Невидимый камень в почках
Сбор анамнеза
Для диагностики почечнокаменной болезни чрезвычайно важно детальное изучение клинической картины и течения болезни.
При собирании анамнеза необходимо выяснить, не отходили ли у больного камни, не подвергался ли он ранее оперативным вмешательствам по поводу мочекаменной болезни, не было ли в прошлом заболевания или повреждения костей.
Важное значение имеет наличие микро- и макрогематурии в прошлом. Особенно подозрительны боли в боку, сопровождающиеся микро- и макрогематурией. Микроскопическая гематурия всегда подозрительна на нефролитиаз.
Осмотр, пальпация, перкуссия дают мало ценного для диагноза. При калькулезном гидро- или пионефрозе иногда удается прощупать увеличенную почку, но прощупать большой камень или почувствовать крепитацию при множественных камнях можно лишь в виде исключения у худощавых больных с податливой брюшной стенкой. При пальпации per vaginam иногда удается прощупать камень околопузырного отрезка мочеточника. Симптом Пастернацкого при камнях почек и мочеточников часто бывает положительным, но в нем нет ничего патогномоничного для данного заболевания.
Анализы и цистоскопия
С диагностической целью может быть применена так называемая проба с хождением. Больному предлагается длительная, примерно в течение часа, ходьба. До и после этого исследуется осадок мочи. Появление или нарастание количества эритроцитов после ходьбы с большой вероятностью говорит за наличие камня.
Значение цистоскопии для диагностики камней почки или мочеточника невелико. Только при камне интрамурального отдела мочеточника можно увидеть, что область мочеточникового устья вдается в мочевой пузырь в виде опухоли, имеющей форму шара, а иногда и включающей кончик камня, выступающего из устья мочеточника (см. рис. 1).
В первые 1-2 дня после отхождения камня устье мочеточника представляется надорванным, на нем видны участки кровоизлияний (см. рис. 2).
 |  |
Рис. 1. Отек устья мочеточника и | Рис. 2. Устье мочеточника после |
При камнях почек и мочеточников выделение индигокармина с больной стороны в большинстве случаев запаздывает. При глубоких разрушениях почечной паренхимы, например при калькулезном пионефрозе, или при полной закупорке мочеточника камнем индигокармин совсем не выделяется, но он нередко выделяется вовремя или с незначительным опозданием при больших коралловидных камнях почек. Это объясняется их неподвижностью, а также и тем, что резко расширенные полости почки выполнены камнем, моче негде застаиваться и отток ее из чашечек и лоханки, таким образом, не нарушается.
Затруднения в диагнозе, связанные с почечной коликой
При почечной колике, особенно правосторонней, приходится проводить дифференциальный диагноз с рядом острых заболеваний брюшной полости: острым аппендицитом, холециститом, желчнокаменной болезнью, непроходимостью кишечника, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеванием женских половых органов.
При остром аппендиците иногда наблюдается микроскопическая гематурия вследствие сращений воспаленного отростка с мочеточником или в результате токсического воздействия инфекции на почку, но это бывает нечасто (примерно в 10% случаев) при скудном количестве эритроцитов.
Труднее дифференцировать непроходимость кишечника, при которой больные, как и при почечной колике, ведут себя беспокойно, меняют положение тела. Однако при илеусе отсутствуют характерная иррадиация болей и дазурические расстройства, состав мочи нормален, живот вздут неравномерно, имеются положительный симптом Валя, явления шока.
Приступ холецистита отличается от почечной колики иррадиацией болей в лопатку, напряжением брюшной стенки в области желчного пузыря, наличием желтухи.
Резкое напряжение брюшной стенки, острое начало, кинжальные боли, нередко наличие «язвенного анамнеза» позволяют распознать прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Со стороны крови при почечной колике иногда наблюдается незначительное повышение лейкоцитоза со сдвигом влево, главным образом в начале приступа. Пульс не учащен, хорошего наполнения, артериальное давление нормально, почти не наблюдается коллаптоидного состояния, характерного для внутрибрюшинных «катастроф».
В сомнительных случаях, если позволяет состояние больного, производится хромоцистоскопия: отставание выделения индигокармина говорит за почечную колику, своевременное выделение краски — против нее.
Можно пользоваться также блокадой семенного канатика или круглой связки матки 20 мл 1 % раствора новокаина. Почечная колика обычно через 15-20 минут затихает, при острых внутрибрюшинных процессах блокада эффекта не дает.
Почечная колика, возникающая только в вертикальном положении тела и затихающая в положении: лежа, характерна для опущенной (блуждающей) почки.
Рентгеновский снимок, столь важный для обнаружения камня почки или мочеточника, малоценен во время почечной колики или острого внутрибрюшинного процесса из-за обильного рефлекторного скопления газов в кишечнике в том и другом случае.
Если диагноз остается неясным и острая внутрибрюшинная «катастрофа» не может быть исключена, показана срочная лапаротомия.
Рентгенодиагностика
Вне приступа почечной колики решающее значение для диагноза почечнокаменной болезни имеет рентгенологическое обследование. Рентгенодиагностика при этом заболевании применяется в виде обзорной и контрастной рентгенографии.
Обзорный рентгеновский снимок позволяет определить наличие камня или камней, их величину, форму и число (рис. 3 и 4).
 |  |
Рис. 3. Множественные камни левой | Рис. 4. Камни обеих почек. |
При подозрении на камень почки нельзя ограничиться обзорным снимком ее области, так как камень может находиться в мочеточнике, а клиническая картина в том и другом случае одинакова. Кроме того, в почке или мочеточнике на противоположной стороне могут быть бессимптомные камни. Ввиду этого при всяком подозрении на почечнокаменную болезнь необходимо производить обзорный снимок области обеих почек, мочеточников и мочевого пузыря. На обзорной рентгенограмме должна отчетливо вырисовываться структура костной ткани позвоночника, ребер и тазового пояса. Ясно должна быть видна тень m. psoatis, особенно ее наружного края. Современные рентгеновские аппараты и хорошие рентгеновские пленки позволяют в большинстве случаев ясно видеть тень почек, их очертания, границу между почкой и m. psoas, печенью и (реже) селезенкой, тень которой часто перекрывает тень почки. Нижний полюс почки достигает поперечного отростка L3, область почечной лоханки соответствует уровню Lx, верхний край — промежутку между XI и XII ребром. Возможны отклонения, обусловленные подвижностью почки, увеличением или уменьшением ее размеров. В описанных пределах и располагаются тени почечных камней. Изображение мочеточников на снимках не получается. Направление их соответствует примерно латеральным краям поперечных отростков. В области таза мочеточники образуют выпуклую кнаружи дугу. Место впадения их в мочевой пузырь соответствует точке, расположенной примерно на 1 см выше верхнего края лонной кости, на 2 см кнаружи от симфиза. Точное направление мочеточника можно получить, введя в его просвет мочеточниковый катетер, импрегнированный висмутом.
Наиболее интенсивную тень дают оксалаты, фосфаты и карбонаты. Ураты и цистиновые камни на рентгенограмме обычно не видны (так называемые невидимые камни), но, ввиду того что состав камней в большинстве случаев смешанный, и эти конкременты дают иногда тень на рентгенограмме.
Если тень камня неясна или отсутствует, несмотря на характерную для нефролитиаза клиническую картину, целесообразно прибегнуть к прицельным снимкам на небольшой пленке (18 х24 см) отдельно для почки и мочеточника с таким расчетом, чтобы центральный луч проецировался на месте наиболее вероятной локализации камня.
Ошибки в трактовке рентгенограмм
При рентгенологическом исследовании могут возникнуть ошибки двоякого рода:
1) на рентгенограмме не выявляются имеющиеся у больного камни, т. е. имеются так называемые невидимые камни;
2) на рентгенограмме видны тени, похожие на тени камней, в действительности не имеющие отношения к мочевой системе — «ложные» камни.
Применение компьютерной томографии КТ для диагностики камней и ложных камней в почках и мочеточниках
Введение в практику метода томографии значительно расширило диапазон рентгенодиагностических возможностей. Особенно важное значение томография имеет для диагностики «невидимых» камней почек и мочеточников и дифференцирования «ложных» камней. Устраняя наложения значительного массива мягких тканей, содержимого кишечника, томография усиливает контрастность конкремента, обладающего незначительной рентгенозадерживающей способностью.
