Методы дробления камней почек

Нефролитиаз, или камни в почках, среди всех патологий мочевыделительных органов занимают второе место по распространённости. По статистике, каждый седьмой россиянин в течение своей жизни был госпитализирован и получал лечение по поводу мочекаменной болезни. Сейчас предпочтение отдаётся малоинвазивным способам радикального лечения. Если нет противопоказаний, врачи предлагают пациентам пройти поцедуру литотрипсии, то есть дробления камней.

Методы дробления камней в почках

Небольшие почечные камни нередко поддаются медикаментозному лечению. Но в большинстве случаев, удалить конкременты и избавить больного от всех осложнений почечнокаменной болезни можно только оперативными методами.

К традиционной открытой хирургии, то есть удалению образований в ходе полостной операции, в настоящее время прибегают редко, только в том случае, если у человека отток мочи нарушен не только из-за имеющегося камня, но и в результате врождённого или приобретённого сужения мочеточника и необходимо провести пластику верхних мочевых путей.

Избавиться от камней в почке можно методом литотрипсии, то есть дробления

В остальных случаях врачи выбирают один из трёх вариантов дробления камней:

• Дистанционную, или экстракорпоральную, литотрипсию — фрагментирование камней посредством ударно-волнового воздействия. Эта процедура проводится без внутреннего вмешательства в организм больного. Применяется для ликвидации мелких, до полутора сантиметров, камней.
• Контактную трансуретральную нефролитолапаксию, то есть эндоскопическое вмешательство с введением инструментов через мочеиспускательный канал, измельчением конкрементов и последующим удалением их осколков. Разновидностью такого трансуретрального метода является фибролитотрипсия, при которой в мочеиспускательный канал вводится фиброскоп (эндоскоп, в котором для визуализации изображения используется оптоволоконная оптика), позволяющий измельчить камни лазером и убрать их фрагменты. Такой вид операции применяют при множественных камнях в чашечках и лоханке почки, а также при коралловидных (крупных и очень плотных) камнях.
• Перкутанную, или чрезкожную, нефролитолапаксию. Процедура проводится посредством введения инструмента, дробящего камни, через небольшой прокол (около 5 мм) в брюшной стенке.

Видео: виды инструментального дробления камней

В последние годы применяют новейший метод мини-перкутанной литотрипсии. Его отличие от стандартной перкутанной операции заключается в совсем малом размере прокола — не больше 2 мм, только для введения тонкого эндоскопа и лазерного дробления камня. После такой операции пациента можно выписать из клиники на следующие сутки. Большинство из перенёсших такое вмешательство в состоянии вернуться к труду через день после выписки, при этом не испытывая никакого дискомфорта.

Трансуретральную или перкутанную литотрипсию применяют при наличии одного крупного камня (более 2 см) или нескольких камней. Экстракорпоральное дробление не требует применения глубокой анестезии, контактные же процедуры проводятся под общим наркозом или проводниковым (спинальным) обезболиванием.

В ходе операций с эндоскопическим доступом для разрушения камней могут применяться ультразвук, лазер, пневматическое или электроимпульсное воздействие. Наиболее эффективными признаны контактные лазерные литотрипторы.

В последнее время широко применяется безопасный и эффективный метод дробления камней посредством лазера

Какой метод применить — решает врач, руководствуясь химическим составом, количеством, величиной, формой и расположением камней. Также учитывается общее состояние больного и сопутствующие почечные патологии.

Видео: литотрипсия — эффективный метод лечения нефролитиаза

Показания и противопоказания к разным видам литотрипсии

Ударно-волновое дробление показано в случае небольшого размера конкрементов (1,5–2 см) и их свободного расположения в почечной лоханке.

Технические ограничения к процедуре:

• расположение камней в зоне, недоступной для эпицентра ударной волны;
• лишний вес у пациента — свыше 120 кг;
• тяжёлые деформации позвоночника.

Медицинские противопоказания:

• сердечная или лёгочная недостаточность;
• нарушения свёртываемости крови, а также приём антикоагулянтов;
• аритмии;
• беременность;
• менструация;
• острые заболевания желудочно-кишечного тракта;
• гнойные процессы в организме;
• значительное снижение почечных функций — более чем на 50%;
• урогенитальные инфекции;
• злокачественные новообразования почки или других органов.

