Малоинвазивных метод при камнях в почках

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – это патология, в основе которой лежит нарушение метаболизма в организме пациента, приводящее к формированию камней в мочевыделительной системе.

Процесс может иметь как первичный, так и вторичный характер. Камнеобразование вторичного генеза развивается вследствие инфекции мочевыделительной системы или стенозов в мочевыводящих путях. У мужчин важным фактором, способствующим возникновению уролитиаза, является наличие аденомы простаты.

По данным современной статистики, мочекаменная болезнь считается одной из самых распространенных патологий, от которой страдают примерно 1-3% взрослого населения. В Российской Федерации уролитиазом болеют 10-15% жителей страны. При этом 70% пациентов с данным заболеванием находятся в трудоспособном возрасте. Согласно статистике, мочекаменная болезнь развивается у мужчин в 2 раза чаще чем у женщин. Среди пациентов урологического профиля от заболевания страдают примерно 30% больных.

В некоторых регионах (эндемических зонах) частота встречаемости заболевания особенно высокая. Эта закономерность объясняется особенностями питания, качеством воды и климатическими характеристиками. На территории стран постсоветского пространства к таким регионам относятся Закавказье и Северный Кавказ, Нижнее Поволжье, Средняя Азия и Беларусь.

Камень в мочевыводящих путях Наличие камня в мочевыводящих путях, перекрывающего поток мочи, является прямым показанием к срочному оперативному вмешательству. Травматизация эпителия мочевыделительной системы в ходе миграции конкремента сопровождается нарушением локального кровообращения и развитием воспалительных процессов, что при прогрессировании приводит к деформации мочевых путей и снижению функциональной активности почек. Эти факторы, в свою очередь, повышают вероятность камнеобразования.

Главное условие отказа от срочной операции -отсутствие блока оттока мочи на любом уровне мочевыводящих путей. Поэтому расположение камней в почечных чашечках с узкой шейкой, без всякой перспективы выходя из чашечки и блока мочеточника –это показание к плановому оперативному лечению.

На данный момент, к сожалению, радикальное избавление пациентов от мочекаменной болезни невозможно. Больным предлагается лишь медикаментозная коррекция и особая диета, направленная на снижение вероятности формирования камней и восстановление оттока мочи. При наличии вторичного камнеобразования устранение уролитиаза и выздоровление пациента возможно после лечения основного заболевания, вызвавшего камнеобразование.

Основные методики лечения мочекаменной болезни

Уретеролитотрипсия Выбор методики лечения мочекаменной болезни определяется широким спектром факторов, которые включают особенности течения патологического процесса, структуры, расположения, размеров и плотности камней в мочевыделительной системе. На данный момент предложены следующие способы устранения уролитиаза:

1. Открытое чрескожное оперативное вмешательство;

2. Эндовидеохирургическая операция (ЭВХ);

3. Контактная литотрипсия (КЛТ), в том числе с отмыванием фрагментов камня;

4. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ);

5. Уретеролитоэкстракция;

6. Консервативная стимуляция отхождения конкрементов из выделительной системы.

При выборе методики лечения важно понимать, что ни один из предложенных способов устранения камней не является универсальным для любого течения патологии. Каждое из направлений лечения имеет свои нежелательные эффекты, осложнения и противопоказания, которые необходимо учитывать при индивидуальном подборе терапии для каждого пациента.

Открытые хирургические вмешательства обычно проводятся в случае наличия камней в чашечно-лоханочной системе почек или в верхних отделах мочеточников. Данные методики не соответствуют современным требованиям мировой медицины, так как пациентам в ходе вмешательства наносится неоправданно большая травма.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия

Дистанционная литотрипсия считается наименее травматичной методикой лечения мочекаменной болезни. В основе данного способа лежит расщепление конкрементов с помощью ударной волны, которая может генерироваться с помощью пьезоэлектрического, электромагнитного или электрогидравлического эффектов.

С помощью рентгенологического или ультразвукового контроля производится точная фокусировка ударной волны, которая предполагает направление максимальной энергии точно на камень при минимальном воздействии на окружающие мягкие ткани.

Во время дистанционной литотрипсии проводится периодическая фокусировка воздействия и оценивается степень разрушения конкремента. После завершения ДУВЛ больному назначается камнеизгоняющее лечение. Методика применяется для удаления конкрементов, расположенных в почках и в любых отделах мочеточников. Однако некоторые отделы мочеточника перекрываются костями таза, что приводит к нарушению фокусировки ударной волны и невозможности проведения дистанционной литотрипсии.

