Лечение кандидоза клинические рекомендации

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

• Российское общество дерматовенерологов и косметологов
• Российское общество акушеров-гинекологов

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Урогенитальный кандидоз (УГК) – обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida заболевание мочеполовой системы.

1.2 Этиология и патогенез

Возбудители — грибы рода Candida:

• 80-93% C. аlbicans;
• 10–17% C. non-albicans (C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. guillermondi, C. kefyr) — часто ассоциированы с рецидивами, СД, ВИЧ.
• Candida spp. – условно-патогенные факультативные анаэробы с тропизмом к богатым гликогеном тканям.

Этапы развития УГК:

• адгезия возбудителя к слизистой оболочке с её колонизацией;
• инвазия в эпителий;
• преодоление эпителиального барьера слизистой;
• попадание в соединительную ткань собственной пластинки;
• преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;
• проникновение в сосуды;
• гематогенная диссеминация с поражением органов и систем.

Эндогенные факторы риска УГК:

• эндокринные заболевания;
• фоновые гинекологические заболевания,
• нарушения местного иммунитета.

Экзогенные факторы риска УГК:

• приём антибиотиков, глюкокортикоидов, цитостатиков, иммунодепрессантов;
• лучевая терапия;
• ношение тесной одежды, синтетического белья;
• регулярное использование гигиенических прокладок;
• длительное применение ВМС, влагалищных диафрагм, спринцевания, спермицидов.

Рецидивы возможны при отсутствии факторов риска (ФР), вероятно из-за локальных иммунных нарушений, обусловленных врожденными качествами эпителиоцитов.

Осложнения УГК:

• воспалительные заболевания органов малого таза;
• уретроцистит;
• возрастание частоты осложнений беременности;
• увеличение риска анте- или интранатального инфицирования плода с последующей внутриутробной гибелью или преждевременными родами;
• послеродовый кандидозный эндометрит.

УГК не передаётся половым путём, однако не исключается развитие кандидозного баланопостита у половых партнеров больной женщины.

1.3 Эпидемиология

Чаще в репродуктивном возрасте.

Частота кандидозного вульвовагинита 30-45% от всех инфекционных поражений вульвы и влагалища.

70-75% женщин в течение жизни хотя бы раз имели кандидозный вульвовагинит, у 5-15% -рецидивирующий.

Диагностируется хотя бы один эпизод:

• у 50% до 25-летия;
• у 75% до менопаузы.

В постменапаузе очень редко, преимущественно при ЗГТ.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Кандидоз (В37):

В37.3 – Кандидоз вульвы и вагины

В37.4 – Кандидоз других урогенитальных локализаций

N51.2 – Кандидозный баланит

N37.0 – Кандидозный уретрит

1.5 Классификация

По течению: острый; хронический рецидивирующий.

У женщин: вагинит; вульвовагинит; цервицит.

У мужчин: баланит; баланопостит; уретрит.

Клиническая классификация:

• неосложнённый (спорадический) УГК с умеренными проявлениями вульвовагинита; у женщин без ФР, часто С. аlbicans;
• осложнённый УГК с выраженным вульвовагинитом, рецидивирующий более 4 раз в год; у женщин с ФР, часто C. non-albicans.

1.6 Клиническая картина

У женщин:

• гиперемия и отёчность в вульвы, влагалища;
• творожистые, густые выделения, адгезированные на слизистой вульвы, в заднем и боковых сводах влагалища;
• трещины кожи и слизистых вульвы, задней спайки и перианальной области;
• сухость, атрофия, лихенификация в зоне поражения, скудные беловатые выделения при рецидивирующем течении.

У мужчин:

• гиперемия и отёчность головки полового члена;
• пятна, папулы, эрозии головки, нередко с белым налетом;
• трещины головки, гиперемия губок уретры;
• творожистые выделения из уретры.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Субъективные симптомы у женщин:

• творожистые, густые или сливкообразные выделения, часто усиливающиеся перед менструацией;
• аногенитальный зуд, жжение;
• дискомфорт в наружных половых органах;
• диспареуния;
• дизурия.

Субъективные симптомы у мужчин:

• покраснение и отечность головки полового члена;
• зуд, жжение головки полового члена;
• высыпания на головке часто с белым налетом;
• дискомфорт в наружных половых органах;
• диспареуния;
• дизурия.

В детском возрасте аналогичные симптомы УГК.

