Наука о камнях в почках

Диагноз «камни в почках» порождает извечные вопросы: «Кто виноват? и Что делать? «Почему это случилось со мной? Как наука объясняет образование камней?

Мочекаменная болезнь это многофакториальное заболевание обмена веществ, являющееся результатом взаимодействия экологических, генетических факторов и непосредственно связанное с образом жизни. Особенностью течения заболевания является частое рецидивирование камнеобразования. Заболевание имеет выраженную тенденцию к дальнейшему прогрессированию в связи с изменениями характера и качества питания при мочекаменной болезни, увеличением числа неблагоприятных экологических, климатических, этнических, социальных и наследственных факторах.  По данным ВОЗ, более 90% всей патологии человека    составляют болезни с наследственным предрасположением,  за исключением моногенных и хромосомных болезней, имеющих исключительно генетическую природу возникновения. Генетическим факторам придается ведущее значение в развитии различных мембранопатий, врожденных и приобретенных энзимопатий, тубулопатий и метаболических нефропатий, ведущих к нарушению обмена камнеобразующих веществ и коллоидной устойчивости мочи. Но генетические изменения происходят медленно и их влияние малозаметно. А вот экологические факторы крайне многообразны, но результаты их воздействия более очевидны. Ведущими факторами внешней среды являются особенности питания, климатические факторы и активно прогрессирующая гиподинамия населения. Имеются убедительные доказательства влияния на прогрессию мочекаменной болезни увеличение потребления высокоэнергетического питания с высоким содержанием белка, поваренной соли, снижение потребления кальция и уменьшение объема употребляемой жидкости, не маловажную роль играют и характеристики питьевой воды. По расчетам исследователей повышение глобальной температуры на 1 граду С, ведет к увеличению заболеваемости МКБ на 4%.

Какое питание должно быть при камнях и можно ли питанием приостановить их рост?

Диетические пристрастия играют важную роль при камнеобразовании. Но прежде чем рекомендовать какую-то диету при мочекаменной болезни необходимо определиться в предполагаемом типе камнеобразования. Например, белковые продукты несут высокую кислотную нагрузку, а растительные щелочную для организма. А это может являться решающим при различных типах камнеобразования. Рекомендации общего плана – это ограничение потребления белка и поваренной соли, увеличение потребления продуктов, содержащих кальций и значительное увеличение питьевого режима.

Как лечиться вне приступа колики? Что делать, если есть бактерии постоянно? После курсов антибиотиков не проходят.

Почечная колика вызвана острой обструкцией мочевых путей камнем, и это состояние требует активного лечения, направленного на восстановление оттока мочи из почки. Вне приступа почечной колики, при отсутствии нарушения оттока мочи из почки, лечебные мероприятия должны быть направлены на стимуляцию отхождения конкремента по мочевым путям и предотвращение прогрессирования роста конкремента.

Наличие воспалительного процесса в мочевых путях оказывает негативное влияние на камнеобразование и функциональное состояние почки. Выделяется особый фосфатный «инфекционный» тип камнеобразования, обусловленный наличием уреазопродуцирующей микрофлоры, приводящей к ощелачиванию мочи и бурной прогрессии камнеобразования. Таким образом, в даной ситуации имеются показания для удаления камней и создания условий для адекватного лечения воспалительного процесса в почках и мочевых путях.

От всех ли видов камней можно избавиться консервативными методами? Зависит ли терапия от размера и химического состава камня? Надо ли вообще камни удалять или можно жить с ними и просто наблюдаться? И до какого периода? И пусть сегодня оперативное вмешательство довольно щадящее — дистанционное и эндоскопическое дробления камней – но ведь есть уже на рынке и препараты, растворяющие камни. Что это за лекарства? И в чем механизм их действия?

Основными определяющими факторами выбора консервативного метода лечения является его локализация, размеры, функциональное состояние мочевых путей. Считается, что на фоне консервативной терапии могут самостоятельно отходить камни размерами до 8-10мм. Но удаление камня хирургическим путем или его самостоятельное отхождение не приводит к выздоровлению от МКБ. И оперативному лечению должны подлежать не все камни, так как само оперативное вмешательство в 20-36% случаев может послужить фактором рецидивного камнеобразования. Показаниями к оперативному лечению служат наличие клинических проявлений и угроза развития осложнений заболевания, как воспалительных, так и ведущих к потере функции органа. Однако существуют мочевые камни, которые можно растворить с помощью лекарственных средств. На настоящее время достоверно растворению подлежат камни, состоящие из мочевой кислоты и дигидрата мочевой кислоты. В некоторых случаях можно добиться хорошего терапевтического эффекта при лечении смешанных камней, но важным прогностическим фактором является высокое содержание мочевой кислоты в составе камня. И все же основным методом лечения камней является хирургический. Литолиз это сложный биохимический процесс. Эффект растворения конкрементов обусловлен дозозависимым изменением рН мочи в сторону ощелачивания, не изменяя при этом кислотно-основного баланса крови.