Основным показанием к ДУВЛ является наличие камня размером до 2 см и плотностью до 1800 HU. Некоторые методики дистанционного воздействия позволяют устранить и коралловидные камни при проведении нескольких сеансов литотрипсии.

Противопоказаниями к проведению процедуры являются:

1. Острая форма пиелонефрита;

2. Наличие стеноза мочеточника ниже конкремента;

3. Единичные кисты почек больших размеров и поликистоз почек;

4. Период беременности;

5. Абдоминальное ожирение.

После проведения дистанционной литотрипсии, особенно при разрушении плотных и больших камней, у 7-10% пациентов могут сформироваться остаточные явления – «каменная дорожка». Ее возникновение требует проведения повторной ДУВЛ или стентирования мочеточника, реже больному может потребоваться эндовидеохирургическое вмешательство.

Контактная литотрипсия

Контактная литотрипсия считается одним из важнейших достижений современной эндоскопической медицины. Методика предполагает непосредственное разрушение камня при подведении к нему лазерной, ультразвуковой или механической энергии. В ходе контактной литотрипсии к конкременту под визуальным контролем последовательно подводится эндоскопический инструментарий, включающий струну контактного литотриптора-этап дробления, зонд-литэкстрактор-этам извлечения и стент-катетер, устанавливаемый в финале операции для обеспечения оттока мочи в раннем послеоперационном периоде, когда сохраняется воспатительный отёк тканей.

КЛТ с доступом через естественные мочевыводящие пути (ретроградно) с визуальным осмотром мочевыводящих путей (уретерореноскопией)преимущественно используется при расположении камня в средних и нижних отделах мочеточника, а также в мочевом пузыре.

Однако, существующие в ряде клиник гибкие уретерореноскопы позволяют дробить конкременты в почке.

Противопоказанием к назначению контактной литотрипсии является острая форма пиелонефрита, требующая предварительного стентирования или наложения нефростомы и лечения воспалительного процесса.
КЛТ антеградная выполняется через кожный разрез в поясничной области при наличии у пациента конкремента в почках и относится к эндохирургическим операциям, выполняемым в рентгеноперационной, под рентгеновским, ультразвуковым и эндоскопическим контролем.

Эндовидеохирургические операции

Эндотрахеальный наркоз Эндовидеохирургические вмешательства, как и открытые операции, проводятся в положении пациента на здоровом боку. В некоторых случаях, когда более удобен разрез через живот, больной лежит на спине. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом с применением ИВЛ.

С помощью минимального разреза мягких тканей обеспечивается доступ в почечную лоханку. При помощи оптического оборудования камни обнаруживаются, заводится струна литотриптора. Процесс дробления отслеживается на экране рентгеновской С-дуги и ультразвукового сканера. При необходимости проводится эвакуация остатков камня через канал литотриптора с током стерильной жидкости. Вмешательство завершается установкой стента или нефростомы, необходимых для нормализации отведения мочи.

Показаниями к проведению эндовидеохирургических операций являются множественные или коралловидные камни в почках или верхних отделов мочеточников, а также наличие стеноза в более дистальных отделах мочевыводящих путей.

Противопоказаниями к процедуре являются патологии свертываемости крови и невозможность осуществления эндотрахеального наркоза.

Заключение

Каждый больной имеет индивидуальные особенности течения мочекаменной болезни. Способ малоинвазивного вмешательства, который необходим пациенту, подбирается лечащим врачом или консилиумом в зависимости от характера камня, анатомических особенностей выделительной системы, возраста и общего состояния пациента.

Специалисты нашего Центра при выборе методики лечения руководствуются современными клиническими рекомендациями. Учитываются технические возможности клиники и особенности квалификации врачей. Это позволяет добиться оптимального результата лечения для каждого пациента.

Источник

458674587684758748848

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Уролитиаз или мочекаменная болезнь является широко распространенным заболеванием. Оно встречается у 1-3% работоспособного населения. Уролитиаз является многопричинным заболеванием. Камни в почках представляют собой солевые отложения, которые могут образоваться из-за неправильного питания, нарушения обмена веществ, слишком жаркого климата, авитоминоза или гипервитаминоза D. Способствуют развитию болезни некоторые соединения, в том числе лекарства – глюкокортикоиды, тетрациклины и пр.

