Монреальская классификация язвенного колита
1. 2013 Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России», Общероссийская общественная организация «Российская гастроэнтерологическая ассоциация»
Определение
Классификация
Диагностика
Лечение
Прогноз
Профилактика
Надлежащая классификация ЯК по протяженности поражения, характеру течения, тяжести атаки и наличию осложнений определяет вид и форму введения лекарственных препаратов (УД1b, СР В), а также периодичность скрининга на колоректальный рак (УД2, СР В).
Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация (Таблица 2.2.1), оценивающая протяженность макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки (УД5, СР D).
Таблица 2.2.1. Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения.
| Проктит | Поражение ограничено прямой кишкой |
| Левосторонний колит | Поражение распространяется до левого изгиба толстой кишки (включая проктосигмоидит) |
| Тотальный колит | (Включая субтотальный колит, а также тотальный ЯК с ретроградным илеитом) |
По характеру течения выделяют:
- Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания):
а. С фульминантным началом.
б. С постепенным началом. - Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).
- Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии):
а. Редко рецидивирующее (1 раз в год или реже).
б. Часто рецидивирующее (2 и более раз в год).
Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки) (УД 1b, СР В), для чего используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК (Таблицы 2.2.2 и 2.2.3).
Таблица 2.2.2. Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts.
| Легкая | Среднетяжелая | Тяжелая | |
| Частота дефекаций с кровью | ≥4, если: | ≥6, если: | |
| Пульс | Нормальные значения | ≤90 уд/мин | >90 уд/мин или |
| Температура | ≤37,5°С | >37,5°С или | |
| Гемоглобин | ≥105 г/л | ||
| СОЭ | ≤30 мм/ч | >30 мм/ч | |
| Контактная ранимость слизистой оболочки толстой кишки | Нет | Есть | Есть |
Таблица 2.2.3. Тяжесть атаки согласно Индексу активности ЯК (индексу Мейо).
| Значение индекса | 1 | 2 | 3 | |
| Частота стула | Обычная | на 1–2/день больше обычной | На 3–4/день больше обычной | на 5/день больше обычной |
| Примесь крови в стуле | Нет | Прожилки | Видимая кровь | Преимущественно кровь |
| Состояние слизистой оболочки | Норма | Легкая ранимость (1 балл по шкале Schroeder) | Умеренная ранимость (2 балла по шкале Schroeder) | Выраженная ранимость (3 балла по шкале Schroeder) |
| Общая оценка состояние врачом | Норма | Удовлетворительное состояние | Состояние средней тяжести | Тяжелое состояние |
| Среднетяжелая и тяжелая атака констатируются при значении индекса (сумма оценок по 4 параметрам) от 6 и выше. | ||||
Используемая в индексе Мейо шкала оценки состояния слизистой оболочки по Schroeder приведена в Таблице 2.2.4. и применяется для оценки эндоскопической активности ЯК.
Таблица 2.2.4. Классификация ЯК в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder).
| 1 (минимальная активность) | 2 (умеренная активность) | 3 (выраженная активность) | |
| Норма или неактивное заболевание | Гиперемия, смазанный сосудистый рисунок. Контактная ранимость отсутствует. | Выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, контактная ранимость, эрозии). | Спонтанная ранимость, изъязвления. |
Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативного лечения является достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии ГКС. Для этих целей выделяются:
- Гормональная резистентность:
а. В случае тяжелой атаки – сохранение активности заболевания, несмотря на в/в введение ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг сутки преднизолона, в течение более чем 7 дней; или
б. В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг/сутки преднизолона, в течение 4 недель. - Гормональная зависимость:
а. Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС ниже дозы, эквивалентной 10-15 мг преднизолона в сутки в течение 3 месяцев от начала лечения; или
б. Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.
Формулировка диагноза
При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных осложнений ЯК (см. раздел «Диагностика»). Ниже приведены примеры формулировок диагноза:
- «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжелая атака».
- «Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Гормональная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия)».
- «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Гормональная резистентность. Токсический мегаколон».
Источник
Полный текст статьи:
Классификация язвенного колита в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder)
0 баллов | Норма или неактивное заболевание |
Минимальная активность 1 балл | Легкая гиперемия, смазанный сосудистый рисунок. Легкая контактная ранимость |
Умеренная активность 2 балла | Выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, умеренная контактная ранимость, эрозии |
Выраженная активность 3 балла | Спонтанная ранимость, изъязвления |
Ремиссия:
 |
|
Минимальная активность воспалительного процесса:
|
|
Умеренная активность воспалительного процесса:
|
|
Выраженная активность воспалительного процесса:
|
|
В клинической практике нередко встречается так называемая «сверхтяжелая» или «крайне тяжелая» атака ЯК, характеризующаяся
- · диареей более 10-15 раз в сутки,
- · нарастающим падением гемоглобина,
- · лихорадкой выше 38°С,
- · тяжелой гипопротеинемией и электролитными сдвигами,
- · высоким уровнем СРБ [8,9].
Сверхтяжелая форма ЯК может быть молниеносной (развивается у пациента без предварительного анамнеза язвенного колита) и внезапной (развивается после длительного анамнеза язвенного колита).
Эндоскопически сверхтяжелая форма язвенного колита характеризуется глубокими (до мышечного слоя) обширными язвенными дефектами, окруженными инфильтрированной слизистой оболочкой. Воспалительный процесс может быть настолько выраженным, что слизистая оболочка может быть представлена сплошной язвенной поверхностью с островками инфильтрированной слизистой оболочки.
Вам может быть интересно:
Источник
Классификационные критерии тяжести неспецифического язвенного колита
Классификационные критерии неспецифического язвенного колита по тяжести заболевания представлены в таблице 1.
Таблица 1. Классификационные критерии тяжести неспецифического язвенного колита.
Легкая форма неспецифического язвенного колита:
- удовлетворительное общее состояние
- стул кашицеобразный более 5 раз в сутки
- незначительная примесь крови и слизи в стуле
- отсутствие лихорадки, тахикардии, анемии
Неспецифический язвенный колит средней тяжести:
- удовлетворительное общее состояние
- жидкий стул 5 — 8 раз в сутки
- примесь крови и слизи в кале
- умеренная лихорадка, тахикардия, анемия
Тяжелая форма неспецифического язвенного колита:
- общее состояние тяжелое или очень тяжелое
- тяжелая диарея (более 8 раз в сутки)
- значительная примесь крови, слизи и гноя в каловых массах
- лихорадка более 38оС
- тахикардия
- анемия (гемоглобин < 90 г/л)
За рубежом наиболее часто характеристика неспецифического язвенного колита по степени тяжести производится по классификационным критериям Truelove и Witts – таблица 2.
Классификационные критерии тяжести неспецифического язвенного колита по Truelove и Witts
Таблица 2. Классификационные критерии тяжести неспецифического язвенного колита по Truelove и Witts.
Легкое обострение неспецифического язвенного колита:
- диарея более 4 раз в день с незначительной примесью крови
- лихорадка отсутствует
- тахикардия отсутствует
- умеренная анемия
- СОЭ < 30 мм/час
Обострение неспецифического язвенного колита средней тяжести:
- Промежуточное положение между легким и тяжелым обострением
Тяжелое обострение неспецифического язвенного колита:
- диарея более 4 раз в сутки, с кровью
- лихорадка: средняя вечерняя температура выше 37,5 оС; температура выше 37,8 оС каждый 2 — 4-й день
- тахикардия: > 90 в минуту
- анемия: НЬ < 75 г/ л
- СОЭ > 30 мм/ч
Ряд авторов выделяет отдельно дистальный язвенный колит. Дистальный неспецифический язвенный колит (проктосигмоидит) составляет в сумме от 60 до 79% всех случаев неспецифического язвенного колита. Нередко, начавшись как дистальный колит, патологический процесс с течением времени может прогрессировать. Так, при длительности наблюдения свыше 12 лет проктит трансформируется в левосторонний колит в 12% случаев и в панколит — в 34%, а левостороннее поражение прогрессирует в тотальное у 70% больных.
Риск прогрессирования неспецифического язвенного колита выше у больных с частыми рецидивами, некурящих и нуждающихся в терапии системными стероидами.
Балльная система оценки степени тяжести неспецифического язвенного колита
В последние годы широкое распространение получила балльная система оценки степени тяжести неспецифического язвенного колита, предложенная Rachmilewitz – таблица 3. Она базируется на определении индекса клинической и эндоскопической активности неспецифического язвенного колита. Выбор данной системы оценки тяжести неспецифического язвенного колита связан с частичным несоответствием клинической и эндоскопической тяжести патологического процесса в толстой кишке.
Таблица 3. Индекс клинической (CAL) и эндоскопической активности (El) по Rachmilewitz
| Показатели | Баллы шкалы | |
| Клинические данные | ||
| Частота стула в неделю: | < 18 | |
| 18 — 35 | 1 | |
| 36 — 60 | 2 | |
| > 60 | 3 | |
| Примесь крови в стуле (в среднем в течение недели): | отсутствует | |
| небольшая | 2 | |
| значительная | 4 | |
| Общее самочувствие: | хорошее | |
| нарушено | 1 | |
| плохое | 2 | |
| очень плохое | 3 | |
| Боли в животе: | отсутствуют | |
| слабые | 1 | |
| умеренные | 2 | |
| сильные | 3 | |
| Температура тела (лихорадка, обусловленная колитом): | < 37oC | |
| 37 — 38oC | 2 | |
| > 38oC | 4 | |
| Внекишечные проявления: наличие любого внекишечного проявления оценивается в 3 балла: | ирит | 3 |
| узловатая эритема | 3 | |
| артрит | 3 | |
| Лабораторные данные: | ||
| СОЭ | норма | |
| СОЭ ≤ 30 мм/ч | 1 | |
| СОЭ > 30 мм/ч | 2 | |
| Гемоглобин: | норма | |
| Hb > 110 г/л | 1 | |
| Hb 100 — 110 | 2 | |
| Hb < 100 г/л | 4 | |
| Эндоскопические данные | ||
| Эндоскопический признак CAI: грануляция поверхности слизистой оболочки рассеивает отраженный свет: | нет | |
| да | 2 | |
| Сосудистый рисунок: | нормальный | |
| размытый (нарушенный) | 1 | |
| вообще не прослеживается | 2 | |
| Ранимость слизистой оболочки: | отсутствует | |
| слегка повышена (контактные кровотечения) | 2 | |
| значительно повышена (спонтанные кровотечения) | 4 | |
| Налеты на поверхности слизистой оболочки (слизь, фибрин, гной, эрозии, язвы): | отсутствуют | |
| незначительные | 2 | |
| выраженные | 4 | |
При суммарном индексе активности, равном 0, констатируется полная клинико-эндоскопическая ремиссия заболевания. Незначительная степень активности язвенного колита диагностируется при индексе более от 0 до 15. Средняя степень активности диагностируется при индексе от 15 до 25. Высокая активность заболевания определяется при индексе более 20 баллов.
Эндоскопические признаки активности неспецифического язвенного колита
В классификации неспецифического язвенного колита целесообразно указывать активность воспаления, основываясь на эндоскопических критериях выраженности воспалительно-деструктивных изменений в слизистой оболочке толстой кишки. В практической работе принято различать три степени активности воспалительного процесса при неспецифическом язвенном колите – таблица 4.
