Неспецифический язвенный колит учебник

Ãëàâà 1. Íåñïåöèôè÷åñêèé ÿçâåííûé êîëèò

ßçâåííûé êîëèò — ýòî õðîíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ äèôôóçíûì âîñïàëèòåëüíûì ïðîöåññîì â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå òîëñòîé êèøêè, ðàñïðîñòðàíÿþùèìñÿ â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè îò ïðÿìîé êèøêè. Èìååò íåïðåðûâíîå èëè âîëíîîáðàçíîå òå÷åíèå.

Ðàñïðîñòðàíåííîñòü íåñïåöèôè÷åñêîãî ÿçâåííîãî êîëèòà (ÍßÊ) â èíäóñòðèàëüíî ðàçâèòûõ ñòðàíàõ â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ ïðèîáðåëà õàðàêòåð ïî÷òè ýïèäåìèè.

ÏÐÈ×ÈÍÛ È ÌÅÕÀÍÈÇÌÛ ÐÀÇÂÈÒÈß

Äî êîíöà ïðè÷èíû ÿçâåííîãî êîëèòà îñòàþòñÿ íåèçâåñòíûìè.

Ïðåäïîëàãàåòñÿ íàëè÷èå ñëåäóþùèõ ïðè÷èí:

— ãåíåòè÷åñêèõ,

— èíôåêöèîííûõ, õîòÿ èíôåêöèîííûé àãåíò íå èäåíòèôèöèðîâàí,

— èììóíîëîãè÷åñêèõ — ÷àñòûå âíåêèøå÷íûå ïðîÿâëåíèÿ, âûÿâëåíèå àíòèòåë ê êëåòêàì òîëñòîé êèøêè, áàêòåðèàëüíûì àíòèãåíàì, è ïñèõîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðî⠗ îáîñòðåíèå ïðè ñòðåññîâûõ ñèòóàöèÿõ.

Íà÷èíàåòñÿ âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ïåðâè÷íî â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå òîëñòîé êèøêè. Ïðè ýòîì îíà âûãëÿäèò èçúÿçâëåííîé, ãèïåðåìèðîâàíà è êðîâîòî÷èò, îòñóòñòâóþò î÷àãè íåïîâðåæäåííîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ïðÿìàÿ êèøêà âîâëåêàåòñÿ â ïðîöåññ â 95 % ñëó÷àåâ, è ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè îí ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â ðàçíîé ñòåïåíè. Åñëè âîñïàëåíèå çàòðàãèâàåò è ó÷àñòîê ïîäâçäîøíîé êèøêè, òî ýòî íèêîãäà íå ïðèâîäèò ê ñóæåíèþ ïîäâçäîøíîé êèøêè, êîòîðîå òèïè÷íî äëÿ áîëåçíè Êðîíà. Ïîâåðõíîñòíûå ñëîè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ïîä-ñëèçèñòûé ñëîé êèøå÷íîé ñòåíêè èíôèëüòðèðóþòñÿ (ïðîïèòûâàþòñÿ) íåéòðîôèëüíûìè ëåéêîöèòàìè,  êîòîðûõ îáðàçóþòñÿ íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ àáñöåññû, èíîãäà ñ ïîëíîé èõ äåñòðóêöèåé. Êðèïòû ëèøàþòñÿ ýïèòåëèÿ è áîêàëîâèäíûõ êëåòîê.

Ïðè ïîâòîðíûõ öèêëàõ âîñïàëåíèÿ ðàçâèâàåòñÿ ëåãêèé ïîäñëèçèñòûé ôèáðîç. Ãëóáîêèå ñëîè êèøå÷íîé ñòåíêè, â îòëè÷èå îò ñèíäðîìà Êðîíà, â âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ íå âîâëåêàþòñÿ. Ïðîãðåññèðóþùåå ðàçðóøåíèå ýïèòåëèÿ ïðèâîäèò ê èçúÿçâëåíèþ. Ïðè òÿæåëîé ôîðìå ÿçâåííîãî êîëèòà ñòåíêè êèøêè ðåçêî èñòîí÷àþòñÿ, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëíîñòüþ èñ÷åçàåò, è âîñïàëåíèå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ äî ñåðîçíîé îáîëî÷êè, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàñøèðåíèþ, à çàòåì è ïåðôîðàöèè êèøêè. Ôèáðîçèðîâàíèå è ïðîäîëüíàÿ ðåòðàêöèÿ òîëñòîé êèøêè ïðè õðîíè÷åñêîé ñòàäèè ïðèâîäÿò ê åå óêîðî÷åíèþ. Ðåãåíåðèðóþùàÿ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà, îêðóæåííàÿ èçúÿçâëåííîé ïîâåðõíîñòüþ, è îãîëåííûå ó÷àñòêè âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè êèøå÷íîé ñòåíêè âûãëÿäÿò êàê ïîëèïû, âûñòóïàþùèå â ïðîñâåò êèøêè. Ýòè âîñïàëèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îòíîñÿòñÿ ê íåîïëàñòè÷åñêèì.