При совпадении проекции тени камня с ребром томография, снимая наложение ребра, позволяет получить четкое изображение камня. При наложении тени камня, расположенного в мочеточнике, на подвздошную кость тень конкремента сливается с тенью кости и плохо различима. Томография, снимая наложение костной структуры, усиливает контрастность конкремента.
«Невидимые» камни почек выявляются на срезах от 6 до 9 см. Для различных отделов мочеточника томографирование производится на разных срезах. Так, например, если контуры почки определяются на 8 см, то для мочеточника к этой высоте следует прибавить:
а) в верхней трети до L3 -2 см;
б) между L3 и L5 -4 см;
в) между L5 и linea terminalis — 3 см;
г) ниже L5 и linea terminalis — 2 см;
д) в малом тазу — 1 см;
е) в области устья — тот же срез, что и для почки.
Приводимые ниже рентгенограммы иллюстрируют ценность томографии для выявления «невидимого» камня почки (рис. 5 и 6).
 |  |
Рис. 5. «Невидимый» камень левой почки. | Рис. 61. Томограмма той же больной. |
Наряду с «невидимыми» камнями встречаются тени, проецирующиеся по ходу мочевой системы и ошибочно принимаемые за камни мочевой системы (камни желчного пузыря, поджелудочной железы, петрифицированные лимфатические узлы брыжейки и т. д.).
Томография на различных срезах позволяет установить, относится ли обнаруженная тень к почке либо мочеточнику или же она обусловлена рентгенонепроницаемым образованием, расположенным вентрально либо дорсально от них (рис. 7).
 |
Рис. 7. «Ложный» камень левой почки. Тень относится к обызвествленному лимфоузлу брыжейки. а — обзорная рентгенограмма; |
При диагностике камней почек мочеточников обзорные снимки приходится дополнять контрастной внутривенной (выделительной) или ретроградной рентгенографией.
Контрастная рентгенография почек и мочеточников должна применяться во всех случаях нефролитиаза после обзорных снимков почек и мочеточников. Она дает точное представление о локализации камня (в лоханке, чашечке или мочеточнике), о вызванных им изменениях в почке (гидронефроз, пиелоэктазия), о расширении мочеточника, о типе лоханки (внутри- или внепочечном), о врожденных аномалиях почки и мочеточника. Все это имеет важное значение для определения показаний к консервативному или оперативному лечению и для выбора наиболее целесообразного вида и техники вмешательства.
При почечнокаменной болезни рекомендуется (после обзорного снимка) произвести внутривенную урографию. Она нетравматична, дает представление об анатомическом состоянии обеих почек и одновременно об их функциональной способности. Это позволяет не прибегать у многих больных к хромоцистоскопии и ретроградной пиелографии. Последнюю приходится проводить в тех случаях, когда больная почка совсем не выделяет сергозина или «невидимый» камень не выявляется при внутривенной урографии. В подобном случае целесообразно применить ретроградную пиелографию кислородом — пневмопиелографию (рис. 8).
Можно также произвести ретроградную пиелографию слабым (5-10%) раствором сергозина. Тень камня воспринимается как дефект наполнения почечной лоханки или чашечки (рис. 9).
 |  |
Рис. 8. Камень правой почечной лоханки. | Рис. 9. Дефект наполнения левой почечной лоханки, обусловленный «невидимым камнем». Пиелография 10% сергоаином. |
Что касается «ложных» камней (каловые камни, камни желчного пузыря, флеболиты, обызвествленные лимфатические узлы, окостеневшие хрящи XI и XII ребра, туберкулезные абсцессы в поясничной области), то, кроме различия в клинической картине заболевании, есть ряд рентгенологических признаков, позволяющих дифференцировать эти тени от теней почечных или мочеточниковых камней.
Тени камней желчного пузыря лежат значительно вентральнее (ближе к передней стенке живота), чем тень лоханки. Для определения этого больному производят пиелографию в боковом положении (рис. 10).
|
|
Рис. 10. Камни желчного пузыря, | Рис. 11. Тень обызвествленного |
Количество камней желчного пузыря обычно больше, чем камней почек, при желчнокаменной болезни тени чаще правильной округлой, бочкообразной или квадратной формы, в желчном пузыре очень редко встречаются ветвистые коралловидные камни. Холецистография в большинстве случаев делает диагноз окончательно ясным.