Какие задачи надо решить перед началом приема Блемарена?

В первую очередь, важнейшим фактором при назначении цитратных смесей является получение результата химического исследования камня для определения типа камнеобразования. Перед принятием решения о проведении терапии цитратными смесями, такими как Блемарен, необходимо провести оценку метаболических нарушений, в первую очередь обмена пуринов, оценить колебания уровня рН мочи. Это необходимо для конкретизации индивидуальных метаболических нарушений и последующего всестороннего полноценного воздействия на них.

Существуют ли противопоказания для терапии Блемареном?

Безусловно. Противопоказаниями является – выраженная хроническая печеночная и почечная недостаточность, беременность, период лактации, индивидуальная непереносимость компонентов препарата.

На какой срок рассчитан курс лечения? В каких случаях применяют монотерапию Блемареном, а в каких — сочетание Блемарена с дроблением камней? Существует ли диета дающая синнергический эффект?  Она обязательна только на курс лечения или навсегда? В каких случаях в комплексную терапию включают и ингибиторы ксантиноксидазы?

Длительность лечения Блемареном определяется эффективностью, т.е. скоростью растворения камня. Но необходимо помнить, что в связи с высокой частотой рецидивирования камней из мочевой кислоты, отмена цитратных смесей может привести с быстрому рецидивированию заболевания. Поэтому в период метафилактического лечения целесообразно применять микродозы препарата. При данном типе камнеобразования большую роль играют пищевые пристрастия. Рекомендуется диета, направленная на снижение поступления белков в организм и существенное увеличение питьевой нагрузки. При этом необходимо подчеркнуть, что надо говорить не столько о соблюдении диеты, сколько об изменении образа жизни и не только на период лечения, а на всю оставшуюся жизнь. Но цитратные смеси не могут воздействовать на все уровни нарушений обмена пуринов. Высокое содержание мочевой кислоты в сыворотке крови требует коррекции применением ингибиторов ксантиноксидазы, что играет важную роль в полноценной  коррекции нарушений пуринового обмена. Важную роль в метафилактике мочекаменной болезни играет увеличение питьевой нагрузки и применение препаратов фитотерапии. Консервативное лечение мочекаменной болезни сродни лечению сахарного диабета, сердечно-сосудистых и многих других заболеваний — успех во многом зависит от самого больного, от его целеустремленности и настойчивости.

Камень — является «вершиной айсберга» патогенетических взаимодействий разных системных механизмов, это «первый звоночек», указывающий на неполадки, как в организме, так и в функционировании почек и мочевой системы в целом.

Мочекаменная болезнь является «многопричинным» заболеванием, характеризующимся наличием камня или нескольких камней в почках (камни в почках) или в мочевых путях. Это одно из наиболее распространенных урологических заболеваний. 

Этиология. 

Главными факторами камнеобразования являются врожденные энзимопатии (тубулопатии), пороки анатомического развития мочевых путей, наследственные нефрозо- и нефритоподобные синдромы. 

Основной причиной мочекаменной болезни является нарушение обмена веществ в организме, а именно водно-солевого обмена. Также причиной образования камней является изменение химического состава крови, наступающее при инфекционно-воспалительных заболеваниях, болезнях желудочно-кишечного тракта и печени, интоксикациях. Большое значение имеют заболевания желез внутренней секреции, регулирующих водный и солевой обмен (щитовидная железа, паращитовидные железы, гипофиз). При этом для образования камней необходимо еще и влияние внешних факторов, таких как питание и питьевой режим. 

Камни мочевого пузыря или мигрируют (камень в мочеточнике) в мочевой пузырь из почки, или образуются первично в нем самом на фоне затрудненного оттока мочи. 

Клиническая картина мочекаменной болезни. 

Клинические проявления заболевания зависят, прежде всего, от локализации камня и определяются наличием или отсутствием нарушения оттока мочи из почки и инфекции мочевых путей. 

Острая боль в поясничной области (почечная колика) — наблюдается не менее чем у 80% больных мочекаменной болезнью. Причиной почечной колики является внезапное нарушение оттока мочи, обусловленное обструкцией (закупоркой) верхних мочевых путей камнем. Боль при почечной колике внезапная, острая, с периодами облегчения и повторными приступами, начинается в области почки или по ходу мочеточника и имеет типичную иррадиацию вниз в подвздошную и/или паховую область. 