2.2 Физикальное обследование

В разделе «клиническая картина».

2.3 Лабораторная диагностика

Методы верификации диагноза:

• микроскопический – чувствительность 65-85%, специфичность при симптоматике 100%;
• культуральный с видовой идентификацией при отрицательной микроскопии или рецидиве;
• молекулярно-биологический по специфическим фрагментам ДНК возбудителя при отрицательном культуральном;
• тест-системы.

2.4 Инструментальная диагностика

Не применяется.

2.5 Иная диагностика

Консультация акушера-гинеколога:

• при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза;
• при ведении беременных с УГК.

Консультация эндокринолога при частых рецидивах для исключения сопутствующих заболеваний, способствующих нарушению нормальной влагалищной микробиоты.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

При женском УГК интравагинально 1 раз в день перед сном один из препаратов:

200 мг клотримазол вагинальная таблетка 3 дня;
100 мг клотримазол вагинальная таблетка 7 дней;
1% клотримазол крем 7-14 дней;
100 мг натамицин суппозитории 6 дней;
2% бутоконазол крем однократно;
200 мг итраконазол вагинальная таблетка 10 дней.

У женщин перорально один из препаратов:

150 мг флуконазол однократно;
200 мг итраконазол 3 дня.

При выраженных объективных симптомах вульвовагинита:

• увеличение до 10-14 дней длительности интравагинальной терапии препаратами группы азолов;
• или 150 мг флуконазола дважды с промежутком в 72 часа.

Лечение хронического рецидивирующего УГК проводят в 2 этапа:

• купирование рецидива по указанным выше схемам;
• поддерживающая терапия.

При чувствительным к азолам Candida при рецидивах местное лечение проводится до 14 дней или перорально принимается 150 мг флуконазола трижды с интервалами в 72 часа.

При выявлении С. non-albicans рекомендуется 100 мг натамицина интравагинально 1 раз в сутки 6-12 дней.

Поддерживающая терапия 6 месяцев 1 раз в неделю одним из препаратов:

100 мг натамицин суппозитории;
500 мг клотримазол вагинальная таблетка;
150 мг флуконазол перорально.

При рецидиве реже 4 раз в год после завершения поддерживающей терапии лечение отдельного эпизода проводится по стандартным схемам. Если рецидивы чаще 4 раз в год — возобновляется поддерживающая терапия.

Нет доказательств целесообразность применения:

• влагалищных спринцеваний антисептиками;
• вагинальных свечей с лактобактериями.

Для лечения беременных интравагинально 1 раз в сутки любой препарат:

100 мг натамицин вагинальные суппозитории 3-6 дней (с 1 триместра);
100 мг клотримазол вагинальная таблетка 7 дней (со 2 триместра);
1% клотримазол крем 7 дней (со 2 триместра).

Лечения урогенитального кандидоза у мужчин перорально один из препаратов:

150 мг флуконазол однократно;
200 мг итраконазол 3 дня.

Мужчинам наружно назначают на выбор 7 дней:

2% натамицин крем 1-2 раза в сутки;
1% клотримазол крем 2 раза в сутки.

У детей применяют внутрь однократно флуконазол 2 мг/кг массы.

При резистентности УГК к стандартной терапии, при рецидивирующей форме УГК показана видовая идентификация Candida с определением чувствительности к антимикотическим препаратам и патогенетическое лечение с исключением факторов, предрасполагающих к поддержанию хронического течения заболевания.

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Не применяется.

4. Реабилитация

Не применяется.

5. Профилактика

Излечение УГК устанавливают через 14 дней после завершения терапии на основании микроскопического и микробиологического методов.

При отрицательных результатах дальнейшее наблюдение не проводится.

Во время терапии рекомендуется исключить половые контакты или использовать барьерную контрацепцию.

Профилактика:

• соблюдение правил гигиены;
• избегать частой смены половых партнеров;
• избегать случайных половых связей;
• использовать барьерную контрацепцию;
• избегать бесконтрольного и частого употребления антибактериальных, гормональных препаратов;
• своевременное лечение эндокринной патологии, фоновых гинекологических заболеваний, заболеваний ЖКТ;
• не использовать влагалищные души, частые спринцевания;
• отказаться от тесного синтетического белья и регулярного использования гигиенических прокладок;
• предотвратить длительное использование ВМС и влагалищных диафрагм.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания