Неспецифический язвенный колит формулировка диагноза
Справочник болезней
«Окружи больного любовью и разумным утешением, но, главное, оставь его в неведении того, что ему угрожает» Гиппократ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хроническое диффузное воспаление слизистой толстого кишечника, без гранулем при биопсии, поражающее прямую кишку с распространением на другие отделы толстого кишечника и характеризующееся обострениями и ремисcиями (ECCO).
ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
Кишечные симптомы
• Чувство неполноты опорожнения (тенезмы) при проктите.
• Позывы на дефекацию при проктите.
• Кровь в кале (гематохезия).
• Диарея.
• Дискомфорт/боль внизу живота, левой подвздошной области.
Общие симптомы
• Панколит, выраженный колит.
• Похудание.
• Лихорадка.
• Анемия.
ВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
• Артропатии (артралгии,артриты).
• Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия).
• Поражение слизистых (афтозный стоматит).
• Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит).
• Первичный склерозирующий холангит, перихолангит.
• Холелитиаз.
• Стеатоз печени, стеатогепатит.
• Анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит, серонегативный ревматоидный артрит.
• Псориаз.
• Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии.
• Амилоидоз.
Колоноскопия
Потеря сосудистого рисунка, ранимость слизистой, язвы.
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
• Сигмоидоскопия.
• Колоноскопия: диагностика, скрининг рака каждые 1–2 года, через 8 лет после появления симптомов (ACS).
• Биопсия.
• Анализ кала: гельминты, токсины А и В Cl.difficile, фекальный кальпротектин.
• Анализ крови: анемия, повышение СОЭ.
• С-реактивный белок.
Абсцесс крипт при язвенном колите
ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
• Кишечное кровотечение.
• Токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон).
• Перфорация толстой кишки.
• Колоректальный рак.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
• Инфекции: Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Escherichia coli [O157:H7], Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica …
• Острый колит.
• Эозинофильный колит.
• Ишемический колит.
• Микроскопический колит.
• Болезнь Крона.
• Дивертикулит.
• Лекарства и токсины: НПВП, химиотерапия, пеницилламин.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
• Тяжесть обострения (Truelove-Witts): легкое, умеренное, высокое.
• Локализация: проктит (30–60%), левосторонний колит (16–45%), тотальный колит (15–35%).
• Течение: острое (<6 мес), непрерывное (ремиссии <6 мес), рецидивирующее (ремиссии >6 мес).
• Активность (Schroeder): минимальная, умеренная, выраженная.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Язвенный колит, проктит, умеренное обострение. [K51.2]
Ds: Язвенный колит, непрерывное течение, левосторонний, легкое обострение. [K51.1]
Ds: Язвенный колит, рецидивирующее течение, тотальный, тяжелое обострение. Токсический мегаколон. [K51.0]
Ds: Воспалительное заболевание толстого кишечника. [K52.9]
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (ECCO)
• Местно: диарея ≥6 раз в сут.
• Высокая активность: ЧСС >90 в мин, лихорадка >37.8°C, гемоглобин <105 г/л, СОЭ >30 мм/ч.
• Осложнения.
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ (AGA; BSG; ECCO)
• Месалазин внутрь 2.4–4.8 г/сут в в однократно ± ректально (1 г однократно).
• Сульфасалазин внутрь 4–6 г/сут в 4 приема + местно месалазин.
• Преднизолон внутрь 40–60 мг/сут.
• Иммунодепрессанты: азатиоприн 2 мг/кг, ингибиторы ФНО (адалимумаб, инфликсимаб), ведолизумаб, устекинумаб.
• Лечение обострения 6–8 нед.
Сравнение медикаментов и плановой колэктомии
Bewtra M, et al. Ann Intern Med. 2015;163:262–70.
ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ (AGA; BSG; ECCO)
• Месалазин per os 1.2–2.4 г однократно.
• Месалазин свечи 500 мг однократно.
• Сульфасалазин 2–4 г/сут.
• Иммунодепрессанты: азатиоприн, ингибиторы ФНО (адалимумаб, инфликсимаб), ведолизумаб, устекинумаб.
• Поддерживающее лечение 1–2 года.
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
• Кишечные осложнения (токсическая дилатация, перфорация, кровотечение).
• Колоректальный рак.
• Неэффективное интенсивное медикаментозное лечение.
Источник
Лечение колита – комплекс слаженных действий лечащего врача и самого пациента. В специальной памятке можно ознакомиться с основной информацией о проявлениях и лечении болезни.
Язвенный колит, симптомы и лечение которого здесь разобраны, встречается часто у представителей европеоидного населения мира, а также у жителей востока. Встречается примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
Это воспалительное заболевание кишечника встречается с частотой около 6-8 случаев на 100 тыс. населения. Наиболее подвержены заболеванию пациенты в возрасте от 15-35 лет.
Нередко регистрируются семейные случаи заболевания (по разным данным от 2-20% случаев).
Болезнь может быть как приобретенной, так и обусловленной генетическими особенностями пациента.
Для специалистов это значит, что язвенный колит, симптомы которого здесь описаны, может быть обусловлен как внешними факторами, так и внутренними, генетическими.
Стандарт помощи при язве
Классификация: тяжесть, поражение, симптомы колита
Хронический колит код по МКБ 10 имеет обозначение К51.
Для того, чтобы оказать конкретному пациенту качественную помощь при его болезни, врач должен оценить:
- Протяженность и локализацию воспаления в кишечнике.
- Тяжесть заболевания при его обострении.
- Характер течения болезни.
При постановке диагноза язвенный колит, лечение которого будет описано ниже, прежде всего направлено на прямую кишку, поскольку именно с нее чаще всего начинается заболевание.
В таком случае обычно говорят о дистальном колите.
При распространении болезни в воспалительный процесс вовлекаются другие отделы толстой кишки, по восходящей.
В 80% случаев отмечается левосторонний колит хронический МКБ, когда воспаление поражает толстую кишку только до селезеночного изгиба.
В зависимости от других вариантов течения болезни врач может поставить диагноз тотальный или субтотальный колит.
Рассмотрим несколько классификаций в зависимости от того, как развивается колит симптомы этих видов болезни.
По распространённости поражения
Как было отмечено выше, лечащий врач должен определить зону, которую в первую очередь поразила болезни.
По признаку распространения выделяют:
1. Тотальный колит.
2. Субтотальный колит.
3. Левосторонний колит (распространяется до селезеночного изгиба).
4. Классический дистальный колит, который проявляется в двух вариантах:
- проктосигмоидит;
- проктит.
Классификация по степени тяжести симптомов
Хронический колит МКБ 10 определяют также по классификации Truelove и, в основе которой лежит признак обострения по тяжести симптомов. Данный подход наиболее удобен и прост для любого клинициста, поскольку позволяет определить тяжесть атаки болезни.
По классификации выделяется легкий, среднетяжелый и тяжелый колит.
В таблице представлены колит симптомы, которые позволяют определить тяжесть болезни.
| Симптомы | Лёгкий | Среднетяжёлый | Тяжёлый |
| Частота стула в сутки | ≤4 | 4-6 | 6 |
| Примесь крови в стуле | Незначительная | Умеренная | Значительная |
| Лихорадка | Отсутствует | Субфебрильная | Фебрильная |
| Тахикардия | Отсутствует | ≤90 в мин | 90 в мин |
| Уровень гемоглобина | 110 г/л | 90-100 г/л | ‹90 г/л |
| СОЭ | ≤30 мм/ч | 30-35 мм/ч | 35 мм/ч |
| Лейкоцитоз | Незначительный | Умеренный | Лейкоцитоз со сдвигом формулы |
| Похудание | Отсутствует | Незначительное | Выраженное |
| Симптомы мальабсорбции | Отсутствуют | Незначительные | Выраженные |
Мы видим, что данная классификация учитывает как внешние проявления болезни, так и данные лабораторных исследований и другие симптомы.
При этом наблюдается определенная взаимосвязь между тяжестью обострения болезни и локализацией воспалительного процесса.
По характеру течения
Неспецифический язвенный колит МКБ 10 также подразделяется в зависимости от характера течения на три формы:
Рецидивирующая форма
При рецидивах болезни у пациента наблюдаются разные по длительности атаки болезни, которые чередуются с разными по длительности периодами ремиссии.
Если повторные рецидивы встречаются чаще 2-х раз в год, заболевание характеризуется как часто-рецидивирующее.
Непрерывно протекающий колит, симптомы которого дополняются рецидивами не менее 2-х раз в год
Такая форма болезни встречается у 10% заболевших. Лечение НЯК в непрерывно протекающей форме характеризуется тем, что в течение длительного времени врачам не удается добиться эндоскопической и клинической ремиссии пациента
Фульминантная форма
Самая тяжелая и осложненная форма болезни, ее клиническая манифестация.
Клинические признаки и симптомы колита
При подозрении на колит симптомы изучаются специалистами всесторонне.
К наиболее типичным относятся следующие:
- Гематохезия. Это первый симптом, который должен насторожить самого пациента, он характеризуется наличием крови в кале. В зависимости от характера гематохезии врач может определить место локализации воспалительного процесса при колите.
- Стул преимущественно в ночное время.
- Жидкий стул.
- Жгучие, тянущие и режущие боли в прямой кишке (тенезмы).
- Потеря веса.
- Боли в животе.
- Запоры.
Диарея при колите имеет геморрагический характер, при этом симптомы периодически могут пропадать и не настораживать пациента.
При язвенном колите атаки начинаются неожиданно и проявляются следующие образом:
- в стуле присутствует слизь и кровь;
- резкие позывы к дефекации;
- схваткообразные боли внизу живота.
При поражении ректосигмоидного отдела толстого кишечника стул пациента может быть сухим и плотным, однако между эпизодами дефекации у него может выделяться слизь с кровью.
С развитием воспалительного процесса частота актов дефекации может возрастать до 10 в день и более, даже в ночное время.
При этом сами позывы сопровождаются тянущими и схваткообразными болями. При развитии болезни кал может содержать помимо слизи большое количество гноя и крови.
Неспецифический язвенный колит, лечение которого не соблюдается или игнорируется, может принимать фульминантную (токсическую форму). У пациента появляются признаки перитонита и боли в животе, температура тела возрастает до 40°С с другими признаками интоксикации.
На фоне этого симптомы колита дополняются общей слабостью, похудением, анемией и лихорадкой.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Внекишечные проявления
Лечение язвенного колита назначается и при наличии трех видов внекишечных проявлений:
1. Нарушения, развивающиеся параллельно основному обострению.
К ним относятся:
- гангренозная пиодермия;
- узловатая эритема;
- афтозный стоматит;
- эписклерит;
- периферический артрит.
Один из этих признаков всегда встречается у 30% пациентов с диагностированным колитом.
2. Нарушения, обусловленные неспецифическим язвенным колитом, но проявляющиеся независимо от других его симптомов:
- увеит;
- сакроилеит;
- анкилозирующий спондилит;
- склерозирующий холангит.
3. Нарушения, развивающиеся на фоне проблем с кишечника. Данная группа нарушений наблюдается преимущественно после развития болезни Крона тонкой кишки и проявляются как:
- мальабсорбция (сопровождается дефицитом минеральных веществ и некоторых жирорастворимых витаминов). Проявляется в виде нарушений свертывания, анемии, недостатке магния и кальция;
- образование желчных камней;
- гидронефроз и гидроуретер;
- амилоидоз.
Отдельно характеризуя симптомы колита, выделяют группу тромбоэмболических осложнений, которые не отнесены ни к одной из этих групп, поскольку одновременно относятся ко всем трем из-за множественных факторов.
Диагностика язвенного колита
Многие пациенты затягивают визит к врачу, поэтому от появления первых симптомов до установления правильного диагноза часто проходит длительный промежуток времени.
Эта ситуация возникает по разным причинам:
- Субъективные (многие специалисты недостаточно хорошо знают клиническую картину болезни);
- Объективные (необходима сложная комплексная диагностика, а симптомы болезни многообразны).
Для того, чтобы определить колит симптомы, применяется комплексная диагностика, включающая физикальное, лабораторные и инструментальные исследования).
Речевые модули общения с пациентом
Речевые модули – это особая технология, которая позволяет врачу грамотно выстроить ответы на любые возражения пациентов, четко и убедительно сформулировать преимущества того или иного вида лечения, легко и безболезненно работать с их жалобами.
Готовых речевых модулей для медработников очень мало. Один из них досупен для скачивания в Системе Главный врач. Скачать образец могут клиенты Системы и пользователи по демодоступу
Физикальное обследование
Для того, чтобы определить симптомы и назначить лечение язвенного колита, недостаточно оценить состояние органов брюшной полости и кишечника. Специалистом должны быть планомерно и в комплексе исследование все системы и органы организма.
Обследование включает в себя:
- пальпацию и визуальное изучение слизистых оболочек, кожных покровов, а также подкожно-жировой клетчатки;
- оценку морфологических и функциональных особенностей суставного аппарата пациента;
- при анализе состояния сердечно-сосудистой и дыхательных систем специалист должен помнить о комплексе внекишечных поражений. Если обследуются пациенты старшей возрастной группы, важно помнить о возможных сопутствующих болезнях (ИБС, обструктивная болезнь легких и т.д.);
- пальцевое исследование толстой кишки, поскольку у пациента может развиваться колоректальная карцинома.
Лабораторные исследования
Перед тем, как назначить лечение колита, специалист должен провести лабораторные исследования. Они направлены на выявление внекишечных проявлений колита, оценку активности болезни и определение осложнений.
В дальнейшем при лечении проводятся повторные лабораторные исследования для оценки динамики состояния пациента, оценки результативности лечения, а также проведения лекарственного мониторинга.
Лабораторных патогномоничных тестов для первичной однозначной диагностики колита на данный момент не существует.
Инструментальные исследования
Определить колит, симптомы, которые были названы выше, помогает и комплекс инструментальных методов диагностики. Рассмотрим наиболее популярные из них.
- Метод рентгенологического исследования.
- Метод УЗИ-исследования. УЗИ помогает определить выраженность воспаления в разных участках толстой кишки, проконтролировать эффективность лечения. Об адекватности и результативности назначенной терапии свидетельствует уменьшение толщины воспаленной кишки. Увеличивается также диаметр кишечного просвета.
- Морфологические методы исследования. Каждый отдельно взятый признак язвенного колита неспецифичен для данной болезни, однакодля постановки диагноза, определения активности воспаления и определения осложнений болезни значение имеет комплексное гистологическое обследование.
- Илеоколоноскопия. Один из наиболее информативных методик диагностики колита. Однако, на поздних стадиях болезни данный метод может быть опасен, ввиду высокого риска перфорации кишечника и развития токсической дилатации.
- Денситометрия. Метод показан пациентам, которые длительно принимают глюкокортикоиды, поскольку способен определить нарушения плотности костной ткани.
Пример формулировки диагноза — язвенный колит
Приведем две наиболее распространенные формулировки болезни, в которых применяется рассмотренная выше классификация Truelove и Witts
- неспецифический язвенный колит, активность по Truelove 1, дистальная форма, рецидивирующее течение;
- неспецифический язвенный колит, активность по Truelove 3, тотальная форма, часто рецидивирующее течение. Внекишечные проявления заболевания: гангренозная пиодермия
Коды по МКБ-10
Неспецифический язвенный колит МКБ 10 имеет общую кодировку – К51. В зависимости от формы и типа колита применяется дополнительная кодировка:
Лечение колита
Заболевание колит, симптомы которого были рассмотрены выше, подлежит комплексной терапии.
Лечение колита преследует три главные задачи:
- Остановить очередное обострение болезни.
- Поддержать ремиссию болезни.
- Предотвратить развитие болезни и ее осложнений, в том числе такого серьёзного осложнения, как колоректальный рак.
Показателями того, что течение заболевания находится под эффективным контролем при назначенной терапии, являются:
- отсутствие оперативных вмешательств;
- отсутствие повторных госпитализаций больного в стационар;
- назначение пациенту глюкокортикоидов.
Для адекватности и эффективного лечения пациент должен учитывать ряд факторов:
- Пол и возраст пациента.
- Наличие у него иных болезней.
- Наличие лекарственной непереносимости.
- Локализация воспалительного процесса.
- Наличие внекишечных проявлений.
- Активность болезни.
Лечение колита чаще всего медикаментозное, при осложнениях и неблагоприятном развитии болезни – хирургическое
Медикаментозное лечение колита
Лечение НЯК зависит от формы болезни, она определяет комплекс препаратов, которые снимут симптомы болезни и повлияют на активность болезни.
1. Лечение колита в стадии тяжелого обострения:
- наиболее эффективное и обширно применяемое средство – глюкокортикоиды. Доказана неэффективность этой группы препаратов для поддержания длительной ремиссии;
- при активности заболевания, соответствующей форме Truelove 3, лечение болезни начинается с введения преднизолона парентерально в дозировке около 240-300 мг в утки;
- при отсутствии эффекта от назначения преднизолона в течение недели, необходимо рассмотреть вопрос о назначении циклоспорина (внутривенно или парентерально), который позволяет добиться купирования обострения.
