Пальцевые вдавления при колите

1 января 2019239,2 тыс.

Что такое колит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Куракин А. А., проктолога со стажем в 8 лет

Автор статьи: Куракин А. А.

Проктолог, стаж 8 лет

Дата публикации 2017-12-20

Определение болезни. Причины заболевания

Колит (лат. colitis, от греч. kolon (толстый кишечник) и itis (воспаление) — собирательное понятие, включающее большую группу заболеваний с одним общим признаком: воспалением толстого кишечника.

Колиты встречаются в практике гастроэнтерологов, инфекционистов, терапевтов, колопроктологов, хирургов и других специалистов.

Основные формы колитов можно описать только по отдельности, в зависимости от этиологического фактора. Размеры статьи не позволяют коснуться всех видов колита. Рассмотрим только основные из них.

Инфекционный колит — это заболевание кишечника, возникающее из-за активизации условно-патогенных микроорганизмов в кишечнике или попадания новых болезнетворных микробов из внешней среды.

Инфекционный колит имеет очень широкое распространение: нет человека, ни разу не переносившего данное заболевание. Количество заболевших увеличивается в жаркий период, когда создаются благоприятные условия для распространения инфекции. Поэтому чаще болеют люди в регионах с жарким климатом (Африка, Юго-Восточная и Средняя Азия). Заболевание чаще встречается в детском возрасте, особенно у детей, посещающих учебные заведения (детские сады, школы и т. д.). Гастроэнтерологи и проктологи могут встречать в практике больных с данной патологией, но она не является профильной. Лечат заболевание обычно инфекционисты.

Причины инфекционного колита:

  • бактерии (шигеллы, эшерихии, сальмонеллы, клостридии, иерсинии, брюшнотифозная палочка, кампилобактерии, протей, стафилококки);
  • вирусы (аденовирус, энтеровирус, ротавирус);
  • простейшие (амебы, лямблии и др.);
  • возбудители туберкулеза и сифилиса;
  • грибки (кандида, актиномицеты). Возникновение грибкового колита свидетельствует о снижении иммунитета и часто проявляется у лиц, страдающих СПИДом, получающих химиотерапию, стероидные гормоны;
  • дисбактериоз.

Формы инфекционного колита:

  • катаральная;
  • фиброзная;
  • катарально-геморрагическая;
  • флегмонозная;
  • флегмонозно-гангренозная;
  • некротическая.

Воспалительные явления могут иметь стадийный характер, а могут сразу иметь картину запущенного воспаления. Его выраженность напрямую зависит от характера инфекции. Некротическое и флегмонозно-гангренозное воспаление встречается при клостридиальной инфекции. Катарально-геморрагическое — при дизентерии. Катаральное воспаление встречается чаще при вирусных заболеваниях.

Ишемический колит — воспаление стенки толстого кишечника, возникающее из-за нарушения процессов кровобращения. Существует хроническое и острое нарушение кровообращения.

Причиной нарушения кровообращения является полное прекращение или критическое снижение притока крови к толстой кишке, вследствие чего возникает воспаление. При тяжёлом течении может приводить к некрозу стенки кишечника. Причиной закупорки сосудов могут быть тромбы, но чаще всего к сужению просвета сосуда приводят атеросклеротические бляшки. Поэтому болезнь чаще проявляется у лиц пожилого возраста. Около 79% больных ишемическим колитом старше 48 лет. Частота встречаемости не имеет связи с половой принадлежностью и регионом. Впервые открыт в 1966 году. Ишемический колит является профильным заболеванием для колопроктологов, но им также занимаются общие хирурги и гастроэнтерологи.

Причины ишемического колита:

  • атеросклероз сосудов;
  • закупорка брыжеечных сосудов вследствие эмболии или тромбоэмболии (в результате аллергических реакций, травм, осложнений операций, системного васкулита, ДВС-синдрома);
  • снижение давления крови может приводить к нарушению питания стенки кишки.

