Краснуха и беременность акушерство
Краснуха относится к так называемым детским
инфекциям. Долгие годы это заболевание
не привлекало внимания акушеров-гинекологов. В 1942 г. из Австралии поступило
сообщение Greeg о том, что вирус краснухи может
вызвать врожденные уродства плода. Дальнейшие наблюдения во всем мире, особенно
в период эпидемических вспышек заболевания, подтвердили эти данные.
С 1972 г. употребляется единый термин «краснуха»
взамен неоправданных названий «коревая краснуха» и «скарлатинозная краснуха».
Вирус краснухи нестоек во внешней среде,
распространяется воздушно-капельным путем. Для заражения требуется длительный
тесный контакт, однократного общения недостаточно. Этим краснуха отличается от
кори, ветряной оспы, эпидемического паротита. Инкубационный период продолжается
15—21 день. Через носоглотку по лимфатическим сосудам вирус распространяется
по всему организму.
У
детей заболевание протекает легко и начинается остро с появления сыпи. У
взрослых высыпанию предшествуют продромальные явления в течение 1—3 дней. В
этот период возникают недомогание, головная боль, адинамия, а также озноб,
миалгии, бессонница, насморк, першение и боль в горле, светобоязнь,
слюнотечение. Это затрудняет правильное распознавание и изоляцию взрослых
больных. Сыпь при краснухе бледно-розовая, мелкопятнистая, не возвышается над
поверхностью кожи. Элементы размером 2—5 мм, круглой или овальной формы; у
взрослых сыпь обильная, нередко сливающаяся в эритематозные поля, как это бывает
при скарлатине. Сыпь появляется на лице и быстро распространяется по всему
телу. Особенно много элементов сыпи на спине, ягодицах, разгибательных поверхностях
рук и ног. На ладонях и подошвах сыпи не бывает. Через 1 — 3 дня она внезапно
исчезает, не оставляя пигментации и шелушения.
У взрослых заболевание протекает значительно тяжелее,
чем у детей, с выраженной общей реакцией, катаром верхних дыхательных путей,
конъюнктивитом, мышечными болями. Средне-тяжелое и тяжелое течение наблюдается
у половины заболевших взрослых, у детей только в 4%. В отличие от детей у
взрослых нередко наблюдается значительная лихорадка, достигающая 38°С и
продолжающаяся от 1 до 11 дней В подавляющем большинстве случаев характерным и
ранним симптомом краснухи у взрослых
является системное увеличение
лимфоузлов, особенно затылочных и заднешейных. Лимфаденит появляется на
5—10 дней раньше сыпи и сохраняется в течение 2 и более недель после высыпания
Наряду
с типичной клинической картиной болезни, примерно с той же частотой встречаются
бессимптомные, стертые формы краснухи, затрудняющие диагностику, но способные
привести к тем же осложнениям, что и клинически выраженные формы, в том числе к
внутриутробному поражению плода.
У детей краснуха, как правило, протекает без
осложнений. У взрослых заболевание довольно часто вызывает серьезные
осложнения. Самым частым из них является поражение суставов. Артралгии и
артриты встречаются у 1/3 всех заболевших взрослых, особенно у женщин и
девочек-подростков Чаще всею страдают мелкие суставы кистей рук, коленные и
локтевые суставы Самое тяжелое, хотя и довольно редкое осложнение краснухи, —
энцефалит. Возникает он у женщин через несколько дней после появления сыпи.
Тяжелые неврологические явления отмечаются в 60% случаев, смертельные исходы —
у 15—50% заболевших. Иногда краснуха сопровождается тромбоцитопенической
пурпурой.
В
анализах крови при краснухе наиболее типично обнаружение плазматических
клеток, количество которых может достигать 15—20%. Наличие этих клеток наряду
с гиперплазией лимфоидной ткани может служить достоверным признаком краснухи.
Краснуху необходимо дифференцировать от других инфекционных и неинфекционных
заболеваний, сопровождающихся сыпью. Это особенно важно во время беременности.
Корь имеет более короткий инкубационный период (9— 10
дней), при ней более выражены интоксикация и катаральные явления. Высыпанию при
кори предшествуют в течение 2—3 дней
высокая лихорадка, «лающий» кашель, конъюнктивит, общая интоксикация. На
слизистой оболочке рта &а 1—2 дня
до появления сыпи можно обнаружить пятна Филатова— Коплика. Для кори типична
этапность высыпания: в первые сутки—на лице, шее и груди; во вторые — на
туловище и руках; на третьи — на ногах. Сыпь при кори крупная, ярко-красная,
розеолезная, с неровными контурами, особенно густая на лице. Сыпь исчезает в
том же порядке, что и появляется, оставляя после себя пигментацию, которая сохраняется в течение 3—5 дней.
Скарлатину от краснухи отличают четко отграниченная
яркая гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, ангина, мелкоточечная сыпь на
гиперемированной основе. Сыпь появляется на сгибательных поверхностях рук и
ног, в подмышечных и паховых областях, в нижней части живота. Типичны бледный
носогубной треугольник и белый дермографизм.
Нелегко дифференцировать краснуху и инфекционный
мононуклеоз, при котором наблюдаются более распространенный лимфаденит,
болезненность лимфоузлов при пальпации, эфемерность сыпи (смена одних элементов
другими) и наличие гепатолиенального синдрома, который никогда не бывает при
краснухе.
От
краснухи следует отличать аллергическую сыпь, в частности медикаментозную
Аллергическая сыпь чаще располагается очагами, не бывает диффузной,
сопровождается зудом кожи, исчезает под влиянием антигистаминных средств
В
нашей стране, как и за рубежом, исследовано состояние иммунитета к краснухе
среди взрослого населения, в частности определено количество неиммунных к
краснухе женщин детородного возраста. Количество восприимчивых к краснухе беременных
женщин, которым грозит непосредственная опасность заражения, колеблется от 3 до
8%, в некоторых районах страны достигает 11 —15%.
Вирус краснухи проявляет исключительный тропизм к
молодой эмбриональной ткани плода, с чем связана эмбриопатия при этом
заболевании Поражение плода вирусом краснухи многообразно. Выделяют
«классический синдром врожденной краснухи», который включает триаду наиболее
типичных аномалий развития, катаракту, пороки сердца и глухоту. Кроме «классического»,
существует «расширенный» синдром краснухи, в который, помимо трех названных
пороков, входит множество других аномалий развития, характерных для этой
инфекции: микроцефалия, увеличенный родничок, поражение головного мозга,
1лаукома, расщепление неба, интерстициальная пневмония, гепатит, поражение
вестибулярного аппарата, пороки развития скелета, поражение трубчатых костей,
гепатоспленомегалия, пороки развития мочеполовых органов
Среди неонатальных проявлений краснухи наиболее характерна
тромбоцитопеническая пурпура, которая сохраняется в течение 2 нед—3 мес Типичны
гепатиты с желтухой, гемолитическая анемия с ретикулоцитозом и
деформированными эритроцитами, незаращение переднего родничка с плеоцитозом
спинномозговой жидкости, интерстициальная пневмония, поражение трубчатых
костей, выявляемое при рентгенологическом исследовании и заключающееся в
чередовании участков уплотнения и разрежения кости. Из пороков сердца самым
частым является незаращение артериального (боталлова) протока, нередко в
сочетании со стенозом легочной артерии. Встречаются также стеноз аорты,
коарктация аорты, дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок,
транспозиция крупных сосудов. Пороки «синего» типа при краснухе встречаются
редко.
Наиболее типичное поражение глаз — катаракта —
результат прямого действия вируса краснухи, который может персистировать в
хрусталике несколько лет. Катаракта может отсутствовать при рождении и
появиться в периоде новорожденности. Глаукома встречается в 10 раз реже
катаракты и нередко в дальнейшем прогрессирует. Кроме того, при врожденной краснухе
могут быть выявлены пигментная ретинопатия, помутнение роговицы, миопия,
недоразвитие век.
Самым частым дефектом при врожденной краснухе
является глухота, нередко сочетающаяся с вестибулопатией — дефектом кортиева
органа.
Поражения нервной системы не всегда диагностируются
при рождении, между тем они очень серьезны и проявляются в двигательных
нарушениях (судороги, параличи), в снижении интеллекта (от небольшого
отставания до идиотии), микроцефалии, гидроцефалии.
Дети с врожденной краснухой часто рождаются с малой
массой тела и ростом и в дальнейшем отстают в физическом развитии.
Помимо наиболее типичных аномалий развития, входящих
в «расширенный синдром краснухи», встречаются более редкие поражения, такие как
незарастающие роднички, «волчья пасть», атрезия слуховых проходов, spina
bifida,
sternum bifidum,
крипторхизм, гипоспадия, гидроцеле,
двухдолевые почки, двурогая матка, пилоростеноз, облитерация желчных ходов,
дерматоглифии, пигментные пятна и т. д. Для краснухи характерно сочетание
нескольких пороков развития.
