Криптококкозе и генерализованном кандидозе

Криптококкоз — специфический инфекционный процесс, возбудителем которого является дрожжеподобный гриб рода Cryptoccocus. Это глубокий микоз с хроническим течением, поражающий первоначально кожный покров и легочную ткань, а при генерализации процесса — почки, кости, мышцы, оболочки мозга. Заболевание относится к оппортунистическим инфекциям и развивается только у иммунокомпрометированных лиц. Микроорганизмы не представляют угрозы для здоровых особей с нормально функционирующей иммунной системой.

Криптококкоз кожи впервые был описан в 1884 году хирургами, наблюдавшими за больной, на коже которой имелись характерные патоморфологические изменения. Медики не смогли определить истинную природу болезни, поскольку в те времена еще не проводились микологические исследования. В отдельную нозологию криптококкоз выделили несколько позже – в 1914 году.

Криптококкоз – опасный недуг, поражающий преимущественно мужчин 40-60 лет. Среди детей криптококковая инфекция встречается крайне редко. Возбудитель проникает в организм человека вместе с вдыхаемым воздухом и разносится ко всем органам гематогенным путем. Болеют преимущественно лица с иммунодефицитными состояниями. У них развивается криптококкоз легких с последующей генерализацией инфекции. Подобная форма патологии является СПИД-маркером.

Легочный криптококкоз развивается обычно у пожилых людей. По течению он напоминает бактериальное воспаление легких с характерной клинической симптоматикой. Встречаются стертые или бессимптомные формы патологии. Внелегочной криптококкоз проявляется тяжелыми симптомами, выраженность которых стремительно нарастает. Воспаление мозговой ткани часто обнаруживают у лиц, страдающих онкологическим поражением органов лимфатической системы.

Диагностика криптококкоза основывается на клинических признаках, результатах инструментальных и лабораторных исследований. Лечение патологии комплексное, включающее этиотропную терапию антифунгальными средствами, а также патогенетическое и симптоматическое воздействие. В отдельных случаях специалисты прибегают к хирургическому вмешательству.

Эпидемиологические особенности

Грибы рода Cryptoccocus встречаются повсеместно. Они являются постоянными обитателями различных субстратов внешней среды и представляют особую опасность для восприимчивых лиц. Возбудителей инфекции обнаруживают лабораторным путем в почве, молоке, овощах, фруктах, воздухе. Распространяют болезнетворные грибы голуби, однако сами криптококкозом не болеют. В птичьем помете содержится большая концентрация микробов, загрязняющих почву. Возможно проникновение грибов в почву при ее удобрении пометом. Возбудитель может находиться в экскрементах кошек, собак, лошадей.

• Человек заражается аэрогенным путем при вдыхании инфицированного аэрозоля, содержащего дрожжеподобные клетки.
• Возможна контактная передача инфекции через ссадины и ранки на коже.
• Известны случаи инфицирования людей алиментарным путем.

После проникновения в организм человека возбудитель обычно оседает в легких и вызывает там развитие воспаления. Но нередко криптококки из-за своей особой нейротропности сразу направляются в головной мозг. Другие ткани и органы вовлекаются в патологический процесс не всегда. Обычно их поражение происходит вторично, в результате гематогенного заноса инфекции.

Люди не могут заражать друг друга. Именно поэтому при криптококкозе не проводятся карантинные мероприятия. К инфекции восприимчив особый контингент — лица с выраженной дисфункцией иммунной системы. Заболевание встречается во всех странах, независимо от уровня жизни.

Этиология

Представителем вида является Cryptococcus neoformans. Этот микроорганизм имеет овальную, округлую или сферическую форму. Его диаметр варьируется в диапазоне 8-20 мкм, но не превышает 40 мкм. В биоматериале от одного больного могут обнаруживаться мелкие и крупные клетки. Cryptococcus neoformans – наиболее известный и важный с точки зрения медицины вид данного рода, вызывающий тяжелую форму менингита у больных СПИДом.

Криптококк состоит из толстой клеточной стенки и светопреломляющей капсулы, обеспечивающей явление филаментации. Эта тонкая желатиноподобная структура залегает поверх клеточной стенки и состоит из полисахаридов. Она обладает различными биологическими функциями и помогает всасыванию питательных веществ из почвы. Размножаются грибы почкованием. Происходит это в головном мозге, независимо от клинической формы патологии. Микроб тропен к нервной ткани, поскольку в ликворе отсутствует антифунгальный фактор, который имеется в сыворотке крови. В цереброспинальной жидкости содержатся стимуляторы роста — витамины, аминокислоты, углеводы. Они обеспечивают размножение и рост грибов. Кроме того, в ЦНС нет местных иммунных факторов, ограничивающих рост грибковой микрофлоры.

Криптококки обладают некоторой устойчивостью к изменяющимся условиям и факторам внешней среды. Они предпочитают влажный климат. В высушенном состоянии грибы сохраняются в течение нескольких месяцев. Отлично себя чувствует при температуре от -20 до +37. В почве остаются патогенными очень долго. Микробы хорошо растут в лабораторных условиях на стандартных питательных средах.

