Неспецифический язвенный и гранулематозный колит

Неспецифический язвенный колит (НЯК, современное название «язвенный колит») –хроническое заболевание, которое проявляется гнойным геморрагическим воспалением стенки толстой кишки. Распространенность болезни в разных странах колеблется от 50 до 230 человек на 100 тысяч населения. Чаще всего страдают люди в возрасте 20–40 лет, мужчины и женщины с равной частотой[1]. Обычно от появления первых симптомов до установления точного диагноза проходит несколько лет. Поздняя диагностика и вызванная ею неадекватность лечения нередко приводят к развитию тяжелых осложнений и относительно высокой летальности (в России – 17 случаев на миллион населения, в Европе – 6 случаев на миллион[2]).

Причины неспецифического язвенного колита

Точная причина, вызывающая болезнь, до сих пор неизвестна: пока врачи говорят только о провоцирующих факторах.

 Прежде всего, имеет место генетическая предрасположенность: среди кровных родственников заболеваемость НЯК в 15 раз выше, чем в целом по популяции[3]. Всего известно более сотни изменений в генах, ассоциированных с язвенным колитом[4]. Измененный генетический фон нарушает нормальный ход иммунных реакций, вызывая чрезмерный воспалительный ответ на бактериальные антигены. Учитывая, что в толстом кишечнике количество бактерий в 10 раз превышает количество всех клеток в организме человека, на фоне измененной иммунной активности воспаление становится практически постоянным.

Предрасполагающими факторами для развития язвенного колита могут стать:

• кишечные инфекции;
• нервный стресс;
• дефицит витамина D;
• избыток животного белка и недостаток пищевых волокон в рационе;
• острая вирусная инфекция,

Классификация неспецифического язвенного колита

По характеру течения болезни:

• острое – первые симптомы появились менее чем за 6 месяцев до обращения к врачу;
• хроническое непрерывное – перерывы между обострениями меньше полугода, несмотря на адекватное лечение;
• хроническое рецидивирующее: обострения сменяются ремиссиями, каждая из которых длится 6 месяцев и более.

По тяжести атаки (текущего обострения):

• легкая;
• средней тяжести;
• тяжелая.

По расположению патологического процесса:

• дистальный колит – проктит, проктосигмоидит – воспаление активно в прямой и сигмовидной кишке;
• левосторонний колит – воспаление в области прямой, сигмовидной, нисходящей ободочной и частично поперечной ободочной кишки (до середины);
• тотальный колит – воспален весь толстый кишечник.

Симптомы неспецифического язвенного колита

Основные проявления НЯК можно разделить на синдром нарушения стула, геморрагический и болевой синдромы.

Нарушение стула проявляется диареей: в тяжелых случаях частота дефекаций достигает 20 раз в сутки. Стул водянистый, с примесью слизи, гноя и крови. Нередко позывы к дефекации оказываются ложными (тенезмы) или заканчиваются только выделением кровянистой слизи (так называемый «ректальный плевок»). Чем тотальнее поражение кишечника, тем обильнее диарея – из-за нарушения всасывания воды и электролитов на фоне воспаления. В ситуациях, когда поражены только сигмовидная и прямая кишка, поносы могут чередоваться с запорами, вызванными спазмом вышележащих отделов толстого кишечника.

Боли в животе – ноющие, схваткообразные, чаще слева и внизу, реже – в районе пупка. В начале болезни возникают через 0,5–1,5 часа после еды, но по мере прогрессирования воспалительного процесса связь между приемом пищи и болью теряется. Максимальная интенсивность – непосредственно перед дефекацией, после опорожнения кишечника боли уменьшаются.

Геморрагический синдром – кровотечение из воспаленных участков кишечника. Если болезнь протекает тяжело, из-за выраженной воспалительной интоксикации, потери воды и электролитов появляется общая слабость, головокружение, поднимается температура, пропадает аппетит.

Почти у половины пациентов[5] обнаруживаются и внекишечные проявления НЯК, которые могут быть вызваны аутоиммунными изменениями или длительным воспалением и связанными с этим метаболическими нарушениями.

Аутоиммунные системные проявления:

• артропатии (боли и воспаления в суставах);
• поражения кожи (гангренозная пиодермия, узловатая эритема);
• афтозный стоматит (язвочки на слизистой рта);
• воспаление склеры, радужной оболочки глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит).

Системные проявления, вызванные метаболическими нарушениями:

• холелитиаз (камни в желчном пузыре);
• стеатоз печени, стеатогепатит;
• тромбоз периферических вен;
• тромбоэмболия легочной артерии.

Именно из-за разнообразия системных проявлений, которые могут протекать тяжело, «перетягивая» на себя все внимание как пациента, так и врача, возникает большинство диагностических ошибок. Человек с проявлениями, к примеру, иридоциклита, обратится к офтальмологу, при афтозном стоматите – к стоматологу. Ни одному из этих специалистов он не предъявит жалобы на проблемы в работе кишечника.

Осложнения неспецифического язвенного колита

• Токсическая дилатация толстой кишки – острое паралитическое расширение кишечника с повышением внутрикишечного давления. Состояние больного резко ухудшается: быстро возрастает температура, появляется резкая слабость, падает артериальное давление.
• Перфорация толстой кишки обычно возникает на фоне токсической дилатации. После прободения стенки кишечника ее содержимое попадает в брюшную полость, вызывая перитонит. Смертность при этом осложнении достигает 50%[6].
• Кишечное кровотечение.

Все эти состояния – показания для экстренной операции.

Диагностика неспецифического язвенного колита

Основной метод диагностики НЯК – колоноскопия с биопсией. Во время эндоскопии врач видит характерные изменения кишечной стенки, которые подтверждаются при микроскопическом исследовании биоптата.

Кроме того, визуализировать состояние толстого кишечника можно с помощью ирригоскопии, магнитно-резонансной или компьютерной томографии с контрастированием.

Для определения общего состояния организма назначают общий и биохимический анализы крови. При первой атаке заболевания рекомендуют микроскопическое и бактериологическое исследование кала, чтобы исключить острую кишечную инфекцию.

Лечение неспецифического язвенного колита

При обострении назначают диету Стол №4, по мере стихания симптомов рацион расширяют, ориентируясь на реакцию пациента. Желательно исключить молоко и молочные продукты, так как у многих больных НЯК нарушается их переносимость.

Чтобы уменьшить активность воспаления, рекомендуют месалазин. Форма применения будет зависеть от распространенности процесса: при проктите легкой и средней тяжести может быть достаточно ректальных суппозиториев или ректальной пены, при более обширном поражении назначают таблетки.

Чтобы улучшить регенерацию слизистой оболочки назначают гастропротекторы на основе ребамипида. Они уменьшают активность воспаления, снижают проницаемость эпителиального барьера и способствуют скорейшему восстановлению нормальной структуры и функции кишечной стенки.

Если этих мер недостаточно, для купирования воспаления назначают глюкокортикостероиды (будесонид, преднизолон), препараты, подавляющие иммунитет (азатиоприн), моноклональные антитела (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб или ведолизумаб). Схемы применения и дозы определяет врач, но нужно настраиваться на длительный курс поддерживающей терапии: преждевременное прекращение лечения может спровоцировать рецидив.

При неэффективности консервативной терапии и появлении осложнений необходима операция – удаление пораженного участка толстой кишки.

Прогноз и профилактика неспецифического язвенного колита

НЯК – хроническое рецидивирующее заболевание. При легком течении и отсутствии осложнения прогноз благоприятен.

Риск тяжелого обострения в течение жизни составляет 15% [7]. Кроме того, неспецифический язвенный колит в разы увеличивает вероятность возникновения колоректального рака, причем риск тем выше, чем больше «стаж» болезни. Поэтому таким пациентам необходима регулярная колоноскопия со взятием биопсии.

Поскольку причины болезни до конца не выяснены, специфической профилактики НЯК не существует.