Критерии оценки тяжести язвенного колита
Неспецифический язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание кишечника , характеризующееся поверхностным воспалением слизистой оболочки, ректальным кровотечением, диареей и болью в животе. В отличие от болезни Крона, неспецифический язвенный колит обычно ограничивается толстой кишкой, а само воспаление ограничено слизистой оболочкой. Заболевание затрагивает любые возрастные группы от младенцев до пожилых людей, с максимальным пиком заболеваемости в возрасте от 15 до 30 лет и между 50 и 70 годами.
Механизм возникновения и развития неспецифического язвенного колита
Хотя точный механизм возникновения и развития болезни (этиопатогенез) неспецифического язвенного колита до сих пор точно не установлен, выявлено несколько иммунологических, генетических и экологических факторов, способствующих заболеванию. В последние годы осносвной фокус исследований переместился на взаимодействие между кишечной микробиотой и защитными механизмами кишечного барьера, слизистым слоем и иммунной системой слизистой оболочки. Язвенный колит можно рассматривать как иммуно-опосредованное расстройство, которое развивается у генетически предрасположенных людей из-за дисрегулированных иммунных реакций против внутрипросветных антигенов в кишечнике.
В недавнем метаанализе исследований ассоциации генома для болезни Крона и неспецифического язвенного колита были идентифицированы более 160 ассоциированных с воспалительными заболеваниями кишечника локусов. Многие из них связаны как с язвенным колитом, так и с болезнью Крона. Более низкая наследуемость у монозиготных близнецов в 15% при неспецифическом язвенном колите и 30% при болезни Крона, указывает на то, что генетический вклад при колите значительно слабее, чем при болезни Крона, а факторы окружающей среды оказывают чрезвычайно сильное влияние на болезнь, как на рост заболеваемости язвенным колитом так и его распространение во всем мире.
Интересно, что дети, эмигрировавшие вместе с родителями из районов с низкой распространенностью заболевания язвенным колитом в райны с высокими показателеми, заболевали язвенным колитом чаще чем их родители. Это говорит о том, что факторы окружающей среды во время младенчества и раннего детства влияют на развивающуюся иммунную систему и микробиоту кишечника, и имеют решающее значение в развитии неспецифического язвенного колита. Питание с высоким содержанием насыщенных жиров, обычное явление для современной повседневной пищи, изменяет состав кишечной микрофлоры, что приводит к увеличению числа колитов.
Диагностические критерии неспецифического язвенного колита
Диагностика неспецифического язвенного колита основана на истории болезни и клинической оценке, а затем подтверждается лабораторными, радиологическими, эндоскопическими, гистологическими и серологическими результатами.
Наиболее важные диагностические критерии
1. Клинические симптомы, которые должны
присутствовать на
не менее 4 недель:
— Диарея
— Явные или оккультные (скрытые) ректальное кровотечения. Оккультное кровотечение распознаются только при анализе кала на скрытую кровь
— Боль в животе до, после или во время дефекации
— Необходимо исключить следующие кишечные инфекции: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter,
E coli 0157: H7, Clostridium difficile.
2. Лабораторные показатели заболевания
— Железодефицитная анемия
—
Тромбоцитоз
—
Гипоальбуминемия
—
Аутоантитела: перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела АНЦА, антитела к бокаловидным клеткам кишечника GAB
—
Повышенный фекальный кальпротектин
3. Эндоскопические особенности и гистологические критерии
Пациенты с язвенным колитом классифицируются в зависимости от распространённости и тяжести заболевания, возраста, особенностей проявлений и генетических маркеров. Перед постановкой диагноза следует исключить инфекционные, ишемические и иные причины колита.
Однако общепринятого каталога хорошо определенных критериев или балльной оценки для классификации язвенного колита не существует. В связи с чем у 5-10% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника нет возможности поставить точный диагноз, неспецифический язвенный колит или болезнь Крона.
Медицинская история и клинические проявления НЯК
Анамнез пациента должен включать вышеперечисленные клинические симптомы,соответствующие воспалительному заболеванию кишечника и возможный семейный анамнез, так как родственники первой степени у пациентов с НЯК имеют в 10-15 раз повышенный риск развития заболевания. Клинически НЯК характеризуется кровавой диареей и хронической абдоминальной болью, неспецифическое воспаление слизистой оболочки в терминальной подвздошной кишке встречается у 10-20% пациентов с язвенным колитом. Вовлечение верхних отделов желудочно-кишечного тракта является спорным вопросом, особенно у детей.
Общая клиническая картина в основном зависит от степени поражения кишечника, активности болезни, а также внеуниверсальных проявлений и осложнений. Воспалительные артропатии и первичный склерозирующий холангит являются наиболее распространенными и важными внеуниверсальными проявлениями при неспецифическом язвенном колите и диагностируются примерно у 2-10% пациентов. Другие встречающиеся вне кишечные проявления включают: кожу (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), глаза (эписклерит, увеит) и кости (остеопороз).
Эндоскопическая диагностика НЯК
При диагностировании пациенты должны пройти эндоскопическую оценку состояния, илеоколоноскопию и гастродуоденоскопию. По степени заболевания, пациенты классифицируются как имеющие проктит, левосторонний колит или панколит. В отличие от взрослых НЯК у детей, чаще затрагивает всю ободочную кишку (панколит) и поэтому чаще ассоциируется с острым колитом.
Лабораторные и серологические маркеры
Лабораторные особенности не являются специфическими для неспецифического язвенного колита маркерами. Они обнаруживают сам факт воспалительного процесса или проблемы с усваиваемостью:дефицит железа, анемия, и могут помочь оценить активность болезни, а также возможные осложнения. Наиболее часто изучаемыми серологическими маркерами при воспалительных заболеваниях кишечника являются антинейтрофильно-цитоплазматические антитела (АНЦА) и антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Перинуклеарные или атипичные АНЦА можно найти у 50-70% пациентов с язвенным колитом и менее чем у 10% пациентов с болезнью Крона. Положительность АНЦА и отрицательный тест на специфичные для болезни Крона антитела к Saccharomyces cerevisiae указывают на то, что НЯК более вероятен, чем болезнь Крона.
У пациентов с неклассифицированным воспалительным заболеванием кишечника определение ANCA и ASCA может помочь в установлении окончательного диагноза. Другим серологическим маркером, специфичным для НЯК, являются антитела к бокаловидным клеткам кишечника GAB, встречающиеся у 15-28% пациентов с язвенным колитом. Если аутоантигенные мишени, используемые для тестирования, правильно подобраны и подготовлены, GAB являются высокоспецифичными для НЯК.
Индексы активности язвенного колита
Для классификации и прогноза лечения НЯК существует несколько индексов активности, хотя для клинической практики достаточно описать активность болезни как мягкую — стул с кровью до четырех раз в день, умеренную — стул от четырех до шести раз в день и тяжелую — стул более шести раз в день температура, тахикардия. При фульминантном колите (быстропрогрессируюшем, остром), как самой тяжелой форме, стул с кровью более 10 раз в день, с анемией и признаками токсического мегаколона.
.Оригинал статьи: Conrad K, et al, Diagnosis and classification of ulcerative colitis, Autoimmun Rev (2014), https://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2014.01.028
Источник
Тяжесть состояния больного определяется формой, протяженностью и активностью воспалительного процесса в толстой кишке. Под активностью понимают интенсивность воспалительно-деструктивных изменений в слизистой оболочке толстой кишки, имеющую клинико-лабораторный эквивалент. Следует, однако, отметить, что эндоскопические и клинические показатели активности не всегда совпадают по интенсивности. Так, при высокой активности воспаления в слизистой оболочке, может быть клиническое течение средней тяжести.
В соответствии с выраженностью клинико-лабораторных симптомов выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение (табл. 4-1).
Таблица 4-1
Критерии оценки тяжести неспецифического язвенного колита
(по Трулав и Виттс, 1955)
| Симптомы | Легкий | Среднетяжелый | Тяжелый |
| Частота стула в сутки | менее или равна 4 | 4-6 | более 6 |
| Примесь крови в стуле | небольшая | умеренная | значительная |
| Лихорадка | отсутствует | субфебрильная | фебрильная |
| Тахикардия | отсутствует | ≤90 в мин | >90 в мин |
| Похудание | отсутствует | незначительное | выраженное |
| Гемоглобин | >110г/л | 90-100 г/л | <90 г/л |
| СОЭ | ≤30 мм/ч | 30-35 мм/ч | >35 мм/ч |
| Лейкоцитоз | отсутствует | умеренный | лейкоцитоз со сдвигом формулы |
| Похудание | отсутствует | незначительное | выраженное |
| Симптомы мальабсорбции | отсутствуют | незначительные | выраженные |
При легком течении присутствуют только незначительно или умеренно выраженные кишечные симптомы: диарея с суточным объемом стула, не превышающим 300 мл, и частотой дефекаций не более 2-4 раз (или вообще без диареи), тенезмы, кровь в кале. Признаки токсемии, метаболические сдвиги и системные проявления, как правило, отсутствуют. Легкое течение обычно наблюдается при ограниченном поражении (дистальные колиты) и при левостороннем поражении с низкой активностью воспаления.
При НЯК средней тяжести частота стула увеличивается до 4-6 раз, кал жидкий, суточный объем стула 400-600 мл, большая примесь крови в каловых массах. Отмечается умеренная анемия, незначительная потеря веса, может быть повышение температуры тела до субфебрильных значений, умеренный лейкоцитоз.
Тяжелое течение характеризуется профузной кровавой диареей с суточным объемом стула 700-1000 мл и более, нарастающей анемией и симптомами воспалительной интоксикации, высокой лихорадкой, прогрессирующим синдромом мальабсорбции.
Диагностика НЯК.
Эндоскопические методы.
Тяжесть клинической формы болезни может быть определена с учетом результатов сигмоскопии .
К наиболее характерным эндоскопическим признакам НЯК относят гиперемию и разрыхленность слизистой оболочки кишечника; смазанность сосудистого рисунка, контактную кровоточивость слизистой оболочки, множественные язвы и эрозии.Иногда расположенные в поперечном и продольном направлении язвы могут сливаться. Между очагами язвенных дефектов остаются ограниченные участки нормальной слизистой оболочки, принимающие характерный вид «псевдоэрозий». При стихании активного воспаления слизистая оболочка полностью не восстанавливается, рельеф выглядит грубым и уплощается, высока вероятность развития истинных полипов.
Прицельная биопсия и гистологические исследования биоптата слизистой оболочки позволяют подтвердить диагноз НЯК и исключить гранулематозный колит (болезнь Крона), амебный колит.
Илеоколоноскопия – важнейший метод диагностики НЯК. Однако, он может быть использовантолько при стихании максимальной остроты процесса.
Рентгенологические методы исследования.
В фазе обострения НЯК ирригоскопия также противопоказана. При подозрении на токсическую дилатацию толстой кишки или перфорацию толстокишечных язв проводят обзорную рентгенографию брюшной полости в условиях естественной контрастности.
Методику ретроградного заполнения кишки с помощью контрастной клизмы используют в основном в фазе ремиссии болезни для решения вопроса о характере и протяженности сужения просвета кишки.
Рентгенологические проявления начальных стадий НЯК весьма скудны и лишены характерных черт. Обычно обнаруживают гипермобильность и спазм отдельных сегментов кишки, а также умеренное утолщение и нечеткость контуров складок слизистой оболочки. Самый ранний рентгенологически определяемый признак «зернистая» слизистая оболочка. По мере прогрессирования процесса нарастает отек стенки, нарушается ее эластичность, исчезают гаустрации. Контурыкишки становятся зубчатыми. Конфигурация и калибр складок слизистой оболочки меняются еще больше. Рельеф ее становится пятнистым. Выявляют язвенные ниши, которые имеют вид плоских углублений, окруженныхинфильтративным валом, при мелких остроконечных выступах на контурах кишки.