Ïðè õðîíè÷åñêîì ÿçâåííîì êîëèòå â ïîâåðõíîñòíîì ýïèòåëèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìîãóò ïîÿâèòüñÿ ïðèçíàêè äèñïëòàçèè. Àòîïèÿ êëåòîê ïðåäïîëàãàåò ìàëèã-íèçàöèþ ïðè õðîíè÷åñêîì ÿçâåííîì êîëèòå.

ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß

Çàáîëåâàíèå äåëèòñÿ ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà:

— äèñòàëüíûé (ïðîêòèò è ïðîêòîñèãìîèäèò), äèñòàëüíàÿ ôîðìà ÿçâåííîãî êîëèòà ïðåäïîëàãàåò ïîðàæåíèå ïðÿìîé èëè ïðÿìîé è ñèãìîâèäíîé îáîäî÷íîé êèøêè;

— ëåâîñòîðîííèé, ëåâîñòîðîííèé êîëèò — ïîðàæåíèå äî ñåðåäèíû ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè (÷àùå äî ëåâîãî èçãèáà ðáîäî÷íîé êèøêè),

— òîòàëüíûé, òîòàëüíûé êîëèò — ïîðàæåíèå âñåé òîëñòîé êèøêè.

Êîëèò ïî òÿæåñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé êëàññèôèöèðóåòñÿ êàê:

— ëåãêàÿ,

— ñðåäíåòÿæåëàÿ,

— òÿæåëàÿ ôîðìû.

ÑÈÌÏÒÎÌÛ È ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

Îñíîâíûå ñèìïòîìû íåñïåöèôè÷åñêîãî ÿçâåííîãî êîëèòà (ÍßÊ) — ýòî äèàðåÿ, âûäåëåíèå êðîâè, áîëè â æèâîòå.

 ðåçóëüòàòå àóòîèììóííîé àãðåññèè ïðèñîåäèíÿþòñÿ ïîðàæåíèÿ äðóãèõ îðãàíîâ: ïåðèôåðè÷åñêàÿ àðòðîïàòèÿ — ïîðàæåíèå ñóñòàâîâ, âòîðè÷íûé àíêèëîçèðóþùèé ñïîíäèëîàðòðèò — ìåæïîçâîíêîâûõ ñóñòàâîâ, óçëîâàÿ ýðèòåìà.

Ñèìïòîìû áîëåçíè ïîñòîÿííî ïðîãðåññèðóþò, íàðàñòàÿ íåäåëÿìè è äàæå ìåñÿöàìè. Íà÷àëî ìîæåò áûòü è áîëåå îñòðûì, â òàêèõ ñëó÷àÿõ ñëåäóåò ïðåäïîëàãàòü îñòðóþ êèøå÷íóþ èíôåêöèþ. Íàèáîëåå ïîñòîÿííûé ñèìïòîì — âûäåëåíèå êðîâè: ó áîëüíûõ ñ ïðîêòèòîì îíà ïðèñóòñòâóåò â âèäå ïðîæèëîê èëè ìàçêîâ íà ïîâåðõíîñòè êàëîâûõ ìàññ, ñèìïòîì ýòîò ÷àñòî ïðèíèìàþò çà ãåìîððîèäàëüíîå êðîâîòå÷åíèå, íî ó áîëüíîãî ñ ïðîêòèòîì, êðîìå òîãî, îòìå÷àåòñÿ âûäåëåíèå êðîâÿíèñòîé ñëèçè, «ëîæíûå» óðãåíòíûå ïîçûâû è äàæå íåäåðæàíèå. Ïî ìåðå ðàñïðîñòðàíåíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè êðîâü ïåðåìåøèâàåòñÿ ñ ôåêàëèÿìè.

