Краснуха у детей этиология

Краснуха ( Rubeola ) —
вирусная болезнь, протекающая в виде
приобретенной и врожденной инфекции.

Приобретенная
краснуха — острое инфекционное
заболевание, вызываемое вирусом краснухи,
передающееся воздушно-капельным путем,
характеризующееся мелкопятнистой
сыпью, увеличением периферических
лимфатических узлов, преимущественно
затылочных и заднешейных, умеренной
интоксикацией и незначительными
катаральными явлениями.

Врожденная
краснуха — хроническая инфекция с
трансплацентарным путем передачи,
приводящая к гибели плода, раннему
выкидышу или тяжелым порокам развития.

Этиология. Вирус
краснухи относится к таксономической
группе тогавирусов (семейство Togaviridae,
род Rubivirus). Вирионы имеют сферическую
форму с диаметром 60—70 нм, содержат РНК.
Вирус нестоек в окружающей среде,
устойчив к антибиотикам, хорошо переносит
низкие температуры, при ультрафиолетовом
облучении гибнет сразу. По антигенным
свойствам все штаммы вируса краснухи
представляют единый серотип.

Клиническая картина
приобретенной краснухи. Типичная
формахарактеризуется наличием всех
классических синдромов (экзантемы,
лимфаденопатии, катарального), цикличностью
течения со сменой периодов — инкубационного,
продромального, высыпания и реконвалесценции.

Инкубационный
период колеблется от 11 до 21 дня (чаще
составляет 16-20 дней).

Продромальный
период — непостоянный, продолжается от
нескольких часов до 1—2 дней. У больных
детей наблюдается повышение температуры
тела до субфебрильных цифр, умеренный
синдром интоксикации (недомогание,
утомляемость, сонливость, головная
боль, снижение аппетита), умеренный
катаральный синдром (насморк или
заложенность носа, першение в горле,
сухой кашель), редко — синдром поражения
слизистых оболочек (мелкопятнистая
энантема на мягком небе, гиперемия дужек
и задней стенки глотки), синдром
лимфаденопатии (увеличение и болезненность
при пальпации заднешейных и затылочных
лимфатических узлов).

Период
высыпания характеризуется появлением
синдрома экзантемы на фоне клинических
проявлений, наблюдавшихся в продромальном
периоде; продолжается 2-3 дня.

Сыпь
появляется одновременно, в течение
суток покрывает лицо, грудь, живот,
спину, конечности. Локализуется
преимущественно на разгибательных
поверхностях рук, боковых поверхностях
ног, на спине, пояснице, ягодицах на
неизмененном фоне кожи. Вместе с тем
сыпь может быть довольно обильной и на
сгибательных поверхностях, при этом
места естественных сгибов, как правило,
остаются свободными от высыпаний. У
всех больных отмечается сыпь на лице.
Сыпь мелкопятнистая, с ровными очертаниями,
довольно обильная, бледно-розовая, без
тенденции к слиянию отдельных элементов.
Исчезает бесследно, без пигментации и
шелушения кожи. Этапность высыпания
отсутствует.

В
ряде случаев отмечается своеобразная
изменчивость сыпи. В 1-й день она может
быть яркой, крупной, пятнисто-папулезной,
похожей на коревую; на 2-й день элементы
сыпи по морфологии похожи на скарлатинозные,
располагаются в значительном количестве
на сгибательных поверхностях; на 3-й
день сыпь приобретает черты, характерные
для типичной краснухи.

Полиаденит
— постоянный признак краснухи. Характерно
поражение заднешейных, затылочных
лимфатических узлов; возможно увеличение
околоушных, переднешейных, подколенных,
подмышечных. Увеличение лимфатических
узлов обычно умеренное, иногда
сопровождается незначительной
болезненностью.

Лихорадка
наблюдается непостоянно и выражена
незначительно. Температура тела
нормальная или субфебрильная (в ряде
случаев повышается до 39° С), сохраняется
1—3 дня.

Синдром
интоксикации наиболее выражен у детей
старшего возраста и подростков.
Параллелизма между высотой температуры
тела и тяжестью интоксикации не
наблюдается.