Камни в почках могут быть крайне болезненны, вызывать нарушение мочеиспускания, провоцировать воспаление. Для предупреждения нежелательных осложнений необходима своевременная диагностика и быстрое адекватное лечение. Большинство урологов высказываются в пользу именно хирургии, поскольку она позволяют быстро и надежно решить проблему. Удаление камней из почек по современным методикам позволяет использовать малоинвазивные способы, что существенно снижает риск осложнений и рецидивов.

Показания к операции

Хирургическое вмешательство может быть проведено в следующих случаях:

Непроходимость мочеточника. Эта проблема требует незамедлительного решения, поэтому применение консервативной терапии, которая дает медленный эффект не допустимо.
Нарастание почечной недостаточности, острая почечная недостаточность. При пренебрежении данными симптомами возможны серьезные последствия, вплоть до смертельного исхода.
Боль, которую не удается купировать медикаментами.
Гнойное воспаление.
Карбункул почки. Так называют место гнойного некроза, причиной которого стали камни.
Желание больного провести операцию.

В зависимости от степени поражения могут различаться и способы оперативного вмешательства:

Односторонний уролитиаз. Локализация камней в одной почке дает возможность при неудачной операции сохранить функции мочеполовой системы.
Двусторонний уролитиаз. При установленным расположении камней операция может быть проведена одновременно на двух почках. В противном случае ее проводят в два этапа, перерыв между которыми составляет 1-3 месяца.

Виды операции

Выделяют следующие способы удаления камней:

Литотрипсия. Камень дробится путем воздействия ультразвука через кожу, после этого выводится через мочеточник или катетер наружу.
Эндоскопические операции. Специальный инструмент – эндоскоп, вводится через мочеточник или уретру и подходит к местонахождению камня. Через него осуществляется удаление.
Открытая операция. Предполагает непосредственный разрез почки и хирургическое удаление солевых отложений.
Резекция. Операция является разновидностью открытой, но предполагает частичное удаление почки.

Литотрипсия

Суть процедуры

С момента открытия и внедрения в практику (в России – в конце 90-х годов прошлого века) литотрипсия заслужила признание и заняла ведущее место в хирургии уролитиза. Она позволяет свести на нет травматичность оперативного вмешательства и риск инфицирования, поскольку воздействие осуществляется чрезкожно без какого-либо разреза.

847583748538883

Суть метода основана на действие ультразвука на различные среды организма. Он свободно распространяется в мягких тканях организма, не нанося какого-либо вреда. Когда ультразвук сталкивается с плотным солевым отложением, он создает в нем полости и микротрещины, что приводит к нарушению целостности камня.

Современные литотрипторы – генераторы ударной ультразвуковой волны, в зависимости от страны-производителя могут приводиться в действие электро-магнитным, электрогидравлическим, пьезо- элементом или даже лазером. Однако существенных различий между ними нет. Визуальный контроль за расположением и состоянием камня может осуществляться при помощи рентген лучей или УЗИ.

Показания и противопоказания

74583895738488 Литотрипсия проводится для удаления камней небольших размеров (до 2 см), локализацию которых можно однозначно определить одним из указанных способов, из живых почек. На пятой, последней стадии мочекаменной болезни использование этого метода удаления может быть опасно. Примечание. Некоторые авторы (О.Л. Тиктинский) полагают, что даже при крупных коралловидных отложениях возможно применения ультразвука. Но в этом случае необходим постоянный контроль за нахождением всех их фрагментов и готовность к дополнительному проведению эндоскопической операции.

Не проводится операция при следующих состояниях пациента:

Беременность.
Травмы опорнодвигательного аппарата, не позволяющие принять правильное положение на кушетке.
Масса тела пациента выше 130 кг, рост более 2 м или менее 1 м.
Нарушение свертывания крови.

Ход операции

В самом начале использования методики широко применялся общий наркоз, однако сегодня очевидно, что в большинстве случаев в нем нет необходимости и врачи ограничиваются эпидуральной анестезией. Анальгетики вводятся в поясничный отдел позвоночника. Они начинают действовать через 10 минут, а длительность не превышает 1 часа. В экстренных случаях и при противопоказаниях к эпидуральной анестезии они вводятся через вену.

