Малигнизация при язвенном колита

Общеизвестно, что у больных НЯК имеется высокая степень риска развития рака толстой кишки [6, 8]. Из всех предрасполагающих факторов наиболее важным является продолжительность течения заболевания (более 10 лет) [14]. Среди других факторов предрасположенности можно выделить следующие: степень вовлечения в процесс (тотальный колит), возраст пациента на момент возникновения заболевания (молодой) и степень выраженности первичной атаки заболевания (тяжёлая степень). У пациентов с наличием характерных визуальных признаков НЯК в начальной стадии заболевания имеется высокая степень риска развития колоректального рака. Малигнизация на фоне тотального поражения толстой кишки развивается у 40 % пациентов со стажем заболевания более 25 лет [5, 12]. Тем не менее у некоторых из этих пациентов риск развития рака остаётся непредсказуемым [12]. Приблизительно в 40 % случаев рак на фоне НЯК развивается в прямой кишке [14].
Карцинома на фоне НЯК может в значительной степени отличаться от обычной карциномы. Первая из вышеупомянутых характеризуется множественным (мультицентричным) и диффузно-инфильтративным ростом. Среди гистологических вариантов часто встречается высоко дифференцированная карцинома, иногда с незначительным железистым компонентом. Наблюдаются также типичные виды карцином. Для раковых опухолей толстой кишки характерно то, что они развиваются на фоне предракового изменения слизистой оболочки — дисплазии эпителия высокой степени (Рис. 5-1).

Теперь в общих чертах известно, что перед развитием рака существует предраковая фаза. В 1967 г. Morson и Pang [11] описали предраковые изменения слизистой оболочки толстой кишки в 23 колэктомических препаратах, резецированных по поводу рака, развившегося на фоне НЯК. Предраковые изменения были обширными и распространялись далеко за пределы карциномы, причём на расстоянии от места локализации опухоли их выраженность была такой же, как и вблизи её.

Макроскопические проявления предраковых изменений различны [11, 14]. Обычно они представлены аденоматозными или ворсинчатыми полипами на фоне flat mucosa (Рис. 5-2) и могут быть диффузными или групповыми. Микроскопические проявления включают следующие пять изменений: аденоматозное перерождение (Рис. 5-3), базально-клеточная пролиферация (Рис. 5-4), дисплазия in situ , чёткие клеточные или панклеточные изменения [14]. Наиболее типичны аденоматоз и базально-клеточная пролиферация. Аденоматозные изменения макроскопически выражены незначительно в виде бородавчатых разрастаний или узловатой и бархатистой поверхности на фоне уплощённой слизистой оболочки — flat mucosa [14]. В уплощённой слизистой оболочке часто имеет место базально-клеточная пролиферация, что нелегко определить макроскопически. Эти изменения можно выявить с помощью гистологического исследования биоптатов. Цитологические предраковые изменения при НЯК идентичны таковым, обнаруженным при других патологических состояниях [11]. Имеется уменьшение секреции слизи с изменением размера и формы клеток, последние обычно более крупные, чем в норме. Наблюдается увеличение, слоистость, гиперхромия и полиморфизм ядер с выделяющимися ядрышками и грубым хроматиновым узором [11].

Предраковые изменения слизистой оболочки трудно отдифференцировать от процессов регенерации в ней, особенно при наличии воспалительных изменений стромы.

Flat mucosa является более типичным предраковым изменением, чем образование полипов [11]. Предраковые изменения трудно обнаружить рентгенологически, а у больных может быть весьма скудная симптоматика до тех пор, пока опухоль не станет распространённой. Однако с помощью ирригоскопии с двойным контрастированием можно установить диагностические критерии для предраковых изменений при дальнейшем накоплении научного материала. Полноценное обследование больных, имеющих высокую степень риском развития рака, как правило, включает в себя эндоскопию с биопсией [2]. Выявление и лечение предраковых изменений — эффективный метод профилактики рака.