Äèàðåÿ ÿâëÿåòñÿ íå îáÿçàòåëüíûé ñèìïòîì íåñïåöèôè÷åñêîãî ÿçâåííîãî êîëèòà. Áîëüíûå ñ äèñòàëüíûì êîëèòîì ìîãóò æàëîâàòüñÿ íà çàïîð, èìåòü ïëîòíûé êàë, õàðàêòåðíî ó÷àùåíèå äåôåêàöèé â íî÷íîå âðåìÿ è ïîñëå êàæäîãî ïðèåìà ïèùè. Áîëè â æèâîòå, ñâÿçàííûå ñ àêòîì äåôåêàöèè, ñîïðîâîæäàþò ëèøü òÿæåëûé êîëèò, â ýòèõ ñëó÷àÿõ çàáîëåâàíèå ïðîÿâëÿåòñÿ ëèõîðàäêîé, èíòîêñèêàöèåé, àíîðåêñèåé, àíåìèåé, ìåòàáîëè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè.

Ïî õàðàêòåðó òå÷åíèÿ: îñòðîå (òèïè÷íîå è ôóëüìèíàíòíàÿ ôîðìà), õðîíè÷åñêîå (ðåöèäèâèðóþùåå è íåïðåðûâíîå). Îñòðàÿ ôóëüìèíàíòíàÿ (ìîëíèåíîñíàÿ) ôîðìà, êàê ïðàâèëî, èìååò ëåòàëüíûé èñõîä.

Äèàãíîñòèðóåòñÿ îñòðàÿ ôîðìà ÍßÊ â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ. Õðîíè÷åñêàÿ ôîðìà ìîæåò áûòü ðåöèäèâèðóþùåé ñ ïîâòîðÿþùèìèñÿ îáîñòðåíèÿìè ñåçîííîãî õàðàêòåðà è íåïðåðûâíûì òå÷åíèåì — îáîñòðåíèå áîëåå 6 ìåñÿöåâ íà ôîíå àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ.

Ïî îòâåòó, íà ñòåðîèäíóþ òåðàïèþ ðàçëè÷àþò ãîðìîíîçàâèñèìóþ è ãîðìîíîðåçèñòåíòíóþ ôîðìû.

Îáÿçàòåëüíû äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà ðåêòîðîìà-íîñêîïèÿ, êîëîíî— èëè èððèãîñêîïèÿ, ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå áèîïòàòîâ. Ðàííèìè ýíäîñêîïè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ ñìàçàííîñòü èëè îòñóòñòâèå ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà â ñî÷åòàíèè ñ ãèïåðåìèåé è îòåêîì ñëèçèñòîé. Áîëåå âûðàæåííîå âîñïàëåíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîÿâëåíèåì êðîâîòî÷èâîñòè, ýðîçèé è èçúÿçâëåíèé ñ ôèáðèíîçíî-ãíîéíûì íàëåòîì. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè â îáîäî÷íîé êèøêå: ñóæåíèå è óêîðî÷åíèå êèøêè, îòñóòñòâèå ãàóñòðàöèé õàðàêòåðíû äëÿ äëèòåëüíîãî ïðîöåññà. ×àùå âûÿâëÿþò íåðîâíîñòü âíóòðåííåãî êîíòóðà êèøå÷íîé ñòåíêè. Ñ ïîìîùüþ êîëîíîñêîïèè ìîæíî îáíàðóæèòü ìèíèìàëüíûå èçìåíåíèÿ â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå, à òàêæå ïðîèçâåñòè áèîïñèþ. Ãèñòîëîãè÷åñêè âîñïàëåíèå ðåãèñòðèðóåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå, ñîáñòâåííàÿ ïëàñòèíêà ñòàíîâèòñÿ îòå÷íîé, êàïèëëÿðû ðàñøèðåíû è ïîëíîêðîâíû, ëèìôîïëàçìîöèòàðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ, êðèïò-àáñöåññû, îáåäíåíèå áîêàëîâèäíûõ êëåòîê. Ñ íàðàñòàíèåì âîñïàëåíèÿ ïîâåðõíîñòü ýïèòåëèÿ óïëîùàåòñÿ, íà íåé ïîÿâëÿþòñÿ èçúÿçâëåíèÿ. ßçâû ìîãóò áûòü ãëóáîêèìè è «ïîäðûâàòü» îêðóæàþùèé ýïèòåëèé. Âîñïàëèòåëüíûå è çàñòîéíûå ÿâëåíèÿ çàòðàãèâàþò ïîä-ñëèçèñòóþ îñíîâó. Íàðóøåíèÿ àðõèòåêòîíèêè êðèïò è îáåäíåíèå æåëåç ñîõðàíÿþòñÿ è â ïåðèîä ðåìèññèè.

