Операция по удалению толстой кишки при язвенном колите

Объем операций при неспецифическом язвенном колите. Создание резервуара толстой кишки.

Третья группа радикальных хирургических вмешательств очень многообразна. Большинство хирургов считает, что неспецифический язвенный колит — это заболевание всей толстой кишки, поэтому даже при поражении части толстой кишки нужно производить тотальную колэктомию. Отдельные хирурги придерживаются другого мнения. Они считают необходимым удалять только пораженные отделы и сохранять непораженную часть толстой кишки. Нужно считать, что истина на стороне большинства.

Второй спорный вопрос — удалять ли и прямую кишку или сохранять ее, т. е. производить ли тотальную колэктомию с подшиванием конца тонкой кишки к коже анальной области или лучше производить субтотальную колэктомию с сохранением прямой кишки, а затем производить илеоректальный анастомоз?

У того и другого метода есть свои плюсы и минусы. Если поражена вся толстая кишка, то поражена и прямая кишка. При субтотальной колэктомии удаляют всю толстую кишку за исключением последнего отрезка. В оставленной прямой кишке патологический процесс под влиянием дополнительного лечения может быстро ликвидироваться, тем более что токсичное, инфицированное содержимое толстой кишки не раздражает более этот участок. Но известны случаи длительного вялого или даже прогрессирующего течения язв в оставленной, выключенной прямой кишке.

Мы более 10 лет наблюдаем больную, врача, у которой в одном из лечебных заведений Москвы была произведена левосторонняя гемнколэктомия. Удалены дистальный отдел поперечной кишки, нисходящая и сигмовидная кишки. Имеется одноствольный противоестественный задний проход. Слева и выше от пупка иа кожу выведена левая часть поперечной кишки. Прямая кишка сохранена, ио в ией до последнего времени имеются язвы. Из заднего прохода постоянно идет гной. Палец, введенный через анальное отверстие, проникает на глубину 5—6 см в гладкую рубцовую полость. Следовательно, хронический язвенно-склеротический процесс у этой больной продолжается более 10 лет и неизвестно, когда он закончится.

Описаны больные, у которых язвенно-склеротический процесс в оставленной прямой кишке заканчивался полным рубцовым заращением прямой кишки, превращением ее в массивный тяж без каких-либо признаков просвета.

Поэтому многие авторы, с нашей точки зрения, неправильно пишут, что прямую кишку нужно удалять при неспецифическом язвенном колите, т. е. следует производить тотальную колэктомию с последующим илеоанальным анастомозом. При этом анастомозе у больных жидкий, неоформленный кал — содержимое тонкой кишки — выбрасывается 5— 8 раз в сутки. Эта своеобразная диарея беспокоит больных, ведет к потере питательных веществ, т. е. к прогрессирующему истощению больного. Этого можно избежать путем создания резервуара из тонкой кишки.

Предложено много способов создания резервуара или ампулы из тонкой кишки — образование полости по А. А. Васильеву (1963), петлевого анастомоза в форме цифры 9 по методу Fallis, Barron (1953).

В нашей клинике И. В. Меньков разработал методику создания резервуара из трех петель тонкой кишки, сшитых в виде гармошки и анастомозированных с обеих сторон для создания общей полости. Этот метод с успехом применен у одной больной, течение неспецифического язвенного колита у которой представляет совершенно исключительный интерес.

Больная П. впервые появилась в нашей клинике, когда ей было 22 года. Заболела она 2 года назад. Лечилась в нескольких лечебных заведениях Москвы. По поводу неспецифического язвенного колита ей было произведено, по ее словам, 20 операций. У больной имелся противоестественный задний проход слева в подреберной области. Выведена верхняя часть нисходящей кишки. На месте заднего прохода имелся втянутый рубец. Наружная анальная воронка и произвольный сфинктер заднего прохода были сохранены. Сохраненная часть толстой кишки, по данным рентгенологического исследования и визуального осмотра через ректороманоскоп, отклонений от нормы не имела. Состояние больной было хорошим. Она была жизнерадостна, но ее тяготил противоестественный задний проход, и она просила устранить его.

19/VI 1963 г. больной была произведена первая операция (А. М. Аминев). Противоестественный задний проход устранен. Верхняя часть нисходящей кишки, селезеночный угол и левая половина поперечноободочной кишки мобилизованы на брыжеечной, сосудистой ножке. Со стороны наружной аиал.ьнон воронки через рубпово измененные ткани дна малого таза острым путем и тупо проделан тоннель, через который проведен конец мобилизованной кишки. Края слизистой оболочки кишки подшиты к краям кожи. Послеоперационный период протекал без осложнений. В ближайшие дни восстановился нормальный, регулярный акт дефекации естественным путем 2 раза в сутки. Через 2 недели больная выписалась домой и на протяжении 4 месяцев чувствовала себя совершенно здоровой. В весе она прибавила 4000 г.

