Оказание помощи при колите
Язвенный колит является хроническим воспалительно-язвенным заболеванием толстой и прямой кишки, которое клинически наиболее часто характеризуется кровавой диареей. Этиология, как и в случае болезни Крона, остается неясной, несмотря на активные и целенаправленные исследования. Эпидемиология заболевания аналогична таковой при болезни Крона: заболевание преобладает в США и Северной Европе; пик заболеваемости отмечается во втором и третьем десятилетиях жизни. Частота язвенного колита составляет 5—8 случаев на 100 000 населения и существенно не изменилась за последние несколько лет, хотя число новых случаев заболевания в этот период увеличилось.
Патоморфология
При язвенном колите поражаются преимущественно слизистая и подслизистая оболочки. Микроскопически заболевание характеризуется воспалением слизистой оболочки с образованием абсцессов в криптах, а также эпителиальными некрозами и изъязвлением слизистой оболочки. Мышечная и серозная оболочки не поражаются.
Поражение особенно выражено в более дистальных отделах (в обычных случаях); ректо-сигмоидный отдел вовлекается в 95 % случаев. На ранних стадиях заболевания слизистая оболочка гранулируется и повреждается. В более тяжелых случаях слизистая оболочка выглядит как красная губчатая поверхность с точечными язвами, сочащимися кровью и гнойным экссудатом. При далеко зашедшем заболевании наблюдаются большие сочащиеся язвы и псевдополипы (участки гиперплазии, окруженные воспаленной слизистой оболочкой).
Клинические признаки и течение
Клинические признаки и течение язвенного колита вариабельны, но в определенной степени зависят от анатомического распределения поражения в кишке. Поражение классифицируется как небольшое, умеренное и тяжелое в зависимости от клинических проявлений. Больные с язвенным колитом средней тяжести жалуются на дефекацию до 4 раз в день; у них отсутствуют системные проявления и слабо выражены внекишечные. Эта группа больных составляет около 60 %; в 80 % случаев поражение ограничивается прямой кишкой. В ряде случаев больные жалуются на запор и кровотечение из прямой кишки. В 10—15 % случаев наблюдается прогрессирование до панколита.
Тяжелое течение язвенного колита наблюдается в 15 % случаев. Оно характеризуется частой дефекацией (более 6 раз в сутки), анемией, потерей массы тела, тахикардией и более частыми внекишечными проявлениями. Тяжелое течение ассоциируется с 90 % смертей вследствие язвенного колита. Практически у всех больных с тяжелым заболеванием имеется панколит.
Умеренное поражение наблюдается у 25 % больных. Клинические симптомы менее выражены; заболевание хорошо поддается лечению. Обычно имеет место левосторонний колит (до селезеночного угла), но может наблюдаться и панколит.
Для клинического течения язвенного колита наиболее характерно чередование обострений с периодами полной ремиссии. Такое течение наблюдается у 75 % больных. У 15 % больных заболевание характеризуется хронически активным течением, а у 10 % после первого острого приступа наступает длительная (10—15 лет) ремиссия. Факторы, ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом и повышенной смертностью, включают тяжесть и распространенность поражения, короткий период заболевания перед первым обострением и начало заболевания после 60 лет.
Осложнения
Хотя наиболее частым осложнением ЯК является кровотечение, не следует забывать о токсическом мегаколоне.
Токсическое расширение ободочной кишки развивается при далеко зашедшем колите, когда патологический процесс начинает распространяться на все слои кишки. Это приводит к атонии кишки и локализованному перитониту. По мере снижения мышечного тонуса происходит расширение кишки. На снимке органов брюшной полости виден наполненный воздухом длинный сегмент кишки диаметром более 6 см. В отсутствие лечения развивается токсический мегаколон. Может произойти перфорация растянутой части кишки, что приводит к перитониту и септицемии. Смертность при этом осложнении достигает 30 %.
Состояние таких больных весьма тяжелое; живот вздутый, напряженный и тимпанический. В типичных случаях наблюдаются лихорадка, тахикардия и гиповолемия. При лабораторных исследованиях определяются лейкоцитоз, анемия, электролитные нарушения и гипоальбумия.
Если больной получает кортикостероиды, то такие показатели, как лейкоцитоз, а также признаки перитонита, могут быть смазанными. При назначении подобной терапии диагностика заболевания требует особого внимания. Провоцирующими факторами являются антидиарейные препараты, наркотики, гипокалиемия, клизмы. Медикаментозная терапия с назогастральным отсасыванием, внутривенное введение преднизолона (60 мг/сут) или гидрокортизона (300 мг/сут), парентеральное введение антибиотиков, активных против колибактерий и анаэробов (ампициллин и клиндамицин), и внутривенно жидкости — все это составляет начальное лечение и является частью подготовки больного к возможной операции.