Äèôôåðåíöèðóþò ÿçâåííûé êîëèò ñ áîëåçíüþ Êðîíà, èøåìè÷åñêèì, ëó÷åâûì, ìèêðîñêîïè÷åñêèì, êîëëàãåíîâûì è ëåêàðñòâåííûì êîëèòàìè.

Ïðè áîëåçíü Êðîíà êðîâîòî÷èâîñòü íåõàðàêòåðíà, îòñóòñòâóåò êîððåëÿöèÿ ìåæäó òÿæåñòüþ ñèìïòîìîâ è òÿæåñòüþ ïîðàæåíèÿ êèøå÷íèêà. Ïðÿìàÿ êèøêà ÷àùå áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ, íî ìîãóò áûòü âîâëå÷åíû äðóãèå îòäåëû ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, îñîáåííî òåðìèíàëüíûé îòäåë ïîäâçäîøíîé êèøêè. Âîñïàëåíèå íîñèò ñåãìåíòàðíûé è òðàíñìóðàëüíûé õàðàêòåð. Òèïè÷íû ïðîäîëüíûå èçúÿçâëåíèÿ, àôòû, ñóæåíèÿ, ñâèùè, ïåðèàíàëüíûå ïðîÿâëåíèÿ. Ìèêðîñêîïè÷åñêè — î÷àãîâîå âîñïàëåíèå, ïîä ñëèçèñòûå ãðàíóëåìû; àðõèòåêòîíèêà êðèïò íå íàðóøåíà.

Èøåìè÷åñêèé êîëèò âîçíèêàåò ó ëèö ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï, îòëè÷àåòñÿ âíåçàïíûì íà÷àëîì èíòåíñèâíûõ áîëåé â æèâîòå; ñåãìåíòàðíûé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ âáëèçè ñåëåçåíî÷íîãî èçãèáà. Ïðÿìàÿ êèøêà îáû÷íî íå ïîðàæåíà. Ãèñòîëîãè÷åñêè îáíàðóæèâàåòñÿ ïîâåðõíîñòíûé íåêðîç, êðîâîèçëèÿíèÿ, ôèáðîç, ìàêðîôàãè, íàãðóæåííûå ã-ìîñèäåðèíîì.

 àíàìíåçå ñâåäåíèÿ î ëó÷åâîé òåðàïèè ïî ïîâîäó îïóõîëè. Ãèàëèíîç, îáëèòåðèðóþùèé ýíäàðòåðèèò ñî ñêîïëåíèåì ôèáðîáëàñòîâ.

Ìèêðîñêîïè÷åñêèì êîëèòîì áîëåþò ïîæèëûå æåíùèíû. Îòëè÷àåòñÿ âîäÿíèñòîé äèàðååé ïðè îòñóòñòâèè ýíäîñêîïè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ.  áèîïòàòàõ õðîíè÷åñêèé âîñïàëèòåëüíûé èíôèëüòðàò, äåôîðìàöèÿ êðèïò;

Ïðè êîëëàãåíîâîì êîëèòå âîäÿíèñòàÿ äèàðåÿ ñ ðåäêèì âûäåëåíèåì êðîâè, èíîãäà çåðíèñòîñòü è ðàíèìîñòü ñëèçèñòîé. Óòîëùåíèå êîëëàãåíîâîé áàçàëüíîé ìåìáðàíû ïîâåðõíîñòíîãî ýïèòåëèÿ — áîëåå 12 ìêì.

Ëåêàðñòâåííûé êîëèò. Ïðèåì íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ñðåäñòâ, ïðåïàðàòîâ çîëîòà, ñàëèöè-ëàòîâ, ñëàáèòåëüíûõ, àíòèáèîòèêîâ. Âîçìîæíî ðàçâèòèå ïñåâäîìåìáðàíîçíîãî êîëèòà, âûçâàííîãî clostridium difficile. Íà ñëèçèñòîé îáíàðóæèâàþòñÿ æåëòîâàòûå áëÿøêè ôèáðèíà.