В тяжелых случаях болезни обнаруживают пятнистость (мраморность) рисунка рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки, отсутствие или деформацию гаустр, нечеткость, неровность контуров, неравномерное сужение или укорочение кишки, множественные дефекты наполнения (псевдополипоз). При исследовании кишечника с помощью бария особое внимание следует уделить терминальной части подвздошной кишки, что особенно важно для больных, у которых должен быть исключен диагноз болезни Крона.
Морфологическое исследование.
Гистологические признаки НЯК не патогномоничны: обильная клеточная инфильтрация стромы слизистой оболочки, нарушение нормального строения крипт и неглубокие язвенные поражения. Поверхностный эпителий содержит многочисленные микроабсцессы.
Денситометрияпроводится при длительном лечении глюкокортикоидами, при подозрении на исходные нарушения плотности костной ткани.
Лабораторные методы исследования.
Для системной и внекишечной оценки состояния больного исследуют общий анализ крови. В фазе обострения НЯК часто выявляют анемию (гематокрит ниже 25% обычно указывает на тяжелую форму болезни), лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При острой форме болезни обнаруживают ретикулоцитоз.
При тяжелом течении болезни наблюдаются гипокалиемия иснижение концентрации бикарбонатов, связанные с потерей жидкости и солей через кишечник. Содержание сывороточного железа и железосвязывающая способность сыворотки крови отражают степень истощения запасов железа в организме в условиях хронической потери крови.
Функциональные пробы печени помогают выявить довольно часто сопутствующие холангит и перихолангит, для которых характерны гипербилирубинемия и повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке (холестаз).
Гипоальбуминемия подтверждает тяжелое течение НЯК и свидетельствует о синдроме мальабсорбции и недостаточности синтетической функции печени.
Обследование больного НЯК должно включать исследование кала на патогенные микроорганизмы и паразиты. У больных с быстротекущим колитом следует проводить посев крови на стерильность.
Дифференциальный диагноз НЯК проводится с:болезнью Крона толстой кишки; ишемическим колитом; антибиотикоассоциированным (псевдомембранозным колитом); раком толстой кишки; дивертикулитом; геморроем; острыми кишечными инфекциями (дизентерией, сальмонеллезом, иерсиниозом, кампилобактериозом);с паразитарными колитами (амебиаз идр.).
Для проведения дифференциального диагноза необходимо полное обследование, включая бактериологические и серологические исследования на кишечные инфекции.
Осложнения НЯК:
— токсическая дилатация толстой кишки;
— перфорация кишечника;
— обструктивные поражения кишечника (стриктуры и стенозы);
— кишечное кровотечение;
— сепсис, свищи, абсцессы;
— тромбоэмболические осложнения;
— рак толстой кишки и др.
Развитие осложнений обычно сопровождает тяжелые тотальные формы НЯК.
Токсическая дилатация характеризуется острым расширением толстой кишки с повышением давления в просвете. Диагноз токсической дилатации подтверждается при проведении обзорной рентгенографии брюшной полости. В зависимости от степени расширения и диаметра просвета кишки выделяют три степени токсической дилатации: 1-я степень — диаметр кишки до 8 см; 2-я степень — 8-14 см; 3-я степень — более 14 см. Токсическая дилатация резко утяжеляет состояние больного, нарастает эндотоксемия. Кроме того, возникает опасность перфорации толстой кишки из-за высокого внутрипросветного давления.
Перфорация толстой кишки развивается только на фоне токсической дилатации и определяется рентгенологически по наличию свободного газа под диафрагмой.
Тромбозы поверхностных или глубоких вен голеней, реже илеофеморальный тромбоз и тромбоэмболии считаются проявлением высокой активности НЯК и развиваются на фоне гиперкоагуляции, связанной, прежде всего, с высоким уровнем фибриногена.
Источник