Катаральное
воспаление слизистых оболочек верхних
дыхательных путей обычно выражено
умеренно или слабо и проявляется ринитом,
фарингитом: может отмечаться конъюнктивит.
Клинически наблюдается сухой кашель,
небольшие слизистые выделения из носа,
отечность век, слезотечение, светобоязнь.
В ряде случаев отмечается изменение
слизистых оболочек полости рта в виде
слабой гиперемии, появления энантемы
на мягком небе. Больные жалуются на
неприятные ощущения при глотании (боль,
сухость, першение, саднение).

Признаков
поражения внутренних органов у больных
приобретенной краснухой, как правило,
не наблюдают.

Период
реконвалесценции при краснухе протекает
обычно благоприятно.

Атипичные
формы. Приобретенная краснуха с
изолированным синдромом экзантемы
характеризуется наличием у больного
кратковременной быстро проходящей
мелкопятнистой сыпи. При краснухе с
изолированным синдромом лимфаденопатии
отмечается только увеличение лимфатических
узлов (затылочных, заднешейных и др.).
Стертую и бессимптомную формы краснухи
выявляют в основном в очагах инфекции
с помощью серологического метода — по
нарастанию титра специфических антител
в динамике исследования в 4 раза и более.

По
тяжести различают легкую, среднетяжелую
и тяжелую формы краснухи.

В
большинстве случаев заболевание
протекает в легкой форме (температура
тела нормальная, реже субфебрильная.
самочувствие ребенка не нарушено,
симптомы интоксикации отсутствуют).

Среднетяжелая
и тяжелая формы наблюдаются редко, в
основном у детей старшего возраста, и
характеризуются фебрильной температурой
тела и выраженным синдромом интоксикации.

Течение
(по характеру) приобретенной краснухи,
как правило, гладкое. Повышение температуры
тела, другие проявления болезни исчезают
в течение 2-3 дней. Негладкое течение
обусловлено развитием осложнений,
наслоением вторичной инфекции, обострением
хронических или сопутствующих заболеваний.

Осложнения
при приобретенной краснухе возникают
очень редко. Среди специфических
осложнений встречаются артриты,
тромбоцитопеническая пурпура, энцефалит,
серозный менингит, менингоэицефалит.

Особенности
краснухи у детей раннего возраста.Дети
в возрасте до 6 мес. не болеют при наличии
врожденного иммунитета. При отсутствии
у матери специфических антител ребенок
может заболеть в любом возрасте. В случае
заболевания беременной непосредственно
перед родами ребенок рождается с
клиническими признаками краснухи.

Клиническая
картина врожденной краснухи. После
рождения у больною с врожденной краснухой
выявляют множественные пороки развития:

1.
«Малый» краснушный синдром (триада
Грегта) включает глухоту, катаракту,
пороки сердца.

2.
«Большой» (расширенный) синдром врожденной
краснухи проявляется глубоким поражением
головного мозга (анэнцефалия, микроцефалия,
гидроцефалия), пороками развития сердца
и сосудов (открытый артериальный проток,
стеноз легочной артерии, дефект
межжелудочковой перегородки, дефект
межпредсердной перегородки, тетрада
Фалло, коарктация аорты, транспозиция
магистральных сосудов); поражением глаз
(глаукома, катаракта, микрофтальмия,
ретинопатия); пороками развития скелета
(трубчатых костей в области мета фи за)
и черепа (незаращение твердого неба);
пороками мочеполовых органов и
пищеварительной системы; поражением
органа слуха (глухота); гепатоспленомегалией,
реактивным гепатитом, тромбоцитопенической
пурпурой, интерстициальной пневмонией,
миокардитом.

Диагностика. Опорно-диагностические
признаки приобретенной краснухи:

— контакт
с больным краснухой;

—
мелкопятнистая
сыпь;

— синдром
лимфадеиопатии с преимущественным
увеличением затылочных и заднешейных
лимфатических узлов;

— температура
тела нормальная или умеренно повышенная;

— катаральный
синдром умеренный.

Лабораторная
диагностика. Используют
вирусологический, серологический и
гематологический методы. Вирусологический
метод предусматривает выделение вируса
краснухи из крови, носоглоточных смывов,
кала, мочи. Серологический метод дает
возможность определить наличие антител
к вирусу краснухи и выявить динамику
иммунитета в течении болезни. Используют
следующие реакции: РН, РСК, РТГА, РИФ.
Наибольшее практическое применение
имеет РТГА. Обследование проводят
дважды: в начале заболевания (1—3-й день
болезни) и через 7-10 дней. Свидетельством
того, что ребенок переносит краснуху,
является нарастание титра специфических
антител в 4 раза и более. Особую
диагностическую ценность представляет
определение в крови специфических
иммуноглобулинов: lgM (свидетельствуют
об остроте процесса) и lgG — появляются
в более поздний период заболевания и
сохраняются в течение всей жизни.

