеренная анемия, повышение СОЭ, гипоальбуминемия и гипоферитенемия. На данном этапе никаких лабораторных стигматов поражения печени мы не находим.

При исследовании иммунологического статуса обращает внимание высокий уровень С-реактивного белка. Вообще мы придаем этому лабораторному показателю важное место, поскольку в исследовании показано, что он ассоциирует, хорошо коррелирует с уровнем в сыворотке крови фактора некроза (важного провоспалительного цитокина, во многом определяющего течение и болезни Крона и язвенного колита).

Гематохезия, о которой я говорил. Кстати, у нашей пациентки, она носила перемежающий характер и отмечалась не каждый день. Видно поэтому женщина не обращала на нее существенного внимания.

Мы придаем большое значение лучевым методам исследования, особенно в начале поступления пациентов в клинику. Проведение эндоскопических исследований угрожает развитию осложнений, таких как токсическая дилатация кишечника, перфорация кишечника и так далее.

У данной пациентки видно утолщение стенки толстой кишки, слоистость кишечной стенки, то есть тяжелые органические изменения кишки у нее не вызывали сомнений.

На более позднем этапе пациентке была проведена колоноскопия. Полностью кишку посмотреть не удалось. Однако на осмотренных участках отмечалась сглаженность складок, множественных эрозии и единичные псевдополипы.

При гистологическом исследовании выражена лимфоцитарно-плазмацетарная инфильтрации. Также определялись крипт-абсцессы. В принципе гистологическая картина соответствовала активному колиту.

08:43

Данной пациентке была проведена денситометрия. Почему она была проведена, я скажу несколько позже. Мы нашли изменения. Мы нашли остеопению. Нам это показалось клинически достаточно важным.

Вообще согласно нашим данным остеопороз, остеопения встречается у большого числа пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона. Почти 40% больных с воспалительными заболеваниями кишки жалуются, или при активных обследованиях у них определяются те или иные проявления остеопении, остеопороза.

Не надо думать, что развитие остеопороза, остеопении у пациентов с воспалительными заболеваниями кишки связано только с глюкокортикоидной терапией. В большом количестве случаев выраженный остеопороз определяется у больных, никогда не получавших глюкокортикоиды.

Почему у них развивается такое внекишечное поражение как остеопороз или в менее выраженных клинических случаях остеопения? Во-первых, это связано с высоким уровнем провоспалительных цитокинов. Прежде всего, повышенным уровнем фактора некроза опухоли. Он повышен не только при болезни Крона, но и при язвенном колите.

Повышение уровня цитокинов приводит к усилению процессов разрушения кости, снижению активности остеобластов. Соответственно, повышается порозность костной ткани. С другой стороны, снижение содержания в пище витамина Д и ионов кальция приводит к уменьшению поступления их через кишечник в ткани и органы.

Хочу упомянуть, что нередко излишне суровая диета назначается пациентам необоснованно. Даже в период стойкой ремиссии лечащие врачи призывают пациентов совершенно не употреблять продукты, содержащие кальций, такие как сыр. Ограничивают зачем-то употребление мяса, животного масла в период ремиссии, что приводит к быстрейшему развитию остеопороза.

С другой стороны, уменьшается и всасывание витамина Д и кальция, особенно при болезни Крона с поражением тонкой кишки. Определенное значение имеет и снижение уровня эстрогенов у женщин при вторичной аменорее, которое нередко развивается при активном язвенном колите.

Наконец, глюкокортикоидная терапия. С этим вопросом я думаю, все ясно.

Какие рекомендации дает американская гастроэнтерологическая ассоциация по ведению пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, у которых возможно развитие поражений костной ткани.

11:57

Выделяются в группу риска активные курильщики, пациенты с низкой массой тела (то есть синдромом мальабсорбции), ведущие сидячий образ жизни, с гипогонадизмом. С семейным анамнезом, в котором встречаются упоминания о наличии клинического остеопороза. Пожилые пациенты – к таковым относится и наша больная (ей больше 60-ти лет). Относительно длительно принимающие кортикостероидные препараты.

Все эти пациенты должны получать профилактическую терапию бисфосфонатами.

Мы назначили нашей пациентке на том этапе заболевания терапию препаратом «5-аминосалициловой кислоты» («Месакол» ) в адекватной дозе, «Будеcонид», глюкозо-витаминную смесь, бисфосфонаты («Алендронат» – 70 мг в неделю) и энтеральное питание Модулен.

На этом фоне хорошее клиническое улучшение. Уменьшилась частота стула, практически нормализовалась его консистенция. Пациентка прибавила в весе. Нормализовалась температурная реакция. Исчезла узловатая эритема. Уменьшилась артропатия.