Болевой синдром обычно носит непостоянный характер, временами усиливается. Локализация боли, и ее распространение зависит напрямую от расположения конкремента. Также у пациентов может наблюдаться кровь в моче, нарушения мочеиспускания, повышение температуры тела, озноб. 

Диагностика. 

Кроме лабораторной диагностики, в обязательном порядке выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое позволяет оценить размеры, положение, подвижность почек, оценить размеры паренхимы, определить наличие и степень расширения чашечно-лоханочной системы, выявить камни и определить его размеры. 

Обзорная рентгенография показана с целью обнаружения и локализации рентгенпозитивных (рентгеноконтрастных) теней, подозрительных на конкременты, в проекции почек, мочевого пузыря, мочеточников. Камни могут быть рентгенпозитивные и рентгеннегативными, что, зависит от их химического состава. С целью выявления рентгеннегативных камней и определения проходимости мочевых путей выполняется экскреторная урография. С целью более точной диагностики и определения тактики лечения выполняется компьютерная томография, позволяющая уточнить локализацию камня, его плотность, состояние почек и мочевых путей. 

Лечение. 

Лечение больных мочекаменной болезнью должно преследовать следующие цели: купировать боль, приступ почечной колики; способствовать отхождению конкремента и препятствовать рецидивному камнеобразованию. 

Медикаментозное лечение. Назначают:

1. Спазмолитики или спазмоанальгетики. Применяют для устранения болевого синдрома и купирования почечной колики. 

2. Растительные препараты с целью противовоспалительного и спазмолитического эффекта. 

3. Препараты для растворения камней (выведение камней из мочеточника, выведение камней из почек).

4. Альфа-адреноблокаторы. Применяют для стимуляции самостоятельного отхождения камней нижней трети мочеточника. 

5. Антибактериальные и противовоспалительные препараты. Применяются при остром пиелонефрите. 

Оперативное лечение включает в себя:

1. Дистанционную ударно-волновую литотрипсию (дробление камней в почках и мочеточниках). Выполняют при размерах камня до 2,0 см и камней мочеточника до 1,0 см. Разрушенный конкремент выводится с мочой в виде песка. 

2. Рентген-эндоскопические малоинвазивные методы лечения — менее агрессивны по отношению к пациенту, менее травматичны и сопровождаются меньшей частотой осложнений. Еще одним преимуществом данной методик (удаление камней из почек) является возможность одномоментного избавления от двусторонних, множественных камней.

К ним относятся: 

• Чрескожная (перкутанная) нефролитотрипсия. Позволяет удалить камни (удаление камней из почек, операция по удалению камней в почках) любого размера из почки через разрез, длиной 1 см, сделанный в поясничной области. В настоящее время появилась новая высокоэффективная малоинвазивная методика удаления камней до 3 см из почки – миниперкутанная нефролитотрипсия (меньший размер доступа за счет миниатюрных инструментов). Во время чрескожной нефролитотрипсии можно не только удалить камень, но и скорректировать некоторые аномалии мочевых путей, приводящие к образованию камней. 

• Контактная (трансуретральная) уретеро- нефролитотрипсия. Методика позволяет под контролем зрения не только разрушить и удалить весь камень мочеточника и/или почки (удаление камней из почек, камни в почках операция), но ликвидировать при необходимости сужения мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента, являющиеся причиной образования камней и препятствующие их отхождению.

• Контактная пневматическая или лазерная цистолитотрипсия. В лечении больных с камнями мочевого пузыря используется контактная пневматическая или лазерная литотрипсия. Камнедробление является методом выбора лечения пациентов с камнями мочевого пузыря. Контактная цистолитотрипсия может выполняться как самостоятельная операция, так и в комбинации с различными эндоскопическими операциями, что позволяет не только избавиться от камня мочевого пузыря, но одномоментно провести необходимое лечение основной причины образования камней в мочевом пузыре – гиперплазии (аденомы) простаты.

• Лапароскопическая операция на почке или мочеточнике. Лапароскопические методы лечения урологических заболеваний приобретают все большую популярность среди врачей и пациентов. Однако учитывая высокую эффективность эндоскопических малоинвазивных методов лечения, используется редко. 

Сравнительная характеристика различных видов лечения камней почек и мочеточников.

____________________________________________________________

Записаться на консультацию к врачу- урологу Акопяну Гагику Нерсесовичу  по поводу диагностики и лечения мочекаменной болезни в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова,  Вы можете по телефону  +7 (499) 409-12-45.  Мобильная связь: +7 (926) 242-12-12.