Назовите методы рентгенодиагностики камней почки и мочеточника
Для диагностики камней почек и мочеточников имеет значение анамнез — отхождение или удаление в прошлом камней, хроническая очаговая или общая инфекция, в том числе и малярия, а также заболевание или повреждение костей. Приступы почечной колики наблюдаются и при других заболеваниях почки, например при опущенной почке и гидронефрозе, однако чаще всего они вызываются камнями почки или мочеточника. Особенно подозрительны колики, сопровождающиеся микро- или макрогематурией.
С целью диагностики может быть применена так называемая проба с хождением. Больному предлагается длительная, примерно в течение часа, ходьба, в том числе и по лестнице. До и после этого исследуют осадок мочи. Появление или нарастание количества эритроцитов после ходьбы с большой вероятностью говорит о наличии камня.
При калькулезном гидро- или пионефрозе иногда удается прощупать увеличенную почку, но прощупать большой камень или почувствовать крепитацию при множественных камнях удается лишь в виде исключения у очень худощавых больных. При пальпации per vaginam или per rectum иногда удается прощупать камень околопузырного отрезка мочеточника.
Цистоскопия для распознавания камня почки не имеет значения. При камне мочеточника можно увидеть торчащий из устья кончик камня или вызванный им отек и выбухание устья мочеточника, если камень находится в интрамуральном отделе (рис. 91).
Рис. 91. Камень в устье левого мочеточника. Буллезный отек устья, вдающегося в пузырь в виде соска
Рис. 92. Устье мочеточника после отхождения камня.
В первые дни после отхождения камня устье мочеточника представляется надорванным, видны участки кровоизлияний (рис. 92).
При камнях почек и мочеточников выделение индигокармина на стороне заболевания в большинстве случаев запаздывает. При глубоких разрушениях почечной паренхимы, например при калькулезном пионефрозе или полной закупорке мочеточника, индигокармин совсем не выделяется. Вместе с тем индигокармин нередко выделяется вовремя или с незначительным запозданием, даже при больших коралловидных камнях, так как они неподвижны и не вызывают закупорки мочеточника.
Решающая роль в диагностике принадлежит рентгенологическому обследованию. Обзорный рентгеновский снимок позволяет определить величину, форму, число и ориентировочно локализацию камней. При подозрении на почечнокаменную болезнь производится обзорный снимок области обеих почек, мочеточников и мочевого пузыря.
Наиболее интенсивную тень дают, оксалаты, фосфаты и карбонаты, более слабую — ураты. Камни, состоящие из кристаллов мочевой кислоты, цистиновые и белковые на рентгенограмме обычно не видны (так называемые невидимые камни). В подобных случаях камень может быть обнаружен при помощи томографии или контрастной рентгенографии.
Контрастная рентгенография почек и мочеточников должна применяться во всех случаях нефролитиаза (обязательно с предварительным обзорным снимком почек и мочеточников). Она дает точное представление о локализации камня (в лоханке, чашечке или мочеточнике), о вызванных им изменениях в почке (гидронефроз, пиелоэктазия), о расширении мочеточника, о типе лоханки — внутри- или внепочечном, о врожденных аномалиях почки и мочеточника. Все это имеет важное значение для выбора метода лечения.
После обзорного снимка в первую очередь производится выделительная урография, которая дает представление и об анатомическом состоянии обеих почек, и об их функциональной способности. Это позволяет не прибегать у многих больных к хромоцистоскопии и ретроградной пиелографии. Последнюю приходится проводить в тех случаях, когда больная почка совсем не выделяет контрастного вещества или камень не выявляется при экскреторной урографии. В подобном случае целесообразно применять ретроградную пиелографию с кислородом (пневмопиелография). На фоне газа тень камня становится более резкой (рис. 93).
Рис. 93. Пневмопиелограмма: на фоне кислорода, заполняющего чашечно-лоханочную систему, ясно виден камень, не дававший тени на обзорном снимке.
Тени почечных и мочеточниковых камней приходится нередко дифференцировать от теней, не относящихся к этим органам, например от теней каловых масс, инородных тел кишечника, камней желчного пузыря, обызвествленных лимфатических узлов и флеболитов, которые особенно часто встречаются в области таза (так называемые тазовые пятна) и могут быть приняты за камни нижнего отрезка мочеточника.
Камни желчного пузыря дифференцируются путем томографии или с помощью пиелографии в боковом положении больного. Тени желчных камней располагаются вентральнее (ближе к передней стенке живота), чем тень лоханки, которая видна рядом с позвоночником. При томографии тени почечных камней обнаруживаются на расстоянии 6—9 см, а камни желчного пузыря — на расстоянии 13—15 см от плоскости стола.
Флеболит отличается от тени камня четкими округлыми очертаниями и просветлением в центре. Уточнить диагноз помогает выделительная урография или обзорный снимок с введенным в мочеточник катетером. При выделительной урографии тень контрастной массы обрывается выше камня, мочеточник выше камня расширен (рис. 94); при снимке с катетером тень камня в отличие от флеболита или обызвествленной железы совпадает с ним в любой проекции.
Рис. 94. Камень тазового отдела левого мочеточника. Экскреторная урограмма.
При правосторонней почечной колике нередко приходится проводить дифференциальный диагноз между почечнокаменной болезнью и острыми заболеваниями брюшной полости (аппендицит, холецистит, камни желчного пузыря, непроходимость кишечника, прободная язва желудка и др.). Беспокойное поведение больного, наличие в моче эритроцитов или лейкоцитов, характерная иррадиация болей в половые органы, пах, бедро, дизурические явления говорят за камень почки или мочеточника. Количество лейкоцитов в крови может быть повышено и при почечной колике, но в отличие от острого аппендицита и некоторых других заболеваний органов брюшной полости оно не нарастает, а постепенно снижается. Живот при почечной колике часто вздут, но мягок, нет напряжения брюшных мышц, как при остром аппендиците, холецистите, прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки. При этих острых внутрибрюшинных заболеваниях больные лежат спокойно, избегая движений, живот слабо участвует в акте дыхания. Непроходимость кишечника труднее дифференцировать, потому что больные, как и при почечной колике, ведут себя беспокойно, меняют положение тела; но при илеусе отсутствуют характерная иррадиация болей, а также дизурия, живот вздут неравномерно, в моче нет ни лейкоцитов, ни эритроцитов. Во всех сомнительных случаях производится хромоцистоскопия: запоздание выделения индигокармина свидетельствует о почечной колике.
Источник
Камень — является «вершиной айсберга» патогенетических взаимодействий разных системных механизмов, это «первый звоночек», указывающий на неполадки, как в организме, так и в функционировании почек и мочевой системы в целом.
Мочекаменная болезнь является «многопричинным» заболеванием, характеризующимся наличием камня или нескольких камней в почках (камни в почках) или в мочевых путях. Это одно из наиболее распространенных урологических заболеваний.
Этиология.
Главными факторами камнеобразования являются врожденные энзимопатии (тубулопатии), пороки анатомического развития мочевых путей, наследственные нефрозо- и нефритоподобные синдромы.
Основной причиной мочекаменной болезни является нарушение обмена веществ в организме, а именно водно-солевого обмена. Также причиной образования камней является изменение химического состава крови, наступающее при инфекционно-воспалительных заболеваниях, болезнях желудочно-кишечного тракта и печени, интоксикациях. Большое значение имеют заболевания желез внутренней секреции, регулирующих водный и солевой обмен (щитовидная железа, паращитовидные железы, гипофиз). При этом для образования камней необходимо еще и влияние внешних факторов, таких как питание и питьевой режим.
Камни мочевого пузыря или мигрируют (камень в мочеточнике) в мочевой пузырь из почки, или образуются первично в нем самом на фоне затрудненного оттока мочи.
Клиническая картина мочекаменной болезни.
Клинические проявления заболевания зависят, прежде всего, от локализации камня и определяются наличием или отсутствием нарушения оттока мочи из почки и инфекции мочевых путей.
Острая боль в поясничной области (почечная колика) — наблюдается не менее чем у 80% больных мочекаменной болезнью. Причиной почечной колики является внезапное нарушение оттока мочи, обусловленное обструкцией (закупоркой) верхних мочевых путей камнем. Боль при почечной колике внезапная, острая, с периодами облегчения и повторными приступами, начинается в области почки или по ходу мочеточника и имеет типичную иррадиацию вниз в подвздошную и/или паховую область.
Болевой синдром обычно носит непостоянный характер, временами усиливается. Локализация боли, и ее распространение зависит напрямую от расположения конкремента. Также у пациентов может наблюдаться кровь в моче, нарушения мочеиспускания, повышение температуры тела, озноб.
Диагностика.
Кроме лабораторной диагностики, в обязательном порядке выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое позволяет оценить размеры, положение, подвижность почек, оценить размеры паренхимы, определить наличие и степень расширения чашечно-лоханочной системы, выявить камни и определить его размеры.
Обзорная рентгенография показана с целью обнаружения и локализации рентгенпозитивных (рентгеноконтрастных) теней, подозрительных на конкременты, в проекции почек, мочевого пузыря, мочеточников. Камни могут быть рентгенпозитивные и рентгеннегативными, что, зависит от их химического состава. С целью выявления рентгеннегативных камней и определения проходимости мочевых путей выполняется экскреторная урография. С целью более точной диагностики и определения тактики лечения выполняется компьютерная томография, позволяющая уточнить локализацию камня, его плотность, состояние почек и мочевых путей.
Лечение.
Лечение больных мочекаменной болезнью должно преследовать следующие цели: купировать боль, приступ почечной колики; способствовать отхождению конкремента и препятствовать рецидивному камнеобразованию.
Медикаментозное лечение. Назначают:
1. Спазмолитики или спазмоанальгетики. Применяют для устранения болевого синдрома и купирования почечной колики.
2. Растительные препараты с целью противовоспалительного и спазмолитического эффекта.
3. Препараты для растворения камней (выведение камней из мочеточника, выведение камней из почек).
4. Альфа-адреноблокаторы. Применяют для стимуляции самостоятельного отхождения камней нижней трети мочеточника.
5. Антибактериальные и противовоспалительные препараты. Применяются при остром пиелонефрите.
Оперативное лечение включает в себя:
1. Дистанционную ударно-волновую литотрипсию (дробление камней в почках и мочеточниках). Выполняют при размерах камня до 2,0 см и камней мочеточника до 1,0 см. Разрушенный конкремент выводится с мочой в виде песка.
2. Рентген-эндоскопические малоинвазивные методы лечения — менее агрессивны по отношению к пациенту, менее травматичны и сопровождаются меньшей частотой осложнений. Еще одним преимуществом данной методик (удаление камней из почек) является возможность одномоментного избавления от двусторонних, множественных камней.
К ним относятся:
- Чрескожная (перкутанная) нефролитотрипсия. Позволяет удалить камни (удаление камней из почек, операция по удалению камней в почках) любого размера из почки через разрез, длиной 1 см, сделанный в поясничной области. В настоящее время появилась новая высокоэффективная малоинвазивная методика удаления камней до 3 см из почки – миниперкутанная нефролитотрипсия (меньший размер доступа за счет миниатюрных инструментов). Во время чрескожной нефролитотрипсии можно не только удалить камень, но и скорректировать некоторые аномалии мочевых путей, приводящие к образованию камней.
- Контактная (трансуретральная) уретеро- нефролитотрипсия. Методика позволяет под контролем зрения не только разрушить и удалить весь камень мочеточника и/или почки (удаление камней из почек, камни в почках операция), но ликвидировать при необходимости сужения мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента, являющиеся причиной образования камней и препятствующие их отхождению.
- Контактная пневматическая или лазерная цистолитотрипсия. В лечении больных с камнями мочевого пузыря используется контактная пневматическая или лазерная литотрипсия. Камнедробление является методом выбора лечения пациентов с камнями мочевого пузыря. Контактная цистолитотрипсия может выполняться как самостоятельная операция, так и в комбинации с различными эндоскопическими операциями, что позволяет не только избавиться от камня мочевого пузыря, но одномоментно провести необходимое лечение основной причины образования камней в мочевом пузыре – гиперплазии (аденомы) простаты.
- Лапароскопическая операция на почке или мочеточнике. Лапароскопические методы лечения урологических заболеваний приобретают все большую популярность среди врачей и пациентов. Однако учитывая высокую эффективность эндоскопических малоинвазивных методов лечения, используется редко.
Сравнительная характеристика различных видов лечения камней почек и мочеточников.
____________________________________________________________
Записаться на консультацию к врачу- урологу Акопяну Гагику Нерсесовичу по поводу диагностики и лечения мочекаменной болезни в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Вы можете по телефону +7 (499) 409-12-45. Мобильная связь: +7 (926) 242-12-12.
Источник
При распознавании мочекаменной болезни
имеет значение установление не только
наличия, локализации, размеров, формы
конкрементов, но и активности хронического
пиелонефрита, морфологического и
функционального состояния почек, стадии
хронической почечной недостаточности.
В это же время, наряду с исследованием
функции почек, необходимо определить
состояние систем и органов, обеспечивающих
органный гомеостаз. Это целесообразно
для правильного выбора лечения и
профилактики рецидивов, ввиду того что
отклонения в электролитном, иммунном
и гемокоагуляционном балансе способствуют
повторному образованию конкрементов
в мочевых путях.
Диагностика нефролитиаза должна быть
комплексной и включать выявление жалоб
и анамнеза заболевания, физикальные,
лабораторные, ультразвуковые,
инструментальные, рентгенологические
и радионуклидные методы исследования,
КТ.
Жалобы и анамнез. Боль при
мочекаменной болезни может быть
постоянной или интермиттирующей, тупой
или острой. Локализация и иррадиация
боли зависят от местонахождения камня.
Большие камни лоханки и коралловидные
камни почки малоподвижны и вызывают
тупые боли в поясничной области.
Отсутствие болевых ощущений при камнях
почек наблюдается редко. Для нефролитиаза
характерна связь болей с движением,
тряской ездой и т. п. Боли в поясничной
области часто иррадиируют по ходу
мочеточника в подвздошную область.
При продвижении камня вниз по мочеточнику
последовательно меняется иррадиация
болей, они начинают распространяться
ниже в паховую область, бедро, яичко и
головку полового члена у мужчин и половые
губы у женщин.
Физикальное исследование.
Общеклинические методы обследования
могут выявить болезненность при пальпации
почки, положительный симптом поколачивания
по пояснице, симптом Пастернацкого
(появление микрогематурии после легкого
поколачивания по XII ребру). Во время
приступа почечной колики врач может
определить напряжение мышц в области
поясницы, передней брюшной стенки и
резко положительный симптом поколачивания
по пояснице.
Лабораторные методы включают
анализы крови и мочи. Исследование крови
начинают с общего клинического анализа,
который вне обострения пиелонефрита и
почечной колики почти не обнаруживает
изменений. При активной фазе калькулезного
пиелонефрита повышается лейкоцитоз со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
увеличивается СОЭ. При хронической
почечной недостаточности у больных с
нефролитиазом обычно выявляется анемия.
Биохимическое исследование крови
позволяет определить уровни креатинина,
мочевины, мочевой кислоты в сыворотке
крови, которые имеют тенденцию к
повышению, особенно в момент обструкции
мочевых путей. Определяют электролитный
состав сыворотки крови (калий, натрий,
кальций, фосфор, магний), а также
кислотно-основное состояние. При
нефролитиазе отмечается увеличение
содержания ионов кальция, фосфора с
одновременным снижением уровня магния.
При анализе мочи обнаруживают умеренное
количество белка (0,03-0,3 г/л), лейкоциты,
эритроциты, соли и бактерии. Степень
выраженности лейкоцитурии зависит от
фазы активности хронического пиелонефрита.
При минимальном количестве лейкоцитов
в общем анализе мочи при их подсчете в
поле зрения применяют пробы Каковского-Аддиса
(содержание лейкоцитов в суточной моче),
Амбурже (количество лейкоцитов,
выделяющихся за 1 мин) или Альмейды-Нечипоренко
(количество лейкоцитов в 1 мл мочи).
Для определения фазы активности
хронического калькулезного пиелонефрита
в моче определяют отношение активных
лейкоцитов к неактивным и клетки
Штернгеймера-Мальбина. Диагностическое
и прогностическое значение при хроническом
калькулезном пиелонефрите имеют также
уменьшение осмотической концентрации
мочи (менее 400 мосм/л) и снижение показателей
клиренса эндогенного креатинина (ниже
80 мл/мин). Изучение мочи должно включать
определение ее реакции в числовом
выражении рН ввиду того, что при щелочной
реакции мочи (рН>8,0) более активно идет
формирование фосфатных конкрементов,
а при увеличении ее кислотности (рН<6,0)
— оксалатных и уратных камней. Определяют
также микробное число мочи и выполняют
посев мочи на микрофлору с определением
ее чувствительности к антибиотикам и
антисептикам.
Инструментальное исследование. До
недавних пор в диагностике нефролитиаза
широко применялась цистоскопия, которая
имеет определенное диагностическое
значение и сегодня. При хромоцистоскопии
можно увидеть камень, если он «рождается»
из устья мочеточника в мочевой пузырь,
а также определить время выделения из
устья мочеточника окрашенной индигокармином
мочи и интенсивность ее окраски. Последнее
помогает оценить функцию почки и
возможное наличие окклюзии мочеточника,
что особенно важно при проведении
дифференциальной диагностики почечной
колики.
Ультразвуковое исследование. В
последние годы для распознавания
нефролитиаза широко используют УЗИ
почек. С помощью ультразвукового
сканирования можно определить акустические
признаки и одиночного, и множественных
камней почки. Метод безвреден, а особая
его ценность заключается в возможности
распознать не только рентгенопозитивные,
но и рентгенонегативные камни почек.
