Нарушение уродинамики почек при камнях

Уродинамика (с греч. uron — моча, dynamikos — силовой) в буквальном смысле означает «движение мочи». Под данным термином понимают процесс выделения урины благодаря работе почечных чашечек, лоханок, мочеточников, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

Большинство урологических методов позволяют выявить только серьезные нарушения мочеполовой системы. Известны случаи, когда исследования показывают отсутствие патологии, а пациенту необходимо лечение.

Однако существуют уродиномические исследования, позволяющие выявить нарушения мочевыводящих путей, которые не способны обнаружить другие методы диагностики.

Цели и показания к проведению диагностики

К основным целям уродинамических процедур относятся:

• анализ чувствительности мочевого пузыря;
• выявление неожиданных позывов к мочеиспусканию;
• оценка состояния уретры при полном мочевом пузыре;
• анализ состояния детрузора во время посещения туалета;
• обнаружение патологий мочевыводящей системы;
• замеры остаточной мочи;
• корректировка выбора лечения.

Эту методику стоит применять, когда у пациента присутствуют следующие проблемы:

• недержание во время смеха, кашля, занятий спортом и физических нагрузок;
• редко мочится, а мочеиспускание проходит с дискомфортом и болью;
• трудно сходить в туалет, выделяется мало мочи;
• не чувствует, заполнен мочевик или нет;
• очень частое или редкое посещение туалета;
• имеются воспалительные процессы.

Также стоит провести это исследование, когда:

• человека готовят к операции по устранению недержания урины;
• неудачно пролечили, и требуется больше данных для проведения дальнейшей терапии;
• перенесено оперативное вмешательство по устранению проблем недержания и у него произошел рецидив;
• имеется неврологическое заболевание в анемнезе.

Подготовка

Перед процедурами пациенту необходимо:

1. Сделать клизму, чтобы не было внутрибрюшного давления.
2. При подготовке к процедуре «давление-поток», необходимо удалить волосы в области заднего прохода, так как на это место будут установлены датчики.
3. Для профилактики воспалительных процессов следует выпить антибактериальное средство.

Виды исследований

Исследования разделяются на виды.

Стационарная уродинамика

В область мочевик вводится катетер, который измеряет в нем давление. Затем орган заполняют специальной жидкостью, со скоростью введения  10-100 мл/мин.

Амбулаторная уродинамика

Функции органов мочевыделительной системы исследуют при их естественном наполнении и опорожнении. Объём наполнения для взрослых — 400–500 мл, для детей рассчитывается по формуле 30+30n, где n — возраст пациента в годах.

Методы исследования уродинамики мочевого пузыря

Уродинамические исследования можно разделить на два вида:

1. Неинвазивные. Начинается с ведения дневника мочеиспускания. Затем урофлоуметром оценивают скорость мочеиспускания. По УЗИ смотрят объем остаточной мочи.
2. Инвазивные.

С помощью инвазивного способа диагностики оценивается работа мочевыделительных органов. К нему относят:

• цистометрию;
• урофлоуметрию;
• цистоскопию;
• исследование «давление-поток»;
• видеоуродинамику;
• электромиографию.

Дневник мочеиспускания

С помощью данных дневника врач сможет определить более точный диагноз.  В дневнике указывается:

• сколько выпито за сутки (включая супы);
• присутствовали ли нестерпимые позывы к мочеиспусканию;
• сколько выпущено мочи;
• было ли недержание мочи, если было то в связи с чем (кашель, смех и т. д.);
• частота мочеиспускания.

Ведут записи не меньше трех суток. Урину собирают в мерную емкость и указывают ее объем в миллилитрах.

Цистометрия

Цистометрия помогает установить различные проблемы в функционировании мочевого пузыря. Показания к проведению процедуры:

• недержание мочи;
• невозможность до конца опорожнить мочевик;
• учащение или задержка мочеиспускания;
• частое посещение туалета с малым выделением мочи;
• боли в области мочевика.

Подготовка к процедуре:

1. Принимать антибиотики в течение трех-пяти дней до, и после процедуры.
2. Очистить кишечник с помощью клизмы.
3. Обследование больного для выявления противопоказаний.

Цистоскопия

С помощью цистоскопии изучают внутреннее строение мочевика. Ее проводят, используя цистоскоп. Цистоскоп выявляет образования разных размеров и дает возможность установить их доброкачественность или злокачественность.

Цистоскопия показана при :

• интерстициальном и хроническом цистите;
• обнаружении в моче крови;
• недержании мочи;
• обнаружении в моче атипичных клеточных структур;
• выборе схем лечения камнеобразования.

Противопоказания:

1. Воспаление мочевого пузыря в острой форме.
2. Мочеполовые пути заражены инфекцией.
3. Обострение орхита и простатита.
4. Лихорадка, связанная с болезнями мочевика.
5. Плохая свертываемость крови.

Методом цистоскопии не только проводят диагностику, но и осуществляют лечение (удаление новообразований, измельчение и удаление камней и т. д.).

Общие рекомендации к подготовке выглядят так:

1. Если цистоскопия проходит под наркозом, то нельзя ни есть, ни пить. Время голодовки сообщит врач.
2. Подготовить удобную и свободную одежду, желательно без завязок и пуговиц.
3. Заранее подготовить необходимые документы.

При проведении процедуры трубку прибора вводят в урерту. В зависимости от вида трубки выделяют два вида цистоскопии:

1. Жесткий тип. Используется стандартный прибор. Он позволит более детально исследовать мочевик. Однако такая процедура болезненная, поэтому пациенту дают обезболивающее средство.
2. Гибкий тип. Используют гибкую трубку. Процедура не такая болезненная, но и данные не такие точные.

Детям данную процедуру проводят под общим наркозом. Мужчинам также рекомендуется применять анестезию, так как урерта у них длиннее, чем у женщин.

Урофлоуметрия

Урофлоуметрия – измерение скорости потока мочи и ее количества. Это обследование абсолютно безболезненное и может быть назначено всем группам пациентов. Данная процедура позволяет:

• установить затруднение мочеиспускания;
• установить функциональность мочевых каналов и запирательных сфинктеров;
• определить сократительную способность мочевика.

Для проведения процедуры используется писсуар со встроенным измерительным прибором. Мочиться в него следует, как в обычных условиях. Прибор измерит объем и скорость потока мочи. За полчаса или час перед процедурой необходимо выпить 1 литр воды.

Исследование «давление-поток»

Устанавливается взаимосвязь между скоростью потока мочи и давлением в мочевике. Для их установления данные регистрируют, когда человек мочится. Обычно его применяют в качестве продолжения цистометрии.

Определение объема остаточной мочи

Остаточная моча – это объем мочи, который остался в мочевике после похода в туалет. В норме ее может быть не больше 50 мл. Объем урины измеряют ультразвуковым исследованием. Перед процедурой пациенту нельзя мочиться 3 часа.

Сначала врач устанавливает объем жидкости в мочевике, используя специальные формулы. Затем проводят повторное УЗИ после посещения пациентом туалета. Если устанавливается, что объем остаточной мочи, превышает норму, проводят дополнительные исследования.

Стресс-тест

Применяется для установления причины недержания мочи. Сначала пациент выпивает стакан воды. Затем он ложится на кушетку, а врач поднимает шейку мочевика и просит его покашлять. Таки образом доктор определяет, является ли мочеиспускание произвольным или проблема в мочеиспускательном канале.

Электромиография

Исследование проводится для оценки активности сокращения мышечных тканей мочевика, наружных и внутренних сфинктеров урерты. Процедуру проводят электромиографом. Для регистрации импульсов, в кожу промежности устанавливают электрод. Пациент должен находиться в покое, при этом его просят произвести акт мочеиспускания.

Видеоуродинамика

Это современный метод исследования в настоящем времени. Он является дорогостоящим, круг специалистов, проводящий данную процедуру, сужается. Показания:

1. Неврологическое расстройство, которое вызвало недержание;
2. Развитие онкологических заболевания мочеполовых органов;
3. Подтверждение или опровержение неясного диагноза.

Для процедуры используют специальную видеоаппаратуру. Через урерту устанавливается специальный датчик, который передает изображение на экран.

Методика проведения

Как правило, оценку работы мочевыводящей системы проводят с применением нескольких процедур. Она проходит следующим образом:

1. В мочевик и прямую кишку устанавливают датчики. Они показывают данные о внутрибрюшном и пузырном давлении.
2. Мочевой пузырь наполняют специальной стерильной жидкостью. Одновременно фиксируется давление в мочевом пузыре.
3. Затем пациента просят помочиться в специальный аппарат, который оценивает объем и скорость мочеиспускания.

При мочеиспускании оценивается сократительная функция пузыря и наличие препятствий току урины.

Нарушение уродинамики почек

При проблемах работы почек накапливаются вредные вещества в тканях, и не выводится жидкость из организма. Симптомы расстройства:

• отеки;
• повышенное давление;
• нарушение мочеиспускания;
• болевые ощущения;
• уменьшение или увеличение количества мочи.

На тип лечения проблем с почками влияет вид заболевания и степень его выраженности.

Встречается во всех странах. Медицинская география обширна — Средняя Азия, Северный Кавказ, Поволжье, Урал, Крайний Север, Ближний Восток, Австралия, Балканы, Ближний Восток, Нидерланды, Австрия, Бразилия, США. В городах заболеваемость выше, чем в сельской местности. Средний возраст больных уролитиазом — 30-55 лет. У пожилых людей и детей чаще встречаются камни мочевого пузыря. Преобладает мочекаменная болезнь у мужчин, а коралловидные камни чаще встречаются у женщин. В левой почке камни локализуются реже. У 1/3 пациентов диагностируется билатеральный уролитиаз.

Мочекаменная болезнь — полиэтиологическое заболевание. Этиологические факторы можно разделить на две группы: тубулопатии (энзимопатии, ферментопатии) — поражение проксимального и дистального канальцев, пороки анатомического развития мочевых путей. Генетически обусловленные тубулопатии — врождённые ошибки метаболизма. Оксалурия, уратурия, цис-тинурия, аминоацидурия, галактоземия, фруктоземия, лактоземия, рахитопо-добные заболевания (синдром де Тони-Дебре-Фанкони) — наиболее актуальные тубулопатии. Встречаются врождённые и приобретённые тубулопатии. Приобретенные тубулопатии возникают после перенесенных болезней почек или печени (пиелонефрит, гломерулонефрит, гепатит, холецистит). Возможным сочетанием врождённых и приобретенных энзимопатии объясняется неодинаковый состав камня в одной и той же почке в разные периоды или в различных почках одного и того же больного.

Оксалурия — наследственная тубулопатия, встречается у половины больных нефролитиазом, приводит к гиперфункции паращитовидных желез, прямо пропорциональна активности пиелонефрита, зависит от содержания магния в воде и пище.

Уратурия — наследственная тубулопатия, встречается у четверти больных нефролитиазом, чаще у мужчин, возникает при нарушении синтеза пуринов или при снижении реабсорбции мочевой кислоты, зависит от активности пиелонефрита.

Генерализованная аминоацидурия — наследственная тубулопатия, встречается у большинства больных нефролитиазом, является признаком поражения проксимальных канальцев.

Цистинурия — ошибка метаболизма, нарушение реабсорбции цистина, лизина, аргинина, орнитина.

Галактоземия — ферментопатия галактозо-1-фосфатуридилтранс-феразы, нарушается превращение галактозы в глюкозу, сопровождается ами-ноацидурией.

Фруктоземия — ферментопатия фруктозо-1-фосфатальдолазы, сопровождается аминоацидурией. Синдром де Тони-Дебре-Фанкони — наследственная тубулопатия, нарушение реабсорбции аминокислот, глюкозы, фосфатов, воды, натрия, калия, уратов, белка.

В патогенезе камнеобразования выделяют экзогенные и эндогенные факторы. Эндогенные факторы состоят из общих и местных, свойственных организму либо органу. Экзогенные факторы — климат, питьевая вода, пищевые продукты, лекарственные препараты. Местные эндогенные факторы -нарушение уродинамики и активность воспалительного процесса имеют значение при рецидивах камнеобразования. Общие эндогенные факторы — первичный и вторичный гиперпаратиреодизм, заболевания желудочно-кишечного тракта, гиподинамия. Процесс камнеобразования в почках и мочевых путях является индивидуальным для каждого больного.

По химическому составу выделяют оксалатные, уратные, фосфатные, карбонатные, цистиновые, белковые, холестериновые камни.

Морфологические изменения в почке при нефролитиазе разнообразны и зависят от локализации камня, его формы и размера, активности воспаления, анатомических особенностей почки. Определяются морфологические картины, характерные для асептического и бактериального воспаления, с явлениями атрофии, склероза, жировой дистрофии и нагноения в интерстици-альной ткани почки. Изменения наблюдаются в стенке лоханки и мочеточника, а также в окружающей клетчатке.

Основные симптомы мочекаменной болезни — боль, гематурия, пиурия, дизурия, анурия, отхождение конкрементов. Боль-постоянная или интермитирующая, тупая или острая. Наиболее характерный симптом — почечная колика.

Гематурия-микроскопическая и макроскопическая, связана с венозным форникальным кровотечением и повреждением слизистой оболочки лоханки или мочеточника.

Пиурия-симптом присоединившейся инфекции (калькулезный пиелонефрит, пионефроз, уретерит, цистит, уретрит). Дизурия — камень локализуется в нижних мочевых путях. Анурия — обтурация камнями двух мочеточников либо мочеточника единственной почки.

Отхождение конкремента-патогномоничный признак почечной колики при уролитиазе.