Но затем больная стала снова замечать примесь крови в каловых массах. Появились боли в нижнем отделе брюшной полости. Больная стала худеть и поэтому повторно обратилась в нашу клинику. При исследовании пальцем на 2 см выше анального жома определялся нижний край плотной язвы, располагавшейся на задней и боковой стенках низведенной кишки. Верхний край язвы был недостижим для кончика пальца. Вышележавшие отделы оставшейся части толстой кишки при рентгенологическом исследовании были найдены непораженными. У больной ежедневно во время дефекации и независимо от нее происходили обильные кишечные кровотечения. Быстро снижался гемоглобин крови.

20/XI 1963 г. больной была произведена вторая операция (А. М. Аминев), в общей сложности 22-я. Низведенная ранее в малый таз толстая кишка выделена из плотных Рубцовых сращений, в которые была прочно впаяна задняя стенка матки, и ампутирована вместе с расположенной в ней язвой. На место нее в малый таз низведена правая половина поперечноободочной кишки. Слизистая оболочка конца ее подшита к краям кожи в области заднего прохода. Послеоперационный период протекал без осложнений. В ближайшие дни восстановился нормальный, регулярный акт дефекации естественным путем 2 раза в сутки.

Через 2 недели больная выписалась домой и на протяжении полугода снова чувствовала себя совершенно здоровой. Вес ее прибавился на 8000 г. Но затем снова стала замечать примесь крови в каловых массах. Появились боли в нижнем отделе брюшной полости. К-ишечные кровотечения стали ежедневными, обильными. Еще раз она была помещена в нашу клинику. На том же месте, сразу же выше сфинктера, располагалась плотная больших размеров язва, верхний край которой невозможно было достичь при исследовании пальцем.

30/ХII 1964 г. больной была произведена третья операция (А. М. Аминев). Удалена слепая, восходящая и низведенная в малый таз правая половина поперечной кишки. Из дистального отдела тонкой кишки создан резервуар по Менькову в виде трех сшитых рядом и анастомозированных петель тонкой кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений. В ближайшие дни установился стул 3—5 раз в сутки. Кал кашицеобразной консистенции. Через 3 недели больная выписалась домой и на протяжении. 8 месяцев чувствовала себя совершенно здоровой. Она была на курорте, вышла замуж, возвратилась на свою профессиональную работу: больная — фельдшерица.

Однако у нее снова наступил рецидив. Крупная, плотная язва появилась на прежнем месте, сразу же выше сфинктера. Консервативным лечением — диета, викасол, колибактерин внутрь и в виде клизм с простоквашей — удалось добиться заживления язвы. Язва в резервуаре, созданном из тонкой кишки, рецидивировала в последующем еще несколько раз. Больная лечилась в нашей клинике и в лечебных учреждениях Челябинска, Москвы. Она в общей сложности, включая небольшие, промежуточные вмешательства, перенесла 33 операции. Последние 2 года она здорова, стул 2—3 раза в сутки.

Так упорно нередко прогрессирует поражение толстой кишки у лиц, страдающих неспецифическим язвенным колитом, при стремлении хирурга сохранять у них часть толстой кишки. А при удалении всей ободочной кишки процесс переходит на тонкую кишку. Такие наблюдения описаны многими авторами.

— Также рекомендуем «Оставление прямой кишки при неспецифическом язвенном колите. Удаление прямой кишки при язвенном колите.»

Оглавление темы «Неспецифический язвенный колит.»:

1. Неспецифический язвенный колит. Причины неспецифического язвенного колита.

2. Клиника язвенного колита. Признаки язвенного колита.

3. Виды язвенного колита. Течение язвенного колита.

4. Лечение неспецифического язвенного колита. Консервативное лечение язвенного колита.

5. Гормональная терапия неспецифического язвенного колита. Питание при язвенном колите.

6. Показания к операции при неспецифическом язвенном колите. Виды операций при язвенном колите.

7. Объем операций при неспецифическом язвенном колите. Создание резервуара толстой кишки.

8. Оставление прямой кишки при неспецифическом язвенном колите. Удаление прямой кишки при язвенном колите.

9. Одномоментная операция при неспецифическом язвенном колите. Этапная операция при язвенном колите.

10. Геморрой. Причины геморроя.

Наш эксперт – доцент кафедры колопроктологии и эндоскопической хирургии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, кандидат медицинских наук Инна Тулина.

