Неконтрастный камень в почке
Камень — является «вершиной айсберга» патогенетических взаимодействий разных системных механизмов, это «первый звоночек», указывающий на неполадки, как в организме, так и в функционировании почек и мочевой системы в целом.
Мочекаменная болезнь является «многопричинным» заболеванием, характеризующимся наличием камня или нескольких камней в почках (камни в почках) или в мочевых путях. Это одно из наиболее распространенных урологических заболеваний.
Этиология.
Главными факторами камнеобразования являются врожденные энзимопатии (тубулопатии), пороки анатомического развития мочевых путей, наследственные нефрозо- и нефритоподобные синдромы.
Основной причиной мочекаменной болезни является нарушение обмена веществ в организме, а именно водно-солевого обмена. Также причиной образования камней является изменение химического состава крови, наступающее при инфекционно-воспалительных заболеваниях, болезнях желудочно-кишечного тракта и печени, интоксикациях. Большое значение имеют заболевания желез внутренней секреции, регулирующих водный и солевой обмен (щитовидная железа, паращитовидные железы, гипофиз). При этом для образования камней необходимо еще и влияние внешних факторов, таких как питание и питьевой режим.
Камни мочевого пузыря или мигрируют (камень в мочеточнике) в мочевой пузырь из почки, или образуются первично в нем самом на фоне затрудненного оттока мочи.
Клиническая картина мочекаменной болезни.
Клинические проявления заболевания зависят, прежде всего, от локализации камня и определяются наличием или отсутствием нарушения оттока мочи из почки и инфекции мочевых путей.
Острая боль в поясничной области (почечная колика) — наблюдается не менее чем у 80% больных мочекаменной болезнью. Причиной почечной колики является внезапное нарушение оттока мочи, обусловленное обструкцией (закупоркой) верхних мочевых путей камнем. Боль при почечной колике внезапная, острая, с периодами облегчения и повторными приступами, начинается в области почки или по ходу мочеточника и имеет типичную иррадиацию вниз в подвздошную и/или паховую область.
Болевой синдром обычно носит непостоянный характер, временами усиливается. Локализация боли, и ее распространение зависит напрямую от расположения конкремента. Также у пациентов может наблюдаться кровь в моче, нарушения мочеиспускания, повышение температуры тела, озноб.
Диагностика.
Кроме лабораторной диагностики, в обязательном порядке выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое позволяет оценить размеры, положение, подвижность почек, оценить размеры паренхимы, определить наличие и степень расширения чашечно-лоханочной системы, выявить камни и определить его размеры.
Обзорная рентгенография показана с целью обнаружения и локализации рентгенпозитивных (рентгеноконтрастных) теней, подозрительных на конкременты, в проекции почек, мочевого пузыря, мочеточников. Камни могут быть рентгенпозитивные и рентгеннегативными, что, зависит от их химического состава. С целью выявления рентгеннегативных камней и определения проходимости мочевых путей выполняется экскреторная урография. С целью более точной диагностики и определения тактики лечения выполняется компьютерная томография, позволяющая уточнить локализацию камня, его плотность, состояние почек и мочевых путей.
Лечение.
Лечение больных мочекаменной болезнью должно преследовать следующие цели: купировать боль, приступ почечной колики; способствовать отхождению конкремента и препятствовать рецидивному камнеобразованию.
Медикаментозное лечение. Назначают:
1. Спазмолитики или спазмоанальгетики. Применяют для устранения болевого синдрома и купирования почечной колики.
2. Растительные препараты с целью противовоспалительного и спазмолитического эффекта.
3. Препараты для растворения камней (выведение камней из мочеточника, выведение камней из почек).
4. Альфа-адреноблокаторы. Применяют для стимуляции самостоятельного отхождения камней нижней трети мочеточника.
5. Антибактериальные и противовоспалительные препараты. Применяются при остром пиелонефрите.
Оперативное лечение включает в себя:
1. Дистанционную ударно-волновую литотрипсию (дробление камней в почках и мочеточниках). Выполняют при размерах камня до 2,0 см и камней мочеточника до 1,0 см. Разрушенный конкремент выводится с мочой в виде песка.
2. Рентген-эндоскопические малоинвазивные методы лечения — менее агрессивны по отношению к пациенту, менее травматичны и сопровождаются меньшей частотой осложнений. Еще одним преимуществом данной методик (удаление камней из почек) является возможность одномоментного избавления от двусторонних, множественных камней.
К ним относятся:
- Чрескожная (перкутанная) нефролитотрипсия. Позволяет удалить камни (удаление камней из почек, операция по удалению камней в почках) любого размера из почки через разрез, длиной 1 см, сделанный в поясничной области. В настоящее время появилась новая высокоэффективная малоинвазивная методика удаления камней до 3 см из почки – миниперкутанная нефролитотрипсия (меньший размер доступа за счет миниатюрных инструментов). Во время чрескожной нефролитотрипсии можно не только удалить камень, но и скорректировать некоторые аномалии мочевых путей, приводящие к образованию камней.
- Контактная (трансуретральная) уретеро- нефролитотрипсия. Методика позволяет под контролем зрения не только разрушить и удалить весь камень мочеточника и/или почки (удаление камней из почек, камни в почках операция), но ликвидировать при необходимости сужения мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента, являющиеся причиной образования камней и препятствующие их отхождению.
- Контактная пневматическая или лазерная цистолитотрипсия. В лечении больных с камнями мочевого пузыря используется контактная пневматическая или лазерная литотрипсия. Камнедробление является методом выбора лечения пациентов с камнями мочевого пузыря. Контактная цистолитотрипсия может выполняться как самостоятельная операция, так и в комбинации с различными эндоскопическими операциями, что позволяет не только избавиться от камня мочевого пузыря, но одномоментно провести необходимое лечение основной причины образования камней в мочевом пузыре – гиперплазии (аденомы) простаты.
- Лапароскопическая операция на почке или мочеточнике. Лапароскопические методы лечения урологических заболеваний приобретают все большую популярность среди врачей и пациентов. Однако учитывая высокую эффективность эндоскопических малоинвазивных методов лечения, используется редко.
Сравнительная характеристика различных видов лечения камней почек и мочеточников.
____________________________________________________________
Записаться на консультацию к врачу- урологу Акопяну Гагику Нерсесовичу по поводу диагностики и лечения мочекаменной болезни в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Вы можете по телефону +7 (499) 409-12-45. Мобильная связь: +7 (926) 242-12-12.
Источник
Диагноз почечнокаменной болезни часто проводится на основании только клинических симптомов, хотя также обычно выполняются подтверждающие тесты . Современное диагностическое оборудование позволяет достаточно точно определить наличие, размеры и расположение камней. А новейшие технологии позволяют удалить камни наименее травматичным методом с наименьшими негативными последствиями для организма.
Современные способы диагностики
Диагностическое исследование пациентов с почечнокаменной болезнью включает в себя следующие показатели:
- Сильная чувствительность в области реберно-позвоночного угла со стороны развития нефролитиаса. При этом болезненность может протекать при пальпации верхней или нижней части живота, что связна с миграцией камня в мочеточнике.
- Гипоактивность кишечника. Как правило, отсутствие перитонеальных симптомов, возможна болезненность в области половых органов.
- Характерные проявления поведения пациента в результате сильных болевых ощущений.
- Тахикардия.
- Гипертония.
- Микроскопическая гематурия.
Урология рекомендует следующие лабораторные тесты у всех больных с наличием острого эпизода почечнокаменного проявления:
- Исследование мочевого осадка позволяет продемонстрировать клетки крови, а также — провести тест на бактериурию, произведя посев;
- Уровень креатинина в моче помогает измерить почечную функцию.
- Развернутая лейкоформула у лихорадящих больных;
- Оценка концентрации электролитов в сыворотке крови для пациентов у которых наблюдаются активные проявления рвоты — натрий, калий, кальций, фосфор;
- Мочевой рН может дать представление о почечной функции и основе нефролитов, например, оксалата кальция, мочевой кислоты, цистина;
- Микроскопическое исследование мочи;
- 24-часовой профиль мочи.
Следующие методы визуальных исследований используются в оценке почечнокаменной болезни.
Неконтрастная компьютерная томография позволяет определить качество заболевания мочевыводящих путей, особенно в присутствии острых почечных колик.
Почечное УЗИ полезно для определения присутствия почечных камней, наличие гидронефроза или расширение мочеточников. Метод применяется отдельно или в сочетании с обычной рентгенографией брюшной полости.
Обычная рентгенограмма брюшной полости. Метод необходим для определения размеров камня, формы, состава и анатомического расположения. Часто используется в сочетании с почечной ультрасонографией или КТ.
ИВП (урография) — стандартный способ диагностики нефролитиаса. Метод важен для четкой визуализации всей мочевыделительной системы, выявления конкретного проблемного камня среди многих образования на основе тазовой кальцификации.
Обычная почечная томография применяется с целью мониторинга последствий патологии после лечения, уточнения осложнений, обнаружения качества и количества других почечных камней.
Ретроградная пиелография — наиболее точный метод визуализации для определения патологической анатомии мочеточника и почечной лоханки. Обычно методика является заключительной для принятия окончательного диагноза любого проявления уролитиаса.
Радиоактивное сканирование почек позволяет объективно измерить дифференциальные почечные функции, особенно в рамках дилатационной системы, для которой степень обструкции до конца не определена. Метод возможно применять у беременных — однако облучение должно быть четко дозировано.
Способы лечения — самостоятельное выведение, дробление или операция
Медикаментозное лечение почечнокаменной болезни включает в себя поддерживающую терапию и применение фармакологических схем, включающих, как правило:
- Средства, повышающие уровень гидратации в организме.
- Ненаркотические анальгетики.
- Нестероидные противовоспалительные средства, например, кеторолак, кеторолак интраназально, ибупрофен.
- Урикозурические средства, например, аллопуринол.
- Противорвотные, например, метоклопрамид.
- Антидиуретические препараты.
- Антибиотики, например, ампициллин, гентамицин, тикарциллин, клавулановая кислота, ципрофлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин.
- Защелачивающие агенты, например, цитрат калия, бикарбонат натрия. Особенно эффективно для камней на основе мочевой кислоты и цистеина.
- Кортикостероиды, например, преднизон, преднизолон.
- Блокаторы кальциевых каналов, например, нифедипин.
- Альфа-блокаторы, например, тамсулозин, теразозин.
Камни, размерами от 7 мм не смогут выйти самостоятельно, поэтому требуют определенного типа хирургического вмешательства:
- Установка стента.
- Чрескожная нефростомия.
- Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.
- Уретероскопия.
- Чрескожная нефростолитотомия.
- Открытая нефростомия.
Прогноз заболевания
Примерно 80-85% от общего числа симптомов нефролитиаса проходят спонтанно. Примерно 20% пациентов требуют госпитализации вследствие непрекращающейся боли, неспособности удерживать энтеральную жидкость, или неспособности камня выйти во внешнюю среду естественным путем.
Наиболее болезненный и потенциально опасный аспект почечнокаменной болезни — сочетание обструкции и инфекции верхних мочевых путей. Пиелонефрит, пионефроз и уросепсис — частые спутники нефролитиаса. Раннее распознавание и немедленное хирургическое дренирование необходимо в таких ситуациях.
Поскольку минимально инвазивные методы удаления камня, как правило, являются эффективным решением, первоочередное внимание в лечении уделяется ультразвуковому дроблению и чрескожной хирургии.
Как правило, рецидивы мочевых камней составляют около 50% в течение 5 лет, и 70% — в течение 10 лет. Хотя большое, перспективное исследование, опубликованное в 1999 году, предполагает, что частота рецидивов может быть несколько ниже — на уровне 25-30%, в течение 7,5- летнего периода.
Медикаментозная терапия, как правило, эффективна с целью задержки, но не исключения тенденции к образованию камней. Наиболее важным аспектом медикаментозной терапии является поддержание высокого потребления жидкости и последующий высокий мочевой объем. Без достаточного объема мочи, никакое количество медицинской или диетической терапии, вероятно, не будет успешным в предотвращении образования камней.
По оценкам многих исследований, лишь увеличивая потребление жидкости и регулярно посещая врача, который всегда порекомендует обильное питье и диетическую умеренность, может сократить частоту рецидивов на 60%.
В противоположность этому, оптимальное использование метаболического контроля с правильной оценкой и соблюдением терапии, может полностью исключить новые камни у многих пациентов и значительно снижает их образование у большинства пациентов.
Возможные осложнения почечнокаменной болезни
Почечнокаменная болезнь опасна, в первую очередь из-за обструкции, взывающей сильные болевые ощущения. С другой стороны, пациенты могут не испытывать симптомы, особенно в случае мелких камней, в отличие от лиц, для которых клиника является обычным сценарием на фоне снижения функции почек в связи с непролеченной хронической обструкцией. Камень-индуцированная гематурия также опасна для пациента.
Серьезные осложнения мочекаменной болезни включают в себя следующее:
- Формирование абсцесса.
- Серьезные инфекции почек, понижающие их функцию.
- Формирование мочевых свищей.
- Рубцы и стеноз мочеточников.
- Перфорация мочеточника.
- Кровоизлияние.
- Уросепсис.
- Удаление почки в тяжелых случаях давней обструкции.
Осложненный инфекцией гидронефроз является наиболее опасным осложнением, так как наличие инфекции, прилегающей к сосудистой почечной паренхиме, способствует быстро прогрессирующему сепсису и летальному исходу.
Полный обструкция мочеточника может возникнуть у больных с плотной инвазией камней. Состояние лучше всего диагностируется с помощью УЗИ и неразличимо на неконтрастной КТ. Пациенты с двумя здоровыми почками могут терпеть несколько дней полную одностороннюю обструкцию мочеточника без долгосрочных эффектов на закупоренной почке.
Источник
1. пиело- или нефроскопией
2. УЗИ почек
3. пневмореном
+4. пневмопиелографией
Постренальную анурию вызывает
1. острый пиелонефрит
2. сморщивание почек
3. тромбоз почечной артерии
+4. камень мочеточника
5. пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Установить источник пиурии позволяет
1. общий анализ мочи
+2. трех стаканная проба
3. катетеризация мочевого пузыря
4. экскреторная урография
5. проба Нечипоренко
Основным методом диагностики травмы уретры является
1. уретроскопия
2. экскреторная урография
3. катетеризация мочевого пузыря
+4. уретрография
Для диагностики доброкачественной гиперплазии простаты наиболее информативна
1. пневмоцистография
2. полицистография
3. ирригоскопия
+4. нисходящая цистография
Абсолютным показанием к нефрэктомии у больных с мочекаменной болезнью является
+1. калькулезный пионефроз
2. постренальная анурия
3. калькулезный пиелонефрит
4. почечная колика
Причиной истинного недержания мочи является
1. эктопия устья мочеточника в преддверие влагалища
+2. слабость детрузора мочевого пузыря
3. пузырно-влагалищный свищ
4. функциональная недостаточность сфинктера мочевого пузыря
Основными методами диагностик нейромышечной дисплазии мочеточника является
1. радиоизотопные
2. цистоскопия
+3. рентгенологические
4. биопсия почки
5. физикальные
Клиническим отличием мочевого перитонита является
1. быстро прогрессирующее течение
+2. медленно прогрессирующее течение
62) Выяснить морфологию «рентгенонемой» почки позволяют
1. радиоизотопная ренография
2. хромоцистоскопия
+3. экскреторная урография
4. ретроградная пиелография
Неконтрастный камень лоханки от папиллярной опухоли позволяет отличить
1. пневморен
2. радиоизотопная ренография
3. обзорная урография
+4. экскреторная урография
5. УЗИ
К аномалиям взаимоотношения почек относится
1. поликистозная почка
2. гипоплазированная почка
+3. подковообразная почка
4. мультикистозная почка
5. тазовая дистопия
Причиной гидронефроза может быть
1. болезнь Мориона
2. опухоль почки
3. коралловидный камень почки
+4. высокое отхождение мочеточника
5. структура уретры
Способами восстановления оттока мочи из почки являются все, кроме
+1. цистостомия
2. удаление камня мочеточника
3. нефростомия
4. катетеризация почки
Остаточную мочу можно определить при
1. везикулографии
2. цистостомии
3. уретеропиелографии
+4. УЗИ мочевого пузыря
5. ренографии
Не требует доказательства принадлежности к мочевым путям
1. камень мочевого пузыря
+2. коралловидный камень
3. камень мочеточника
4. камень лоханки
Перед удалением поврежденной почки необходимо исследовать
1. состояние поврежденной почки
+2. функцию остающейся почки
3. данные клинического анализа крови
4. данные общего анализа мочи
5. состояние гемодинамики
Не бывает гипоспадии
1. промежностной
2. головчатой
3. стволовой (не полной)
+4. простатический
5. мошоночной
При анализе обзорной рентгенограммы невозможно интерпретировать
1. состояние видимой части костной системы
2. форма, размеры, положение почек
3. контуры поясничных мышц
+4. контуры мочеточника
5. качество рентгенограммы
При цистоскопии полное удвоение почек подтверждается
1. деформацией мочепузырного треугольника
+2. четырьмя устьями мочеточниками
3. тремя устьями мочеточника
4. уретероцеле
5. дивертикулом мочевого пузыря
Противопоказанием к экскреторной урографии не является
1. острая почечная недостаточность
2. шок различной этиологии
3. острый пиелонефрит
+4. непереносимость йод содержащих препаратов
Признаком внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря является
+1. нарушение мочеиспускания и симптомы раздражения брюшины
2. почечная недостаточность
3. недержание мочи
4. боль над лоном
5. мочевой затек в клетчатку малого таза
Недержание мочи наблюдается
1. при уретроцеле
2. при нейромышечной дисплазии мочеточника
3. при ретрокавальном мочеточнике
+4. при эктопии устья мочеточника
Симптоматическое варикоцеле отличается от идиопатического
1. образованием в возрасте старше 30 лет
+2. исчезновением в положении лежа
3. возникновением в пубертатный период
Для диф. диагностики секреторной и экскреторной форм анурии применяется
1. УЗИ мочевого пузыря
+2. экскреторная урография
3. катетеризация лоханки почки
4. лимфография
5. катетеризация мочевого пузыря
Источник