При осмотре отмечается гиперстеническое телосложение, избыточный вес, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, участки депигментации, подагрические суставы.

При пальпации почки и сотрясении поясничной области отмечается болезненность, положительный симптом Пастернацкого. Пальпация трех точек Турне.

Диагностика направлена выявление камня, определение его локализации, конфигурации, размера, состава, а также определение причин камнеобразования и его рецидйвирования. Необходимо исследовать функцию почек, печени, паращитовидных желез, состояние сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем. Общие клинические анализы крови и мочи, бактериологический посев мочи, биохимические анализы крови. Ведущая роль в диагностике уролитиаза принадлежит рентгенологическому исследованию. Обзорная и экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография, анте-градная пиелоуретерография, ангиография. Ультразвуковое сканирование позволяет обнаружить рентгенонегативные и мелкие камни, не выявляемые рентгенологически, а дилятация чашечно-лоханочной системы является косвенным признаком наличия камня в мочеточнике. Хромоцистоскопия позволяет увидеть камень в устье мочеточника или около него, оценить функцию почек, различить частичную или полную окклюзию мочеточника и определить выраженность воспалительного процесса. Исследования структуры и состава мочевых камней относятся к этиотропным и патогенетическим методам диагностики.

Дифференцировать почечную колику при атипичной клинической картине необходимо от острого аппендицита, острого холецистита, прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимости, острого панкреатита, внематочной беременности.

Лечение мочекаменной болезни определяется многими факторами, выявленными при обследовании больного. Методы лечения должны быть направлены на купирование болевого синдрома и воспалительного процесса, на профилактику рецидивов и осложнений заболевания. Удаление камня из мочевых путей не означает излечение больного. Консервативная терапия состоит из общеукрепляющих мероприятий, диетического питания и заключается в лекарственном и санаторно-курортном лечении, рефлексотерапии, вибротерапии. Эндоскопические методы лечения позволяют избавлять больных от камней без открытого оперативного вмешательства. ДЛТ позволяет разрушать камни в мочевых путях без инструментального вмешательства. Оперативное лечение должно быть максимально щадящим и органосохраняющим -пиелолитотомия, нефролитотомия, резекция почки.

Коралловидные камни заполняют всю чашечно-лоханочную систему, бывают больших размеров, двусторонние, быстро рецидивируют. Наиболее частая причина коралловидного уролитиаза — первичный гиперпаратиреои-дизм (гиперкальциемия, гипофосфоремия, гиперкальциурия). Для уточнения диагноза применяют сцинтиграфию паращитовидных желез, радиоиммунологические исследования паратгормона в периферической крови и крови из щитовидных вен. В клиническом течении выделяют 4 стадии: скрытый, начальный, клинический, азотемический. Ранняя диагностика затруднена, так как слабо выражен симптомокомплекс. Диагностические методы — общепринятые для уролитиаза. Лечение зависит от общего состояния больного, его возраста, клинических проявлений заболевания, величины и локализации камня, анатомо-функционального состояния почки, стадии хронической почечной недостаточности. Перкутанная хирургия в сочетании с дистанционной литотрипсиеи позволяет полностью удалить коралловидный камень и расширяет показания к малоинвазивному оперативному лечению.

Наиболее часто уролитиаз осложняется воспалительным процессом вследствие нарушения оттока мочи и расстройства почечной гемодинамики. При остром калькулёзном пиелонефрите первостепенное значение имеет своевременное и адекватное восстановление пассажа мочи. Антибактериальная терапия при хроническом калькулёзном пиелонефрите малоэффективна. Прогрессирование воспалительного процесса приводит к нефросклерозу (сморщенная почка). Калькулезный пионефроз — абсолютное показание для оперативного лечения (нефрэктомия). Калькулезный гидронефроз — показание для планового оперативного лечения. ОПН — абсолютное показание к экстренному восстановлению пассажа мочи. ХПН — исход несвоевременного и неадекватного лечения уролитиаза.

Профилактика и метафилактика уролитиаза основаны на лечении обменных нарушений, хронического пиелонефрита и восстановлении пассажа мочи. Диетотерапия при уратном уролитиазе — ограничение жирных и мясных продуктов, исключение субпродуктов, бульонов, кофе, какао. Назначают милурит, аллопуринол, урикован, усидион, бутадион, цитратные смеси под контролем рН мочи. Оксалурию корригируют диетой, исключая из рациона бульоны, шоколад, салат, шпинат, щавель, цитрусовые, жиры. Назначают окись магния, витамин В6. При своевременном комплексном лечении и диспансерном контроле прогноз может быть благоприятным.