В
клиническом анализе крови: лейкопения,
лимфоцитоз, увеличение числа плазматических
клеток, нормальная СОЭ.

Дифференциальная
диагностика. Дифференцировать
приобретенную краснуху наиболее часто
приходится с корью, скарлатиной,
энтеровирусной экзантемой и аллергической
сыпью.

Корь
от краснухи отличается выраженной
тяжестью, наличием катарального периода
и пятен Вельского—Филатова— Коплика,
этапностью высыпания и пигментации.
Сыпь при кори — крупная пятнисто-папулезная,
при краснухе — мелкопятнистая.

Скарлатина
от краснухи отличается Морфологией и
локализацией экзантемы. Сыпь при краснухе
мелкопятнистая, располагается на
неизмененном фоне кожи, Покрывает лицо
и носогубный треугольник, ягодицы. При
скарлатине сыпь мелкоточечная, отмечается
острый тонзиллит с отграниченной
гиперемией и регионарным лимфаденитом;
характерна типичная динамика очищения
языка; катаральные явления и конъюнктивит
отсутствуют.

Энтеровирусная
экзантема характеризуется острым
началом, выраженной лихорадкой и
интоксикацией. Сыпь появляется позже,
чем при краснухе. Энтеровирусной инфекции
свойственен полиморфизм клинических
проявлений, весенне-летний подъем
заболеваемости.

Аллергическая
сыпь имеет преимущественно
пятнисто-папулезный характер, с
уртикарными элементами, характеризуется
изменчивостью формы и величины, зудом.

Лечение. Больным
краснухой рекомендуется постельный
режим на острый период, затем —
полупостельный еще в течение 3-5 дней.

Этиотропную
терапию проводят рекомбинантными
интерферонами (виферон, интрон А, роферон
А и др.) по показаниям (все случаи
врожденной краснухи с признаками активно
текущей инфекции; приобретенная краснуха,
протекающая с поражением ЦНС).

При
легких и среднетяжелых формах назначают
поливитамины, симптоматические средства
(туссин, панадол и др.). При краснушных
артритах применяют делагил (хлорохин),
нестероидные противовоспалительные
средства (бруфен, индометацин),
антигистаминные препараты (кларитин,
супрастин, фенкарол).

Этиология
и эпидемиология.
Возбудитель болезни относится к группе
тога-вирусов, входные ворота
воздушно-капельной инфекции — дыхательные
пути, источник — больной, заразный в
продромальный период и первые 5—7 дней
после начала высыпания. Краснуха
беременных может привести к внутриутробному
инфицированию плода. Инкубационный
период 15—24 дня, чаще 16—18 дней.

Клиническая
картина.
Легкие катаральные явления при небольшой
температуре тела, припухание заднешейных,
затылочных лимфатических узлов, иногда
энантема, сыпь на лице и шее, быстро
распространяющаяся по всему телу,
пятнисто-папулезная. Характерны появление
в периферической крови плазматических
клеток (до 10—12 %), лейкопения и лимфоцитоз.
Осложнения редки (тромбоцитопения,
энцефалит).

Диагноз.
Ставится по клиническим данным, может
быть подтвержден серологически.

Лечение.
Симптоматическое.

Профилактика.
Больного изолируют на 5 дней со дня
появления сыпи. В зарубежных странах
проводится вакцинация в основном девочек
пубертатного возраста с целью предупредить
краснуху беременной и плода.

Краснуха

Опорные
клинические симптомы

• Одномоментность
  развития клиники

• Отсутствие
  выраженной интоксикации

• Одномоментность
  высыпаний с преимущественной локализацией
  сыпи на разгибательных поверхностях
  и ягодицах

• Сыпь
  полиморфная (кореподобная и
  скарлатиноподобная)

• Отсутствие
  пигментации

• Энантема
  (бледная, мелкая) — пятна Форксгеймера

• Заднешейный
  и затылочный лимфаденит (патогмоничный
  признак)

• В
  ОАК — лимфоцитоз, ретикулоцитоз

Вирус
РНК-содержащий, относящийся к семейству
Togaviridae, роду Rudivirus отличается