Закупорка просвета сосуда приводит к ишемии стенки кишки, а как следствие — к некрозу и далее перфорации.

Объём поражения зависит от размера питающей артерии, длительности закупорки. Если закупорка сосуда происходит постепенно (при образовании атеросклеротических бляшек в сосудах), то говорят о хроническом нарушении кровообращения, что в свою очередь приводит к стриктурам.

При критических состояниях и снижении давления крови (например, анафилактический шок, ДВС-синдром и т.д.), происходит централизация кровообращения, при этом резко снижается приток крови к кишечнику, что приводит к ишемии и некрозу.

При атеросклерозе чаще страдает сигмовидная и поперечная ободочная кишка. Воспаление начинается со слизистой оболочки, затем переходит на все слои.

По характеру поражения выделяют:

  • транзиторную форму (когда ишемические процессы обратимы);
  • стенозирующую (когда формируются стриктуры);
  • гангренозную (когда образуются язвы с дальнейшим развитием некроза, поражение носит необратимый характер).

Лучевой колит — образуется в результате ионизирующего воздействия на стенку толстого кишечника.

Симптомы колита

Инфекционный колит

Клиника инфекционного колита напрямую зависит от возбудителя.

Для любого инфекционного колита независимо от этиологии характерно:

  • начало заболевания, как правило, имеет острый характер; 
  • жидкий частый стул с примесью слизи в кале;
  • боли локализуются чаще в левом подреберье, но могут также распространяться по всем отделам живота;
  • боль имеет периодический, спазматический характер;
  • высокая температура;
  • чувство слабости, недомогания;
  • сухость кожных покровов и слизистых;
  • белый налет на корне языка;
  • рвота как первый признак заболевания (если в воспалительный процесс вовлечен желудок).

Для первичной оценки этиологии инфекционного колита оценивают характер дефекации, объём и особенности каловых масс.

  • при дезентерии стул очень частый, малыми порциями (до 20 раз за день) со слизью и прожилками алой крови (ректальный «плевок»);
  • при амебиазе кал имеет вид малинового желе;
  • при сальмонеллезе кал напоминает болотную тину, имеет неприятный запах;
  • при псевдомембранозном колите (вызыванном клостридиями) частый жидкий стул с запахом гнили.

Ишемический колит

Симптоматика очень вариабельна, характерно быстрое прогрессирование.

  • болезненные ощущения в животе;
  • кровь и слизь в стуле;
  • неустойчивый, частый стул;
  • выраженные боли в околопупочной и левой подвздошной области;
  • при ректальном осмотре можно заметить кал с кровью, слизью или гноем;
  • при хронической форме боли имеют низкую интенсивность, обычно возникают после еды;
  • при длительной хронической ишемии появляются стриктуры в толстой кишке, которые в дальнейшем могут быть следствием непроходимости или малигнизации (раковому перерождению).

Лучевой колит

Обычно колит формируется у лиц, перенёсших курс лучевой терапии по поводу новообразований, локализующихся в области малого таза или брюшной полости.

  • большую чувствительность к излучению имеет тонкий кишечник, формируется лучевой энтерит, который клинически проявляется нарушением абсорбции в тонком кишечнике;
  • повреждению кишечника свойствен избирательный характер, обычно воспаление локализуется в прямой и сигмовидной кишке, при этом клиника сопоставима с клиникой язвенного и ишемического колита. При воздействии больших доз радиации клиника развивается не сразу, проявляется обильным, жидким стулом, при этом нарушается всасывание в толстом кишечнике.

Патогенез колита

Толстый кишечник очень восприимчив к ионизирующему излучению. Лучевой колит возникает при воздействии малых доз облучения: происходит атрофия слизистой оболочки (сразу после облучения).

  1. Усиливаются процессы деления клеток, уменьшается длина ворсинок.
  2. Активизируются воспалительные процессы с нейтрофильной реакцией. Чаще всего эти процессы локализуются в прямой и сигмовидной кишке.
  3. При воздействии больших доз (более 40 Гр.) воспалительные процессы могут возникать спустя длительное время после облучения (до нескольких лет), в данной ситуации происходит воспаление мелких сосудов кишечника, что приводит к ишемизации кишечника. Развиваются язвы и стриктуры. Могут поражаться все отделы толстого и тонкого кишечника.
Читайте также:  Если колит сердце при вдохе что это может быть

Классификация и стадии развития колита

По течению:

  • острый;
  • хронический.

По этиологии:

  • язвенный колит и болезнь Крона (воспалительные заболевания кишечника с неизвестной этиологией);
  • инфекционный (этиологический фактор бактериальный, вирусный, грибковый, паразитарный);
  • ишемический (развивается вследствие снижения притока крови к толстой кишке);
  • токсический (при применении нестероидных противовоспалительных препаратов);
  • лучевой (при поражении радиацией).

По локализации:

  • проктит — воспаление прямой кишки;
  • панколит — тотальное поражение кишечника;
  • тифлит — воспаление слепой кишки;
  • трансверзит — воспаление поперечной ободочной кишки;
  • сигмоидит — воспаление сигмовидной кишки.

Диагностика колита

Инфекционный колит:

  1. анализ кала на вирусы, бактерии, паразиты (позволяет точно поставить диагноз);
  2. серологическое исследование (определяют антитела к вирусам, паразитам);
  3. анализ крови на стерильность (при подозрении на сепсис);
  4. общеклинический анализ крови (высокое СОЭ, увеличение количества лимфоцитов при вирусной этиологии);
  5. ректороманоскопия используется как дополнительный метод для дифференциальной диагностики; 
  6. ультразвуковое исследование используется для исключения осложнений.

Ишемический колит:

  1. Ректороманоскопия дает возможность оценить состояние слизистой оболочки. При осмотре можно отметить наличие точечных кровоизлияний, сглаженность сосудистого рисунка, бледность слизистой. При обнаружении данных признаков показано взятие биопсии.
  2. Ирригоскопия — самое необходимое исследование. Обнаруживается симптом пальцевых вдавливаний. Признаки дефектов слизистой свидетельствуют о наличии язв, сужения просвета при стриктурах. 
  3. Колоноскопия показана для уточнения распространенности воспаления, также показана биопсия в области измененного участка.
  4. Ангиография позволяет определить степень сужения сосуда и его локализацию.

Дифференциальная диагностика

  • Злокачественные новообразования. Опухоли развиваются достаточно длительное время, в течении многих лет.
  • Инфекционный колит. Преобладают симптомы общей интоксикации (слабость, лихорадка и т.д.). Кроме того, имеет место эпидемический анамнез.
  • Язвенный колит и болезнь Крона. Для них характерно достаточно медленное прогрессирование. Проявляются обычно в раннем возрасте.

Лучевой колит:

  1. При сборе анамнеза учитывают наличие факта облучения ионизирующей радиацией.
  2. Ректороманоскопия и колоноскопия с биопсией позволяют выявить воспаление слизистой оболочки толстого кишечника. При лучевом энтерите воспаление сочетается с атрофией слизистой. Крипты становятся менее глубокими, уменьшается длина ворсинок. При лучевом колите на слизистой обнаруживают язвы, стриктуры.

Дифференциальная диагностика

  • Энтерит лучевого генеза следует дифференцировать с болезнями тонкой кишки, при которых страдает функция всасывания (целиакия), при данных заболеваниях происходит атрофия по гиперрегенераторному типу, а при лучевом поражении преобладают гипорегенераторные процессы слизистой.
  • Радиационные поражения толстого кишечника дифференцируют с язвенным колитом, болезнью Крона, новообразованиями толстого кишечника.