Для дифференциальной диагностики камней мочеточника с флеболитами, каловыми камнями, обызвествленными лимфатическими узлами приходится прибегнуть к специальным методам исследования: внутривенной урографии или обзорному снимку с введенным в мочеточник катетером.
При внутривенной урографии тень контрастной массы обрывается выше камня, мочеточник над ним расширен, при снимке с катетером тень камня совпадает с ним в любой проекции, а тень флеболита или калового камня не совпадает (рис. 11).
Кроме того, флеболиты и каловые камни в известной степени отличаются от тени камня почек или мочеточника округлыми очертаниями; флеболиты к тому же имеют просветление в центре.
Источник
Недавно мы писали о нефролитиазе. Тогда говорилось о том, откуда берутся камни в почках, и как именно они заявляют о себе. Сегодня разберёмся в более детальных нюансах диагностики почечных конкрементов.
Опрос больного
Первый звоночек для врача прозвучит при сборе анамнеза — будут упомянуты проблемы, позволяющие с некоторой долей уверенности предположить наличие преград для нормального оттока мочи.
Больные жалуются на дизурию — болезненное, частое опорожнение мочевого пузыря, наличие «холостых» позывов. Это вызвано тем, что нарушаются нормальные закономерности возникновения рефлексов — камни раздражают мочевыводящие пути, что стимулирует лишние нервные импульсы, сокращающие мочевой пузырь.
Регулярно будет возникать острая почечная колика, описанная нами в предыдущей статье. Правда, нелишним будет подчеркнуть, что этот симптом не всегда свидетельствует о наличии камней в почках (хотя чаще всего именно об этом). Порой колика может быть при опухолях или туберкулёзе почек, при пиелоэктазиях, а также при других, более экзотичных болезнях почек.
Почечная колика требует экстренной медицинской помощи и срочной госпитализации пациента. Лечение в домашних условиях противопоказано, так как бесконтрольное применение обезболивающих препаратов не предотвращает развития острого хирургического заболевания брюшной полости
Почечная колика характерна для ситуации, если камень недостаточно плотно «сидит» в почке и постепенно меняет своё положение, как правило при этом смещаясь вниз по ходу мочевыводящих протоков. Такой конкремент называется мигрирующим. А есть ещё камни фиксированные. Они крепко цепляются за своё местоположение,
затаившись. Такие конкременты могут долго о себе не давать знать, совершенно не беспокоят больного и случайно обнаруживаются при обследовании. Но тем не менее, погрешности в диете, физическая нагрузка, езда по плохой дороге, бег или другие виды «встрясок» могут спровоцировать появление тупых болей в области почек. Подобные боли не столь сильны, как при колике, не отражаются вниз по ходу мочеточников, часто имеют пульсирующий характер. Сам по себе этот симптом может много чего значить, но в комбинации с другими может сильно помочь врачу при диагностическом поиске.
Изменения вида и состава мочи
Если камни имеют гладкую поверхность, а по размерам или небольшие, или большие, но легкодробящиеся, то они, мигрируя из почки вниз, постепенно могут выходить наружу вместе с мочой. Как правило, больные сразу это замечают. Данный симптом по понятным причинам является наиболее информативным — ведь злоумышленники-конкременты, появляясь в поле зрения, явно и нагло обнаруживают своё присутствие.
Ещё один из постоянных спутников почечнокаменной болезни — гематурия. Этот термин значит «кровь в моче». Причин для появления симптома несколько. Камень травмирует соседние ткани, особенно слизистую мочевыводящих путей. Застойные процессы и воспаление, характерные для нефролитиаза, способствуют нарушению проницаемости сосудов. Миграция конкремента, особенно неровного, с шипами (например, оксалатного камня), усиливает травматизацию слизистых. Гематурия может быть как микрогематурией (кровяные клетки видно под микроскопом при лабораторном анализе мочи), так и макрогематурией (крови много, моча приобретает красноватый оттенок, видимый невооружённым взглядом).