Дистанционная литиотрипсия противопоказана при значительном нарушении почечных функций вследствие хронического воспалительного процесса

Контактная литолапаксия (трансуретральная или чрезкожная) показана в таких случаях:

• имеются противопоказания к дистанционному дроблению конкрементов;
• образования крупных размеров;
• камни высокой плотности;
• множественные конкременты в почке и мочеточнике;
• образования, плотно закупорившие входное отверстие мочеточника, без тенденции к самостоятельному отхождению;
• отсутствие эффекта после повторной процедуры ударно-волнового дробления;
• протяжённые «каменные дорожки» после экстракорпоральной литотрипсии, при этом они значительно затрудняют мочевой отток и не отходят естественным путём.

Противопоказана эндоскопическая литолапаксия в таких случаях:

• гнойный процесс в почке — апостематозный пиелонефрит, абсцесс или карбункул, пионефроз;
• острые инфекционные процессы внепочечной локализации;
• тяжёлая сердечная недостаточность.

Контактная литотрипсия противопоказана в случае острых гнойных процессов в почке

Противопоказаниями к трансуретральному методу контактного дробления камней являются такие состояния:

• протяжённая стриктура (патологическое сужение) уретры;
• выраженный стеноз (узость) мочеточника;
• аномалии мочеточника или его пластика в прошлом;
• аденома предстательной железы или острый простатит.

Трансуретральный способ проведения эндоскопической литотрипсии противопоказан при патологиях мочеиспускательного канала, в том числе его стриктурах

Подготовка к дроблению камней

Перед процедурой литотрипсии (любым способом) требуется провести несколько диагностических мероприятий. Этот комплекс включает в себя:

• исследование мочи:
  • клинический анализ;
  • бакпосев;
  • определение минерального состава солей осадка;
• исследование крови на биохимию — позволяет судить о степени нарушения почечных функций и о причинах камнеобразования;
• инструментальные методы:
  • ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря и простаты (у мужчин);
  • обзорная и экскреторная (с контрастным веществом) урография — рентгенобследования;
  • компьютерная томография почек — обязательное исследование, помогающее судить о плотности камня, возможности его дистанционного дробления, состоянии мочеточников — смогут ли по ним выйти фрагментированные остатки камня после ударно-волновой литотрипсии и нет ли препятствия для проведения уретеральной нефролитолапаксии.

Перед процедурой дробления камней обязательно проводят компьютерную томографию почек

Обычно обследование уже пройдено на этапе диагностики мочекаменной болезни, поэтому результаты основных анализов и инструментальных исследований у пациента на руках.

Если встал вопрос о проведении операции, больному нужно пройти несколько дополнительных процедур:

• определение группы крови и резус-фактора;
• анализ крови клинический и на биохимию (если раньше не сдавались);
• сдача крови на коагулограмму — анализ свёртывающей системы крови;
• исследование крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты С и В.

Помимо этого, требуется сделать электрокардиограмму.

Если пациент старше 45 лет, то может понадобиться заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к процедуре литотрипсии.

Все анализы и результаты обследования перед хирургическим вмешательством считаются действительными в течение месяца.

Перед дистанционным дроблением требуется:

• прекратить приём препаратов для разжижения крови, если они назначены, как минимум за 10 дней до процедуры;
• воздерживаться от употребления газообразующих продуктов за сутки до проведения;
• очистить кишечник непосредственно перед дроблением.

Перед контактной литотрипсией, требующей предварительной анестезии, в день операции больному не разрешается принимать жидкость и пищу.

Как проводятся процедуры литотрипсии

Любой вид литотрипсии подразумевает размельчение камней на мелкие фрагменты, которые потом свободно удаляются через мочевые пути с помощью литоэкстрактора или покидают организм самостоятельно.

Экстракорпоральный метод

Удаление конкрементов посредством дистанционного дробления основано на воздействии ударной волной, сформированной специальным генератором — ударно-волновым литотриптером.

Для проведения экстракорпоральной литотрипсии применяют ударно-волновой литотриптер

Перед процедурой пациенту внутривенно вводят седативный и анестезирующий препарат. Во время сеанса человек может лежать как на спине, так и на животе. Выбор положения тела зависит от расположения камня. Направляют импульсы под ультразвуковым или рентгенологическим контролем.

Дробление камня начинают с низкоэнергетического режима, который постепенно усиливают. Это необходимо, чтобы одномоментно расщепить на мелкие фрагменты сразу весь конкремент. В общем процедура длится от 40 до 60 минут.

Экстракорпоральное дробление камней осуществляется под тщательным ультразвуковым или рентгеновским контролем

Если образование слишком плотное, могут потребоваться дополнительные сеансы дистанционной литотрипсии. Частицы раздроблённого камня в последующем самостоятельно выходят из почки естественным путём.