Лечение колита

Инфекционный колит:

  • антибактериальные, противогрибковые средства с учетом чувствительности микроорганизмов. Предпочтение отдают таблетированным формам препаратов;
  • восполнение потерянной жидкости и минералов: растворами для приема внутрь (Регидрон и др.), внутривенное введение (раствор Рингера, Трисоль и др.);
  • прием сорбентов;
  • пробиотики и пребиотики;
  • ферменты (креон, фестал);
  • симптоматическая терапия (противовоспалительные средства, спазмолитики и др.)

Ишемический колит:

  • консервативное лечение (щадящая диета, препараты, смягчающие стул, лекарства для улучшения кровотока, дезагреганты, витаминные препараты, дезинтоксикационное лечение, восполнение баланса электролитов и жидкости, гемотрансфузии (при показаниях), антибактериальные препараты);
  • хирургическое лечение.

Показаниями для срочного хирургического лечения служат:

  • перфорация, толстокишечная непроходимость. В таком случае удаляется участок кишки, с последующей санацией и дренированием брюшной полости.
  • плановое оперативное лечение показано больным в случае сужения (стриктуры) толстого кишечника без явлений острой кишечной непроходимости.

Терапия лучевого колита схожа с терапией язвенного колита и болезни Крона:

  • лекарства, содержащие 5-аминосалициловую кислоту (месалазин, салофальк);
  • антибактериальная терапия. 

Прогноз. Профилактика

На сегодняшний день хорошо известны причины возникновения инфекционного колита, разработаны современные методики лечения. Поэтому при неосложненном течении и вовремя начатой терапии удается достигнуть полного выздоровления. Менее благоприятный прогноз у лиц с явлениями иммунодефицита и ослабленной иммунной системой (например, у людей пожилого возраста). Прогноз благоприятный.

Основными методами профилактики являются:

  • гигиенические мероприятия (тщательное мытье рук);
  • использование только свежих продуктов, чистой воды;
  • уделение особого внимания термической обработке пищи.

При транзиторной форме ишемического колита прогноз благоприятный. При гангренозной форме — зависит от вовремя поставленного диагноза и проведенного лечения.

Так как ишемический колит является осложнением других болезней, то для его профилактики необходимо:

  • своевременное лечение сопутствующих заболеваний;
  • сбалансированное питание.

Лучевой колит приводит к постоянным, необратимым изменениям кишечной стенки, поэтому прогноз неблагоприятный.

При радиационном колите могут появляться язвы и стриктуры на слизистой оболочке толстого кишечника, что может привести к кишечной непроходимости. В таком случае необходимо хирургическое лечение, от своевременности которого зависит прогноз. При правильном и вовремя проведенном лечении прогноз благоприятный. Специальных методов профилактики лучевого колита не существует.