Микрогематурия и макрогематурия — тревожные сигналы при наличии камней в почках
Есть ещё такая вещь как пиурия, наличие в моче того или иного количества гноя. Подобная картина свидетельствует о том, что в почках или мочевыводящих путях развился инфекционный процесс. Увы, присоединяющаяся инфекция — частый спутник нефролитиаза.
Осмотр
При осмотре больного будет положительный симптом Пастернацкого (болезненность при лёгком поколачивании по больной почке), неприятные чувства при пальпации и, порой, асимметрия поясничной области.
После проведения опроса и осмотра каждый уважающий себя доктор будет применять лабораторно-инструментальные методы обследования, которые помогают визуализировать патологический процесс.
Лабораторные методы диагностики
В общем анализе крови при условии присоединения инфекции будем наблюдать повышенное содержание лейкоцитов и сдвиг формулы влево.
Биохимическое исследование крови, скорее всего, покажет нам наличие проблем с концентрацией какого-либо из конкрементобразующих элементов — мочевой кислоты, кальция, фосфора и т. д.
В общем анализе мочи обнаружатся, скорее всего, кровяные клетки, солевые кристаллы и, если есть инфекционный процесс, бактерии. При более глубоком исследовании обнаружится повышенная концентрация соли, которая образовала конкремент.
Инструментальные методы диагностики
Среди инструментальных методов наиболее популярный ввиду высокой его доступности различным слоям населения независимо от места жительства — рентгенография, обзорная или контрастная. Обзорная рентгенография — это обычный снимок, не требующий особой подготовки. Увы, но этот метод позволяет увидеть камни в почках далеко не всегда. Например, если они маленькие и, особенно, если невидимы для рентгеновских лучей (допустим, ураты). В этом случае можно сделать более глубокое исследование. Внутривенно вводится специальное контрастное вещество, хорошо видимое на рентгене. Через некоторое время оно начинает выделяться почками вместе с мочой, и мы можем визуализировать различные стадии этого процесса, что помогает видеть даже довольно маленькие преграды для нормального мочеоттока. Такой метод называется экскреторной контрастной рентгенографией (урографией). Он эффективен, но не очень полезен для здоровья — как правило, снимков делается несколько, что даёт лишнюю лучевую нагрузку на организм.
Экскреторная урография — рентгенологический метод исследования мочевыводящих путей, основанный на способности почки выделять (экскретировать) определённые рентгеноконтрастные вещества, введённые в организм, в результате чего на рентгенограммах получается изображение почек и мочевых путей.
Немного менее доступным населению, но всё же довольно массовым методом исследования является ультразвуковой. УЗИ замечает невидимые для рентгеновских лучей камни. Также при помощи этого метода можно увидеть сопутствующие патологические процессы в почках — увеличение, воспаление или изменение структуры. Этот метод ввиду его низкой вредности можно применять там, где противопоказано рентгеновское облучение — например, при беременности. Но, к сожалению, УЗИ часто не позволяет увидеть мелкие или как-то специфически расположенные конкременты.
Инструментальные методы диагностики камней в почках
Если по различным причинам рентгеновские и ультразвуковые методы не позволили определить точное местоположение камней, то больного необходимо дообследовать более вредными в плане облучения, но и более информативными методами, такими как компьютерная томография (КТ) и радиоизотопная сцинтиграфия (введение в кровь радиоактивных веществ с последующим сканированием их выведения через почки). Эти методики позволят увидеть даже самые мелкие и незаметные конкременты, что необходимо для определения дальнейшей лечебной тактики.
Вот вкратце мы и очертили, какими средствами обладает современная медицина для определения нефролитиаза. Как видим, спектр методик достаточно широк и информативен. Так что, если есть данная проблема — смело обращайтесь к врачу по месту жительства, он непременно поможет Вам.
Видео об экскреторной урографии
- Автор: Анастасия
- Распечатать
Шел последний год учебы в школе, а я до сих пор не могла определиться с будущей специализацией. Мне безумно нравилась профессия врача. Бабушка — тоже медик, считала, что из меня получился бы хороший доктор скорой помощи.
Оцените статью:
Источник