Неведомый и опасный

Это заболевание может развиваться постепенно, но часто возникает внезапно. Вдруг появляются тревожные симптомы: частый, от пяти до 15–20 раз в сутки, жидкий стул, с примесью крови, а порой и с выраженным кровотечением. У многих поднимается температура, резко снижается вес: пища в больном кишечнике усваивается плохо. Такое состояние может держаться несколько недель, а затем больной вроде бы идет на поправку. Но, увы, рано или поздно неспецифический язвенный колит снова заявляет о себе.

Почему развивается болезнь, медицине пока неизвестно. По каким-то причинам организм начинает воспринимать клетки внутренней выстилки кишечника как чужеродные и атакует их. Из-за этого возникает воспаление, внутри толстой кишки появляются язвы (они-то и кровоточат). Чаще всего в процесс вовлекается левая половина толстой кишки, но порой страдает она вся. В любом случае такое состояние чревато очень серьезными осложнениями, нередко – опасными для жизни.

От пенок до хирургии

Лечение язвенного колита начинают с местных средств – лекарств, которые действуют в просвете кишечника и не попадают в кровь. Это могут быть таблетки или растворы для клизм с пенообразным составом, который обволакивает проблемные места и уменьшает воспаление. Если такая терапия не дает нужного эффекта, пациенту прописывают глюкокортикоидные гормоны. Чтобы купировать приступ, используют большие дозы этих лекарств, чтобы поддерживать нормальное состояние кишечника – меньшие, но постоянно.

К сожалению, и такое лечение не всегда дает результат. В этом случае выход только один – операция. Во время нее удаляют часть толстой кишки, в которой наблюдается воспаление, в тяжелых случаях убирать приходится ее всю.

Вся жизнь впереди

На протяжении многих лет после такого удаления на передней брюшной стенке хирурги формировали илеостому – отверстие, через которое опорожнялся кишечник. Качество жизни и психологическое состояние пациентов при этом очень страдало. Неспецифический язвенный колит поражает по большей части женщин, причем молодых, лет двадцати. Представьте: девушка мечтала выйти замуж, родить детей, у нее вся жизнь впереди…

Учитывая это, западные врачи в 70‑х годах прошлого века стали пытаться усовершенствовать данную операцию. Они специальным образом расширяли конец тонкой кишки и подшивали ее к анальному каналу, таким образом имитируя прямую кишку. Сейчас эту методику используют и в России, за несколько десятилетий она показала хорошие результаты. Кишечник после такой «перестройки» работает нормально. А пациенты чувствуют себя значительно комфортнее, ведь образ их тела не меняется. Многие девушки после операции родили детей, некоторые – даже естественным путем, без кесарева сечения.

Два вмешательства

Операция проводится в два этапа. На первом – удаляется толстая кишка, из тонкой формируется особый резервуар, который затем подшивается к анальному каналу. Чтобы «новая анатомия» заработала, ткани должны срастись, для этого нужно обеспечить им покой. Поэтому на передней брюшной стенке формируется временная илеостома. Месяц-полтора кишечник опорожняется через нее, а затем проводится вторая операция, и отверстие закрывается.

Раньше хирург, устраняя воспаление в кишечнике, был вынужден вскрывать брюшную полость. В последние десятилетия вмешательство стали проводить лапароскопически – через 4–5 проколов и небольшой разрез внизу живота. А не так давно появилась еще более щадящая методика однопортового доступа. На брюшной стенке хирург делает одно-единственное отверстие. Через него он проводит удаление воспаленной кишки, формирование «резервуара», а затем в этом же месте располагает илеостому. Когда на втором этапе ее закроют, у пациента останется лишь маленький рубчик.

Время на адаптацию

После такого лечения пациенту не нужны гормоны, ведь очаг воспаления удален, человек может быть в меру активным, может работать, создавать семью… Однако некоторые ограничения все же существуют.

В норме в толстой кишке находится множество бактерий, в тонкой – их набор меньше, у трети людей в начальной части тонкой кишки бактерий почти нет. Вынужденно оказавшись на месте толстой кишки, тонкая должна адаптироваться к своим новым обитателям. Среди них есть «помощники», которые улучшают переваривание пищи, а есть «вредители», способные привести к инфекции. Если это случилось, требуется терапия антибиотиками. К этому надо быть готовым.

Важно выстроить рацион питания. Теперь кишечник работает не так, как раньше. Пища быстрее проходит через него, из нее всасывается не вся влага. Поэтому стул имеет жидкий вид и появляется примерно через три часа после еды. Это нужно учитывать, чтобы позывы в туалет не заставали врасплох. Вдобавок придется принимать специальные препараты, которые позволяют восполнить дефицит воды в организме.

Все это накладывает отпечаток на образ жизни, однако прооперированные быстро привыкают и впервые после возникновения болезни начинают вести полноценную жизнь.

Читайте в соцсетях!