Однако через 6 месяцев новая атака заболевания. Но эта атака качественно отличалась от дебюта заболевания. Помимо того, что у пациентки отмечалась диарея, лихорадка с выраженным повышением температуры до 38°С, у нее появился такой важнейший клинический симптом как кожный зуд.

В анализах крови изменены печеночные маркеры. Высокий уровень аланиновой трансферазы (три нормы), высокий уровень щелочной фосфатазы. Все это свидетельствует, что, возможно, присоединилось еще одно внекишечное осложнение, поражение. Скорее всего, первичный склерозирующий холангит.

Антинейтрофильные антитела отрицательные. Нельзя строго связать отсутствие антинитрофильных антител с заведомым отсутствием первичного склерозирующего холангита. Где-то в 60 – 70-ти процентов случаев при первичном склерозирующем холангите данные антитела являются маркером. Но в 30 – 40% случаев они не выявляются. Мы не можем уповать только на исследование данного лабораторного показателя.

14:52

Пациентке была проведена магнитно-резонансная холангиография. Выражены изменения печеночных желчных протоков, что свидетельствовало о развитии данного осложнения, данного внекишечного поражения.

Диагностическими критериями первичного склерозирующего холангита помимо типичных изменений при холангиографии и, конечно, типичной клинической картины, которая присутствовала у нашей пациентки, выступают доказанные диагностические критерии язвенного колита или болезни Крона. Гораздо чаще язвенного колита. При болезни Крона первичный склерозирующий холангит встречается весьма редко.

Биохимические признаки – трехкратное повышение ферментов холестаза, что у нас было. Гистологические признаки. Наконец, исключение причин вторичного склерозирующего холангита. Никак мы не могли обнаружить данного критерия у нашей пациентки. У нашей пациентки первичный склерозирующий холангит ассоциировался с язвенным колитом.

Пациентке был поставлен диагноз. Неспецифический язвенный колит, активность по Truelove 2, внекишечные проявления (узловатая эритема, артралгия), первичный склерозирующий холангит, остеопения.

Назначена терапия. «Преднизолон» в адекватной дозе – 40 мг в сутки с постепенным снижением. «Месакол» в качестве поддерживающей терапии. «Азатиоприн», первоначальная доза 50 мг в сутки с последующим увеличением до 100 мг в сутки при хорошей переносимости.

«Азатиоприн» начинает свое клиническое действие лишь через 3-4 месяца. На этот срок на наш взгляд целесообразно назначать адекватные препараты «5-аминосалициловой кислоты». В данном случае «Месакол», который повышает активность ремиссии.

С учетом первичного склерозирующего холангита мы назначили урсодезоксихолиевую кислоту в виде препарата «Урсодекс» — 1800 мг в сутки. Доза препарата проводится в зависимости от массы тела пациентки. «Урсодекс» мы используем часто. Он сочетает хорошую клиническую эффективность с относительной недороговизной. Его целесообразно назначать не только по клиническим показаниям, но и по экономическим, что очень важно в нашей практической жизни.

Пациентка получала инфузионную терапию, энтеральное питание модулен – наиболее адекватное при язвенном колите и болезни Крона. Продолжала получать бисфосфонаты.

18:02

Хочу напомнить, что дозировки уросодезоксихолиевой кислоты (в частности, препарата «Урсодекс») совершенно отличаются при проведении холелетической терапии (когда мы лечим желчнокаменную болезнь) и при лечении таких грозных заболеваний, как первичный склерозирующий холангит и в какой-то степени первичный билиарный цирроз.

Дозировки урсодезоксихолиевой кислоты при лечении первичного склерозирующего холангита в 2,5 раза превышают аналогичные дозировки при лечении желчнокаменной болезни. Иначе мы эффекта не добьемся.

Еще одно достоинство урсодезоксихолиевой кислоты. Этот препарат может использоваться, применяться в целях концерпревенции у пациентов с язвенным колитом. Экзогенная урсодезоксихолиевая кислота обладает гидрофильностью в отличие от эндогенной урсодезоксихолиевой кислоты. Она подавляет пролиферацию слизистой кишки, уменьшает развитие дисплазии. Соответственно, возможно образование колоректального рака на фоне язвенного колита.

Это показывает шведское исследование 2004-го года, в котором оказалось, что у пациентов в сочетании язвенного колита и первичного склерозирующего холангита…

Кстати, это группа очень опасна в развитии колоректального рака. Частота рака толстой кишки у пациентов с первичным склерозирующим холангитом в сочетании с язвенным колитом намного выше, чем в группе паци