Èíôåêöèîííûé êîëèò. Íåîæèäàííîå íà÷àëî, ãðóïïîâûå ñëó÷àè çàáîëåâàíèÿ, äîìèíèðîâàíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà, ïðèñóòñòâèå ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ â ôåêàëèÿõ. Ïðè êîëèòå, âûçâàííîì ýøåðèõèÿìè, ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ ãåìîëèòèêîóðåìè÷åñêèé ñèíäðîì. Ïðè÷èíîé ýíòåðîêîëèòà, ïðîäîëæàþùåãîñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ, ìîæåò áûòü èåðñèíèîç, â ýíäåìè÷íûõ ðàéîíàõ — àìåáèàç, öèòîìåãàëîâèðóñíàÿ, ãåðïåòè÷åñêàÿ, ìèêîáàêòåðèàëüíàÿ èíôåêöèÿ. Ïðè÷èíîé ïðîêòèòà, ïåðåäàþùåãîñÿ ïîëîâûì ïóòåì, ÿâëÿþòñÿ ãîíîêîêêè, õëàìèäèè. Ïðèñóòñòâèå õðîíè÷åñêîãî âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà â ñî÷åòàíèè ñ íàðóøåíèåì àðõèòåêòîíèêè êðèïò è îáåäíåíèåì æåëåç ïðåäïîëàãàåò ÿçâåííûé êîëèò.

Èíîãäà ÿçâåííûé êîëèò ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü ñ äèâåðòèêóëåçîì è ñîëèòàðíîé ÿçâîé, ýòè çàáîëåâàíèÿ íå ïðèâîäÿò ê âîñïàëåíèþ òîëñòîé êèøêè. Ó ìíîãèõ áîëüíûõ ñ îñòðûì äèâåðòèêóëèòîì ñèãìîâèäíîé êèøêè ìîæåò áûòü âîñïàëåíèå â ïðÿìîé êèøêå, íî îíî ñåãìåíòàðíî è ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ëèøü íà âåðõíåàìïóëÿðíûé îòäåë. Ñîëèòàðíóþ ÿçâó ïðÿìîé êèøêè ìîæíî ïðèíÿòü çà ÿçâåííûé êîëèò, êîãäà èçúÿçâëåíèå çàíèìàåò âñþ åå îêðóæíîñòü; ïðè èññëåäîâàíèè íàõîäÿò ïðîëàïñ ïðÿìîé êèøêè è õàðàêòåðíóþ ãèñòîëîãè÷åñêóþ êàðòèíó.

ËÅ×ÅÍÈÅ

Ãëàâíîå â ëå÷åíèå íåñïåöèôè÷åñêèõ ÿçâåííûõ êîëèòîâ, îñîáåííî â ôàçå îáîñòðåíèé — ýòî êîìïëåêñíûé ïîäõîä.

Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå ÿçâåííîãî êîëèòà îñíîâûâàåòñÿ íà ïðèìåíåíèè áàçèñíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Ê áàçèñíûì ñðåäñòâàì îòíîñÿòñÿ ñòåðîèäíûå ãîðìîíû è àìèíîñàëèöèëàòû, ê äîïîëíèòåëüíûì — èììóíîìîäóëÿòîðû, ñïàçìîëèòèêè, àíòèäèàðåéíûå ñðåäñòâà. Ñóëüôàñàëàçèí (àìèíîñàëèöèëàò) îáëàäàåò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì äåéñòâèåì. Áëèçêèé àíàëî㠗 ìåñàëàçèí. Ïðîòèâîïîêàçàí ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ïðè íåïåðåíîñèìîñòè ñàëèöèëàòîâ. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà ïðè ÍßÊ — ñòåðîèäíûå ãîðìîíû, êîòîðûå íàçíà÷àþò ñðàçó â ìàêñèìàëüíîé äîçå (60—100 ìã ïðåäíèçîëîíà), êîòîðóþ ïîòîì ìåäëåííî ñíèæàþò. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê íàçíà÷åíèþ êîðòèêîñòåðîèäîâ: ïëîõî êîíòðîëèðóåìûé ñàõàðíûé äèàáåò, ãèïåðòîíèÿ, îñòåîïîðîç, ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, îñòðûå èíôåêöèè.

Ñõåìà ëå÷åíèÿ äèñòàëüíûõ ôîðì ÿçâåííîãî êîëèòà:

Ëåãêàÿ ôîðìà — ðåêòàëüíî ìåñàëàçèí 1–2 ã/ñóò. â âèäå êëèçì è ñâå÷åé.