Список литературы

  • Dinleyici E., Eren M., Ozen M. et al. Effectiveness and safety of Saccharomyces boulardii for acute infectious diarrhea. Expert Opin BiolTher 2012; 12: 395–410
  • Ethelberg S. et al. Risk factors for diarrhea among children in an industrialized country / // Epidemiology. – 2006. – Vol. 17(1). – Р. 24–30
  • Кохан Е.П. Диагностика и хирургические методы лечения больных хронической абдоминальной ишемией / Е.П.Кохан, С.А. Белякин, В.А. Иванов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2010. — № 4. — С. 135-138
  • Mensink P.B. Chronic gastrointestinal ischaemia: shifting paradigms / P.B. Mensink, L.M. Moons, E.J. Kuipers // Gut. — 2010 Nov 29
  • Kolkman J.J. Diagnosis and management of splanchnic ischemia / J.J. Kolkman, M. Bargeman, A.B. Huisman, R.H. Geelkerken // World J. Gastroenterol. — 2008 Dec 28. — 14(48). — 7309-20
  • Fargeaudou Y. Chronic mesenteric ischemia: endovascular management / Y. Fargeaudou, X. Dray [et all] // Radiology — 2008.-Vol. 89 (1).-P.68-70
  • Chang R.W. Update in management of mesenteric ischemia / R.W. Chang, J.B. Chang, W.E. Longo // World J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 12, № 20. – Р. 3243-3247
  • Oldenburg A.W. Acute mesenteric ischemia. / A.W. Oldenburg, L.L. Lau, Th.J. Rodenberg [et al.] // Arch. Int. Med. – 2004. – Vol. 164, № 10. – Р.1054-1065
  • Den Hartog-Jager F.C., P.Cohen, M. van Haastert. Late radiation inyuri of the rectum and sigmoid colon: Barium findings in 92 patiends // Br. J. Radiol. – 1989. – Vol. 62. – P. 807
  • Novak J.M., Collins J.T., Donowitz M. et al. Effect of radiation on the human gastrointestinal tract // J. Clin. Gastroenterol. – 1979. – Р. 1–9
  • Гончарик И.И. Радиационный (лучевой) колит и энтерит // Военная медицина. – 2010. – № 4. – С. 119–121
  • Бардычев М.С., Цыб А.Ф. Местные лучевые повреждения – М.: Медицина, 1985. – 240 с.
  • Салофальк – многообразие лекарственных форм месалазина для лечения различных заболеваний кишечника. Схемы терапии при различных заболеваниях и синдромах: Методическая разработка. – Dr. FalkFarma, 2011. – 31 с.
  • Cotti G., Seid V.,Araujo S. et al. Conservative therapies for hemorrhagic radiation proctitis: a review // Rev. Hosp. Clín. Fac. Med. – 2003. – Vol. 58, No. 5. – P. 284–292
Читайте также:  Колит матка при задержке месячных

Источник

Ишемический колит — причины, признаки, лечение

Ишемический колит, вызванный неадекватным кровоснабжением, является наиболее частым проявлением ишемии кишечника (60%). Степень тяжести зависит от локализации и распространенности, остроты начала заболевания, наличия коллатералей и уровня окклюзии сосудов: наиболее уязвимыми являются селезеночный изгиб, ректосигмоидное соединение и правые отделы ободочной кишки. Множество различных этиологических факторов приводят к общим патологическим изменениям:

Окклюзия сосудов:

— Окклюзия крупных сосудов: инфраренальный аортальный шунт, тромбоз/ эмболия ВБА, тромбоз портальной вены/ВБВ, травма, острый панкреатит, расслоение аорты.

— Окклюзия периферических сосудов: диабетическая ангиопатия, тромбоз, эмболия, васкулиты, амилоидоз, ревматоидный артрит, лучевые повреждения, травма, эмболизация во время интервенционных радиологических манипуляций (при кровотечении из нижних отделов ЖКТ), состояние гиперкоагуляции (дефицит протеинов С и S, антитромбина III, серповидно-клеточная анемия).

Неокклюзивные заболевания:

— Шок, сепсис, снижение перфузии (например, мерцание предсердий, инфаркт миокарда, аппарат искусственного кровообращения), феномен «обкрадывания», синдром повышенного внутрибрюшного давления.

— Обструкция толстой кишки, инвагинация, грыжа.

— Интоксикация: кокаиновая, лекарственная (НПВС, вазопрессоры, дигоксин, диуретики, химиопрепараты, соединения золота).

Внимание: у пациентов могут отмечаться другие значимые патологические изменения (например, рак) в пораженных или непораженных отделах.

Лечение варьирует от консервативного ведения (легкие и среднетяжелые формы) до сегментарных резекций и даже колэктомии (тяжелые или жизнеугрожающие формы).

Сосуды толстой кишки

а) Эпидемиология ишемического колита:

• Пик заболеваемости отмечается между 60 и 90 годами жизни. Женщины страдают чаще, чем мужчины. Причина экстренной госпитализации в одном случае из 2000.

• Истинная заболеваемость неизвестна в связи с неправильной диагностикой. Ранее, до 10% ишемических колитов было обусловлено протезированием инфраренального отдела аорты, реже — интервенционными манипуляциями под рентгенологическим контролем.

• Локализация: 80% — в левых отделах (между селезеночным изгибом и сигмовидной кишкой), 10-20% — в нисходящей или поперечно-ободочной кишке, <3% — в прямой кишке.

б) Симптомы ишемического колита

Острая ишемия:

• Начальная стадия: острая ишемия => острое начало абдоминальных болей, возможно, спастических, гиперперистальтика, может сопровождаться диареей и позывами на дефекацию.

• Вторая стадия: начинающийся некроз тканей (через 12-24 часа) => парез, парадоксальное уменьшение болей, кровотечение (неизмененная кровь в стуле), слабые перитонеальные симптомы.

• Третья стадия: перитонит, сепсис — усиление перитонеальных симптомов, признаки интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом влево, тахикардия); полный парез, тошнота, рвота, нестабильная гемодинамика, септический шок.

• Осложнения:

— Дилатация толстой кишки и изменения стенки => перфорация, сепсис, олигурия, полиорганная недостаточность, смерть.

— Сепсис —> бактериальная колонизация имплантов, установленных в связи с ишемией (например, искусственные клапаны, аортальные протезы и т.д.)

Хроническая ишемия:

• Angina abdominalis («брюшная жаба»): боли после еды как следствие недостаточного притока крови к кишечнику.

• Стриктуры в результате ишемического колита => симптомы обструкции.

в) Дифференциальный диагноз ишемического колита:

— ВЗК: язвенный колит, болезнь Крона.

— Инфекционный колит: шигеллы, энтерогеморрагическая E.coli, сальмонелла, Campylobacter и т.д.

— Колоректальный рак.

— Дивертикулез, дивертикулит.

— Лучевой проктит.

— Другие причины острых абдоминальных болей и/или кровотечения из нижних отделов ЖКТ.

Ишемический колит
а,б — Пневматоз толстой кишки и газ в портальных венах у больного с ишемическим колитом. Пневматоз т кишки (а) проявляется изогнутым контуром газа (показано стрелками) по контуру заполненного жидкостью просве ходящей ободочной кишки.

На периферии левой доли печени (б) видно множество заполненных газом трубочек (пс стрелками). Компьютерная томография.

в — Симметричное утолщение (показано стрелкой) нижней части нисходящей ободочной кишки (едва заметное утолщение стенки) соответствует области, показанной белой стрелкой на рентгенограмме.

Компьютерная томография через верхнюю апертуру таза.

г — Ишемический колит у пациента с болевым синдромом в левом нижнем квадранте живота.

Обнаружено утолщение стенки нисходящей ободочной кишки (показано стрелкой) с расслоением в области стенки. Компьютерная томография.

г) Патоморфология

Макроскопическое исследование:

• Острая ишемия: отек всей стенки или только слизистой кишки => участок изъязвления и некроза, сегментарный полностенный некроз => сегментарная гангрена.

• Хроническая ишемия: фиброзная стриктура, поверхность слизистой интактна.

Микроскопическое исследование:

• Острая ишемия: поверхностный некроз слизистой (крипты изначально интактны) => геморрагии и псевдомембраны => трансмуральный некроз (утрата ядер, тени клеток, воспалительная реакция, нарушение клеточной архитектоники); возможно наличие видимых тромбов, эмболов, холестериновых эмболов.

• Хроническая ишемия: в основном слизистая интактна, но имеются атрофия крипт и очаговые эрозии, утолщение/гиалиноз собственной пластинки, диффузный фиброз.

Препарат удаленный при ишемическом колите
а — Макроскопическая картина тяжелого острого ишемического колита с тотальным инфарктом стенки кишки.

б — Макроскопическая картина толстой кишки при ишемическом колите. Видны участки омертвения, перитонит.

в — Начало ишемического колита. Заметны утолщение подслизистого слоя из-за отека (на рентгеноконтрастном снимке с барием картина «отпечатка большого пальца»), геморрагический некроз слизистой оболочки.