У детей, рожденных матерями, имевшими контакт с больными
краснухой, врожденные аномалии развития находят в 0,6% случаев.
Чем меньше срок беременности, при котором женщины болеют
краснухой, тем чаще проявляется тератогенное действие вируса. Наиболее опасен I
триместр беременности, но и во II и даже в III триместре
возможно рождение больных детей. Частота поражения зависит, кроме того, от
биологических свойств вируса. Тератогенная опасность краснухи в первый месяц
беременности составляет 35—50%, во 2-й месяц — 25%, в 3-й —7—10%. Считается что
в первые 3 мес беременности опасность приближается к 100%. По данным некоторых
авторов, заболевание женщины краснухой за 6—12 мес до зачатия может в ряде
случаев привести к внутриутробному поражению плода.
Неблагоприятное влияние краснухи на плод проявляется
не только тератогенным действием. Краснушная инфекция в ранний период
беременности в 10—40% случаев может привести к спонтанным абортам, в 20%—к
мертворождениям; 10—25% детей,
рожденных живыми, умирают
в неонатальном периоде. Частота мертворождаемости
составляет 7,2% при заболевании женщины в 1 триместре беременности, 4,6%—при
заболевании во II триместре и 1,7%—в III триместре. Постнатальная смертность
обусловлена пороками сердца, сепсисом и общим недоразвитием.
Осложнения, возникающих у плода, при заболевании матери
краснухой в различные сроки беременности:
Срок инфицирования матери Последствия для
плода
3-7 нед — Смерть плода и аборт
2-6 нед — Катаракта, микроофтальмия,
5-7 нед — Пороки сердца
5-12 нед — Поражение
внутреннего уха и слуха
8—9
нед — Пороки
развития молочных зубов
Заболевание женщины краснухой в I
триместре при достоверном подтверждении клиническими,
эпидемиологическими и лабораторными данными является абсолютным показанием для
прерывания беременности. При контакте беременной женщины с больным краснухой
необходимо проведение срочного (в течение максимум 10—12 дней после контакта)
серологического обследования. При серонегативной реакции требуются тщательное
клиническое наблюдение и повторное серологическое обследование через 10—20
дней с целью выявления бессимптомной инфекции. Назначение у-глобулина не
рекомендуется, особенно при отсутствии возможности проведения серологического
контроля. у-Глобулин, введенный сразу после контакта с инфекцией или даже до
него, не предотвращает вирусемии и тератогенного действия краснухи.
У подавляющего большинства лиц, переболевших
краснухой, формируется стойкий иммунитет. Однако 0,3—4,2% людей болеют
краснухой повторно.
Краснуха обычно не требует никакого лечения, кроме постельного
режима. Только при осложнениях возникает потребность в лечении. При артралгиях
назначают анальгетики и местное тепло. Менингоэнцефалит возникает редко, но в
этих случаях нужны срочная госпитализация в инфекционную больницу и
комплексное лечение противовоспалительными, дезинтоксикационными,
противосудорожными, дегидратационпыми и другими средствами.
Женщинам, переболевшим краснухой, можно рекомендовать
беременность не раньше, чем через 6 мес после выздоровления.
Похожие статьи
загрузка…
Источник
Краснуха при беременности – вирусная инфекция, передающаяся воздушно-капельным путем и провоцирующая тяжелые пороки развития у плода. Заболевание сопровождается увеличением лимфоузлов, гипертермией, кашлем, конъюнктивитом. Спустя 2-3 дня после заражения краснуха при беременности проявляется папулезной сыпью, патологические элементы изначально возникают на лице, затем распространяются на тело, руки и ноги. Для диагностики заболевания используются серологические тесты, позволяющие определить иммунологические маркеры IgM. Специфическое лечение отсутствует, при наличии тяжелых пороков развития плода краснуха при беременности является показанием к ее прерыванию.
Общие сведения
Краснуха при беременности – заболевание вирусной природы, характеризующееся повышенной контагиозностью. Данная болезнь известна также под устаревшими названиями «немецкая корь» и «рубелла». Для самой женщины патология не представляет особой угрозы, но в акушерстве ее принято считать опасным недугом из-за высокой вероятности поражения эмбриона. Краснуха при беременности диагностируется нечасто. Это заболевание поражает преимущественно детей, однако примерно 20-30% женщин детородного возраста остаются подверженными заражению из-за отсутствия антител в крови.