К факторам патогенности криптококков относится полисахаридная капсула. С помощью нее происходит внедрение микробов в эпителиоциты, разрушение клеток и выход патогенов в кровь. Соматические антигены грибов действуют аналогично эндотоксинам бактерий. Именно они вызывают развитие патологического процесса. Но благодаря их низкой иммуногенности, достаточно крепкий иммунитет человека препятствует появлению клинической картины заболевания.

Патогенез

Микромицеты в качестве сапрофитной флоры нередко заселяют мерцательный эпителий дыхательных путей. Только при выраженной иммуносупрессии происходит развитие криптококкоза.

Группу риска по криптококковой инфекции составляют лица:

1. Больные лимфогранулематозом, гемобластозами, лейкемией,
2. ВИЧ-инфицированные,
3. Имеющие нарушения метаболизма,
4. Страдающие вирусными недугами,
5. Ослабленные тяжелой хронической патологией,
6. Перенесшие полостные и трансплантационные операции,
7. Длительно принимавшие цитостатики и кортикостероиды,
8. Голубеводы.

Патогенез криптококкоза полностью не изучен. Входными воротами инфекции являются органы дыхательной системы, где формируется первичный очаг поражения. У лиц, имеющих крепкий иммунитет, возбудитель может долго оставаться в легких, не вызывая развития патологии. При выраженной иммуносупрессии он начинает активно размножаться и диссеминировать — распространяться из первичного очага заболевания по всему организму. Это происходит крайне редко. Обычно у иммунологически здоровых лиц заболевание протекает латентно, часто бессимптомно или со стертой клинической картиной. В дальнейшем происходит спонтанная санация организма и самостоятельное купирование воспалительного процесса.

Патогенетические звенья процесса у лиц с иммунодефицитом:

• Проникновение микробов в организм воздушно-пылевым путем,
• Попадание их с воздушным потом в легкие,
• Преобразование в тканевые формы,
• Быстрое размножение патогенов,
• Инфильтрация легочной ткани с экссудацией и скоплением клеточных элементов,
• Вовлечение в процесс внутригрудных лимфоузлов,
• Гематогенное распространение инфекции,
• Тяжелое поражение головного мозга и внутренних органов.

Высокая пораженность криптококкозом отмечается у больных СПИДом. У них возбудитель пожизненно персистирует в ткани легких и активизируется при малейшей иммуносупрессии.

Симптоматика

Клинические признаки криптококкоза являются полиморфными и неспецифичными. Это затрудняет раннее диагностирование патологии. Выраженность и разнообразие симптоматики зависит от иммунного статуса больных.

Симптомы заболевания у лиц с крепким иммунитетом часто напоминают признаки банальной простуды. Именно поэтому больные редко обращаются к врачу. У них возникают:

1. Признаки астении — цефалгия, головокружение, тошнота, бледность, слабость, быстрая усталость, снижение работоспособности;
2. Проявления внутричерепной гипертензии — повышенная нервозность, гиперчувствительность к внешним раздражителем, нарушение зрения и слуха;
3. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов – двоение в глазах, сочетанное воспаление зрительного нерва и сетчатки, нистагм, опущение века, слабость мимических мышц;
4. Вегетативные нарушения — гипергидроз по ночам, стойкий субфебрилитет, кардиалгия, диспепсия;
5. Признаки воспаления респираторного тракта – кашель сухой или со скудной мокротой.

Подобные симптомы возникают не всегда и не у всех больных. Патологию часто обнаруживают случайно во время плановой рентгенографии легких. У лиц с нормальным иммунным статусом криптококкоз имеет доброкачественное течение и заканчивается полным выздоровлением.

Клинические признаки инфекции у иммуносупрессивных лиц развиваются бурно:

• Интоксикация — лихорадка, озноб, миалгия, артралгия, жажда, приступообразная головная боль, тошнота, рвотные позывы;
• Проявления дисфункции срединно-стволовых структур мозга — равнодушие ко всему, шаткость походки, помрачение сознания, судороги, галлюцинации, бред, нарушение зрения, менингеальные симптомы, эпиприпадки;
• Симптомы воспаления легочной ткани – тупые, ноющие боли в груди, кашель с кровавой мокротой, одышка;
• Поражение кожи – появление локальных или диффузных, небольших, зудящих, пигментированных папул, пустул, фурункулов, акнеподобных высыпаний, язв, очагов некроза;
• Гипотензия, ацидоз, признаки дыхательной недостаточности и респираторного дистресс-синдрома — учащенное, поверхностное дыхание, тахикардия, удушье, синюшность кожи на кончике носа, ушах, пальцах конечностей и других максимально удаленных от сердца участках;
• Диссеминация процесса с поражением костной ткани, надпочечников, сердца, печени, селезенки, почек, предстательной железы, глаз, лимфоузлов.

Когда ресурсы организма истощаются, пациент впадает в кому. При отсутствии адекватного лечения и длительном течении болезни в 100% случаев наступает летальный исход. Происходит это примерно через полгода с момента появления клинических признаков криптококкоза. Больные погибают от легочного кровотечения или острой дыхательной недостаточности.

Диагностические мероприятия

Диагностика криптококковой инфекции проводится по общим правилам:

1. Беседа с больным, в ходе которой специалист собирает жалобы, наблюдает за его психическим состоянием, выясняет анамнез жизни и болезни, определяет иммунный статус;
2. Общий осмотр пациента — врач осматривает кожный покров на предмет каких-либо высыпаний,
3. Физикальное обследование — пальпация, перкуссия, аускультация внутренних органов;
4. Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.

Лабораторная диагностика позволяет подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз.

• Специалисты проводят микроскопию окрашенных препаратов ликвора, экссудата, мокроты, гноя. Если в поле зрения обнаруживаются почкующиеся дрожжеподобные клетки с прозрачной капсулой, ставят окончательный диагноз.
• Серология – реакция агглютинации латекса и иммуноферментный анализ позволяют выявить антиген С. Neoformans в крови больного.
• ПЦР-диагностика — обнаружение в исследуемом образце генетического материала возбудителя.
• Микологическое исследование — получение чистой культуры возбудителя и его полная идентификация.
• Биопробы на лабораторных животных — заражение белых мышей или морских свинок суспензией живых клеток с целью определения патогенности микроорганизма по результатам исследования.
• Спинномозговая пункция и биохимический анализ ликвора, анализ образца ткани пораженного органа, общий анализ крови.

Для диагностики отдельных форм проводят инструментальные исследования — рентгенографию легких, томографию головного мозга или внутренних органов, а также бронхоскопию. При поражении легких на рентгенографическом снимке изображены изолированные инфильтраты — очаги воспаления с четкими контурами, имеющие вид «монет» и расположенные в средних или нижних долях обоих легких. Это классическая рентгенологическая картина болезни. В отдельных случаях возможно выявление больших, нечетких инфильтратов, напоминающих таковые при раке легких. Для криптококкоза не характерна кальцификация и фиброз.

Лечебный процесс

Этиотропная терапия криптококкоза заключается в применении противогрибковых средств. Необходимо уничтожить возбудителя и предотвратить его проникновение в мозговые структуры. Антимикотики назначают всем инфицированным лицам, независимо от локализации очага поражения и иммунного статуса пациента.

1. Для лечения криптококковой инфекции применяют антифунгальные средства: «Амфотерицин», «Итраконазол», «Флуконазол», «Кетоконазол». Для элиминации возбудителя из организма эффективным является сочетанное применение антимикотиков с противокриптококковой сывороткой.
2. Глюкокортикостероиды, антигистаминные средства и НПВС помогают снять признаки интоксикации и предотвратить развитие тяжелых осложнений.
3. Противовоспалительные и жаропонижающие средства – «Парацетамол», «Нурофен», «Ибуклин».
4. Диуретики при внутричерепной гипертензии – «Маннитол», «Лазикс», «Верошпирон».
5. Препараты, улучшающие мозговое кровообращение – «Пирацетам», «Актовегин», «Циннаризин».
6. Рациональная иммуномодулирующая терапия и витаминотерапия проводятся всем больным без исключения.
7. Кожная форма инфекции требует использования местных антисептиков – анилиновых красителей, фукорцина, раствора Люголя.
8. Оперативное вмешательство проводят при наличии обширного локального поражения мозга, легких или костной ткани.

Иммунокомпетентные пациенты при случайном обнаружении бессимптомного криптококкоза легких подлежат обязательному наблюдению с мониторированием титра антигенов в крови. Лечение им не назначается, патология купируется самостоятельно.

Профилактика и прогноз

Специфическая профилактика криптококкоза в настоящее время не проводится, поскольку отсутствует противокриптококковая вакцина. Существуют только общие профилактические мероприятия, направленные на укрепление иммунитета и повышение общей резистентности организма.

• Лицам с нормально работающей иммунной системой достаточно вести ЗОЖ: правильно питаться, закаляться, заниматься спортом, оптимизировать режим труда и отдыха, принимать периодически поливитамины. Они легко переносят криптококкоз и полностью выздоравливают.
• Людям с иммунодефицитом общие профилактические мероприятия не помогут предотвратить инфицирования. Им необходим пожизненный прием антифунгальных лекарств, прописанных врачом, в индивидуально подобранной дозировке.

Прогноз криптококкоза благоприятный только при раннем обращении к врачу и вовремя начатом лечении. В противном случае у больных наступает кома и смертельный исход. Диссеминация возбудителя существенно уменьшает шансы на выздоровление. У лиц, страдающих СПИДом, недуг часто рецидивирует. Они должны постоянно находится на диспансерном учете у врача-инфекциониста.

Видео: оппортунистические инфекции: внелегочный криптококкоз

Мнения, советы и обсуждение: