Отрубевидное шелушение при кори
Острое инфекционное заболевание, вызываемое фильтрующимся вирусом. Для кори характерны катаральные явления, появление пятнистой сыпи, угасание которой сопровождается мелким отрубевидным шелушением.
Этиология, эпидемиология. У восприимчивых людей заболевание можно вызвать посредством введения крови больных корью, или введением в верхние дыхательные пути слизистого отделяемого из носоглотки больных. Это было подтверждено шестьдесят лет тому назад заражением корью обезьян фильтратом из материала, взятого от больных. Вирус кори хорошо выращивается на аллантоисной оболочке куриного эмбриона. Инфекция распространяется воздушно-капельным путем. Источником инфекции является больной корью в катаральный период болезни и в первые дни высыпания. Контагиозность очень высока. Для заражения достаточно кратковременного общения с больным.
Иммунитет. Восприимчивость к кори почти поголовная. В период эпидемий каждый, не болевший корью и восприимчивый к ней, переболевает ею. Эпидемии повторяются периодически через 3-4 года, когда подрастает контингент детей, восприимчивых к заболеванию. Спорадические случаи кори встречаются всегда. Из-за большой восприимчивости к кори ею заболевают дети дошкольного и младшего школьного возраста. К сожалению, иногда заболевают корью дети, находящиеся в домах младенца. Таким образом, корь чаще поражает детей, находящихся в детских коллективах. Более ста лет тому назад на Фарерских островах вспыхнула эпидемия кори, в результате которой выяснилось, что к заболеванию восприимчивы все люди в любом возрасте, не болевшие ею, то есть те, у которых нет приобретенного иммунитета. На этих островах в течение многих десятилетий не было заболеваний корью, поэтому во время заноса инфекции корь поразила все население от самых маленьких до стариков. Перенесенная болезнь оставляет пожизненный иммунитет. Грудные младенцы в течение первых 3-6 месяцев жизни обладают пассивным иммунитетом, приобретенным трансплацентарным путем от матери. При снижении врожденного иммунитета невосприимчивость к кори ослабевает, однако, в случае заболевания последнее протекает в легкой, атипичной форме. Ребенок, рожденный от матери, не болевшей корью, естественно не имеет пассивного иммунитета.
Симптомы кори. Инкубационный период — с момента заражения до начала высыпания — продолжается 14 дней.
Продромальный период. На второй неделе скрытого периода появляются лихорадка (высокая температура), насморк, кашель, конъюнктивит. Эти катаральные явления усиливаются. Кашель становится мучительным, появляется слезотечение, светобоязнь. Набухшие веки слипаются. Слизистая рта и зева гиперемированы. За два-три дня до появления экзантемы температура падает на короткий срок. В этот период обнаруживается характерный признак кори: на гиперемированной слизистой оболочке щек против малых коренных зубов видны белые пятнышки, величиной с булавочную головку, окруженные красной каймой — пятна Филатова- Коплика.
Почти одновременно с этими пятнами или вскоре после этого на слизистой оболочке мягкого и твердого нёба появляется энантема: красные пятна, которые иногда могут приобретать характер геморрагии. Иногда наблюдается фолликулярная ангина. Язык обложен, на губах имеются трещины, шейные лимфатические узлы умеренно увеличены. В этой стадии болезни при наличии катаральных признаков, пятен Филатова — Коплика и энантемы диагноз не вызывает сомнений.
Период высыпания. Через 24-48 часов после пятен Филатова — Коплика появляется экзантема. Явления общей интоксикации усиливаются. Ребенок, измученный лихорадкой, бессоницей, беспокойным кашлем, становится вялым, апатичным и выглядит тяжело больным. В это время за ушами, на лице, шее, волосистой части головы появляются розовые пятна, размером с чечевицу. Затем сыпь распространяется на туловище, конечности и в течение двух дней покрывает все тело. Вначале отдельные элементы сыпи имеют характер папул розового цвета, затем превращаются в большие, темно-красные пятна, которые позднее приобретают медно-красный цвет. Элементы сыпи, сливаясь между собой, оставляют свободными участки кожи только в виде маленьких островков. Сливная сыпь особенно выражена на лице и туловище.
Характерно лицо коревого больного, одутловатое, с опухшими веками; слезотечение, светобоязнь, насморк, красная сыпь.
Когда высыпание достигает своей кульминации, явления общего недомогания начинают уменьшаться. Температура снижается, потом, через 2-3 дня, становится нормальной. Насморк, конъюнктивит, кашель уменьшаются. Угасание сыпи происходит в той же последовательности, в какой происходило высыпание. Через 4-5 дней элементы сыпи принимают характер светло-коричневых пятен. Эта пигментация может наблюдаться на протяжении 2 недель. Одновременно с угасанием сыпи начинается шелушение кожи, которое резко отличается от шелушения при скарлатине. При кори шелушение мелко-отрубевидное, а при скарлатине — пластинчатое. На коже ладоней и стоп шелушения нет.
В начальный период продромы в крови наблюдается лейкоцитоз, который быстро сменяется лейкопенией; эозинофилы исчезают. Рентгенологически определяется усиленный легочный рисунок и увеличение корней легких, картина характерная для трахеобронхита.
Особые клинические формы кори. Вышеописанная клиническая картина соответствует заболеванию средней тяжести. Встречаются легкие формы болезни, при которых сыпь и общие признаки бывают скудно выражены. Торпидная экзантема встречается у ослабленных детей, при тяжелой дистрофии и отнюдь не является благоприятным признаком, наоборот, она свидетельствует об анергии, сниженной реактивности организма. Как и при других инфекциях, встречаются злокачественные формы кори. Болезнь сразу же осложняется развитием злокачественного синдрома. Для этой токсической кори характерны: гипертермия, потеря сознания, судороги, сердечно-сосудистые нарушения. Это состояние чревато опасностью для жизни.
Особое течение имеет митигированная корь, которая наблюдается в тех случаях, когда профилактическая прививка гаммаглобулином или кровью проводится в поздние сроки или в недостаточном количестве, вследствие чего организм не располагает достаточной концентрацией защитных тел для предохранения от инфекции. Такое же течение наблюдается у детей старше трех месяцев жизни, у которых приобретенный трансплацентарным путем врожденный иммунитет начинает угасать. Инкубационный период при этой форме кори удлиняется до 3 недель. Общие и катаральные признаки выражены слабо. Экзантема иногда такая скудная и такая нетипичная, что диагноз устанавливается с трудом.
Сочетание кори с другими заболеваниями. Комбинация кори с другой болезнью изменяет течение обоих заболеваний. У больных нефрозом при интеркуррентной кори наблюдается увеличение суточного диуреза и иногда исчезновение альбуминурии. Более того, встречаются случаи полного выздоровления от нефроза.
Сочетание кори с туберкулезом ухудшает течение туберкулеза. Анергия, наступающая во время кори, создает возможность активизации туберкулезного процесса. Поэтому развивается милиарный туберкулез, туберкулезный менингит. Туберкулиновые пробы временно становятся отрицательными. Корь ухудшает течение дифтерии. Коревой ларингобронхит способствует развитию крупа.
Сочетание коклюша и кори усиливает катаральные изменения дыхательных путей, создавая больше возможностей для появления осложнений в виде бронхопневмоний. Корь является опасным заболеванием для истощенных детей: большую опасность для них представляет бронхопневмония и мастоидит.
Осложнения. Кроме вышеописанных, редко встречающихся злокачественных, токсических форм кори и тяжело протекающих комбинаций с другим заболеванием, корь опасна сама по себе из-за своих осложнений.
Раннее осложнение — коревой круп. Начинающийся в катаральной стадии и слабо выраженный ларингит, наблюдающийся почти в каждом случае кори, принимает исключительно тяжелый характер вследствие развития гортанного стеноза. Охриплость голоса усиливается вплоть до афонии. При нарастающем затруднении дыхания прибегают к трахеотомии.
Воспаление среднего уха. Отит встречается в катаральный период или в начале периода реконвалесценции. В доантибиотический период частым осложнением был мастоидит. У грудных детей с дистрофией отит осложняется латентным гнойным антритом.
Бронхопневмония. Частое тяжелое осложнение у детей грудного и раннего детского возраста, а также ослабленных детей.
Энцефалит. Самое тяжелое, к счастью, довольно редкое осложнение кори. Появляется или в конце периода высыпания, или в первые дни периода реконвалесценции, сопровождаясь подъемом температуры и тяжелыми мозговыми симптомами.
Диагноз. В большинстве случаев точное установление диагноза возможно в конце продромального периода, во время появления пятен Филатова-Коплика. Легко устанавливается диагноз в период высыпания. Трудность для диагностики представляют случаи митигированной кори, или случаи кори с торпидной экзантемой. Подробная дифференциальная диагностика экзантемных заболеваний приводится ниже.
Лечение кори симптоматическое. Необходимо соблюдать постельный режим в течение недели и до двух недель домашний режим. Из-за светобоязни ребенок лучше чувствует себя в полутьме. Для смягчения мучительного кашля воздух помещения увлажняется с помощью влажных простыней. При необходимости назначают жаропонижающие и успокаивающие кашель средства. При осложнениях применяют антибиотики. В случаях токсикоза вводят гаммаглобулин или сыворотку реконвалесцентов. Для улучшения кровообращения назначают строфантин.
Читать подробнее о лечении кори
Профилактика. Обязательно экстренное извещение о заболевании. Спустя неделю после клинического выздоровления изоляция больного прекращается. Так как больной является очень заразным в период катаральных явлений, когда диагноз еще не установлен, изоляция его от здоровых детей, не болевших корью и бывших в контакте с ним, практически в большинстве случаев осуществляется поздно. Экспозиционная профилактика, как правило, является запоздалым мероприятием. В Венгрии обязательна активная иммунизация. Вакцинация может сопровождаться повышением температуры и появлением рудиментарной экзантемы.
Хорошим методом профилактики является пассивная иммунизация. Детям, бывшим в контакте с коревым больным, вводят 5-10 мл сыворотки реконвалесцентов или 20-40 мл сыворотки взрослых людей. Внутримышечное введение сыворотки в первые дни контакта (до 4-6 дней) полностью предохраняет ребенка от заболевания. Более высокая доза применяется после 4 дня. Позднее, после 6 дня, антитела обеспечивают только относительный иммунитет. В настоящее время вместо сыворотки применяют гаммаглобулин из расчета 0,4-0,5 мл на 1 кг веса тела. Ребенка, получившего профилактическую прививку, нужно держать под наблюдением на протяжении 4 недель. Пассивная иммунизация детей моложе 3 лет, больных детей, особенно детей, страдающих туберкулезом, коклюшем, тяжелым гриппом, бронхопневмонией и дистрофией, может спасти им жизнь. При подозрении на случай кори в детских коллективах, где имеются грудные дети, а также в больницах все находившиеся в контакте нуждаются в профилактических прививках.
Так как корь является опасным заболеванием, мы считаем правильным иммунизировать гаммаглобулином детей, бывших в контакте с больным, в любом возрасте для создания относительного иммунитета. Митигированная корь все-таки менее опасна и обеспечивает достаточный иммунитет.
Прогноз. Исход заболевания зависит от возраста больного, его физического развития, от сочетания кори с другими возможными заболеваниями. Корь может быть опасным для жизни заболеванием у больных детей грудного возраста, страдающих дистрофией. Дети старше трех лет обычно хорошо переносят ее. В переполненных отделениях больницы, где случай кори своевременно не был распознан и профилактические прививки бывшим в контакте детям не были произведены, корь у детей грудного возраста, страдающих дистрофией, протекает как тяжелая внутрибольничная эпидемия, сопровождаясь и смертельными исходами. В доантибиотический период в таких коллективах грудных детей наблюдалась высокая летальность. В развивающихся странах, где широко распространена атрофия, корь сопровождается очень высокой смертностью.
Источник
Корь. Период высыпания сопровождается новым подъемом температуры. Первые элементы сыпи появляются за ушами, на переносице, затем в течение первых суток сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди. В течение 2-х дней она распространяется на туловище и верхние конечности, а на 3-й день — на нижние конечности. Сыпь обычно обильная, местами сливающаяся. Особенно много элементов сыпи на лице, несколько меньше на туловище и еще меньше на ногах. При появлении сыпь имеет вид розовых розеол или мелких папул. В дальнейшем сыпь становится яркой, укрупняется и местами сливается, что создает полиморфизм в величине розеол. Через сутки сыпь теряет папулезность и цвет — становится бурой, не исчезающей при надавливании и превращается в пигментированные пятна. Исчезает сыпь в том же порядке, что и появлялась.
В некоторых случаях сыпь при кори скудная и представлена отдельными редкими элементами, не сливающимися между собой. У части больных наблюдают крупнопятнистый характер сыпи, у части — мелкопятнистый, или сыпь имеет вид крупнопапулезной экзантемы. Иногда сыпь приобретает петехиальный характер. Подобная разновидность сыпи не имеет неблагоприятного прогностического значения.
Отцветающая сыпь становится более плоской, приобретает синюшный оттенок и бледнеет. Элементы сыпи постепенно превращаются в светло-коричневые пятна. Эта пятнистая пигментация сохраняется 1-2 недели. Угасание сыпи часто сопровождается мелким шелушением кожи лица и туловища, сохраняющимся 5-7 дней.
Сыпь при кори почти всегда типичная, разновидности ее встречаются редко. К ним относят геморрагические изменения (сыпь приобретает фиолетово-вишневый оттенок). При растягивании кожи она не исчезает, а при переходе в пигментацию приобретает вначале зеленоватый, а затем коричневый цвет. Нередко на фоне обычной сыпи в местах, подвергающихся давлению, появляются петехии или кровоизлияния. Геморрагический характер сыпи при кори может наблюдаться и при легком течении заболевания.
При митигированной кори сыпь необильная или даже может быть представлена отдельными элементами. Несмотря на слабую выраженность сыпи, сохраняется этапность распространения и переход в пигментацию.
Скарлатина. Сыпь появляется в первые сутки заболевания, реже на 2-й день болезни. Полное высыпание происходит в ближайшие часы. Сыть представлена мелкоточечными элементами на гиперемированном фоне кожи. Основной элемент — точечная розеола диаметром 1-2 мм, розового цвета, в тяжелых случаях с синюшным оттенком. Центр розеолы обычно приподнят над уровнем кожи и окрашен более интенсивно. Возвышение сыпи над кожей лучше заметно при боковом освещении и определяется на ощупь (“шагреневая кожа”). Розеолы расположены очень густо, их периферические зоны сливаются и создают общую гиперемию кожи.
Вначале сыпь появляется на коже шеи, верхней части туловища, затем распространяется на все туловище и конечности. Наиболее яркая и густая сыпь в подмышечных впадинах, локтевых, паховых, и подколенных сгибах, внизу живота, на внутренних поверхностях бедер (паховый треугольник). Носогубный треугольник остается бледным. В складках шеи, в локтевых, паховых, коленных сгибах появляются темные полоски, не исчезающие при надавливании. Они обусловлены образованием мелких петехий, появляющихся вследствие повышенной ломкости сосудов (симптом Пастиа).
Для скарлатины характерны сухость кожи и зуд. Типичным считается белый дермографизм — белые полосы на гиперемированной коже после проведения по ней тупым предметом.
В некоторых случаях при скарлатине появляется милиарная сыпь в виде мелких, диаметром 1 мм пузырьков, наполненных желтоватой, иногда мутной жидкостью. На разгибательных поверхностях суставов иногда появляется розеолезно-папулезная сыпь. В подмышечных впадинах, на внутренней поверхности бедер может появляться мелкая геморрагическая сыпь. Перечисленные варианты сыпи сочетаются с типичной скарлатинозной сыпью.
Сыпь при скарлатине остается яркой 1-3 дня, затем начинает бледнеть и к 8-10 дню болезни исчезает. После побледнения сыпи начинается шелушение. На лице и шее шелушение отрубевидное, на туловище и конечностях — пластинчатое. Крупнопластинчатое шелушение появляется позднее и начинается от свободного края ногтя, затем распространяется на концы пальцев и далее на ладони и подошву.
