Патогенез язвенного колита у детей

Определение

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — заболевание, проявляющееся диффузным воспалением слизистой оболочки толстой кишки, первоначально возникающим в прямой кишке и далее распространяющимся в проксимальном направлении.

Код по МКБ-Х

К51 Неспецифический язвенный колит.

Эпидемиология

В среднем распространенность НЯК у детей равна 3,4 на 100 тыс. населения. Высокую частоту заболевания регистрируют в США, Великобритании, странах Северной Европы, Австралии, а низкую заболеваемость отмечают в Азии, Японии и Южной Америке.

Классификация

Общепринятой классификации НЯК у детей нет. Предложено использовать следующую классификацию.

•  По течению: острое и хроническое (непрерывное, рецидивирующее).

•  Фаза заболевания: обострение и ремиссия.

•  Тяжесть атаки: легкая, средней степени тяжести и тяжелая.

•  Протяженность патологического процесса: проктит, проктосигмоидит, правосторонний и левосторонний колит, тотальный колит.

•  Активность процесса: минимальная, умеренная, максимальная.

•  Местные осложнения: кишечное кровотечение, перфорация кишечника, токсическая дилатация и др.

Активность болезни у подростков, как и у взрослых, оценивают согласно классификации S.C. Truelove и L.J. Witts.

С 1985 г. для оценки активности НЯК предлагают использовать индекс D. Rachmilewitz. Определяют частоту стула в течение недели, общее состояние и интенсивность болей в животе, наличие лихо-

радки, внекишечные проявления и лабораторные данные (СОЭ, содержание гемоглобина). Все критерии оценивают в баллах от 0 до 4. Минимальная сумма баллов составляет 0, максимальная — 30. Чем больше сумма баллов, тем выше активность. Определение активности необходимо для выбора оптимальной терапии, тактики наблюдения и уточнения прогноза заболевания. НЯК у детей имеет тенденцию к более активному течению, чем у взрослых. Средней степени тяжести и тяжелую формы наблюдают у 50-83% подростков, у половины развиваются ежегодные обострения.

Стадии активности язвенного колита

Этиология

Этиология НЯК неизвестна. Полагают, что заболевание бывает результатом воздействия на организм одного или нескольких триггерных факторов на фоне наследственной предрасположенности. О генетической предрасположенности свидетельствуют выявленные у больных НЯК изменения в хромосомах 6 и 12 и ассоциация с геном ИЛ-lra. Факторами риска возникновения заболевания считают также психические травмы, сенсибилизацию к инфекционным и пищевым антигенам, изменения в иммунной системе.

Патогенез

В патогенезе заболевания значительную роль отводят нарушениям микрофлоры кишечника, особенно избыточному росту сульфатвосстанавливающих микроорганизмов, которые ингибируют окис-

ление N-бутирата, служащего источником энергии для колоноцитов и бывают триггером аутоимунного воспаления (у больных выявляют антитела к пептиду 40-kD, обнаруживаемом в эпителии толстой кишки, желчных протоков, коже, суставах и глазах). Для НЯК характерен Тh2-лимфоцитарный иммунный ответ, сопровождающийся продукцией регуляторных цитокинов ИЛ-10 и ИЛ-4.

Патоморфология

При НЯК бывает поражена только толстая кишка. В патологический процесс всегда бывает вовлечена прямая кишка. Воспаление может распространяться проксимальнее на различной расстояние. Отмечают изъязвление слизистой оболочки толстой кишки на фоне воспаления собственного слоя слизистой оболочки, уменьшение количества бокаловидных клеток, увеличение числа клеток Панета. Крипты растягиваются и разветвляются, в их просвете образуются абсцессы. Воспаления не обнаруживают в глубоких слоях кишечной стенки.

Клиническая картина

Ведущим симптомом НЯК у детей и подростков (у 90% пациентов) служит жидкий стул с кровью (гемоколит). Чаще у детей наблюдают первично хроническое течение, при котором длительно (в течение от нескольких недель до нескольких месяцев) обнаруживают примесь крови в оформленном стуле или кале в виде густой кашицы. Кровь может быть в виде прожилок, отдельных сгустков или мазков, иметь алый цвет. При распространенном патологическом процессе кровь бывает темной и перемешана с каловыми массами, слизью и гноем. Острое начало, похожее на кишечную инфекцию с выраженными симптомами токсикоза, эксикоза и значительной слизисто-кровянистой диареей у детей развивается редко. Молниеносное течение болезни (тяжелое состояние пациента с начала заболевания, выраженная интоксикация, профузное кишечное кровотечение и, зачастую, летальный исход) в детском возрасте нехарактерно. У некоторых детей гемоколит манифестирует только через 1-1,5 года после появления других симптомов НЯК.

Характер стула зависит от протяженности поражения и тяжести патологического процесса. При проктите может быть оформленный стул, и даже запоры. Однако, поскольку у детей, в отличие от взрослых, при впервые выявленном заболевании 40-75% больных

имеют тотальное поражение толстой кишки, пациенты чаще жалуются на диарею, в том числе ночную. Механизм ее развития связан с нарушением всасывания воды и электролитов на фоне воспаления слизистой оболочки кишки. С потерей растяжимости и нарушением резервуарной функции воспаленной прямой кишки связаны императивные позывы на дефекацию.

Боли в животе и тенезмы у детей возникают реже, чем у взрослых. Обычно пациентов беспокоят дискомфорт в гипогастрии и схваткообразные боли в левой подвздошной области перед дефекацией, обусловленные спазмом воспаленной кишки. При тотальных формах возможны интенсивные схваткообразные боли по всему животу, особенно при акте дефекации. Пальпация сигмовидной и ободочной кишки бывает болезненна. Нередко при пальпации живота обнаруживают гепатомегалию и спленомегалию.

При длительной кровопотере появляются анемический и сидеропенический синдромы (бледность кожи и слизистых оболочек, сухость кожи, повышенная ломкость и выпадение волос, ломкость и поперечная исчерченность ногтей). На фоне выраженной анемии отмечают признаки миокардиодистрофии.

Для детей актуальной проблемой служит нарушение роста. При выраженной активности НЯК у больных могут быть анорексия, тошнота, лихорадка. Голодание, потеря белков плазмы крови и катаболическая направленность обмена веществ приводят к снижению массы тела (иногда к значительной). Характерны также признаки полигиповитаминоза и дефицита микроэлементов (ангулярный стоматит, глоссит, нарушение зубной эмали, кариес и др.).

Диарею, боли в животе и тенезмы относят к кишечным симптомам НЯК. Внекишечные проявления, свидетельствующие о системном характере заболевания, наблюдают у детей и подростков реже, чем у взрослых. Афтозный стоматит диагностируют у 2% пациентов, узловатую эритему — у 5%, артриты — у 10%, поражение кожи — у 1%, поражение глаз (иридоциклит) — менее чем у 1% болных. В ряде случаев суставные признаки болезни (ассиметричное поражение крупных суставов, схожее с ревматическим) появляются задолго до кишечных симптомов, что существенно затрудняет диагностику НЯК. Первичный склерозирующий холангит, приводящий к холестазу и циррозу печени, и панкреатит у детей, по сравнению с взрослыми, развиваются редко.

Осложнения

При тяжелой и средней степени тяжести форме заболевания возможны местные осложнения (перфорация язв, «токсический мегаколон», профузное кишечное кровотечение, стриктура толстой кишки), однако их частота у детей значительно меньше, чем у взрослых. Редко возникает рак толстой кишки у подростков, однако у детей с развившимся до 15-летнего возраста язвенным колитом, кумулятивный абсолютный риск колоректального рака после 35 лет болезни достигает 40%. Редко отмечают осложнения заболевания со стороны поджелудочной железы, урологические нарушения (обструкция мочевых путей, мочекаменная болезнь, нефрит), тромбоэмболические осложнения.

При НЯК существенно нарушается качество жизни детей и подростков, их социальная активность, эмоционально-психическое состояние.

Диагностика

Диагностика НЯК основана на сборе анамнеза (наследственная предрасположенность, пищевая аллергия, кишечные инфекции, стрессы), жалоб (гемоколит, диарея, боли в животе и тенезмы), данных объективного обследования (болезненная спазмированная кишка, признаки интоксикации, анемии и полигиповитаминоза), результатах лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторные исследования

Проводят общий анализ крови (гипохромная ЖДА разной степени выраженности, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ). При биохимическом анализе крови обнаруживают воспалительные и метаболические изменения (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, повышение содержания а2-глобулинов, C-реактивного белка, снижение концентрации железа). В случае поражения печени выявляют признаки синдрома цитолиза, положительные осадочные пробы.

При копрологическом исследовании отмечают характерные для колитического синдрома изменения (лейкоциты, свежие эритроциты, слизь в кале).