• стабильностью
  антигенной структуры

• мутагенностью
  и тератогенностью

• цитопатическим
  действием

• склонностью
  к персистенции

• неустойчивостью
  во внешней

среде

Классификация
Для синдрома врожденной краснухи

Более
20 лет назад была характерна триада
Грегга:

• Глухота
  (поражение слухового нерва, порок
  развития органа слуха)

• Слепота
  (глаукома, катаракта, хориоретинит)

• Врожденные
  пороки сердца (открытый артериальный
  проток, стеноз легочной артерии, дефект
  межжелудочковой или межпредсердной
  перегородки)

Характеристика
препаратов для вакцинопрофилактики

• Рудивакс
  (Авентис Пастер, Франция)

• Приорикс
  (Глаксо Смит Кляйн, Бельгия) –
  ассоциированная тривакцина (против
  кори, краснухи и паротита), содержит
  следы неомицина

• MMR
  (Мерк Шарп и Доумн, США) — ассоциированная
  тривакцина (против кори, краснухи и
  паротита)

Современная
внутриутробная краснуха

• В
  100% у матерей встречается различная
  патология

• В
  анамнезе у этих женщин в 2 раза чаще
  регистрируются острые инфекционные
  заболевания.

• В
  анамнезе у матерей частые контакты с
  большим количеством детей

• 40%
  детей с СВК родились преждевременно

• 40%
  родились с внутриутробной гипотрофией

• Абсолютным
  показанием
  к прерыванию беременности
  следует считать возникновение клиники
  краснухи или очевидный контакт с больным
  краснухой в сочетании с наличием
  краснушных антител класса Ig
  M
  в сыворотке крови в первом триместре
  беременности

• Однократное
  обнаружение краснушных антител в РТГА,
  РПГА и др. серологических реакциях не
  является показанием к прерыванию
  беременности В этом случае рекомендуется
  повторное исследование через 2-4 недели

• В
  случае 4-х кратного и более нарастания
  титра антител в первом триместре
  беременности ставится вопрос о
  медицинском аборте

• При
  инфицировании беременной во втором,
  и, тем более, третьем триместре
  беременности внутриутробное поражение
  плода с развитием пороков маловероятно,
  и вопрос о прерывании беременности не
  является актуальным

Иммуноглобулин
в дозе 0,5 мл/кг, введенный сразу после
контакта, может предупредить или ослабить
инфекцию

По
данным Американской Академии Педиатрии,
дети с врожденной краснухой рождались
от матерей, которым вскоре после контакта
вводился иммуноглобулин

Тем
не менее иммуноглобулин может быть
введен беременным в случае, если они не
желают делать медицинский аборт

Решающий
диагностический прием — серологические
методы

• РПГА
  с интервалом в 10-14 дней (корь, краснуха)

• ИФА:
  IgM
  и IgG
  против кори, краснухи

• РПГА
  на
  иерсиниозную группу

• ИФА:
  IgM
  и IgG
  против ВЭБ, ЦМВИ, токсоплазмоза,
  хламидиоза

• Исследование
  на лептоспироз, трихинеллез, сифилис

Контагиозность
больных

• Больного
  краснухой необходимо изолировать
  сроком на 7 дней после появления сыпи

• Больные
  врожденной краснухой должны считаться
  контагиозными до тех пор, пока исследования
  слизи из носоглотки и мочи не станут
  отрицательными после 3-х месячного
  возраста

• При
  невозможности вирусологического
  обследования дети считаются контагиозными
  в течение 1 года

• Этиотропная
  терапия

Препараты
рекомбинантного интерферона (виферон
в свечах, лейкинферон, интрон А, роферон
А и др.)

Показания
к применению:

• Формы
  постнатальной краснухи, протекающие
  с поражением ЦНС

• Все
  случаи врожденной краснухи с признаками
  активнотекущей инфекции и наличием в
  сыворотке кровиа Ig
  M.
  указывающих на завершенность активной
  инфекции

При
этом необходимо учитывать , что у больных
врожденной краснухой вслед за исчезновением
антител класса Ig
M
возможно повторное их обнаружение, что
практически всегда указывает на
реактивацию краснушной инфекции. Такие
больные должны быть повторно
госпитализированы и пролечены

Снятие
с учета — только после достижения стойкой
ремиссии в течение 6-13 месяцев

Билет
19