Операция проводится в положении лежа на животе или на спине в зависимости от локализации камня. Во втором случае ноги пациенты будут подняты и закреплены. После начала действия анестезии в мочеточник вводится катетер, по которому в почку поступает контрастное вещество для лучшей визуализации. Какого-либо дискомфорта пациент не почувствует.

Если камень имеет размеры более 10 мм, в почечную лоханку вводится игла. Через прокол образованный канал расширяется до необходимого диаметра, что позволяет поместить в него трубку с инструментом для извлечения фрагментов отложений. Такая литотрипсия называется чрезкожной или перкутанной. Более мелкие камни после дробления выводятся с мочой – дистанционный вариант методики.

В катетер, вставленный в мочеточник, подается физиологический раствор. Он призван облегчить ход ультразвуковой волны и предохранить соседние ткани от нежелательного воздействия. Аппарат располагается в месте точной проекции камня. При его действии пациент ощущает мягкие безболезненные толчки. Иногда для разрушения камня требуется несколько подходов.

Важно! В редких случаях при процедуре пациент может ощущать боль разной степени интенсивности. Необходимо сохранять спокойствие и не двигаться. О боли нужно сообщить врачу.

При неинвазивной литотрипсии пациент после операции и окончания действия наркоза перемещается в палату. Там его просят мочиться в банку, для того чтобы контролировать удаление фрагментов камня. Возможны неприятные ощущения. В моче может оказаться кровь – это нормально, она образуется в результате царапания песком эпителия мочеточника. Отделение остатков соли могут длиться до нескольких дней после операции. При перкутанной литотрипсии камень будет удален через трубку, но отдельные его части могут выходить с мочой.

Через 2 дня врач проводит УЗИ почек для изучения их состояния. При успешно проведенной операции и отсутствии осложнений пациент отправляется домой.

Эндоскопические операции

В зависимости от расположения камня эндоскоп может быть введен в уретру (мочеиспускательный канал) или выше в мочевой пузырь, мочеточник, непосредственно в почку. Чем ниже расположены отложения, тем проще осуществляется операция. Она проводятся под общим наркозом или внутривенной анестезией для удаления камней до 2 см. Показаниями являются:

Неэффективность литотрипсии;
Длительное нахождение камня на пути мочеточника;
“Каменные дорожки” (остаточные образования) после воздействия ультразвука.

Операция, несмотря на кажущуюся простоту, требует высокой квалификации хирурга и качественного современного оборудования. В мочевыделительный канал пациента вставляется уретроскоп. Это прибор состоит из трубки с зеркалом, которое позволяет хирургу непосредственно обнаруживать камни. После того, как трубка достигнет их, они будут удалены. Самой современной методикой является удаление камней из почек лазером. Действие луча передается по специальному волокну, которое вводится в уретроскоп.

8465364578364758637477

В ряде случаев требуется установка стента – это катетер, который препятствует сжатию мочеточника (обструкции). Его ставят на срок до нескольких недель. Удаление также происходит без разрезов при помощи эндоскопа.

Открытая операция

В последние годы такой вид вмешательства проводится крайне редко. Показаниями для него являются:

Постоянные рецидивы;
Камни больших размеров, которые нельзя удалить другим способом;
Гнойное воспаление.

Открытая операция проводится под общим наркозом и является полостной. Это значит, что она затрагивает полость тела. Иссечение происходит сквозь все слои тканей. Благоприятным считается нахождение камня в почечной лоханке. Это снижает инвазивность операции. Возможно также вскрытие мочеточника и удаление камня оттуда.

Современный вариант проведения операции – это лапароскопия. Удаление камня через маленький разрез. В него вводится камера для передачи изображения на большой экран. Лапароскопическое удаление камней осуществляют только по особым показаниям и чаще заменяют на эндоскопические операции.

Удаление части почки

Показания и противопоказания

Эта операция позволяет сохранить орган, что особенно важно при единственной рабочей почке. Резекция проводится в следующих случаях:

Множественные (многогнездные) камни, расположенные на одном полюсе органа.
Постоянные рецидивы болезни.
Некротические поражения.
Последние стадии мочекаменной болезни.

Важно! Противопоказанием является тяжелое состояние больного, если врачи предполагают, что операция может его усугубить.

Ход операции

3745785745867845888 Резекция осуществляется под общим наркозом. Пациент укладывается на здоровый бок, под который подкладывается валик. Хирург производит разрез. После этого он раздвигает подлежащие слои ткани. На часть почки с мочеточником накладывается зажим для исключения кровотечения, поскольку именно там находится максимальная концентрация сосудов.

