Лечение кандидоза пищевода вич

27 декабря 2017

Гастроэнтерология

Кандидоз пищевода был выявлен у 18 больных. Эту группу составили 6 женщин и 12 мужчин. Возраст больных колебался от 6 до 58 лет и в среднем равнялся 34,8 годам. У 5 больных способ и сроки инфицирования не были установлены. 5 заразились ВИЧ в гетеросексуальных контактах, 6 — в гомосексуальных. Двое больных были инфицированы парентеральным путем в период лечения в медицинских учреждениях. Сроки от предполагаемого момента инфицирования до выявления кандидоза пищевода составили от 3 до 13 лет, в среднем — 6,8 лет. В I случае кандидоз пищевода развился в острой стадии ВИЧ-инфекции.

У 7 из 18 больных этой группы стадия СПИДа была определена до выявления кандидоза пищевода в связи с наличием

кандидоза трахеи и легких (1),
криптококкоза (3),
туберкулеза (3),
ВИЧ-энцефалопатии (3),
затяжной язвенно-некротической герпетической инфекции (1),
генерализованной саркомы Капоши (1),
цитоме гало вирусного ретинита (1).

У 11/18 кандидоз пищевода был первым ВИЧ-ассоциированным заболеванием.

Кандидоз пищевода развивался на фоне различных патологических состояний:

герпетической инфекции (8),
персистирующей лимфаденопатии (6),
кандидоза кожи (6),
цитомегаловирусной инфекции (4),
гепатомегалии (4),
миокардиодистрофии (4),
анемии (4),
лейкопении (3),
ВИЧ-энцефалопатии (4),
бронхо-легочного воспаления (4),
туберкулеза легких (2),
кандидоза трахеи (2),
кандидоза легких (2),
криптококкоза (25).

Минимальное количество лимфоцитов в период выявления кандидоза пищевода равнялось 115*109, а максимальное — 3268*100. Средняя величина общего количества лимфоцитов составила 1094*109. Для СD4-лимфоцитов минимальный, максимальный и средний показатели равнялись 48/мм, 840/ мм3, 397,7/мм Для коэффициента CD4/CD8 аналогичные показатели составили 0,53, 0,94 и 0,73.

По стадиям ВИЧ-инфекции больные распределились следующим образом: С1 — 5 человек, С2 — 9, СЗ — 4. Доля больных кандидозом пищевода на стадиях ВИЧ-инфекции составила; С1 -62,5%, С2 — 45%, СЗ -22,2%. На иммунологических подстадиях 1,2,3 — 5,6%, 45%, 21,1% соответственно.

Оральный кандидоз был выявлен у всех больных этой группы, причем у 10/18 поражение ротовой полости было диагностировано

за 1 год (у 5 человек),
за 2 года (у 1 человека),
за 3 года (у 2 человек),
за 6 лет (у 1 человека)

до развития эзофагита.

В большинстве случаев субъективных патологических ощущений в ротовой полости не было, только один больной жаловался на боли, у двоих была сухость во рту и у одного «жжение» во рту. У 10 из 18 выявлялись характерные для молочницы белые налеты на фоне яркой, гиперемированной, сочной слизистой (у 10), эрозий (у 4) и точечных кровоизлияний (у 1). Клинические признаки глоссита были выявлены у 2, однако белые налеты на спинке языка различной степени выраженности были обнаружены у всех. Реже определялась сглаженность сосочков языка (у 2).

Возбудителем орального кандидоза

у 15/18 была Candida albicans,
у 1 сочетание Candida albicans и Candida tropicalis,
у 2 — сочетание Candida albicans и Candida krusei.

4 больных кандидозом пищевода специфических жалоб не предъявляли, и поражение пищевода было выявлено у них по результатам эндоскопического исследования. У остальных 14 больных имелись субъективные ощущения, связанные с эзофагитом:

боли за грудиной (7/14),
затрудненное прохождение пищи по пищеводу (5/14),
неприятные ощущения за грудиной (1/14),
чувство жжения (2/14).

У трех больных, кроме того, была тошнота, и отсутствие аппетита у 1.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия была выполнена 11 больным. У 7 был выявлен катаральный эзофагит, у 2 — катарально-эрозивный эзофагит и еще у 2 — катарально-язвенный эзофагит. На слизистой обнаруживались белые налеты различной степени выраженности — от точечных наложений до массивных. Протяженность эзофагита также варьировала: от поражения третьей части длины пищевода до тотального. Патологические изменения обнаруживались

в верхней трети (5 человек),
в средне-нижней (2 человека),
по всей длине (4 человека).