Однако длительное медикаментозное лечение подобных больных приводит к повышению смертности; следовательно, при отсутствии улучшения в течение 24—48 ч терапии необходима хирургическая консультация относительно проведения колиэктомии.
Местные осложнения язвенного колита, такие как небольшие ректовагинальные свищи, наблюдаются нечасто. Периректальные свищи и абсцессы более характерны для болезни Крона.
Внекишечными осложнениями язвенного колита являются периферический артрит, анкилозирующий спондилит, эписклерит, задний увеит и нодозная эритема.
У 1—5 % больных может развиться клинически явное заболевание печени: перихолангит, хронический активный гепатит, жировая дистрофия или цирроз.
Частота развития рака толстой кишки при язвенном колите возрастает в 10—30 раз. В 30 % случаев язвенного колита рак кишки является причиной смерти больных. Основными факторами риска возникновения карциномы являются протяженность и длительность поражения. Суммарный риск рака после 15, 20 и 25 лет болезни составляет 8, 12 и 25 % соответственно.
Дополнительные факторы, повышающие риск возникновения рака у таких больных, включают раннее начало заболевания и наследственность. Карцинома, развивающаяся у больных с язвенным колитом, поражает саму кишку и часто бывает мультицентрической и вирулентной в клинических проявлениях. Доступность волоконно-оптической колоноскопии позволяет осуществлять периодический контроль с биопсией с целью выявления метапластических изменений и ранней диагностики рака. У больных с панколитом карцинома развивается через 7—10 лет после начала заболевания.
Диагностика
Лабораторные показатели при язвенном колите неспецифичны. Могут определяться лейкоцитоз, анемия, тромбоцитоз, уменьшение сывороточного альбумина и нарушение функции печени. Поэтому диагноз ЯК основывается на анамнестических данных о спастических болях и диарее, определении слизи в кале, получении отрицательных результатов анализов на глисты, паразиты и энтеропатогенную флору; диагноз подтверждается при колоноскопии. Результаты последней аномальны у 95 % таких больных. Наблюдаемые изменения зависят от степени тяжести и длительности заболевания. Характерны образование грануляций, изъязвление слизистой оболочки и (в более тяжелых случаях) псевдополипы.
Ректальная биопсия целесообразна при ранней диагностике и при исключении амебиаза и метаплазии. Исследование с бариевой клизмой помогает подтвердить диагноз и определить степень вовлечения прямой кишки. Обычно оно проводится перед колоноскопией, так как его результаты используются для дифференциации с другими заболеваниями.
Колоноскопия является наиболее чувствительным методом диагностики и определения распространенности и тяжести поражения. Кроме того, колоноскопия исключительно полезна для выявления метаплазии или рака толстой кишки. У больных с тяжелым или умеренно выраженным поражением не следует производить исследование с бариевой клизмой и колоноскопию. Однако не следует отказываться от ригидной или волоконно-оптической проктосигмоидоскопии даже у тяжелобольных при условии, что исследование проводится аккуратно и без назначения каких-либо клизм или слабительных.
Дифференциальная диагностика включает инфекционный колит, колит Крона, ишемический колит, реактивный колит и псевдомембранозный колит. При ограниченном поражении прямой кишки особое внимание следует обратить на венерические заболевания, которые все чаще наблюдаются у мужчин-гомосексуалистов («gay bowel disease»). Наиболее часто у этой категории больных встречаются ректальный сифилис, гонококковый простатит, лимфогранулема венерическая и воспалительные заболевания, вызванные вирусом простого герпеса, Entamoeba histolytica, Shigella и Campylobacter.
Лечение
Большинство больных с умеренно выраженным ЯК могут лечиться амбулаторно. Кортикостероиды в большинстве случаев эффективны в достижении ремиссии и составляют основу терапии при обострении. Длительное лечение кортикостероидами требует наблюдения гастроэнтеролога. Обычно достаточно 40—60 мг преднизолона в сутки; доза меняется в зависимости от тяжести заболевания.