Ñðåäíåòÿæåëàÿ ôîðìà — ðåêòàëüíî ìåñàëàçèí (2–4 ã/ ñóò.) èëè êîðòèêîñòåðîèäû (ïðåäíèçîëîí 20–30 ìò/ñóò. èëè ãèäðîêîðòèçîí 125 ìã/ñóò. â âèäå êëèçì èëè ðåêòàëüíî êàïåëüíî). Ïðè ïðîêòèòå ñòåðîèäû ââîäÿò â ñâå÷àõ. Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè ìåñòíîé òåðàïèè ðåêîìåíäóåòñÿ êîìáèíàöèÿ àìèíîñàëèöèëà-òîâ (ñóëüôàñàëàçèí, ìåñàëàçèí) 2–3 ã/ñóò. âíóòðü ñ ðåêòàëüíûì èõ ââåäåíèåì èëè êîðòèêîñòåðîèäàìè â âèäå êëèçì (èëè ðåêòàëüíî êàïåëüíî).

Òÿæåëàÿ ôîðìà, — ïðåäíèçîëîí âíóòðü 0,5–1,0 ìã/êã ìàññû òåëà â ñóòêè â ñî÷åòàíèè ñ ðåêòàëüíûì ââåäåíèåì êîðòèêîñòåðîèäîâ (ïðåäíèçîëîí 20–30 ìã/ ñóò. èëè ãèäðîêîðòèçîí 125 ìã/ñóò.).

Ñõåìà ëå÷åíèÿ ëåâîñòîðîííèõ ôîðì ÿçâåííîãî êîëèòà:

Ëåãêàÿ ôîðìà — àìèíîñàëèöèëàòû (ñóëüôàñàëàçèí 3–4 ã/ñóò., ìåñàëàçèí 2–3 ã/ñóò.) âíóòðü è ìåñàëàçèí 2–4 ã/ñóò. ðåêòàëüíî.

Ñðåäíåòÿæåëàÿ ôîðìà — àìèíîñàëèöèëàòû (ñóëüôàñàëàçèí 4–6 ã/ñóò., ìåñàëàçèí 3–4,8 ã/ñóò.) âíóòðü è ìåñàëàçèí 2–4 ã/ñóò. ðåêòàëüíî èëè êîðòèêîñòåðîèäû (ïðåäíèçîëîí 20–30 ìã/ñóò. èëè ãèäðîêîðòèçîí 125–250 ìã/ñóò.) â âèäå êëèçì. Ïðè îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà — ïðåäíèçîëîí 1 ìã/êã ìàññû òåëà â ñóòêè âíóòðü â ñî÷åòàíèè ñ ðåêòàëüíûì ââåäåíèåì êîðòèêîñòåðîèäîâ è ìåñàëàçèíà.

Òÿæåëàÿ ôîðìà: ïðåäíèçîëîí 1–1,5 ìã/êã ìàññû òåëà â ñóòêè è ìåñàëàçèí 2–4 ã/ñóò. ðåêòàëüíî èëè êîðòèêîñòåðîèäû (ïðåäíèçîëîí 20–30 ìã/ñóò. èëè ãèäðîêîðòèçîí 125–250 ìã/ñóò.) â âèäå êëèçì.

Ñõåìà ëå÷åíèÿ òîòàëüíûõ ôîðì ÿçâåííîãî êîëèòà

Ëåãêàÿ ôîðìà: àìèíîñàëèöèëàòû (ñóëüôàñàëàçèí 3–4 ã/ñóò., ìåñàëàçèí 2–3 ã/ñóò.) âíóòðü è ìåñàëàçèí 2–4 ã ðåêòàëüíî èëè êîðòèêîñòåðîèäû (ïðåäíèçîëîí 20–30 ìã/ñóò. èëè ãèäðîêîðòèçîí 125 ìã/ñóò.) â âèäå êëèçì.

Ñðåäíåòÿæåëàÿ ôîðìà: ïðåäíèçîëîí 1–1,5 ìã/êã ìàññû òåëà â ñóòêè.

Òÿæåëàÿ ôîðìà: ïðåäíèçîëîí âíóòðèâåííî 160 ìã/ñóò. èëè ìåòèïðåä 500 ìã èëè ãèäðîêîðòèçîí âíóòðèìûøå÷íî 500 ìã/ñóò, — 5–7 äíåé, äàëåå ïðåäíèçîëîí 1,5–2 ìã/êã ìàññû òåëà â ñóòêè âíóòðü.