Протяженность поражения не коррелировала с тяжестью изменений, обнаруживаемых при эндоскопическом исследовании.

В биосубстратах был получен рост Candida albicans. Сравнение макроскопической картины кандидоза ротовой полости и кандидоза пищевода показало следующее. При наличии гиперемии и белых налетов на слизистой пищевода выявили стоматит с наложениями молочницы у всех больных. А при катаральном эзофагите из 5 только 1 имел псевдомембранный кандидоз ротовой полости.

Рентгеноконтрастное исследование пищевода отклонений от нормы не выявило. Результаты иммунодиагностики кандидоза: титры выше диагностических зарегистрированы у 10 из 12 в РИГА, у 3 из 12 — в ИФА и у 7 из 10 — в РТГА. При этом средние величины титров равнялись 9,1, 1:460, 6 для каждой из реакций. Титры антигена Candida albicans, превышающие норму, были выявлены у половины больных, средняя величина была равна 6. Таким образом, в РИГА было наименьшее число ложноотрицательных результатов, в ИФА — наибольшее; трое из четырех имели ложно-отрицательные результаты, РТГА заняла промежуточное положение. Чувствительность метода диагностики кандидоза пищевода по титру антител к Candida albicans в РНГА составила 83,8%, по титру антител к Candida albicans в ИФА — 25%, по титру антител к Candida albicans в РТГА — 70%. Кроме того, в РНГА и в РТГА средние величины существенно превышали верхний предел нормы, в отличие от ИФА, где средняя величина соответствовала норме. Титры Энгигена Candida albicans у больных кандидозом пищевода превышали норму в половине случаев. Средняя величина титра составила 4.

Для лечения кандидоза пищевода применялись

нистатин (6),
кетоконазол (11),
флюконазол(7),
итраконазол (5).

Нистатин назначался по 100 000 — 1 000 000 ЕД три раза в день, кетоконазол по 200-400 мг в день, фяюконазол по 100-400 мг вдень и итраконазол 100-400 мг в день. 10 человек из 13 получали антимикотическое лечение до развития кандидоза пищевода, а это лечение назначалось по поводу кандидоза слизистых ротовой полости. 6 человек получали нистатин. Всем больным, получавшим нистатин, пришлось заменить лечение на другой препарат, так как эффект нистатина в период развития кандидоза пищевода был неполным (у 1 больного) или отсутствовал (у 5 больных). Кетоконазолом лечили 11 больных; Эффективность препарата была хорошей у 5/11. У 1/11 развивался рецидив кандидоза сразу после отмены лечения, у 5/11 — лечение кетоконазолом было заменено на лечение флюконазолом в связи с недостаточной эффективностью. А у 2 из них в последующем была произведена вынужденная замена на Кетоконазол по той же причине. Итраконазол привел к излечению кандидоза у этих больных. Коэффициент эффективности кетоконазола, отражающий долю случаев эффективного применения этого препарата, равен 54,6%. Двоим больным был проведен основной курс лечения флюконазолом и в последующем была проведена вторичная профилактика этим же препаратом. В последующем одному из них была произведена замена на Итраконазол по желанию больного без клинических показаний. Еще у 3 больных флюконазол был эффективным средством лечения после неудачного лечения кетоконазолом, а двоим потребовалась еще и замена на итраконазол. Коэффициент эффективности флюконазола составил 71,4%. Итраконазол был эффективным у 4/5. Только в 1 случае после неэффективного лечения итраконазолом было достигнуто выздоровление от кандидоза пищевода в процессе лечения кетоконазолом. Коэффициент эффективности лечения итраконазолом равен 80%.

Для сравнительной оценки антимикотических препаратов, кроме коэффициента эффективности, дополнительно были проанализированы результаты лечения после замены неэффективного препарата. В 3 случаях флюконазол был назначен после отмены кетоконазола, против 1 случая, когда кетоконазол был эффективнее флюконазола. В 2 случаях итраконазол переломил ситуацию, когда флюконазол был неэффективным. Только у 1 больного из всех антимикотических препаратов наиболее эффективным оказался кетоконазол.