После этого происходит иссечение пораженного участка. Края сшиваются. Из почки выводится дренажная трубка. После этого рана зашивается. Дренажная трубка остается в почке в течение 7-10 дней после операции, по истечении этого срока при условии отсутствии отделения патологического содержимого она удаляется.

Осложнения

Каждая из описанных разновидностей операций может иметь разную вероятность нежелательных последствий, но в целом их можно представить в виде следующего списка:

Рецидивы. Повторное образование камней – не редкость при уротилиазе. Операция лишь борется с последствиями, но не устраняет причину. Именно поэтому важно в каждом конкретном случае выяснить, почему развилась мочекаменная болезнь, выдать пациенту рекомендации по изменению образу жизни, диете и, возможно, приему лекарственных препаратов.
Ложные рецидивы. Так называют оставшиеся неудаленными фрагменты камней. Такой исход операции встречается все реже из-за совершенствования методик ее проведения и постоянном контроле над ее ходом.
Инфицирование. Даже при таких малоинвазивных операциях, как эндоскопические, существует риск попадания возбудителей во внутренние органы. Для предупреждения инфицирования назначают курс антибиотиков даже при благополучном состоянии пациента.
Острый пиелонефрит – воспаление почечных лоханок. Он возникает из-за смещения камней, длительное пребывание в почке их обломков и скопление вокруг них инфильтрата (жидкости).
Кровотечения. Чаще всего происходят при открытых операциях. Для их профилактики применяется орошение почки раствором с антибиотиками.
Прогрессирование, обострение почечной недостаточности. Для профилактики используют гемодиализ (подключение к аппарату искусственной почки) до и после операции.
Нарушение ритма сердечных сокращений, гипертония (повышенное артериальное давление). Осложнение возникает чаще после ультразвукового разрушения камней из-за неверной оценки состояния больного.

Стоимость операции при мочекаменной болезни, проведение по ОМС

Самым распространенным видом вмешательства является литотрипсия. Она проводится в большинстве клиник и медицинских центрах, занимающихся урологическими заболеваниями. Средняя цена составляет 20 000 рублей. Бесплатно операция осуществляется только лицам до 18 лет в государственных медицинских учреждениях.

364573675638746738

По полису обязательного медицинского страхования в больницах обычно проводят эндоскопические, открытые операции и резекцию почки. Первый вид процедур в частных клиниках стоит от 30 000 рублей. В цену не включены медикаменты, необходимые для реабилитации, и место в стационаре. Проведение открытых полостных операций редко осуществляется в частных клиниках, цену необходимо узнавать в частном порядке. Стоимость частичного удаления почки начинается от 17 000 – 18 000 рублей и может достигать 100 000 рублей. Цена представлена только за процедуру.

Отзывы пациентов об операции

Наибольшее количество отзывов в интернете посвящено литотрипсии. Многие пациенты остались довольны результатом. Из отрицательных моментов отмечаются, как правило, следующие:

Высокая цена. Нередко решение об операции необходимо принять внезапно и как можно скорее. Далеко не у каждого пациента имеется резерв из нескольких десятков тысяч рублей.
Болезненные ощущения при операции. Это случается довольно редко, и пациенты отмечают, что дискомфорт не идет ни в какое сравнение с муками во время почечной колики.
Риск рецидивов и отсутствие гарантий.

При прочих операциях по удалению камней из почек, особенно проводимых бесплатно, пациентов волнует тактика выбранного лечения. Далеко не каждый врач объясняет больному суть своих действий и назначений, особенно если дело касается пожилых пациентов или их родственников. Неверный выбор вида оперативного вмешательства, отсутствие улучшений обычно тяжело переносится людьми, попадающими в медицинское учреждение.

Мочекаменная болезнь – распространенное заболевание, которое развивается в результате совокупного действия многих факторов. И хотя современные методы оперативного лечения позволяют успешно решать данную проблему, самые последние разработки в области ультразвукового дробления доступны далеко не всем. Результат лечения можно предсказать не всегда, и при любом виде терапии сохраняется риск рецидивов. Поэтому при предрасположенности к заболеванию, его наличии у родственников надо принять все меры для предупреждения уролитиаза.

Видео: виды операций по удалению камней из почек

Источник