Окремі ділянки кори головного мозку

Взаємовідносини борозен і звивини з кістками і швами черепа у новонародженої дитини інші, ніж у дорослого. Основні борозни (центральна, латеральна) виражені добре, але гілки основних борозен і дрібні звивини позначені слабо. Надалі в процесі розвитку кори борозни стають глибшими, а звивини між ними рельєфніше. Співвідношення борозен, звивин і швів черепа, характерне для дорослої людини, встановлюється у дітей в 6-8 років.

Протягом перших місяців життя розвиток кори йде дуже швидкими темпами. Більшість нейронів набувають зрілу форму, інтенсивно відбуваються процеси мієлінізації нервових волокон, що дозволяють реагувати на зовнішні подразники більш диференційовано.

У процесі еволюції людини як біологічного виду, а також у процесі онтогенезу — індивідуального розвитку кожної людини — відбувається кортікалізаціі функцій, тобто включення кори головного мозку в регуляцію функцій нижележащих структур мозку. Це дозволяє організувати більш досконалу, що враховує індивідуальний досвід, збережений у пам’яті, регуляцію функцій організму. Надалі, у міру автоматизації тієї чи іншої реакції, виконання її знову передається підкірковим структурам з формуванням автоматичного реагування.

Різні коркові зони дозрівають нерівномірно. Найбільш рано дозріває соматосенсорная і рухова кора, дещо пізніше — зорова і слухова. Особливо інтенсивним протягом першого півріччя життя є розвиток зорової кори, що тягне за собою розвиток інших зон мозку та їх інтеграцію. Дозрівання сенсорних і моторних зон в основному закінчується до 3 років. Значно пізніше дозріває асоціативна кора: до 7 років формуються її основні зв’язки, а остаточна диференціювання, формування нейронних ансамблів і зв`язків з іншими відділами мозку відбуваються до підліткового віку. Найбільш пізно (ближче до 9 років) дозрівають лобні області кори. Поступовість дозрівання структур кори великих півкуль визначає вікові особливості вищих нервових функцій і поведінкових реакцій дітей різних вікових груп.

Загальна площа кори головного мозку людини близько 2200 см2, число нейронів кори перевищує 10 млрд. У складі кори маються пірамідні, зірчасті, веретеноподібні нейрони.

Пірамідні нейрони мають різну величину, аксон пірамідного нейрона, як правило, проходить через білу речовину в інші зони кори або в інші мозкові структури.

Зірчасті клітини мають короткі добре гілкуються дендрити і короткий аксон, що забезпечує зв’язки нейронів в межах самої кори головного мозку.

Веретеноподібні нейрони забезпечують вертикальні або горизонтальні взаємозв’язку нейронів різних шарів кори.

Кора головного мозку має переважно шестіслойних будову (рис. 11.10).

Рис. 11.10. Будова кори головного мозку

Шар I — верхній молекулярний, представлений в основному ветвлениями висхідних дендритів пірамідних нейронів, серед яких розташовані рідкісні горизонтальні клітини і клітини-зерна, сюди ж приходять волокна неспецифічних ядер таламуса, що регулюють через дендрити цього шару рівень збудливості кори головного мозку.

Шар II — зовнішній зернистий, складається з зірчастих клітин, що визначають тривалість циркулювання збудження в корі головного мозку, тобто мають відношення до пам’яті.

Шар III — зовнішній пірамідний, формується з пірамідних клітин малої величини і разом з II шаром забезпечує Корко-коркові зв’язку різних звивин мозку.

Шар IV — внутрішній зернистий, містить переважно зірчасті клітини. Тут закінчуються специфічні таламокортікальние шляху, тобто шляху, що починаються від рецепторів аналізаторів.

Шар V — внутрішній пірамідний (гангліозний), шар великих пірамід, які є вихідними нейронами, аксони їх йдуть в стовбур мозку і спинний мозок. У руховій зоні в цьому шарі знаходяться гігантські пірамідні клітини, відкриті Бецом (клітини Беца).

Шар VI — шар поліморфних клітин, більшість нейронів цього шару утворюють кортико-таламические шляху.

Розподіл нейронів по шарах в різних областях кори дозволило виділити в мозку людини 53 цитоархитектонических поля (поля Бродмана), які вдосконалюються в міру розвитку кори головного мозку. У людини і вищих ссавців розрізняють, поряд з первинними, вторинні і третинні коркові поля, що забезпечують асоціацію функцій даного аналізатора з функціями інших аналізаторів.

Особливістю коркових полів є екранний принцип їх функціонування, що полягає в тому, що рецептор проектує свій сигнал не так на один нейрон кори, а на поле нейронів, яке утворюється їх зв’язками. У результаті сигнал фокусується не крапка в точку, а на безлічі різноманітних нейронів, що забезпечує його повний аналіз і можливість передачі в інші зацікавлені структури. Так, одне волокно, що приходить в зорову область кори, може активувати зону розміром 0,1 мм. Це означає, що один аксон розподіляє свою дію на більш ніж 5000 нейронів.

Функції окремих зон нової кори визначаються особливостями її структурної організації, зв’язками з іншими структурами мозку, участю в сприйнятті, зберіганні та відтворенні інформації при організації та реалізації поведінки, регуляції функцій сенсорних систем, внутрішніх органів.

Структурний відмінність ділянок кори головного мозку пов’язане з різницею їхніх функцій. У корі головного мозку виділяють сенсорні, моторні і асоціативні області (рис. 11.11).

Рис. 11.11. Цітоархітектоніческі поля Бродмана

Коркові кінці аналізаторів мають свою топографію — локальне розташування в певних ділянках кори головного мозку. Вони називаються сенсорними областями кори головного мозку. Коркові кінці аналізаторів різних сенсорних систем перекриваються. Крім цього, у кожній сенсорній системі кори маються полісенсорній нейрони, які реагують не тільки на «свій» адекватний стимул, але й на сигнали інших сенсорних систем. Ці механізми лежать в основі формування полімодальних зв’язків, що забезпечують сочетанную реакцію на різні подразники.

Шкірна рецептірующая система, таламокортікальние шляху проектуються на задню центральну звивину. Тут мається суворе соматотопическую поділ. На верхні відділи цієї звивини проектуються рецептивні поля шкіри нижніх кінцівок, на середні — тулуба, на нижні відділи — руки, голови.

На задню центральну звивину в основному проектується больова і температурна чутливість. У корі тім’яної частки (поля 5 і 7, див. Рис. 11.11), де також закінчуються провідні шляхи чутливості, здійснюється більш складний аналіз: локалізація роздратування, дискримінація, стереогіоз. При пошкодженнях кори особливо сильно порушуються функції дистальних відділів кінцівок, особливо рук.

Зорова система знаходиться в потиличній частці мозку: поля 17, 18, 19. Центральний зоровий шлях закінчується в поле 17; він інформує про наявність та інтенсивності зорового сигналу. У полях 18 і 19 аналізуються колір, форма, розміри, якість предметів. Поразка поля 19 кори головного мозку призводить до того, що хворий бачить, але не впізнає предмет (зорова агнозія, при цьому втрачається також колірна пам’ять).

Слухова система проектується в поперечних скроневих звивинах (звивини Гешля), в глибині задніх відділів латеральної (Сільвієвій) борозни (поля 41, 42, 52). Саме тут закінчуються аксони задніх горбів Четверохолміе і латеральних колінчастих тіл.

Нюхова система проектується в області переднього кінця гіппокампальних звивини (поле 34). Кора цій області має не шести-, а тришарове будову. При подразненні відзначаються нюхові галюцинації, пошкодження її веде до аносмія (втрати нюху).

Смакова система проектується в гіппокампальних звивині по сусідству з нюхової областю кори (поле 43).

У передній центральній звивині розташовані зони, подразнення яких викликає рух, вони представлені по соматотопическую типу, але зовсім інакше: у верхніх відділах звивини — нижні кінцівки, в нижніх — верхні. Це моторні області кори головного мозку.

Спереду від передньої центральної звивини лежать премоторні поля 6 і 8. Вони організовують не ізольовані, а комплексні, координовані, стереотипні рухи. Ці поля також забезпечують регуляцію тонусу гладкої мускулатури, пластичний тонус м’язів через підкіркові структури.

У реалізації моторних функцій беруть участь також друга лобова звивина, потилична, верхнетеменная області.

Рухова область кори як ніяка інша має велику кількість зв’язків з іншими аналізаторами, чим, мабуть, і зумовлена наявність в пий значного числа полісенсорних нейронів.

Всі сенсорні проекційні зони і моторні області кори займають менше 20% поверхні кори головного мозку. Решта — це асоціативні області. Кожна асоціативна область кори пов’язана потужними зв’язками з кількома проекційними областями. У асоціативних областях відбувається інтеграція разномодальних інформації, що дозволяє здійснювати усвідомлення надходить інформації та складні поведінкові акти. Асоціативні області мозку у людини найбільш виражені в лобової, тім’яної і скроневій.

Кожна проекційна область кори оточена асоціативними областями. Нейрони цих областей здатні до сприйняття разномодальних інформації, володіють великими здібностями до навчання. Полісенсорній нейронів асоціативної області кори забезпечує їх участь в об’єднанні, що надходить, забезпеченні взаємодії сенсорних і моторних областей кори.

Так, в тім’яній асоціативної області кори формуються суб’єктивні уявлення про навколишній простір, про нашому тілі. Це стає можливим завдяки зіставленню соматосенсорной, пропріоцептивної і зорової інформації. Лобові асоціативні поля мають зв’язку з лимбичним відділом мозку і беруть участь в організації програм дії при реалізації складних поведінкових актів з урахуванням їх емоційного забарвлення.

Першою і найбільш характерною рисою асоціативних областей кори є здатність їх нейронів сприймати разномодальную інформацію, причому сюди надходить не первинна, а вже оброблена інформація з виділенням біологічної значущості сигналу. Це дозволяє формувати програму цілеспрямованої поведінкового акту.

Друга особливість асоціативної області кори полягає в здатності до пластичних перебудовам в залежності від значимості надходить.

Третя особливість асоціативної області кори виявляється у тривалому зберіганні слідів сенсорних впливів. Руйнування асоціативної області призводить до виражених порушень навчання, пам’яті.

Розподіл функцій по областях мозку не є абсолютним. Встановлено, що практично всі області мозку мають полісенсорній нейрони, які певною мірою можуть брати на себе функцію пошкоджених модальноспсціфічсскіх нейронів. Це дозволяє компенсувати пошкодження структур мозку в ті періоди дитинства, коли пошкоджена функція ще не закріплена жорстко в структурі нервової тканини.

Важливою особливістю кори головного мозку є її здатність тривало зберігати сліди збудження. Це властивість надає корі виняткове значення в механізмах асоціативної переробки та зберігання інформації, накопичення знань.

1. Головний мозок (еncephalon, сerebrum) включає праву і ліву півкулі та мозковий стовбур. Кожна півкуля мас три полюси: лобовий, потиличний і скроневий. У кожній півкулі виділяють чотири частки: лобову, тім’яну, потиличну, скроневу та острівець.Великі півкулі головного мозку (hemispheritae cerebri) нази­вають ще великим, або кінцевим, мозком, нормальне функціону­вання якого зумовлює специфічні для людини ознаки. Як і будь-яка жива тканина, головний мозок людини побудований з мультиполярних нервових клітин нейронів, кількість яких дося­гає 10″ (ста мільярдів). Це приблизно стільки ж, скільки зірок у нашій Галактиці.

2. Поверхня великого мозку є корою, вона порізана борознами, що розділяють її на частки і звивини, внаслідок чого значно збільшується площа кори. На зовнішній поверхні великого мозку розташовані дві найбільші первинні борозни центральна борозна (sulcus centralis), що відокремлює лобову частку від тім’яної, та бічна борозна (sulcus lateralis), яку нерідко називають сільвієвою; вона відокремлює лобову та тім’яну частки від скроневої. На медіальній поверхні виділяють тім’яно-потиличну борозну (sulcus parietooccipitalis;, що відокремлює тім‘яну частку від потиличної. Кожна півкуля великого мозку має ще нижню, базальну, поверхню.

3. Кора великого мозку це сіра речовина поверхні великих півкуль завтовшки 3 мм. Максимального розвитку вона досягає у передцентральній звивині, де товщина її наближається до 5 мм. У корі великого мозку людини міститься близько 70 % усіх нейронів центральної нервової системи. Маса кори головного мозку дорослої людини дорівнює 580 г, що складає 40 % усієї маси мозку. Загальна площа кори близько 2200 см2, що втричі перевищує площу внутрішньої поверхні черепної коробки, до якої вона прилягає. Дві третини площі кори великого мозку сховані у великій кількості борозен (sulci cerebri).

4. В.О.Бец вперше запровадив термін «цитоархітектоніка кори». Це наука про клітинну будову кори, кількість, форму та розта­шування клітин у різних її шарах. Цитоархітектонічні особливості будови різних ділянок кори великого мозку є підґрунтям розподілу її на ділянки, підділянки, поля і підполя. Окремі поля кори відповідають за певні прояви вищої нервової діяльності: мову, зір, слух, нюх тощо. Топографія полів кори вели­кого мозку людини детально досліджена К. Бродманом, який склав відповідні карти кори. Усю поверхню кори, за К. Бродманом, по­діляють на 11 ділянок і 52 поля, що відрізняються особливостями клітинного складу, будови і виконавчої функції.

5. У питанні про локалізацію функцій у корі великого мозку вітчизняна неврологія виходить із вчення І.П.Павлова про динамічну локалізацію функцій. На підставі експериментальних досліджень І.П.Павлов доказав, що кора великого мозку представлена сукупністю аналізаторів, де кожен з них мас центральну зону ядро аналізатора і периферичну, де кіркове представництво розсіяне. Унаслідок такої структури аналізатора кіркові зони його ніби перекривають одна одну і утворюють тісно пов’язане морфологічне об’єднання. Динамічна локалізація функ­цій у корі передбачає можливість використання одних і тих же структур мозку для забезпечення різних функцій. Це значить, що у виконанні тієї або іншої функції беруть участь різні відділи кори великого мозку. Наприклад, такі вищі психічні процеси, як мова, письмо, читання, рахування тощо, ніколи не здійснюються яким-небудь ізольованим центром, а спираються на складну систему сумісно працюючих зон головного мозку. Динамічна локалізація функцій не заперечує наявності центрів у корі великого мозку, але їх функція визначається зв’язками з іншими ділянками кори.

1, 2, 3, 5, 7, 43 (частково) — представництво шкірної та пропріоцептивної чутливості;

4 — моторна зона;

6, 8, 9, 10 — премоторна та додаткові моторні ділянки;

11 — представництво нюхової рецепції;

17, 18, 19 — представництво зорової рецепції;

20, 21, 22, 37, 41, 42, 44 — представництво слухової рецепції;

37, 42 — слуховий центр мови;

41 — проекція кортієва органу;

44 — моторний центр мови.

6. Мова — це виключно людська форма діяльності, що є засобом мислення і спілкування між людьми. Цитоархітектонічні поля кори великого мозку, пов’язані з мовою, властиві тільки людині: премоторна зона задня частина нижньої лобової звивини (поля 44,45); зацентральна звивина нижня частина кіркових полів 1, 2, 5, 7; верхня скронева звивина кіркове поле 22; нижня тім’яна часточка кіркові поля 39, 40; задні відділи скроневої частки кіркове поле 37; передні ділянки лобової частки кіркові поля 9, 10, 11 і 46. Отже, єдиного центру мови це існує. Мовна функція пов’язана головним чином з вторинними проекційними полями аналізаторів, а також третинними зонами (39, 40). Представництво їх у корі асиметричне: у більшості правшів у лівій півкулі, у лівшів у правій півкулі. У мові розрізняють два канали зв’язку: словесний, суто людський, лівопівкульний і прасодичний (інтонаційний) — правопівкульний. Тому в здійсненні мовної діяльності беруть участь обидві півкулі головного мозку, однак різні ділянки кори відіграють у цьому процесі різну роль.

Виділяють два основні види мови: імпресивну та експресивну. Імпресивна мова забезпечує розуміння усної та письмової мови. Експресивна мова — це процес висловлювання думок у вигляді активної мови або самостійного писання.

Отже, структура мови складається з двох процесів: мовлення та сприймання. Порушення процесу мовлення називають мотор­ною, експресивною, афазією, порушення сприймання мови сенсорною, імпресивною афазією.

7. Афазія (від грец. phasis мова) — це порушення здатності говорити або розуміти мову, яке виникає внаслідок ураження кіркових мовних центрів. Відповідні м’язи (гортань, язик, губи), а також іннервація мовного апарату в такому разі неушкоджені.

Залежно від локалізації і ступеня ушкодження тканини мозку виділяють два основних види афазій: моторну (експресивну) та сенсорну (імпресивну, рецептивну). Розрізняють також семан­тичну, амнестичну і тотальну афазії. Згідно з класифікацією А. Р. Лурія (1969), виділяють три форми порушень експресивної мови: аферентну, еферентну та динамічну моторну афазії.

Аферентна моторна афазія виникає у разі ушкодження нижніх відділів зацентральної звивини, які забезпечують кінестетичну основу рухів артикуляційного апарату. Внаслідок цього особливо грубо порушується артикуляція звуків, схожих за місцем (перед­ньоязичні: «л», «н», «т», «д») або за способом (щільові: «ш», «з», «щ», «х») утворення. Це призводить до заміни одних артикуляцій іншими, до заміни звуків фонем (замість «л» вимов­ляється «н», або замість «ш» «з» тощо). Хворий втрачає усі види усної мови — спонтанну, автоматизовану, повторення запропонованих слів, називання предметів. Страждають також читання та письмо. Часто цей вид афазії поєднується з оральною апраксією.

Еферентна моторна афазія (афазія Брока) виникає, якщо уражений центр Брока в задній частці нижньої лобової звивини лівої півкулі (у правшів). Цей тип афазії характеризується пору­шенням процесів переключення з однієї мовної одиниці (звук, слово) на іншу. На відміну від аферентної моторної афазії артикуляція окремих звуків зберігається, але страждає вимовляння серії звуків або фрази. Продуктивна мова замінюється постійним повторенням окремих звуків (літеральна персевсрація) або слів (вербальна персеверація), а у важких випадках проявляється мовним емболом.

Характерною рисою мови у разі еферентної афазії є так званий телеграфний стиль: речення будуються переважно з іменників, дієслова в них майже відсутні. Цей варіант афазії також супровод­жується порушенням письма, читання, називання предметів.

Динамічна моторна афазія виникає, якщо уражена кіркова зона, розташована попереду від центру Брока. Основним дефектом цієї форми афазії є відсутність мовної ініціативи, мовна аспонтанність. Хворий не може активно висловити думку, задавати питання, однак він добре повторює окремі слова і речення, правильно від­повідає на запитання. Підґрунтям цієї форми афазії є порушення внутрішньої мови, основна функція якої — програмування та побудова речень.

Сенсорна афазія (афазія Верніке) характеризується втратою здатності розуміти мову взагалі, як чужу, так і свою. Цей вид афазії виникає, якщо уражений задній відділ верхньої скроневої звивини (зона Верніке). Підґрунтям порушення розуміння мови є розлад фонематичного слуху. Під фонемою розуміють смислову та розпізнавальну ознаки мови. Хворий втрачає здатність розпіз­навати звуки й розуміти слова. Мова сприймається ним як шум або розмова незнайомою мовою. Не розуміючи навколишньої мови, хворий намагається швидко і багато говорити (логорея, мовне нетримання). У важких випадках мова таких хворих є набором слів, не пов’язаних за змістом (словесна мішанина), з численними літеральними (заміна однієї букви іншою) та вербальними (заміна одного слова іншим, близьким за значенням) парафазіями. Свого мовного дефекту хворі звичайно не усвідомлюють.