Таким образом, клиническое течение кандидоза пищевода имело ряд особенностей:

сроки от момента инфицирования до развития кандидоза пищевода колебались от 3 до 13 лет (в среднем 6,8 лет);
развитию кандидоза пищевода предшествовал и сопутствовал кандидоз слизистой ротовой полости, у половины больных кандидоз пищевода был первым СПИД-ассоциированным заболеванием;
появлению кандидоза пищевода предшествовали и сопутствовали различные вирусные, бактериальные и микотические осложнения, в период выявления кандидоза пищевода средний уровень СD4-клеток составил 397,7/мм3, а коэффициент CD4/CD8 — 0,70;
чаще других клинических признаков выявлялись боли за грудиной, затрудненное прохождение пищи;
методы серологической диагностики, основанные на выявлении антигена Candida albicans и антител к Candida albicans имеют вспомогательное значение: основной метод подтверждающей диагностики кандидоза пищевода-эзофагоскопия с микробиологическим исследованием, рентгеноконтрастирование пищевода было неинформативным.

Обобщая результаты лечения кандидоза пищевода, следует отметить несколько аспектов:

для лечения кандидоза пищевода высокоэффективны препараты системного действия, в отличие от препаратов, не абсорбирующихся из желудочно-кишечного тракта;
из препаратов системного действия наиболее эффективны флюконазол и итраконазол.

Источник

Среди заболеваний пищеварительного тракта на кандидоз пищевода приходится не более 1%. Но патология имеет неблагоприятный прогноз, так как поражение грибком часто протекает скрыто, симптомы смазаны, а лечение длительное, склонное к рецидивам. Кандидоз, называемый простым языком молочницей, – признак системного сбоя. Грибки рода Кандида относятся к условно-опасным микроорганизмам, в норме обитающим в организме каждого человека.

Рассмотрим подробно: причины, почему Candida активизируется и возникает воспаление – микоз, что это такое, какова схема лечения и как проводится диагностика.

Содержание

Что такое кандидоз пищевода
Причины микоза
Симптомы кандидамикоза
Предрасполагающие факторы
Степени кандидозного поражения стенки пищевода
Патогенез заболевания
Диагностика
- Эндоскопическая классификация
Чем лечить кандидоз пищевода (лекарственные препараты и схемы приема)
- Лечение народными средствами
- Запрещенные и разрешенные продукты питания

Взгляд внутрь: кандидамикоз пищевода – что это такое

О молочнице больше знают женщины, так как грибковая флора в небольших количествах присутствует в естественной микрофлоре на слизистой влагалища. Но, кроме того, он обнаруживается у представителей обоих полов на коже, в ротовой полости, в большем объеме – в кишечнике. Патогенность возбудителя постоянно подавляется иммунной системой человека, активизация грибка происходит при сбое в защитной системе (причины супрессии иммунитета могут быть разными).

Кандидоз пищевода и желудка

Кандидамикоз слизистой пищевода – это не локальный процесс. Он свидетельствует о том, что в первую очередь поражаются внутренние оболочки желудка и кишечника – основного депо иммуностимулирующих бактерий. В пересмотре МКБ 10 патологии присужден код В 37. На внутреннюю оболочку пищевода споры могут попасть как нисходящим (изо рта), так и восходящим (при забросе из желудка) путем. Заражение может произойти при случайном употреблении агрессивного штамма с пищей. Без определения причины заболевания сложно выбрать правильную терапевтическую тактику.

Причины микоза пищевода

Несмотря на множество сопутствующих факторов, единственная причина микоза пищевода – это снижение иммунитета: местного и общего. Грибок Кандида заразен.

Грибок пищевода симптомы

И у женщин, и у мужчин часто выявляется носительство половой формы заболевания – молочница. Попадая на кожу или слизистую другого человека, чужеродный штамм начинает вести себя агрессивно. Если иммунная система не в состоянии подавить его, начинается микозное воспаление.

Candida передается контактным путем при нарушении целостности слизистой, например, при проведении эндоскопических исследований, травмировании пищей или желудочным соком. Здесь действует тот же механизм – поврежденная внутренняя оболочка не способна быстро справиться с возбудителем, а разрастающаяся колония грибка, в свою очередь, ослабляет местный иммунитет.

Кандидоз пищевода: симптомы

Когда развивается кандидоз в пищеводе, симптомы не всегда носят выраженный характер. Микоз в ранней стадии ощущается как:

дискомфорт при глотании;
саднение и першение за грудиной;
изжога;
чувство стоящего комка.

Учитывая волнообразное течение патологии и длительный скрытый период, обращение за помощью, диагностика и лечение затягиваются. Как правило, пациенты приходят к врачу, когда болезнь уже распространяется в полости рта, желудка и кишечника.

Так выглядит кандидоз на фото.

Кандидоз пищевода фото

При этом основные жалобы предъявляются:

на жжение по ходу пищевода;
боль при проглатывании твердой, полужидкой и даже жидкой пищи – симптом воспаления;
тошнота после еды, иногда рвота;
необоснованное повышение температуры до субфебрильных показателей;
расстройство стула от запора до диареи.