Краснуха. Сыпь появляется на лице, шее и в течение ближайших часов после начала болезни распространяется по всему телу. Сыпь локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, спине. На других частях тела сыпь более скудная. Обычно сыпь пятнистая, ее основным элементом является розовые пятнышки круглой или овальной формы, величиной от булавочной головки до чечевицы. Элементы сыпи располагаются на неизмененной коже и не сливаются. На 2-й день болезни сыпь обычно несколько бледнеет, на 3-й день становится более скудной и мелкой, сохраняясь лишь в местах излюбленной локализации, а затем бесследно исчезает. В некоторых случаях на несколько дней после исчезновения сыпи остается незначительная пигментация. Шелушение кожи отсутствует.
Ветряная оспа. “Ветряночная сыпь” появляется обычно одновременно с повышением температуры или на несколько часов позднее. Высыпание происходит волнами в течение 2-4 дней. Сыпь локализуется на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. На ладонях и подошвах сыпь встречается лишь при очень обильном высыпании. Элементы сыпи вначале имеют характер мелких макуло-папул, однако они очень быстро (в течение нескольких часов) превращаются в везикулы. Некоторые макуло-папулы (особенно появляющиеся в поздние дни) подсыхают, не доходя до стадии пузырька. Ветряночные везикулы имеют круглую или овальную форму и различную величину (2-4 мм). Элементы сыпи располагаются поверхностно, на инфильтрированном основании, стенка их напряжена, блестящая, содержимое прозрачно и лишь в некоторых случаях мутнеет. Пупковидное вдавление имеется лишь у отдельных элементов. В окружении большинства везикул отмечается узкая кайма гиперемии. При проколе пузырек, вследствие своей однокамерности, относительно легко опорожняется. Пузырьки подсыхают через 2 дня и на их месте образуются плоские бурые корочки, отпадающие через 2-3 недели. При отпадении корочек, как правило, рубцов не остается. Так как высыпание происходит не одномоментно, а как бы толчками с промежутками в 1-2 дня, ветряночная сыпь приобретает полиморфный характер — обнаруживаются элементы сыпи в разной стадии развития, корочки. Такое явление называют “ложным полиморфизмом”.
Высыпания могут появляться на слизистых оболочках рта, носоглотки, реже гортани, половых органов. Пузырьки на слизистых оболочках быстро превращаются в эрозии с желтовато-серым дном, которые через несколько дней подживают. Высыпания на слизистых оболочках обычно сопровождаются небольшой болезненностью при жевании и глотании.
Очень редко у ослабленных детей наблюдают геморрагическую форму ветряной оспы. На 2-3 день высыпания содержимое пузырьков приобретает геморрагический характер. Появляются кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения, кровавая рвота, Развитию этой формы способствует применение стероидов. Прогноз часто неблагоприятный.
Буллезная форма характеризуется появлением в стадии высыпания наряду с типичными везикулами больших, диаметром 2-3 см, дряблых пузырей с мутноватым содержимым. Некоторые рассматривают эти проявления как осложнение ветряной оспы, связанные с присоединением стрептококковой инфекции.
Гангренозная форма развивается у истощенных больных, при плохом уходе, создающем возможность вторичного инфицирования. Вначале отдельные пузырьки принимают геморрагический характер. В окружении их появляются воспалительные изменения. Затем образуются некротические струпы, при отпадении которых обнажаются глубокие язвы с грязным некротическим дном и крутыми или подрытыми краями. Язвы вследствие прогрессирующего гангренозного распада ткани увеличиваются, принимая значительные размеры. Нередко возникают осложнения гнойно-септического характера. Общее состояние больных тяжелое, течение болезни длительное.
Рудиментарная форма наблюдается у детей с остаточным специфическим иммунитетом или получившим в период инкубации иммуноглобулин или плазму. Характеризуется появлением розеолезно-папулезных высыпаний с единичными недоразвитыми едва заметными пузырьками. Заболевание протекает при нормальной температуре тела.
Иерсиниоз. Сыпь при иерсиниозе точечная. Пятнисто-папулезная, геморрагическая с преимущественной локализацией вокруг суставов, на кистях или стопах (симптом перчаток, носков). Сыпь появляется на 2-3-й день заболевания. В периоде спада клинических проявлений на коже появляется шелушение — крупнопластинчатое на ладонях и стопах и отрубевидное на туловище и конечностях.
Источник