Отже, для сенсорної афазії характерним є утруднене розуміння чужої мови і поганий слуховий контроль за власною мовою. Сенсорна афазія звичайно поєднується з порушенням читання (алексія) та письма (аграфія).

Амнестичиа афазія виникає, якщо уражені нижня ділянка тім’яної та задні відділи скроневої часток. Вона полягає в тому, що хворий забуває імена, назви предметів, але призначення їх знає. Наприклад, якщо показати ручку, то хворий скаже «це те, чим пишуть». Часом досить підказати перший склад забутого хворим слова, щоб він правильно його назвав. Розуміння мови звичайно не порушується. У мові хворого з амнестичною афазією переважають дієслова, у ній мало іменників.

Тотальна афазія характеризується втратою імпресивної та експресивної мови у всіх її проявах. Найчастіше це виявляється у разі великих вогнищ ураження як моторних, так і сенсорних мовних центрів, що буває за умови інфаркту мозку внаслідок закупорки середньої мозкової артерії.

8. Дослідження розладів мови проводиться за певною системою. У клінічній практиці обстеження починається під час збирання анамнезу хворого. Оцінку експресивної мови починають з ознайомлення зі спонтанною мовою. Тоді звертають увагу на лексичне забезпечення мови хворого, правильність побудови фраз, можливі утруднення під час добору слів і складання фраз. Потім переходять до дослідження повторної мови. Пропонується повто­рення окремих звуків, схожих за місцем або способом утворення. Досліджується здатність відтворення окремих складів: «ба па», «дата», «то-до», простих слів, окремих фраз. Можливість автоматизованої мови перевіряється здатністю виконувати рахування, перелік днів тижня. Пропонується також називати показувані предмети для виявлення амнестичних розладів.

Дослідження імпрссивної мови починається з перевірки розу­міння усної мови, окремих слів, фраз. Хворому пропонують вико­нати різні прості дії. Пропонується також завдання щодо змісту складних логічно-граматичних конструкцій: порівняльних, зворотних, атрибутивних. Поряд з усною мовою перевіряється розуміння письмової мови та читання вголос. Для дослідження письма пропонують написати що-небудь самостійно, писати під диктовку.

9. У повсякденній клінічній практиці спостерігаються й інші види порушення мови, зокрема дизартрія. Остання, на відміну від моторної афазії, характеризується розладами артикуляції, невираз­ністю, нерозбірливістю мови. Проте як би важко і не чітко роз­мовляв хворий, фрази та речення він оформляє правильно; запас слів у разі дизартрії також не страждає. У важких випадках мова взагалі стає неможливою через відсутність артикуляції (анартрія). У разі дизартрії на відміну від афазії зберігається здатність писати, розуміти усну та письмову мову. Дизартрія може виникати за наявності периферичного парезу або паралічу м’язів артикуляцій­ного апарату (елемент бульбарного синдрому), а також за умови центрального парезу цих м’язів, який спостерігається у разі дво­бічного ураження кірково-ядерних шляхів (елемент псевдобульбарного синдрому). Дизартрія також виникає, якщо уражені інші ділянки мозку стріопалідарної системи, мозочка. У разі пар­кінсонізму мова стає монотонною, невиразною, затухаючою, у разі захворювань мозочка скандованою. Із неафатичних розла­дів мови добре відомі глухонімота, мутизм. Останній може бути проявом реактивного неврозу, істерії або психічного захворювання.

10. Алексія— розлад читання, зумовлений порушенням розуміння тексту. Зустрічається за наявності майже всіх видів афазій, але може спостерігатися й у разі ураження лівої кутової звивини (gyrus angularis). Під час дослідження пропонують читати як уголос, так і про себе.