Ãîðìîíàëüíóþ çàâèñèìîñòü è ãîðìîíàëüíóþ ðåçèñòåíòíîñòü ïðåîäîëåâàþò íàçíà÷åíèåì èììóíîäåïðåññàíòîâ (àçàòèîïðèí, ìåòîòðåêñàò, öèêëîñïîðèí À).

Ñóòî÷íàÿ äîçà àçàòèîïðèíà ñîñòàâëÿåò 2–2,5 ìã/êã ìàññû òåëà (íå áîëåå 150 ìã), íà÷àëî òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà ÷åðåç 12 íåäåëü, äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ íå ìåíåå 12 ìåñÿöåâ.

Ëå÷åíèå ìåòîòðåêñàòîì ïðîâîäÿò ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà àçàòèîïðèíà â äîçå 25–30 ìã â íåäåëþ, òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò ÷åðåç 3–4 íåäåëè, äëèòåëüíîñòü àêòèâíîé ôàçû 12–16 íåäåëü, äëèòåëüíîñòü ïîääåðæèâàþùåé ôàçû 12–16 ìåñÿöåâ (äîçà 7,5 ìã â íåäåëþ).

Öèêëîñïîðèí À íàçíà÷àþò ïðè òÿæåëîé ñòåðîèäðå-çèñòåíòíîé ôîðìå ÍßÊ â äîçå 4 ìã/ñóò. âíóòðèâåííî 5–7 äíåé, â äàëüíåéøåì ïðèåì âíóòðü.

Ïîääåðæàíèå ðåìèññèè îñóùåñòâëÿåòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî ìåñàëàçèíîì â äîçå 1,5 ã/ñóò. èëè ñóëüôàñàëàçè-íîì 2 ã/ñóò. â òå÷åíèå 6— 12 ìåñÿöåâ, à çàòåì â îñåííåâåñåííèé ïåðèîä.

Îêîëî 10 % áîëüíûõ íóæäàþòñÿ â îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè, íåñìîòðÿ íà óñïåõè êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè.

Îñíîâíûìè ïîêàçàíèÿìè ê îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ:

1) îñëîæíåíèÿ (êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå, òîêñè÷åñêàÿ äèëàòàöèÿ îáîäî÷íîé êèøêè, ïåðôîðàöèÿ òîëñòîé êèøêè);

2) íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè;

3) ìàëèãíèçàöèÿ (êîëîðåêòàëüíûé ðàê) íà ôîíå ÿçâåííîãî êîëèòà.

Ïîä íåýôôåêòèâíîñòüþ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ïîíèìàþò îòñóòñòâèå ýôôåêòà îò àäåêâàòíîé êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè â òå÷åíèå 3 íåäåëü, à òàêæå íàðàñòàíèå è ñîõðàíåíèå òÿæåñòè êèøå÷íîé ñèìïòîìàòèêè, èíòîêñèêàöèè è ìåòàáîëè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Äëÿ ãîðìîíîçàâèñèìîé ôîðìû ïîêàçàíèÿìè ê îïåðàöèè ñëóæàò: íåîáõîäèìîñòü íåïðåðûâíîé ãîðìîíàëüíîé òåðàïèè áîëåå 6 ìåñÿöåâ äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðåàêòèâàöèè êðëèòà, íåýôôåêòèâíîñòü èëè âûðàæåííûå ïîáî÷íûå ÿâëåíèÿ ïðè ïðèåìå èììóíîñóïðåññîðîâ, óãðîçà ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé.

ÍßÊ íàèáîëåå òÿæåëî ïðîòåêàåò ïðè ðàçâèòèè êèøå÷íûõ îñëîæíåíèé, êîòîðûå ìîãóò èìåòü ìîëíèåíîñíîå òå÷åíèå è ôàòàëüíûé èñõîä. Êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå, òîêñè÷åñêàÿ äèëàòàöèÿ îáîäî÷íîé êèøêè è ïåðôîðàöèÿ òîëñòîé êèøêè ðàçâèâàþòñÿ ïðè íåýôôåêòèâíîñòè âûñîêèõ äîç êîðòèêîñòåðîèäîâ, íåñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêå, íåàäåêâàòíî ïðîâîäèìîé êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè, ìðè ïðîâåäåíèè èíâàçèâíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ íà ôîíå òÿæåëîãî îáîñòðåíèÿ êîëèòà.