Таблица 4. Эндоскопические признаки активности неспецифического язвенного колита
Минимальная степень активности неспецифического язвенного колита (I степень):
- Гиперемия — диффузная
- Зернистость — нет
- Отек — есть
- Сосудистый рисунок — размыт
- Кровоточивость — петехиальные геморрагии
- Эрозии — единичные
- Язвы — отсутствуют
- Фибрин — нет
- Гной (в просвете и на стенках) — нет
Умеренная степень активности неспецифического язвенного колита (II степень)
- Гиперемия — диффузная
- Зернистость — есть
- Сосудистый рисунок — отсутствует
- Кровоточивость — контактная, умеренно выражена
- Эрозии — множественные
- Язвы — единичные
- Фибрин — есть
- Гной (в просвете и на стенках) — нет или незначительное количество
Высокая степень активности неспецифического язвенного колита (III степень)
- Гиперемия — диффузная
- Зернистость — выражена
- Сосудистый рисунок — отсутствует
- Кровоточивость — спонтанная, выраженная
- Эрозии — множественные с изъязвлениями
- Язвы — множественные
- Фибрин — обильный
- Гной (в просвете и на стенках) — много
До настоящего времени используется классификация неспецифического язвенного колита, предложенная Ю.В. Балтайтисом и соавт, в 1986 г — таблица 5.
Таблица 5. Классификация неспецифического язвенного колита Балтайтиса Ю.В.и соавт.
- Клиническая характеристика
1.1. Клиническая форма:
а) острая
б) хроническая
1.2. Течение:
а) быстро прогрессирующее
б) непрерывно рецидивирующее
в) рецидивирующее
г) латентное
1.3. Степень активности неспецифического язвенного колита:
а) обострение
б) затухающее обострение
в) ремиссия
1.4. Степень тяжести неспецифического язвенного колита:
а) легкая
б) средней тяжести
в) тяжелая
- Анатомическая характеристика неспецифического язвенного колита
2.1. Макроскопическая характеристика:
- а) проктит
- б) проктосигмоидит
- в) субтотальное поражение
- г) тотальное поражение
2.2. Микроскопическая характеристика:
- а) преобладание деструктивно-воспалительных процессов
- б) уменьшение воспалительных процессов с элементами репарации
- в) последствия воспалительного процесса
- Осложнения неспецифического язвенного колита:
3.1. Местные:
- а) кишечное кровотечение
- б) перфорация толстой кишки
- в) сужение толстой кишки
- г) псевдополипоз
- д) вторичная кишечная инфекция
- е) исчезновение слизистой оболочки;
- ж) токсическая дилатация толстой кишки
- з) малигнизация
3.2.Общие:
- а) функциональный гипокортицизм
- б) сепсис
- в) системные проявления — артриты, сакроилеит, поражения кожи, ирит, амилоидоз, флебиты, склерозирующий холангит, дистрофия печени.
Источник
Диагностика ЯК подразумевает не только установление нозологии, но и оценку протяженности и активности заболевания, поскольку эти характеристики важны для правильного подбора терапии и определения тактики наблюдения. Так, протяженность поражения определяет путь введения препаратов — ректальный или пероральный, а также риск развития рака толстой кишки, который влияет па частоту динамического наблюдения; от активности заболевания зависит выбор препарата и его доза.
Протяженность ЯК оценивается но распространенности макроскопических (т.е. выявляемых эндоскопически) изменений и определяется согласно Монреальской классификации (2005) следующим образом:
- ? проктит: поражение ограничено прямой кишкой (т.е. проксимальная граница воспаления находится дистальнее ректосиг- моидного перехода);
- ? левосторонний колит: поражение ограничено частью толстой кишки, расположенной дистальнее селезеночного угла (аналог термина «дистальный» колит);
- ? распространенный колит: поражение распространяется проксимальнее селезеночного угла, включая тотальный колит (панколит).
Для оценки протяженности требуется проведение тотальной колоноскопии, что может повысить риск развития осложнений у пациентов с высокой активностью заболевания. В таких случаях следует ограничиться выполнением сигмоскопии с биопсией, а оценку протяженности отложить до улучшения состояния. Поскольку протяженность заболевания может меняться, при обострении целесообразно проводить переоценку распространенности ЯК.
При оценке активности ЯК выделяют легкую, среднюю и высокую активность, а также ремиссию заболевания. Для определения степени активности в клинической практике наиболее удобной признается шкала Truelove и Witts, современная модификация которой представлена в табл. 21.