После дистанционного дробления у пациента может наблюдаться гематурия (моча с примесью крови), крупные гематомы в области живота и спины, болезненность при отхождении частей конкрементов через мочевые пути.

Контактный метод

Контактная литотрипсия может осуществляться двумя способами: с введением инструментов трансуретрально — через мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и мочеточник или посредством введения эндоскопа через прокол в задней брюшной стенке.

Один из видов контактной литотрипсии — перкутанный (чрезкожный), то есть эндоскоп вводится через прокол в поясничной области

При отсутствии противопоказаний специалисты предпочитают проводить процедуру с помощью трансуретрального доступа и применением лазера для измельчения камней. Такая процедура из всех инвазивных способов литотрипсии считается наиболее эффективной.

Трансуретральная операция проводится под общим наркозом в условиях клиники. Хирург вводит специальный эндоскопический инструмент через мочеиспускательный канал и другие отделы мочевой системы в лоханку почки. Все манипуляции врач отслеживает на экране монитора. Лазерное волокно подводится непосредственно к камню, который дробится на мелкие частицы. Затем посредством специального устройства частицы конкремента удаляются из почки. Лазер способен дробить даже очень крупные и плотные камни. Спустя день или два после операции пациента выписывают из клиники.

Видео: как проводится контактная литотрипсия

По такому же принципу проводится трансуретральная литотрипсия посредством ультразвука. Ультразвуковой литотриптер позволяет фрагментировать камни на очень мелкие частицы (до 1 мм), но способен разрушать конкременты только не очень большой плотности.

Пневматическая литотрипсия в настоящее время применяется не очень часто. Процедура производится с помощью мощной воздушной струи, которая действует как отбойный молоток. Такая технология не позволяет размельчать слишком плотные камни.

Видео: трансуретральная литотрипсия

Второй способ контактного измельчения камней — перкутанная (чрезкожная) нефролитотрипсия. Камни дробят, а затем проводят экстракцию их фрагментов. Этот способ применяют при:

• аномалиях мочеиспускательного канала, в том числе стриктурах:
• ожирении пациента;
• множественных конкрементах, в том числе вросших в место соединения почечной лоханки с мочеточником;
• коралловидных образованиях.

После анестезии хирург производит прокол задней брюшной стенки в области поясницы, через который вводится нефроскоп. Затем к камню подводится волокно литотриптера (лазерного или ультразвукового), посредством которого образование дробится на мелкие части. После измельчения производят удаление частиц специальным устройством по типу щипцов или сетки. На заключительном этапе операции в лоханку устанавливается нефростомическая дренажная трубка.

После дробления камней их частицы удаляются из почки посредством литоэкстрактора

Возможные осложнения перкутанной литотрипсии — перфорация (нарушение целостности) почки, кровотечение из неё, повреждение соседних органов и тканей.

Консервативные методы разрушения почечных камней

С помощью лекарственных средств можно избавиться только от мелких, не слишком плотных камней, при условии неосложнённого течения нефролитиаза. При консервативном растворении конкрементов необходимо обязательно учитывать их химическую структуру.

Таблица — препараты для растворения почечных камней

Медикаментозному растворению поддаются больше всего мочекислые камни, так как они имеют более рыхлую структуру. Консервативное лечение очень длительное и занимает от двух до шести месяцев.

Тяжело растворяются струвитные камни, возникающие на фоне длительно протекающей инфекции в почках. Для размягчения, распада и выведения таких «инфекционных» камней применяют препарат Литостат. Средство угнетает фермент уреазу, который выделяется бактериями и способствует расщеплению мочевины до карбоната кальция и магния аммония, из которых потом формируются струвиты.

Фотогалерея: препараты для растворения конкрементов

Важно дополнить приём медикаментов достаточным употреблением жидкости — не менее 2,5–3 литров ежедневно. По рекомендации врача желательно принимать минеральные воды:

• при оксалатах:
  • Нарзан, Доломитный нарзан, Саирме, Арзни, Трускавецкую, Березовскую, Ессентуки No20, после литотрипсии — Ессентуки No4;
• при мочекислых камнях (уратах):
  • Ессентуки No17, Славяновскую, Смирновскую, Боржоми, Нафтусю;
• при цистиновых конкрементах:
  • Саирме, Боржоми, Трускавецкую, Нафтусю, Березовскую, Лермонтовскую;
• при фосфатах:
  • Березовскую, Доломитный нарзан, Ессентуки No20, Смирновскую No1.

Вид минеральной воды и количество, которое можно пить, определяется урологом

Вид и количество воды из минеральных источников, которую можно пить при почечнокаменной болезни, определяются врачом. Помимо водной нагрузки, очень важно придерживаться определённой диеты, специфика которой также зависит от кислотности мочи и вида обнаруженных конкрементов.