Мышечная пластинка слизистой оболочки еще жизнеспособна. Тотальный микроскопический срез кишечной стенки.

г — Вторичная ишемия при тромбозе брыжеечных вен.

Микроскопическая картина: видно характерное массивное скопление крови в стенке кишки с некрозом слизистой оболочки и мышечного слоя собственной пластинки слизистой оболочки и тромбоз вен подслизистого слоя.

д — Ишемический колит при атероматозной эмболии.

Микроскопическая картина: обнаружены массивный отек подслизистого слоя, кровоизлияния и очаги некроза слизистой оболочки, большой холестериновый эмбол в просвете мышечной артерии глубоко в подслизистом слое (основной центр).

д) Обследование при ишемическом колите

Необходимый минимальный стандарт:

Анамнез:

— Недавно перенесенные сосудистые операции, эмболия, «брюшная жаба», васкулит в анамнезе, прием лекарственных препаратов (включая варфарин, ацетилсалициловую кислоту).

— Триада симптомов: острая абдоминальная боль, кровь из прямой кишки, диарея.

Клиническое обследование:

— Основные показатели состояния организма: аритмия (фибрилляция предсердий), стабильность гемодинамических показателей?

— Вздутие живота, боли в брюшной полости, несоответствующие данным клинического обследования, гиперперистальтика или парез, перитонеальные симптомы?

— Сохранность пульса на бедренных артериях и дистальных сосудах конечностей? Признаки распространенного атеросклероза?

Лабораторные анализы: кровь => лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения (?), лактатацидоз, креатинкиназа-ВВ, гипофосфатемия, коагулопатия, гипопротеинемия?

Методы лучевой визуализации:

— Рентгенография органов брюшной полости/грудной клетки: свободный газ, симптом «пальцевых вдавлений», потеря гаустрации, расширение петель.

— КТ с пероральным/внутривенным контрастированием, если возможно (функция почек!): наиболее практичное исследование, если боль является первичным симптомом => свободный газ в брюшной полости, сегментарное утолщение стенки кишки, симптом «пальцевых вдавлений», пневматоз, утрата гаустрации, расширение петель, симптом «двойного нимба», газ в воротной вене? Другие причины абдоминальных болей? Состояние основных путей сосудистого оттока: тромбы?

Колоноскопия — «золотой» стандарт: наиболее чувствительный метод, противопоказан при наличии перитонеальных симптомов: нормальная прямая кишка (при отсутствии полной окклюзии аорты); сегментарные изменения слизистой => геморрагии, некроз, язвы, ранимость? Стриктуры?

Дополнительные исследования (необязательные):

• Рентгеноконтрастные исследования обычно не показаны в острой ситуации (обычные признаки: симптом «пальцевых вдавлений», отек стенки кишки, утрата гаустрации, язвы); хроническая ишемия => форма кишки, стриктура?

• Висцеральная ангиография (интервенционная, например, тромболизис): роль относительно ограничена в острой ситуации за исключением случаев возможного успешного тромболизиса; оценка симптомов хронической ишемии —» сосудистая архитектоника.

Ишемический колит
а — Ишемический колит с пневматозом толстой кишки. Видны крошечные пузырьки, лежащие над тенью толстой кишки. Пузырьки воздуха в стенке кишки, вид сбоку (показано стрелками).

Просвет кишки пересекает толстая складка (показана белой стрелкой). Рентгенограмма нисходящей ободочной кишки.

б — Картина «отпечатка большого пальца» на единичном снимке пациента с острым ишемическим колитом. Контрастная клизма с барием.

в — Ишемический колит с пневматозом толстой кишки. Изогнутая полоса воздуха (показана стрелками) находится вокруг заполненного контрастом просвета кишки.

Компьютерная томография на уровне нисходящей ободочной кишки.

е) Классификация ишемического колита

— Основанная на этиологических факторах: окклюзивная/неокклюзивная ишемия.