Ïðè ðàçâèòèè îñëîæíåíèé èíôèëüòðàòèâíûå è ÿç-èåí íî-äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ îáíàðóæèâàþòñÿ âî âñåõ ñëîÿõ êèøå÷íîé ñòåíêè, â îòëè÷èå îò õàðàêòåðíîãî äëÿ ÍßÊ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà òîëüêî â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå.

×àñòîòà ðàçâèòèÿ êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ñîñòàâëÿåò 1,5–4 %, ëåòàëüíîñòü 8—12 %; òîêñè÷åñêîé äèëàòàöèè è ïåðôîðàöèè — 5–6 %; ëåòàëüíîñòü ïðè äèëàòàöèè 15–26 %, ïåðôîðàöèè — íå ìåíåå 50–60 %.

Ïðè êèøå÷íîì êðîâîòå÷åíèè îòìå÷àþòñÿ ñëåäóþùèå êëèíè÷åñêèå è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè: ÷àñòîòó äåôåêàöèé 12 â ñóòêè è áîëåå, íåñìîòðÿ íà êîìïëåêñíóþ òåðàïèþ, âêëþ÷àþùóþ ñòåðîèäíûå ãîðìîíû â òå÷åíèå 7 äíåé; îáúåì êàëîâûõ ìàññ 1000 ìë â ñóòêè è áîëåå ñî çíà÷èòåëüíîé ïðèìåñüþ êðîâè; îáúåì êðîâîïîòåðè, ïîäòâåðæäåííûé ñ ïîìîùüþ ñöèíòèãðàôèè, áîëåå 150 ìë â ñóòêè; èçìåíåíèÿ â ïðÿìîé êèøêå ðåêòîñêîïè÷åñêè (ýðîçèè è ÿçâû, îòå÷íîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, îòñóòñòâèå ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà, êðîâü â ïðîñâåòå êèøêè).

Õàðàêòåð îïåðàöèè — óãðîçà ïðîäîëæåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ èç ïðÿìîé êèøêè òðåáóåò ñóáòîòàëüíîé ðåçåêöèè îáîäî÷íîé êèøêè ñ ôîðìèðîâàíèåì èëåîñòîìû è ñèãìîñòîìû; ïðè êðîâîòå÷åíèè â âåðõíåàìïóëÿðíîì îòäåëå ïðÿìîé êèøêè è äèñòàëüíîì îòäåëå ñèãìîâèä-íîé êèøêè âûïîëíÿþò îäíîìîìåíòíóþ êîëýêòîìèþ ñ áðþøíî-àíàëüíîé ðåçåêöèåé ïðÿìîé êèøêè.

Íàèáîëåå òÿæåëîå îñëîæíåíèå ÍßÊ — ýòî ïåðôîðàöèè — ïðîáîäåíèå òîëñòîé êèøêè. Àáñîëþòíûé ïðèçíàê ïåðôîðàöèè — ýòî íàëè÷èå ãàçà â áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè ïåðôîðàöèè òîëñòîé êèøêè âûïîëíÿåòñÿ ñóáòîòàëüíàÿ ðåçåêöèÿ îáîäî÷íîé êèøêè ñ ôîðìèðîâàíèåì èëåîñòîìû è ñèãìîñòîìû.

Íåñïåöèôè÷åñêèé ÿçâåííûé êîëèò ñâÿçàí ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì ðàçâèòèÿ ðàêà òîëñòîé êèøêè.

Ê ìåòîäàì ïðîôèëàêòèêè ðàêà òîëñòîé êèøêè ïðè ÿçâåííîì êîëèòå îòíîñÿò ïðåâåíòèâíàÿ êîëýêòîìèÿ, íî îïàñíîñòü çëîêà÷åñòâåííîé òðàíñôîðìàöèè ÷àñòî íå îïðàâäûâàåò ðèñêà ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ðàäèêàëüíûõ îïåðàöèé; ñàëèöèëàòû è äðóãèå íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû èíãèáèðóþò êëåòî÷íóþ ïðîëèôåðàöèþ ýïèòåëèÿ, îáåñïå÷èâàÿ ïðîôèëàêòèêó ÐÒÊ ïðè íåñïåöèôè÷åñêîì ÿçâåííîì êîëèòå.