При ограниченном проктите полезны ректальные стероидные клизмы. По достижении клинической ремиссии введение стероидов постепенно уменьшают, а затем отменяют. Данные, свидетельствующие о том, что сохранение прежней дозировки стероидов снижает частоту обострения, отсутствуют. Для лечения в периоды обострения применяется сульфасалазин, но по сравнению со стероидами он менее эффективен, особенно в тяжелых случаях. Его назначение целесообразно прежде всего в качестве вспомогательной терапии и при поддержании ремиссии. Поддерживающая доза 1,5—2 мг/ сут значительно уменьшает частоту обострений.
Поддерживающие меры при лечении умеренно выраженного ЯК включают восполнение запасов железа, диету с исключением лактозы и адекватную физическую и психологическую разгрузку. Для нормализации стула у некоторых больных можно использовать гидрофильные слабительные, такие как псиллиум (метамуцил). Следует избегать назначения антидиарейных препаратов ввиду возможного развития токсического мегаколона, а также ввиду их неэффективности.
Больных с тяжелым ЯК лечат в стационарных условиях. Для индивидуального лечения могут использоваться внутривенные стероиды или АКТГ, плазмозамещаюшая терапия, коррекция электролитных нарушений, антибиотики широкого спектра действия, активные против колиформных бактерий и анаэробов (ампициллин и клиндамицин или метронидазол) и гипералиментация.
В случае подозрения на токсический мегаколон необходимо назогастральное отсасывание; проводится консультация с хирургом, а также постоянное наблюдение за больным с получением рентгенограмм брюшной полости в положении лежа. При установленном диагнозе токсического мегаколона и отсутствии существенного клинического улучшения в течение 24—72 ч необходима экстренная операция. Назначения стероидов этим больным следует избегать.
Помимо токсического мегаколона, операция показана при перфорации, массивном желудочно-кишечном кровотечении, подозрении на рак толстой кишки, а также в случаях рефрактерное к терапии (для лечения необходимы очень высокие дозы стероидов). Операцией выбора является тотальная колэктомия с илеостомией. В отличие от болезни Крона язвенный колит излечивается при хирургическом вмешательстве.
Г. А. Верман, X. С. Мехджиян, Д. А. Ранд
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Острый колит — часто встречающиеся воспалительные поражения толстого кишечника. Обычно острый колит сочетается с острым воспалением слизистой оболочки тонкой кишки (острый энтероколит), а иногда и желудка (гастроэнтероколит).
Начало заболевание внезапное: появляется диарея (понос), тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе. Больные жалуются на общую слабость, резкое ухудшение самочуствия, повышенную температуру. Врачи относят рвоту и понос к защитным реакциям организма, который пытается избавиться от ядов, попавших внутрь. Продолжительность болезни от нескольких дней до нескольких недель.
Признаки
• Остро возникающая боль тянущего или спастического характера. Больные характеризуют ее как «кинжалы в животе».
• Урчание в животе.
• Полная потеря аппетита.
• Поносы, общее недомогание: стул содержит большое количество слизи, иногда кровь, частота стула до 15 — 20 раз в сутки.
• Повышается температура тела (до 38° С и выше).
• В особо тяжелых случаях — общая интоксикация, язык сухой, обложенный серым или грязно-серым налетом, живот несколько вздут, а при сильном поносе втянут.
• При пальпации отмечается болезненность по ходу толстой кишки, в различных ее отделах — урчание.
Описание
Причины:
• шигеллы (возбудители дизентерии бактериальной), сальмонеллы, реже другая патогенная бактериальная флора, вирусы и т. д.
• пищевые небактериальные отравления
• грубые погрешности в питании
• общие инфекции, пищевая аллергия, токсические вещества
Воспалительный процесс в толстой кишке возникает вследствие местного действия на слизистую оболочку кишки повреждающих факторов в содержимом кишечника, либо (токсины, бактерии и др.) оказывают действие при выделении слизистой оболочкой (экскреторная функция кишки).
Лечение
• Больных острым колитом госпитализируют. При подозрении на инфекционную природу заболевания — в инфекционные больницы.
• Назначают антибактериальную или противопаразитарную терапию, при токсических колитах — солевые слабительные.
• Внутрь назначают обволакивающие и вяжущие средства, препараты пищеварительных ферментов, холинолитические средства.
• Для нормализации кишечной флоры назначают энтеросептол, интестопан, колибактерин, бификол и др.
• При обезвоживании — раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы.
При остром колите необходим полный покой. Хорошо также в первые сутки заболевания провести полное голодание, после чего потихоньку переходить на диетическое питание. В первый день разрешается только обильное питье, однако пить надо как можно больше. Лучше всего выпивать по одному стакану каждый час. При этом пить нужно несладкий чай или теплую кипяченую воду, и не залпом, а небольшими глотками, чтобы желудок не вернул ее.