При объективном осмотре обнаруживается: белый налет во рту, признаки обезвоживания, белые прожилки в рвотных массах и в кале.

Кто в группе риска по развитию кандидоза пищевода

Существуют категории граждан, наиболее подверженных развитию кандидоза пищевода, чья иммунная система находится в ослабленном состоянии:

Пациенты с заболеваниями органов пищеварительного тракта, среди которых нарушение кислотности желудка, снижение пищеводной моторики, ГПОД, дисбактериоз.
Заядлые курильщики, у которых кандидоз полости рта встречается в разы чаще. Причина – хроническое химическое повреждение смолами и дымом.
Диетозависимые, поскольку в рационе содержится большое количество обезжиренной, но богатой белком пищи.
У ребенка микоз может возникнуть на фоне лечения антибактериальными препаратами.
Особый фактор риска – беременность, что крайне опасно для женщины и будущего малыша.
Истощают организм тяжелые длительные болезни, химиотерапия при онкопатологиях, грибковое поражение почти всегда возникает при ВИЧ-инфекции.

Чтобы правильно определить, чем лечить микоз, необходимо выявить первопричину.

Степени микотического поражения пищевода

Кандидамикоз в постепенном развитии проходит три стадии.

Стадия развития	Глубина проникновения	Визуальный осмотр
1 степень	Поражается поверхностный эпителиальный слой	Белесый налет в виде единичных пятнышек или мелкой сетки
2 степень	Мицелий проникает в подслизистые слои	Характерный симптом: пятна сливаются в единую пленку со значительной площадью покрытия
3 степень	Грибок прорастает в мышечную ткань, кровеносные и лимфатические сосуды	Истонченные и изъязвленные стенки пищевода, образование участков некроза, кровоизлияния. Сужение просвета пищевода

На ранних стадиях микоз практически никак не проявляется. Наиболее показателен для врачей кандидоз пищевода 2 степени. На этом этапе внутренняя поверхность органа покрыта тонкой, кровоточащей при отделении пленкой. Грибковые нити начинают прорастать в более глубокие слои пищеводной стенки, кандидамикоз дает первую устойчивую симптоматику.

Патогенетические изменения при микозе пищевода

Рассмотрим подробнее, как развивается грибок в пищеводе и чем опасно заболевание:

Возбудитель попадает на слизистую органа и «прилипает» к ней.
При отсутствии адекватного иммунного ответа, наступает инвазивная стадия – внедрение в эпителиальный слой и активное размножение.
По мере прогрессирования болезни, грибковые споры проникают за пределы пищеводной трубки и, попадая в общий кровоток, разносятся по другим органам.

В лучшем случае у человека определяется носительство грибковой инфекции, в худшем – развиваются осложнения:

рубцовые стриктуры, сужающие просвет пищеводной трубки и нарушающие проходимость пищи;
хроническая кровоточивость сосудов, приводящая к развитию анемии;
истончение, изъязвление и перфорация пищеводной трубки;
кандидемия – грибковый сепсис, характеризующийся заражением крови и заносом грибковых спор в иные органы и системы.

Известны случаи, когда на первой стадии, оседания на слизистой, кандидоз проходил сам по себе в результате сильнейшего иммунного ответа.

Как проходит диагностика патологии

Кандидамикоз пищевода диагностируется на основе сбора анамнеза, объективного осмотра, применения методов инструментального и лабораторного исследования, рентгендиагностики. Рентген пищевода с использованием контрастного раствора выявляет стриктуры и анатомические изменения. Не подходит для раннего выявления патологии.

Признанный стандарт диагностики – эндоскопия. Позволяет увидеть очаги грибкового поражения, оценить состояние слизистой, наличие структурных изменений, обширность процесса.

Прицельная биопсия проводится в сочетании с ФГДС. Исследованию подвергаются подозрительные участки и очаги воспаления.

Лабораторная диагностика включает в себя: посев на флору, на чувствительность грибков пищевода к антимикотикам, определение иммунного статуса, наличие антител и их концентрация.

Своевременная и правильно проведенная диагностика позволяет предупредить осложнения и подобрать эффективную терапию.

Классификация кандидамикоза по эндоскопическим признакам

Схожие симптомы имеют патологии других органов пищеварения, поэтому ФГДС при кандидозе пищевода считается наиболее информативным методом.

ФГДС при кандидозе пищевода

При эндоскопическом исследовании микоза четко прослеживаются три формы поражения органа.