Источник

Довольно часто бывает трудно отдифференцировать полиповидные предраковые изменения от воспалительных полипов. Данные изменения могут иметь место в окружающей псевдополипы слизистой оболочке. В отличие от псевдополипов предраковые полипы зачастую имеют неправильную форму и бледно-тусклую поверхность с минимальными воспалительными изменениями. Проведение визуальной дифференцировки иногда возможно на основании тщательного осмотра. Предрак в flat mucosa трудно различим при обычной эндоскопии. Между слизистой с предраковыми изменениями и гиперпластической воспалённой слизистой оболочкой, если и имеются, то лишь незначительные визуальные отличия.
Если в слизистой оболочке обнаруживаются предраковые изменения, то вполне возможно, что где-нибудь в толстой кишке уже развился рак. Выявление предраковых изменений с помощью множественной биопсии очень важно даже тогда, когда не заметно определяется явных поражений.
До внедрения в практику фиброколоноскопии в качестве основной методики для диагностики малигнизации использовалась жёсткая сигмоидоскопия. Ректороманоскопия уступила место колоноскопии в диагностике предраковых изменений и рака поскольку при колоноскопии возможен тотальный осмотр толстой кишки. Правильно выполненная тотальная колоноскопия абсолютна показана пациентам из группы высокого риска развития колоректального рака.
У пациентов из группы высокого риска толстая кишка, как правило, укорочена вследствие длительно протекающего колита, поэтому тотальная колоноскопия выполняется без технических сложностей, за исключением случаев активного воспаления. Тем не менее иногда случается так, что даже с помощью тщательно выполненной колоноскопии с биопсией не удаётся установить наличие злокачественного перерождения [4].

Стенозы не характерны для НЯК, и если они встречаются, то вероятность развития рака на фоне НЯК очень высока.

Имеется несколько сообщений о случаях НЯК, осложнённого лимфомой толстой кишки [1, 15]. Причина и значение этого явления неизвестны.

При внимательном изучении становится очевидным, что рак осложняет БК не так часто, как НЯК. Однако частота рака на фоне БК возрастает и по этому поводу имеется достаточное количество сообщений.

Спустя лишь 20 лет с момента познания сущности БК появилось чёткое разделение этого заболевания и НЯК. Но данного периода времени недостаточно, чтобы сделать окончательные выводы о наличии низкой степени малигнизации на фоне БК.

Thayer [16] предполагает, что частота развития рака при БК ниже, чем при НЯК. Weedon и соавт. [18] сообщают, что у больных БКТК с первичной атакой в 21 год или раньше отмечалась высокая степень риска развития колоректального рака по сравнению с возрастными и половыми признаками членов общей популяции. Имеется сообщение, в котором подчёркивается тенденция к многообразию рака и предраковых изменений слизистой оболочки при БКТК [10, 17]. Имеются также сведения о случаях БК с наличием явных и обширных изменений слизистой оболочки.
Таким образом, колит Крона можно отнести к состояниям, предшествующим развитию колоректального рака и предраковых изменений, однако количество и частота таких изменений существенно ниже, чем при НЯК.

Помимо сведений о НЯК имеются сообщения о длительно протекающих колитах иной природы, при которых в последующем развивается рак. К таким заболеваниям относятся кишечный TBC [3], лучевой колит [13] и другие. Некоторые длительно протекающие колиты могут быть предвестниками малигнизации, при этом последовательность развития рака является недоказанной в связи с недостатком предраковых изменений и редкостью случаев наблюдения.
Существование повышенной степени риска развития рака на фоне колитов вовсе не означает, что колит в буквальном смысле слова является состоянием, предрасполагающим к раку. Мы располагаем опытом наблюдения сегментарного колита, сочетающегося с коллоидным раком, когда невозможно было доказать, что колит был причиной возникновения рака (Пример 24). Сам по себе рак может быть причиной воспалительных изменений слизистой оболочки прилегающих сегментов.
Достоверно установлено, что раковый стеноз может предшествовать развитию сегментарного (так называемого обструктивного) колита, симулирующего ишемический колит (Пример 16).

Источник

30 января 20181033,7 тыс.