Ввиду невозможности или крайней
нежелательности проведения
рентгенологического исследования у
беременных и детей ультразвуковое
сканирование является предпочтительным
методом при диагностике нефролитиаза.
Рентгенологическое исследование.
Ведущую роль в распознавании
мочекаменной болезни играет
рентгенологическое исследование.
Самый простой и доступный метод
обследования больного с предполагаемым
нефролитиазом — обзорная урография
(рис. 10.2). С ее помощью можно увидеть
камни, задерживающие рентгеновские
лучи и поэтому получившие название
рентгенопозитивных. Однако не все камни
почек дают тень на обзорном снимке. К
рентгенонегативным относятся камни,
состоящие из мочевой кислоты (ураты),
цистиновые и ксантиновые камни. Эти
камни встречаются у 8-12 % больных с
нефролитиазом. Для распознавания
рентгенонегативных камней почек
используют УЗИ,экскреторную урографию,
томографию, ретроградную пневмопиелографию.
Рис. 10.2. Обзорный снимок мочевой
системы. Двусторонние камни почек
При рентгенопозитивных (оксалатных и
фосфатных) камнях на обзорном снимке
четко видна их тень, так как они содержат
элементы с большой атомной массой.
Размеры определяемых на обзорной
рентгенограмме камней колеблются от
мелких и множественных до гигантских,
занимающих всю чашечно-лоханочную
систему и по форме напоминающих коралл.
В сомнительных случаях выполняют
прицельные или послойные снимки мочевых
путей (томографию).
Следующий этап рентгенологического
обследования больного с нефролитиазом
— экскреторная урография (рис. 10.3).
Рис. 10.3. Экскреторная урограмма.
Камень правого мочеточника
Этот метод исследования позволяет
выявить как морфологическое, так и
функциональное состояния почки и
определить, относится ли видимая на
обзорной рентгенограмме тень к проекции
почек и мочевыводящих путей. При наличии
у больного рентгенонегативного камня
в проекции лоханки или чашки определяется
дефект наполнения.
Значительно реже при нефролитиазе
выполняют ретроградную пиелографию
с рентгеноконтрастным жидким или
газообразным веществом. Ретроградную
пневмопиелографию с введением кислорода
или углекислого газа применяют при
рентгенонегативных камнях почек, если
данные экскреторной урографии сомнительны
(рис. 10.4). Очень редко в настоящее время
для диагностики нефролитиаза выполняют
антеградную пиелографию или почечную
ангиографию.
Радионуклидная диагностика. Широкое
распространение при распознавании
мочекаменной болезни получила динамическая
нефросцинтиграфия, которая позволяет
раздельно установить степень сохранности
функции каждой почки, оценить ее
секреторную и эвакуаторную способности.
Радиоизотопная ренография характеризует
функциональное состояние как канальцевого,
так и клубочкового аппарата почки, что
имеет значение в выборе метода лечения.
Весьма важным радионуклидным исследованием
у больных с нефролитиазом с позиции
происхождения и быстрого рецидивирования
камнеобразования является определение
паратгормона в крови, полученной из
паращитовидных вен.
Компьютерная томография. При
выборе метода лечения больных с
нефролитиазом, особенно для определения
показаний и прогноза дистанционной
ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ),
большое значение придается оценке
плотности камня. Плотность камня зависит
как от физической структуры, так и от
химического состава конкремента.
В настоящее время плотность камня
определяют с помощью рентгеновской КТ.
Сущность метода заключается в восприятии
специальными детекторами энергии
рентгеновского излучения, многократно
проходящего поперек через исследуемую
область и разные точки одной и той же
плоскости. Затем обрабатывают полученную
информацию с помощью ЭВМ и воспроизводят
ее в виде изображения поперечного среза
данной области тела. Плотность камня
определяют по условной шкале Хаунсфилда.
Относительная плотность нормальной
паренхимы почек составляет от 30 до 70
ед. Н, что обусловлено разной степенью
гидратации этого органа, а плотность
камня — от 100 ед. Н и выше. Чаще всего
выявляют камни плотностью от 500 до 1000
ед. Н. По результатам определения
компьютерно-томографической плотности
принято подразделять камни на четыре
группы: первая — плотность камня до 500
ед. Н; вторая — от 501 до 1000 ед. Н; третья —
от 1001 до 1500 ед. Н; четвертая — более 1500
ед. Н.
Рис. 10.4. Ретроградная
уретеропиелограмма. Камень верхней
трети правого мочеточника
Соседние файлы в папке учебник аль шукри
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