Среди глюкокортикоидных препаратов выделяются препараты со сниженным системным действием. Например, свою эффективность доказал будесонид при назначении пациентам, у которых колит симптомы находится в стадии невысокой активности обострения.
2. Лечение колита пациентам при умеренной активности обострений:
- при лечении НЯК легких и среднетяжелых форм свою эффективность показали препараты 5-АСК, к которым относится сульфасалазин и месалазин. Дозировка препаратов – 2,5-3 мг в сутки, при наличии клинической ремиссии снижается.
3. Лечение НЯК при обострениях дистальных форм:
- суппозитории и клизмы используются в качестве монотерапии, если форма болезни легкая или среднетяжелая;
- при наличии проктосигмоидита назначают в виде клизм топические препараты или растворы на основе пены;
- во многих клинических случаях специалисты сочетают пероральные и топические формы препаратов;
- при левостороннем колите препараты группы АСК-5 назначают два раза в сутки. Если клинический ответ на указанную терапию отсутствует, рассматривается вопрос о применении пены или клизм на основе глюкокортикоидов.
4. Противорецидивная терапия и лечение НЯК. Для профилактики рецидивов эффективны все те же препараты группы 5-АСК, но при этом их доза существенно снижается по сравнению с ситуацией лечения активной фазы болезни
5. Применение меркаптопурина и азатиоприна при лечении НЯК. Ранее применение данных препаратов было спорным – многие исследователи говорили, что у пациентов в этом случае возрастают риски развития колоректального рака за счет их иммуносупрессорного действия.
Однако последние исследования показали, что данные подозрения не имеют под собой оснований.
Сегодня иммуносупрессоры применяют, если препараты 5-АСК оказались неэффективными для предотвращения рецидивов. При их назначении важное значение приобретает своевременный лекарственный мониторинг, который включает в себя контрольные еженедельные и ежемесячные тесты, в том числе симптомы колита
Также в качестве поддерживающей терапии пациентам могут назначить метотрексат, который менее эффективен, чем азатиоприн, однако часто показывает положительные результаты терапии. При его назначении также проводится лекарственный мониторинг.
6. Лечение колита инфликсимабом. Данный препарат назначается, если прочие рассмотренные схемы лечения колита в качестве поддерживающей терапии показали свою безрезультативность. Препарат назначают в виде капельницы внутривенно, курс повторяется каждый 8 недель.
При этом параллельно отслеживается клеточный состав крови, печеночные маркеры, анализируется общее состояние больного.
7. Антибиотики при колите. При диагнозе язвенный колит обычно антибиотики не назначаются, но при наличии сильного воспаления и угрозе развития токсической дилатации целесообразно использовать антибактериальные медикаменты широкого спектра действия (ципрофлоксацин, метронидазол).
8. Дополнительные комплексные методы лечения:
- солевые растворы;
- белковые препараты;
- опиоиды;
- холинолитики;
- лоперамид;
- пробиотики.
- переливание эритроцитарной массы;
- плазмаферез.
Успех лечения часто зависит от того, насколько успешно специалистами будет подобрана заместительная и базисная терапия, которые должны эффективно действовать в комплексе.
Три стандарта качества медпомощи, чтобы улучшить работу клиники
Иркутский диагностический центр встроил в систему менеджмента качества на основе ISO принципы бережливого производства и международные стандарты JCI.
С учетом требований стандартов Центр выделил несколько групп потенциальных рисков: связанные с инфраструктурой, пациентами и персоналом.
Определили временные потери, лишние передвижения персонала, дефекты и риски медицинских ошибок.
На основе проведенного анализа специалисты Центра разработали новую схему процесса неотложной помощи и внедрили новые СОПы. Читайте об успешном опыте коллег в журнале «Здравоохранение»
Скачать СОПы и чек-лист
Хирургическое лечение
Если консервативные мероприятия оказались неэффективными, а также при ухудшении состояния пациента, назначается хирургическое лечение.
Один из распространенных методов лечения язвенного колита – колэктомия.
К абсолютным показаниям для проведения операции относятся:
- Колоректальный рак.
- Тяжелые кровотечения.
- Перфорация кишечника.
- Неэффективность медикаментозного лечения пациентов с токсической дилатацией толстого кишечника на протяжении 2-3 суток.
При назначении этого вида оперативного вмешательства специалист должен оценить все возможные ее последствия, а также возможное ухудшение качества жизни пациента в послеоперационный период и длительную реабилитацию.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