В первый же день полезно сделать за час до сна 2 клизмы. Первая из них очистительная — из 3 стаканов воды (теплой или комнатной температуры). Вторая должна состоять из рисового отвара с (в идеале) 30 г лактозы — молочного сахара. Содержимое этой второй клизмы должно по возможности оставаться в кишечнике всю ночь. Такие клизмы рекомендуется делать на протяжении двух недель, хотя все признаки колита должны исчезнуть уже через неделю. Потом клизмы надо прекратить, но еще неделю принимать внутрь лактозу 2 раза в день по 30 г. Для профилактики острого колита через 2 месяца необходимо повторить двойные клизмы с лактозой. При этом хорошо делать теплые сидячие ванны.
Со второго дня заболевания необходимо придерживаться диеты. Причем диетотерапия отличается при различных формах колита:
1. При колитах с преобладанием запора можно есть протертые овощные супы на некрепком бульоне, нежирные рыбу (лучше) и мясо в отварном либо тушеном виде, сырые (лучше протертые на терке) и вареные овощи — морковь, свеклу, кабачки, тыкву, цветную капусту, омлеты (не больше одного в день), кисломолочные продукты, сыры, фрукты и сухофрукты, ягоды, а также любой хлеб (не мягкий), несдобное печенье. На следующий день можно добавлять яйца всмятку.
2. При колитах с преобладанием диареи можно включать в свой дневной рацион кисломолочные продукты (особенно нежирные кефир, простоквашу, ряженку, ацидофилин, обезжиренный творог), а также каши из хорошо разваренных круп (любые, кроме перловой и пшенной, лучше всего — из риса) на воде и без сахара. И лишь в следующие два дня можно добавлять протертые слизистые супы на обезжиренном бульоне, яйца всмятку, паровые омлеты, сухарики из белого хлеба, кисель из ягод кизила, черники, калины или черемухи.
3. При неспецифическом язвенном колите диета может быть менее строгой. Кстати, голод при нем вообще противопоказан. Лучше всего есть проваренные овощи, приготовленное на пару нежирное мясо, кисломолочные продукты и подсушенный хлеб. Ну а чтобы не провоцировать обострения, необходимо отказаться от цитрусовых, молока, помидоров, орехов, газированных напитков, ограничить употребление сладостей и хлеба, а также спиртных напитков. И не следует забывать придерживаться дробного питания (есть 4-5 раз в день понемногу, малыми порциями).
Диета для каждого страдающего колитом подбирается врачом индивидуально. Она должна быть умеренной, богатой витаминами, полноценной и помогать восстановлению функций кишечника. При этом нужно очень внимательно следить за его работой, своевременно и регулярно «чистить» кишечник, так как запоры раздражают слизистую оболочку кишок и способствуют выделению слизи. Больным нужно надолго забыть про сало, свинину, утку, гуся, копченые продукты из мяса и рыбы, огурцы, капусту и бродящие напитки.
Общие рекомендации при остром колите:
• исключить белковые продукты: мясо, бульон говяжий, свежие яйца.
• употреблять кипяченое молоко, кисломолочные продукты, мятый вареный картофель, морковный сок (по 0,5 стакана в день).
Помните, что колит ведет к истощению организма, поэтому щадящую диету нужно периодически заменять более «тяжелой», питательной, а затем все-таки возвращаться к щадящей.
Через 3-4 дня после начала заболевания можно пить сок белокочанной капусты — за 30-40 минут до еды 3-4 раза в день (начиная с 0,5 стакана на прием и увеличивая дозу до 1 стакана еще через 2—3 дня).
4. При колитах как с запорами, так и с поносами полезно принимать настой листьев лесной земляники (2 столовые ложки листьев на 2 стакана кипятка).
При тех же формах колита хороший лечебный эффект оказывает настой из зверобоя. Для его приготовления 3 столовые ложки травы зверобоя с цветками заваривают в 1,5 стакана кипятка, все это настаивается в течение 1 часа и потом принимают по 1/3 стакана 3-4 раза в день за 30 минут до еды. Настой этот можно принимать в течение недели.
Профилактика
— Соблюдение гигиены и правил санитарии.
— Правильное питание, ведение здорового образа жизни.
— Своевременное лечение зубов (пломбирование, протезирование).
— Выработать привычку спокойного ритма приема пищи, не торопиться.
— Исключить малоподвижный образ жизни как основной фактор появления застойных колитов. Заниматься спортом, особенно плаванием.
— Устранить причины, приводящие к заболеванию.
Источник