Форма	Признаки
Катаральная	Слизистая слабо гиперемирована, без выраженного отека, покрыта мелкой сеткой микотического налета
Псевдомембранозная	Симптомы: болезненный отек и гиперемия, налет плотный густой, при попытке взятия биопсии, обнаруживается кровоточивость
Эрозивная	Колонии серого оттенка располагаются в продольных складках, отмечается глубокое прорастание, изъязвление слизистой, образование рубцов

При кандидозе, осложненном стриктурами и нарушением проходимости пищевода, ФГДС не проводят во избежание травм слизистой.

Эндоскопическое фото слизистой оболочки, пораженной грибком.

Грибок в пищеводе симптомы и лечение фото

Схема лечения пищеводного кандидоза

Если развился грибок пищевода, симптомы, лечение и прогноз зависят от формы и стадии заболевания. Лечение проводят в нескольких направлениях:

Воздействие на все очаги инфекции, имеющиеся в организме, антимикотическими препаратами.
Противошлаковая терапия: Энтеросгель, Полисорб.
Укреплению в обязательном порядке подлежит иммунная система.

Кандидоз пищевода лечение

Длительность противогрибковой терапии – не менее месяца. При поражении пищевода схема терапии отличается от лечения других органов. Например, местное орошение глотки в данном случае неэффективно, а от Флуконазола, принятого однократно, Candida лишь приобретает резистентность (устойчивость к противогрибковым средствам). Лекарственные препараты и дозы подбираются с учетом чувствительности возбудителя к средствам. Примерная схема, чем лечить кандидоз пищевода изложена в таблице.

Внимание! Терапию должен назначить врач. Если схема приема лекарства отличается от нижеприведенной, то необходимо использовать ту, которую назначил ваш лечащий доктор.

Название препарата	Дозировка	Как принимать
Флуконазол	150 мг (1 таб)	1 раз в сутки не менее месяца
Дифлюкан	150 мг (1 таб)	1 раз в сутки в течение 2 недель
Итраконазол	100 мг (1 таб)	1 раз в сутки после еды в течение 15 дней
Кетоконазол	200 мг (1 таб)	1 раз в сутки во время приема пищи 3 недели
Макмирор	200 мг (1 таб)	3 раза в сутки, длительность – 10 дней

Нистатин в форме таблеток для лечения кандидоза пищевода применяют редко. Его можно пить по индивидуальной схеме при сочетании с микотическим поражением полости рта, кишечника или влагалища. Другие препараты действуют комплексно, например, прием Макмирора позволяет эффективно бороться с хеликобактерией (возбудителя язвы желудка). При выборе любого препарата и определении дозы учитывается вес и возраст пациента, а также симптомы сопутствующих заболеваний.

Народная терапия при кандидозе пищевода

Нетрадиционная медицина предлагает лечить грибки с помощью привычных и знакомых средств:

Сода помогает избавиться от кандидоза за счет создания щелочной среды. Способ применения прост: в стакане воды комнатной температуры растворяют чайную ложку пищевой соды. Пьют по 1–2 глотка после каждого приема пищи.
Прополис применяется в виде водного (не спиртового) раствора. Средство пьется три – четыре раза в день после еды по 15 мл.
Вылечить микоз пищевода помогает настойка хлорофиллипта. Для этого 1 ч. л. спиртового растра растворяют в 1/3 стакана теплой воды и выпивают до приема пищи за 20–30 минут.

Народные рецепты оказывают благотворное действие, как вспомогательное средство на начальных этапах заболевания, но не заменяют собой медикаментозную терапию.

Что исключить из рациона при кандидозе желудочно-кишечного тракта

Какой бы ни была причина развития кандидоза пищевода, диета является одним из основных моментов лечения.

Что можно есть при грибковой инфекции:

кефир и все продукты, содержащие лактобактерии;
любые овощи в свежем, вареном, печеном и квашеном виде;
любые фрукты и компоты из них;
масла растительного происхождения;
квас, брусничный отвар, щелочные минеральные воды.

Питание, подлежащее исключению:

дрожжевая выпечка;
жареная, соленая, копченая, острая пища;
алкоголь;
газировка;
цельное молоко.

Кандидоз – это рецидивирующий процесс, поэтому медикаментозное лечение проводится длительное, а диета становится обязательной пожизненной мерой.

Разобравшись, от чего бывает микоз пищевода, и как он проявляется, следует учесть, что неправильно подобранная терапия лишь ухудшит состояние и осложнит дальнейшее лечение.