Опасность краснухи при беременности заключается еще и в том, что она способна протекать не только в острой, но и в хронической форме, никак клинически не проявляясь. В такой ситуации отсутствует возможность своевременно выявить риски для плода и определиться с дальнейшей тактикой ведения беременности с учетом наличия или отсутствия врожденной патологии малыша. Краснуха при беременности представляет различную степень угрозы в зависимости от срока эмбриогенеза. Заражение в первом триместре, особенно в первые недели, в 80% случаев заканчивается пороками развития. Во втором триместре риск неблагоприятного исхода наблюдается у 75% малышей, после 28 недель показатель снижается до 50%.
Краснуха при беременности
Причины краснухи при беременности
Краснуха при беременности вызывается возбудителем рода тогавирусов, тропным к эмбриональной и лимфоидной тканям. Заражение происходит преимущественно воздушно-капельным путем при тесном контакте с источником инфекции. Распространение вирусов начинается еще в инкубационном периоде, когда явные признаки болезни отсутствуют, что не позволяет исключить контакты с инфицированными людьми. Контагиозность сохраняется на протяжении 7 суток до появления сыпи и в течение 1-2 недель после ее возникновения. Краснуха при беременности также может передаваться бытовым путем при использовании общих предметов, на которых сохранились следы биологических жидкостей инфицированного человека. Доказано, что возбудитель присутствует не только в носоглоточной слизи, но и в крови, моче, кале.
Краснуха при беременности передается плоду по сосудистому руслу. Изначально патагент проникает в лимфатические узлы матери, поражает ткани дыхательных органов, после чего поступает в кровь, достигает плаценты и попадает в организм малыша. Окончательно последовательность тератогенного воздействия краснухи при беременности не изучена, однако доказано, что возбудитель провоцирует хромосомные изменения, способствует расстройству митотической активности эмбриональных клеток. Часто встречающиеся гидроцефалии, замедление умственного и физического развития при таком диагнозе обусловлены ингибицией и апоптозом тканей, расстройством циркуляции крови, вызванными пагубным воздействием вируса.
Симптомы краснухи при беременности
Краснуха при беременности, так же, как и вне ее, начинается с инкубационного периода, который длится 11-24 дня. Затем появляется характерный признак – увеличение и болезненность затылочных, шейных и околоушных лимфоузлов. Примерно треть женщин страдает от суставных болей, вызванных проникновением возбудителя в синовиальную жидкость. По истечении нескольких дней с момента возникновения этих симптомов краснуха при беременности проявляется мелкой папулезной сыпью розового цвета. Элементы могут сливаться между собой. Изначально они локализуются на коже лица, затем распространяются на тело и конечности. Исчезают высыпания в той же последовательности.
Краснуха при беременности нередко сопровождается признаками конъюнктивита: резью в глазах, светобоязнью, слезотечением. Из-за сильной интоксикации организма наблюдается повышение температуры тела до 38-39˚С, слабость, утомляемость, головная боль. Реже пациенток беспокоит кашель, боль в горле, ринорея, заложенность носа, покраснение слизистой оболочки зева. Краснуха при беременности увеличивает риск самопроизвольного аборта примерно в четыре раза. Проникая через плацентарный барьер, вирус достигает организма плода и провоцирует тяжелые нарушения внутриутробного развития, выявить которые можно при проведении ультразвукового сканирования. Дополнительно о состоянии ребенка и концентрации вируса в околоплодных водах в случае подозрения на краснуху при беременности можно судить по данным амниоцентеза.
Краснуха при беременности сопровождается множественными эмбриопатиями. Со стороны плода, прежде всего, наблюдается характерная триада Грегга. Она включает в себя такие пороки, как глухота, слепота, поражение сердца. Не исключено развитие катаракты. Также краснуха при беременности становится причиной нарушения умственного и физического развития плода, врожденной дистрофии, ДЦП, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. При поражении женщины на поздних сроках вынашивания со стороны малыша возможны такие проявления, как васкулит, склонность к пневмониям с постоянными рецидивами, хроническая экзантема. Примерно в трети случаев краснуха при беременности заканчивается летальным исходом для ребенка.
Даже если краснуха при беременности не спровоцировала тяжелых врожденных пороков со стороны плода, что характерно для заражений во 2-3 триместре, она может иметь отдаленные последствия. В частности, заболевание способно давать отдаленные проявления в период полового созревания ребенка и вызывать панэнцефалит, недостаточное продуцирование гормона роста. Часто перенесенная матерью краснуха при беременности становится причиной возникновения инсулинозависимой формы сахарного диабета у ребенка в юношеском возрасте. Также возможны нарушения слуха, тиреоидит аутоиммунного происхождения.
Диагностика краснухи при беременности
Краснуха при беременности диагностируется путем проведения специфических серологических анализов, свидетельствующих о наличии антител к возбудителю в крови женщины. При выявлении симптомов или в случае нахождения будущей матери в очаге инфекции следует незамедлительно обратиться к акушеру-гинекологу и инфекционисту для проведения своевременного обследования и оценки рисков для здоровья плода. Краснуха при беременности чаще выявляется с помощью иммуноферментного метода (ИФА), который показывает уровень IgM. Антитела к возбудителю начинают циркулировать в крови больной через 7 суток после занесения патагента в организм и остаются там на протяжении 1-2 месяцев.
Из-за высокой опасности краснухи при беременности для малыша пациенткам назначается ПЦР (метод полимерной цепной реакции). Его цель заключается в подтверждении недавнего инфицирования женщины, определении РНК вируса. Как уже было сказано выше, также при подозрении на краснуху при беременности проводится ИФА крови на авидность IgG к возбудителю. О заражении свидетельствует присутствие в исследуемой биологической субстанции высокого количества антител титра IgM. Именно они говорят об остром течении заболевания. В данном случае следует установить вероятный период заражения, оценить состояние плода (используется преимущественно кордоцентез) и определиться с возможностью дальнейшего ведения беременности.
Лечение краснухи при беременности
Краснуха при беременности, возникшая до 12 недель, является абсолютным показанием к искусственному прерыванию, так провоцирует формирование тяжелейших пороков развития у плода. При инфицировании на сроке 13-28 недель эмбриогенеза собирается консилиум, который решает, есть ли возможность сохранения беременности. Если установлено, что краснуха при беременности не нанесла вреда здоровью ребенка или прерывание не осуществлялось по каким-либо другим причинам, пациентке вводится иммуноглобулин в дозировке 20-30 мл путем внутримышечной инъекции.
Специфическое лечение краснухи при беременности не разработано. Больным показана полная изоляция с целью предупреждения распространения инфекции и постельный режим. При необходимости назначается симптоматическая терапия. Краснуха при беременности может требовать введения жаропонижающих препаратов, спазмолитиков, противовоспалительных средств. Если принято решение о продолжении вынашивания плода, женщина заносится в группу высокого риска по развитию врожденных аномалий младенца. Дополнительно применяется лечение для профилактики плацентарной недостаточности, предполагающее употребление лекарственных средств для нормализации кровотока. Каких-либо особенностей в ведении родов или послеродового периода в случае перенесенной краснухи при беременности нет. Малыш может появиться на свет как при прохождении через естественные родовые пути, так и путем кесарева сечения.
Прогноз и профилактика краснухи при беременности
При диагностировании краснухи при беременности прогноз крайне неблагоприятный. Заражение в первом триместре в 80% случаев заканчивается развитием тяжелых пороков, несовместимых с жизнью. При продолжении вынашивания в 20% происходит мертворождение. Еще столько же детей, появившихся на свет с врожденной формой болезни, погибают в первый месяц жизни. У 30% женщин краснуха при беременности заканчивается самопроизвольным абортом. В 20% случаев продолжения вынашивания отмечается внутриутробная гибель плода. Именно поэтому такой диагноз на начальных сроках гестации является абсолютным показанием к прерыванию.
Специфическая профилактика краснухи при беременности заключается в исследовании серологического статуса женщины и проведении вакцинации по индивидуальным показаниям за 2-3 месяца до запланированного зачатия. Такой же подход применяется, если количество противокраснушных антител в крови ниже 15 МЕ/мл. Чтобы снизить вероятность развития краснухи при беременности на сроке до 16 недель в случае попадания пациентки в очаг инфекции, осуществляется введение иммуноглобулина, содержащего антитела к возбудителю. После зачатия вакцинация против краснухи противопоказана, хотя ее случайное проведение не является поводом для искусственного прерывания. Неспецифическая профилактика краснухи при беременности предполагает исключение контактов с возможными носителями инфекции и укрепление иммунитета.
Источник