Таблица 21
Активность язвенного колита в соответствии с адаптированными критериями Truelove и Witts
Признак | Активность | ||
легкая | умеренная | тяжелая | |
Дефекации с кровью, раз в сутки | 4-5, если | > () и | |
Пульс, уд/мин | > 90 или | ||
Температура, °С | > 37,8 или | ||
Гемоглобин, г/дл | > 11,5 | > 10,5 | |
СОЭ, мм/ч | >30 | > 30 или | |
СРВ, мг/л | Норма | > 30 или | |
На критериях Truelove и Witts основана Монреальская классификация активности ЯК (табл. 22).
Таблица 22
Монреальская классификация активности язвенного колита
Степень активности | Характеристика |
Клиническая ремиссия | Нет симптомов |
Легкая | Стул не более 4 раз в сутки, с/без крови, нет системных проявлений, маркеры воспаления не изменены |
Умеренная | Стул более 4 раз и сутки, минимальные системные признаки воепалейия |
Высокая | Стул с кровью не менее 6 раз в сутки, ЧСС > 90 уд/мин, температура > 37,5 °С, гемоглобин СОЭ > 30 мм/ч |
Для оценки активности ЯК имеют значение и эндоскопические данные. Эндоскопическая картина легкого ЯК характеризуется гиперемией слизистой оболочки, незначительной ее ранимостью и/или ослаблением сосудистого рисунка. При ЯК средней степени активности наблюдаются выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, значительная ранимость слизистой оболочки (явная контактная кровоточивость), эрозии. Наличие спонтанной кровоточивости и язв характерно для ЯК высокой активности. Простейшим способом эндоскопической оценки активности ЯК признается определение ранимости слизистой оболочки, проявляющейся ее склонностью к кровотечению.
Ремиссия определяется как полное исчезновение клинических симптомов (частота стула не более 3 раз в сутки, отсутствует видимая кровь в стуле) и заживление слизистой оболочки по данным эндоскопии.
Гистологически активность ЯК устанавливается на основании наличия групп нейтрофилов в собственной пластинке слизистой оболочке, проникновения их в поверхностный эпителий и в эпителий крипт, а также по повреждению поверхностного эпителия, эрозированию и наличию грануляционной ткани. Следует учитывать, что гистологическая активность может не соответствовать клинической и/или эндоскопической активности.
Формулировка диагноза язвенного колита должна включать следующие критерии:
- 1. Нозология.
- 2. Протяженность поражения:
- ? проктит;
- ? распространенный колит;
- ? тотальный колит.
- 3. Вариант течения:
- ? рецидивирующее (чередование обострений и ремиссий) с редкими обострениями (обострение 1 раз и менее в год);
- ? рецидивирующее с частыми обострениями (обострения 2 раза и более в год);
- ? непрерывное (персистирование симптомов в течение 6-8 месяцев, несмотря на адекватную медикаментозную терапию).
- 4. Активность.
- 5. Ответ на лечение:
- ? отвечающий на препараты 5-АСК;
- ? отвечающий па стероиды;
- ? стероидозависимый (см. ниже, с. 306);
- ? стероидорефрактерный (см. ниже, с. 306);
- ? рефрактерный к иммуномодуляторам (сохраняется активность заболевания или развивается обострение, несмотря па прием тиопуринов в адекватной дозе в течение не менее трех месяцев — азатиоприи 2-2,5 мг/кг/сут или меркаптопурин 0,75-1 мг/кг/сут в отсутствие лейкопении);
- ? зависимый от биологической терапии.
- 6. Внекишечные проявления.
- 7. Осложнения:
О кишечное кровотечение;
- ? токсическая дилатация толстой кишки;
- ? перфорация кишечника;
- ? колоректальный рак.
Приме р ф ор му л и р о в к и д и а гпоза
? Язвенный колит, распространенный (субтотальный), непрерывное течение, активность средней степени, стероидорефрактерный, с внекишечными проявлениями в виде узловой эритемы. Осложнения: железодефицитная анемия тяжелой степени. Недостаточность питания тяжелой степени.
Источник