Восстановительный период после камнедробления

После контактной или экстракорпоральной литотрипсии больной может испытывать дискомфортные ощущения внизу живота или в зоне поясницы. Для устранения болезненности врач может назначить:

• обезболивающие препараты:
  • Баралгин, Реналган;
• спазмолитики:
  • Но-шпу, Бенциклан, Риабал, Папаверин, Дипрофен.

Часто назначают растительные уроантисептики, обладающие мочегонным и антисептическим действием — Канефрон, Фитолизин, Уролесан, Цистон и другие.

Канефрон — растительный противовоспалительный и мочегонный препарат, часто применяемый при мочекаменной болезни

Обязательно назначают спазмолитические препараты в первые-вторые сутки после процедуры дистанционного дробления, благодаря чему остатки камней должны легко выйти самостоятельно. Помимо этих средств рекомендуют тёплые ванны, усиленную водную нагрузку и физические упражнения в виде интенсивной ходьбы, подпрыгиваний, приседаний. Это даст возможность частицам камней покинуть почки быстро и безболезненно. В качестве питья можно использовать минеральную негазированную воду или берёзовый сок, при этом жидкости нужно выпить много за короткое время — минимум литр в течение 30–40 минут.

Уролог советовал мне избавляться от микролитиаза (мелких конкрементов) таким образом: в первый день принять по 2 таблетки Но-шпы или по 1 таблетке Но-шпы форте утром и вечером, на следующий день выпить 2 литра пива и посидеть в горячей ванне в течение получаса. После этого походить по лестнице, попрыгать на пятках, активно подвигаться, чтобы крошечные камушки начали выходить с мочой. Рекомендации я постаралась выполнить все, кроме пива, его я заменила литром некрепкого отвара шиповника. Примерно через 2 часа после всех манипуляций «песок» начал безболезненно выходить. За один раз полностью избавиться от микролитиаза не получилось, пришлось повторять такие процедуры ещё трижды.

После такого «водного удара» и последующей физической нагрузки мочиться нужно в чистую ёмкость, чтобы отследить выход осколков и сдать их на анализ в лабораторию для уточнения химического состава.

После дистанционной литотрипсии нужно собрать части раздробленного камня, выходящие с мочой, и отдать их в лабораторию на анализ

После контактного дробления камней с одновременной литоэкстракцией (удалением осколков) рекомендуется частично ограничить физическую активность:

• следует избегать повышенных нагрузок, особенно на область поясницы;
• не заниматься силовыми и травмоопасными видами спорта;
• не поднимать тяжести.

После процедуры литотрипсии назначают усиленный водный режим, в том числе употребление минеральных вод в сочетании с растительными средствами — настоями, отварами. Рекомендуются травы с противовоспалительным и диуретическим эффектом — толокнянка, кукурузные рыльца, тысячелистник, ромашка, шиповник, хвощ полевой, спорыш, можжевельник, листья смородины, берёзы, винограда.

Толокнянка — одно из растений, обладающих мочегонным эффектом. Настой листьев рекомендуют применять при почечнокаменной болезни

Для улучшения почечного кровотока, устранения спазмов и воспалительных явлений врач может порекомендовать сеансы магнитотерапии. При почечнокаменной болезни в период ремиссии очень полезно проходить курс санаторного лечения в Кисловодске, Трускавце, Железноводске, Пятигорске, Ессентуках.

Очень важно соблюдение диеты, подобранной индивидуально — в зависимости от химического состава вышедших камней, и постоянное употребление большого количества жидкости.

После процедуры литотрипсии урологи рекомендуют тщательно следить за состоянием кишечника и избегать заборов, поскольку задержка стула способствует насыщению мочи минеральными солями. Желательно включить в рацион отруби, растительное масло, овощи, богатые клетчаткой, чернослив, свежие кисломолочные продукты и соки натощак.

Пациент, перенёсший процедуру дробления камней, должен состоять на диспансерном учёте в районной поликлинике и периодически проходить обследования (анализ мочи и УЗИ почек) для выявления возможных рецидивов.

Нефролитиаз — заболевание, во многих случаях приносящее ощутимый дискомфорт и снижающее качество жизни. Дробление почечных камней и выполнение врачебных рекомендаций по медикаментозному лечению и профилактике образования новых конкрементов значительно облегчают состояние больного. Литотрипсия как метод избавления от почечнокаменной болезни многократно подтвердила свою эффективность и безопасность.