11. Аграфіяхарактеризується втратою здатності правильно писати за умови збереження рухової функції верхньої кінцівки. Вона також часто поєднується з моторною та сенсорною афазією. Іноді аграфія виникає ізольовано, якщо уражений центр письма задня частина другої лобової звивини. Ще один центр письма знаходить­ся на межі між потиличною, тім’яною та скроневою частками. Слід зазначити, що центр графії двобічний. Письмову мову дослід­жують, пропонуючи хворому виконати такі дії: списувати окремі букви, слова, фрази; писати під диктовку слова, букви, фрази; написати назву показуваних предметів; написати своє прізвище, ім’я, адресу, дні тижня, місяці (автоматизоване письмо); письмово розповісти про свою хворобу (спонтанне письмо).

12. Акалькулія — це порушення здатності виконувати арифметичні дії, зумовлені ураженням лівої кутової звивини (поле 39). Дуже часто вона поєднується з семантичною афазією. Методика дослід­ження передбачає автоматизовану лічбу (таблиця множення), виконання різних математичних дій: додавання, віднімання, множення, ділення.

13. Апраксія — це втрата здатності виконувати цілеспрямовані рухові навички, вироблені в процесі індивідуального досвіду, за відсутності парезів або розладів координації рухів.

Виділяють декілька основних видів апраксій.

Кінестетична, або аферентна, апраксія виникає, якщо уражені нижні відділи тім’яної частки лівої півкулі головного мозку; вона зумовлена порушенням кінестетичного синтезу рухів. Кінестетична апраксія може проявлятися не в цілій кінцівці, а лише у м’язах пальців рук і особливо під час виконання тонких рухів. Напри­клад, хворий не може застебнути ґудзики, запалити сірник, налити води в склянку. Довільні рухи виконуються тільки за умови постій­ного зорового контролю. Одночасно може спостерігатися важкість рухів мовних м’язів, зокрема туб, язика, щік (оральна кінестетична апраксія). Хворий неспроможний виконати артикуляційні рухи за завданням, не може вимовляти близькі за артикуляцією звуки. Оральна апраксія завжди поєднується з моторною аферентною афазією.

Кінетична, або еферентна, апраксія виникає, якщо уражена премоторна зона кори лобової частки. Вона характеризується порушенням не тільки складних рухів, але й дій за завданням, за наслідуванням. Нерідко у разі цієї форми апраксії спостерігається персеверація, тобто повторення одного і того ж руху. Наприклад, на пропозицію відкрити рот і на всяке нове завдання (заплющити очі, показати язик) хворий продовжує відкривати рот. Нерідко одночасно виникає оральна кінетична апраксія і артикуляційна кінетична апраксія.

Ідеаторна апраксія, або апраксія замислу, виникає у разі ураження надкрайової звивини (gyrus supramarginalis) тім’яної частки лівої півкулі мозку (у правшів) і завжди є двобічною. Цей центр праксису є однобічним, його зв’язок з протилежною гемісферою здійснюється через мозолисте тіло (corpus callosum). Ураження волокон останнього супроводжується апраксією лише у лівій руці. За наявності цієї форми апраксії втрачається план або задум складної дії, переставляються її фази. Наприклад, на пропозицію запалити цигарку хворий може терти по коробці не сірником, а цигаркою. Хворий не може також виконати певні словесні завдання (погрожувати пальцем, віддавати військове привітання), але може повторювати, імітувати дії лікаря.

Конструктивна апраксія найчастіше виникає, якщо уражена кутова звивина (gyrus angularis) тім’яної частки лівої півкулі мозку. За такого виду апраксії хворий не може складати з частин ціле, наприклад, скласти із сірників певну фігуру (ромб, квадрат, трикутник). Апрактичні конструктивні розлади також двобічні.

Простороваапраксія виникає у разі кіркових процесів нижньо-тім’яних і тім’яно-потиличних ділянок зліва. Вона супроводжу­ється порушенням просторових співвідношень під час ?