— Основанная на патологических изменениях:

• Гангренозный ишемический колит (15-20%).

• Негангренозный ишемический колит (80-85%):

— Преходящий, обратимый (60-70%).

— Хронический необратимый => хронический сегментарный колит (20-25%) => стриктура (10-15%).

ж) Лечение без операции ишемического колита:

• Восстановление гемодинамических показателей: восполнение объема важнее применения вазопрессоров.

• Антибиотики широкого спектра, серия клинических исследований с периодами «отдыха» для толстой кишки.

• Гепаринизация, если переносима.

• Возможно, интервенционная радиология.

• Повторные колоноскопии: мониторинг эффективности лечения, повторное обследование толстой кишки в оптимальных условиях для выявления других патологических изменений.

Ишемический колит
а — участок острой фокальной ишемии. Колоноскопия.

б — ишемический колит селезеночного изгиба.

Практически патогномо-ничное внутреннее кровотечение. Колоноскопия.

з) Операция при ишемическом колите:

Показания:

• Острая ишемия: перитонит, боли, несоответствующие данным клинического обследования, признаки гангрены, рефрактерный к лечению сепсис, пневмоперитонеум; отсутствие улучшения, персистирующая потеря белка в связи с патологическими изменениями кишки (продолжительностью > 14 дней).

• Хроническая ишемия: рецидивирующий сепсис, симптомная стриктура толстой кишки, любая стриктура, при которой не исключено наличие опухоли.

Хирургический подход:

1. Острая ишемия:

• Резекция пораженного сегмента => интраоперационная оценка жизнеспособности толстой кишки: кровотечение из краев слизистой, венозные тромбы, наличие пальпируемого пульса?

— Первичный анастомоз или стома (например, двуствольная).

— Спорная жизнеспособность: планируемая релапаротомия или более расширенная резекция.

• Эксплоративная лапаротомия, если область некроза слишком велика и несопоставима с жизнью.

2. Хроническая ишемия:

• Резекция пораженного сегмента с формированием первичного анастомоза.

• Возможны сосудистые вмешательства и последующая реконструкция.

и) Результаты лечения ишемического колита:

• Преходящая ишемия: относительно хороший прогноз, во многом зависит от прогноза в отношении других органов; 50% случаев обратимы, клиническое разрешение в течение 48-72 часов, разрешение эндоскопической картины в течение 2 недель; при более тяжелых формах заживление длительное (до 6 месяцев) => стриктура?

• Гангренозная ишемия: летальность в 50-60% случаев — популяция больных с сопутствующими заболеваниями и с наиболее тяжелым течением заболевания!

• Хроническая ишемия: уровень осложнений и летальность такие же, как и при резекции толстой кишки по поводу других заболеваний, однако более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение:

• Полный осмотр кишки через 6 недель (если позволяет состояние).

• Экстренная хирургия: планирование дальнейших вмешательств, т.е. восстановление кишечной непрерывности в плановом порядке, после полного восстановления физического состояния и питания.

• Определение варианта и длительности терапии антикоагулянтами.

— Также рекомендуем «Клостридиальный псевдомембранозный колит (С. difficile-ассоциированный колит)»

Оглавление темы «Болезни толстой кишки»:

  1. Карциноид — причины, признаки, лечение
  2. Опухоль между крестцом и прямой кишкой — пресакральный рак малого таза
  3. Меланома толстой и прямой кишки в колопроктологии
  4. Саркома Капоши аноректальной области и кишечника в колопроктологии
  5. Лимфома кишечника в колопроктологии
  6. Десмоидная опухоль в колопроктологии
  7. Воспаление кишки после лучевой терапии — лучевой проктит и энтерит
  8. Ишемический колит — причины, признаки, лечение
  9. Клостридиальный псевдомембранозный колит (С. difficile-ассоциированный колит)
  10. Инфекционный энтероколит — причины, признаки, лечение

Источник

Читайте также:  Колит внизу живота мужчин