Воспалительные заболевания толстого кишечника обобщены собирательным названием «колиты». В зависимости от типа течения, локализации, клиники, этиологии различают множество вариантов колита: острый и хронический; инфекционный, лучевой, ишемический, медикаментозный, токсический; катаральный, эрозивный, язвенный, атрофический, спастический; сигмоидит, проктит, трансверзит, тифлит, панколит, а также распространенный на желудок и тонкий кишечник гастроэнтероколит.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК) – заболевания разные, и различия между ними принципиальны. Например, болезнь Крона нельзя с полным правом назвать колитом, поскольку в рамки этого диагноза она не укладывается по критерию локализации. Однако сегодня НЯК и БК все чаще рассматривают именно в паре, поскольку не только различия, но и общие их черты достаточно значимы и очевидны.

Оба заболевания являются воспалительными и поражают желудочно-кишечный тракт. Оба проявляются аналогичными или близкими симптомами. Оба пока остаются этиологически неясными. Оба каким-то образом связаны с антропогенными факторами (техногенными, экологическими, алиментарными и т.д.). И оба буквально за несколько десятилетий из категории редких, известных преимущественно академической медицине болезней перешли в разряд «проблем человечества», причем проблемы эти продолжают усугубляться в эпидемиологическом аспекте и «молодеют» в плане среднего возраста манифестации. В какой-то мере, – далеко не решающей, – это объясняется тем, что современные колопроктологи и гастроэнтерологи гораздо лучше подготовлены к распознанию и доказательной диагностике НЯК и БК (как нозологической, так и дифференциальной), чем это было, скажем, еще пятьдесят лет назад, и располагают качественно другими диагностическими средствами. Иными словами, правомерно предполагать, что сегодня эти заболевания просто чаще диагностируются. Однако и ежегодная заболеваемость, и, соответственно, распространенность в общей популяции действительно растут быстрыми темпами.

В совокупности все это привлекает к проблеме пристальное внимание и специалистов, и всех тех, кто интересуется вопросами современной медицины.

Причины

Как указано выше, причины развития обоих воспалительных процессов являются объектом непрекращающихся исследований и предметом жарких дискуссий. Известно, что европеоиды страдают НЯК и БК чаще, чем представители других рас, и что в особенности это касается евреев: по сравнению с прочими нациями, заболеваемость среди семитских колен до шести раз выше (что давало бы повод предполагать влияние, скажем, национальной кухни, не будь еврейская кухня одной из самых диетических на земном шаре). Регионы наивысшей распространенности – крупные города Северной Америки, Западной и Северной Европы: 70-150 больных на 100 тыс населения. Много? Мало? Если представить себе большой квадратный двор, по периметру ограниченный крупными многоэтажными жилыми зданиями, то, как минимум, один человек в каждом из этих домов страдает неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона. Заболевания тяжелые, среднюю продолжительность жизни больных они сокращают существенно. Иными словами, даже один случай на тысячу, или четыре случая в подобном петербургском дворе, – это весьма и весьма много…

В пересчете на душу населения НЯК пока распространен шире, но рост заболеваемости в несколько раз выше у БК.

В числе предполагаемых причин обоих заболеваний рассматриваются инфекционные (бактериальные и вирусные), наследственные, аутоиммунные, психоэмоциональные, токсические факторы; обсуждается также полиэтиологическая гипотеза. Все они находят свои подтверждения, и ни одно из подтверждений не является достаточным.

Неспецифический язвенный колит чаще связывают с вредоносным влиянием внешней среды, алиментарным фактором (питание), длительным приемом медикаментов и аутодеструктивными привычками.

Болезнь Крона более «подозрительна» в аутоиммунном плане: ряд признаков указывает на то, что агрессором в отношении ЖКТ является собственная иммунная система больного.

Симптоматика

Клиническая картина обоих заболеваний чрезвычайно вариативна и полиморфна. К наиболее распространенным и общим симптомам относятся частые диареи и другие диспептические проявления, исхудание, астенический синдром, абдоминальные боли, нарушения аппетита, недомогание по типу лихорадки. Жидкий стул и/или примесь крови в кале более присущи НЯК; запоры, отрыжка, изжога и внекишечные проявления (например, артриты, остеопороз, различные воспаления глаз, мочекаменная болезнь и мн.др.), несколько чаще обнаруживаются в клинике БК, что является одним из главных аргументов в пользу аутоиммунной гипотезы.

Следует, однако понимать, что и перечисленные, и множество других симптомов встречаются как при язвенном колите, так и при болезни Крона, причем в самых разных сочетаниях. Кроме того, каждая болезнь значительно повышает онкологический риск и приводит к тяжелым осложнениям (напр., кишечные свищи и перфорации, перитонит, непроходимость, парапроктит и пр.).

Дифференциальная диагностика

Главные отличия между НЯК и БК заключаются в следующем. По определению, язвенному колиту присуще изъязвление слизистой кишечника (напомним, язва представляет собой длительно не заживающий воспаленно-раневой участок, проникающий в подлежащие слои, – в отличие от поверхностной эрозии, – и обусловливающий необратимую утрату того или иного объема «разъеденных» язвой тканей. В отличие, опять же, от эрозии, язва не может зарубцеваться без следа, она всегда оставляет фиброзный дефект). Болезнь Крона патоморфологически проявляется гранулемами – сконцентрированными очагами воспаленной соединительной ткани.

Важным дифференциально-диагностическим моментом является то, что при язвенном колите гранулематоз не встречается никогда, в то время как при болезни Крона зачастую обнаруживаются и язвы, и гранулемы. Иными словами, присутствие трансмуральных (на всю глубину кишечной стенки) гранулем является доказательным признаком в пользу БК, а наличие язв и т.н. крипт-абсцессов дифференциально-диагностическим признаком в пользу НЯК может служить лишь отчасти.

Далее, важнейшим критерием является локализация. Если воспаление кишечника ограничено толстым его отделом – это может быть и НЯК, и БК, причем язвенный колит с гораздо большей вероятностью. Если же воспаление распространяется и/или преимущественно локализуется в других отделах – это однозначно болезнь Крона, которая может поражать абсолютно любой участок ЖКТ, начиная от полости рта и внутренних поверхностей щек и заканчивая анусом.

Прямокишечные кровотечения вдвое чаще встречаются при НЯК, чем при БК. Похудание больше присуще болезни Крона в ее тонкокишечной локализации. Малигнизация (озлокачествление), напротив, чаще встречается при язвенном колите, и в этом случае запуск опухолевого процесса происходит, как правило, при менее длительном течении, чем в случае болезни Крона.

Фиброзные процессы, утолщение стенок кишечника за счет разрастания рубцовой ткани при болезни Крона обнаруживаются всегда, а при неспецифическом язвенном колите – изредка.

Окончательный диагноз устанавливается путем тщательного клинического, анамнестического, медико-генетического, лабораторного и инструментального обследования. Наиболее информативны в данном случае эндоскопические методы (колоноскопия, ФГДС, диагностическая лапароскопия), рентгенография с контрастным усилением, биопсия (гистологический анализ). Иногда дополнительно назначается УЗИ с ректальным доступом, МРТ или иные исследования.

Лечение

Терапия обоих воспалительных процессов обязательно включает специальную диету и отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения. В обоих случаях применяют кортикостероидные гормональные препараты. У ряда больных (чаще при болезни Крона) положительный эффект вызывается назначением иммуносупрессоров, – что было бы важным аргументом в пользу аутоиммунной этиологии, если бы не многочисленные прочие случаи, когда иммунотерапия результатов не приносит. Дополнительно применяют, как и в терапии других колитов, антибиотики, пробиотики, ферментативные препараты, сорбенты для дезинтоксикации и т.д.

В начале лечения предпочтительным является именно консервативный подход, однако прогрессирование воспалительного процесса со временем может привести к развитию жизнеугрожающих осложнений и состояний, поэтому рано или поздно ставится вопрос о хирургическом вмешательстве (чаще при БК, которая и рецидивирует чаще).

В заключение следует отметить, что и субъективные жалобы, и объективные морфологические признаки, и критерии дифференциальной диагностики НЯК и БК – в действительности значительно сложнее и обширнее, чем это можно отразить в короткой научно-популярной статье. Однако составить себе общее представление об этих тяжелых, во многом пока непонятных, но все более распространенных заболеваниях, безусловно, сто́ит.

Хотя бы для того, чтобы исключить те факторы риска, которые мы сами можем устранить без особого труда.

Источник

Внимание: информация не предназначена для самолечения. Мы не гарантируем ее точность, достоверность и уместность в вашем случае (хотя и стремимся к этому). Лечение должно назначаться врачом-специалистом.

Одно из самых страшных (и, к сожалению, самых распространённых) осложнений неспецифического язвенного колита — колоректальный рак. Частота развития злокачественных опухолей в ЖКТ на фоне НЯК в 7-10 раз выше, чем в общей популяции.

При каких обстоятельствах вероятность формирования карциномы кишечника оказывается особенно высокой? Существуют ли меры, обеспечивающие эффективную профилактику малигнизации при язвенном колите?

Основные факторы риска

В статье «Язвенный колит», опубликованной на страницах «Международного медицинского журнала» американские учёные Ричард Фарелл и Марк Пепперкорн пишут:

Риск зависит от распространенности и длительности болезни, но не от её активности (даже тлеющее заболевание сопряжено с риском, который тем выше, чем длиннее анамнез).

Клиническая ремиссия — то есть, сравнительно нормальное самочувствие больного — отнюдь не всегда обозначает устранение морфологических характеристик воспалительного процесса.

Приведённое выше утверждение наглядно дополняет статистика, которую публикуют российские специалисты Воробьёв и Костенко в своих работах по теме взаимосвязи НЯК и рака:

Современные исследования всех форм ЯК определили совокупный риск развития инвазивного рака после 10 лет анамнеза в 0,5-2,4%, после 20 лет анамнеза — 4,1-8,2% и после 30 лет анамнеза — 6,1-12,5%.

Также к факторам, обуславливающим развитие злокачественных образований в кишечнике при НЯК, относят:

дебют заболевания в детском и подростковом возрасте;
наличие случаев колоректального рака у старших родственников по прямой линии;
сопутствующий склерозирующий холангит.

Лабораторным показателем того, что НЯК с высокой степенью вероятности может перейти в рак, считается выявление слабой дисплазии железистого эпителия в биоптатах слизистой толстого кишечника.

Профилактика рака при язвенном колите

Чтобы иметь шансы победить рак, его необходимо диагностировать на самых ранних стадиях. Сделать это по одним только симптомам удаётся редко — слишком уж легко списать первые признаки рака на общую клиническую картину хронического ЯК.

Каждый больной НЯК обязан регулярно являться на аппаратное обследование, в частности:

эндоскопическое со множественной биопсией из различных зон;
ирригоскопическое;
ультразвуковое;
томографическое.

Желательно не ограничиваться каким-то одним методом диагностики, т.к. рак при язвенном колите часто маскируется — опухоли образуются внутристеночно, скрываются под слизистой оболочкой. Чтобы обнаружить новообразование, иногда надо обратить внимание на ригидность и эластичность стенки.

Есть отдельные свидетельства в пользу того, что развитию рака препятствует систематическое лечение аминосалицилатами на основе месалазина (но не сульфасалазина!).

Механизм аминосалицилатов как антиканцерогенных препаратов объясняется их предполагаемой способностью подавлять пролиферацию — разрастание — злокачественных клеток.

Если вам выписан салофальк или другой подобный препарат, принимайте его добросовестно, даже в тех случаях, когда уже будет достигнута ремиссия.

Отметим, что существует и другой медикаментозный способ предотвращения рака при НЯК -многообещающий, однако малоизученный. Мы имеем в виду длительную терапию урсодеоксихолевой кислотой.

Что делать, если рак обнаружен? Соглашаться на операцию, причём достаточно серьёзную. Доказано, что в ходе операции по удалению опухоли на фоне НЯК обычно бывает необходимо устранить и первопричину процесса, то есть, выполнить колпроктэктомию.

Колэктомия при язвенном колите, кстати, подчас делается и превентивно. В США она считается достаточно действенной мерой предотвращения рака при ВЗК.

ВЗК профилактика рака язвенный колит

Источник