С помощью бактериологического исследования кала на дисбактериоз можно определить нарушения микробиоценоза толстой кишки (снижение титра бифидобактерий, общего количества кишечной

палочки, обнаружение условно-патогенной флоры), а также исключить кишечные и протозойные инфекции, сопровождающиеся гемоколитом (дизентерия, сальмонеллез, кампиллобактериоз, амебиаз, туберкулез, герпетическое и цитомегаловирусное поражение у детей с иммунодефицитом).

Инструментальные исследования

Ректороманоскопическое и колоноскопическое исследования считают обязательными, поскольку у детей и подростков при НЯК часто отмечают расхождение клинической и эндоскопической картины болезни. При ректороманоскопии в начальном периоде обнаруживают отечность, гиперемию, мелкую зернистость и диффузную кровоточивость слизистой оболочки, поверхностные эрозии или язвы, покрытые фибрином. При легкой форме болезни отек и гиперемия слизистой оболочки бывают умеренными, сосудистый рисунок смазан, выявляют умеренную контактную кровоточивость. Для заболевания средней степени тяжести характерны выраженный отек и зернистость слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, значительная контактная кровоточивость и множественные эрозии, покрытые фибрином. В случае тяжелой формы НЯК обнаруживают резко выраженные отек и гиперемию слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, контактные кровотечения, сливные эрозивные поля, покрытые фибрином, язвы, псевдополипы, кровь и гной в просвете кишки. В период ремиссии сохраняются зернистость, легкая ранимость слизистой оболочки, смазанность сосудистого рисунка, участки атрофии. При регрессии воспаления часто образуются псевдополипы и рубчики. При ректороманоскопии осматривают прямую и сигмовидную кишку, а благодаря колоноскопии удается осмотреть все отделы толстой кишки до илеоцекального угла.

Для адекватной диагностики воспалительных заболеваний толстой кишки рекомендуют проводить множественные биопсии из разных отделов. При НЯК в биоптатах обнаруживают эрозии, язвы, участки регенерации и участки гиперплазии, лимфоплазмоцитарную и нейтрофильную инфильтрацию собственного слоя слизистой оболочки, изменения крипт, абсцессы в криптах, дистрофические и атрофические изменения эпителия.

При ирригографии отмечают такие патогномоничные для НЯК признаки, как «мраморный» рисунок толстой кишки, быстрое освобождение от контрастного вещества пораженных участков кишки,

зазубренность контуров, двуконтурность рисунка кишки, исчезновение гаустр (симптом «шланга»), укорочение толстой кишки с выпрямлением естественных изгибов.

В последние годы определяют специфические маркеры воспалительных заболеваний толстой кишки: антинейтрофильные цитоплазматические антитела и антитела к грибам Saccharomyces cerevisial. Исследование антинейтрофильных цитоплазматических антител обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике НЯК, а антител к грибам Saccharomyces cerevisial — в диагностике болезни Крона. Данные тесты рекомендуют для скрининга больных с воспалительными заболеваниями кишечника, а также для дифференциальной диагностики НЯК и болезни Крона, особенно при легких и стертых формах.

Дифференциальная диагностика

Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика НЯК с болезнью Крона. Заболевания аноректальной области (геморрой, полипы, гемангиомы, папилломы и другие болезни) можно легко диагностировать с помощью ректороманоскопии. Острое начало болезни, выраженная интоксикация, положительные результаты бактериологического и серологического исследований, эффект от антибактериальной терапии характерны для кишечных инфекций.

Лечение

Целями лечения НЯК у детей служат индукция клинической и морфологической ремиссии, профилактика рецидивов, нормализация роста, полового созревания, костной минерализации, а также возможность полноценного обучения и социальной адаптации. Тактика лечения зависит от тяжести и объема поражения и степени активности. В периоде обострения больных госпитализируют в специализированный стационар.

Немедикаментозное лечение

При тяжелом течении болезни показан постельный режим, при легких формах строгого ограничения не нужно. Необходим психический покой пациента.

Лечебное питание считают неотъемлемой частью лечебных программ. При высокой степени активности патологического процесса,

массивной кровопотере, выраженной мальабсорбции в начале лечения показано парентеральное питание. В последующем используют специализированные смеси на основе казеина, содержащие естественные противовоспалительные факторы, витамины. По мере улучшения состояния ребенка последовательно назначают диеты ?4, ? 4б и ? 4в. Исключают жареные, жирные, соленые, острые блюда, молоко и молочные продукты, шоколад, бобовые, грибы, фрукты и овощи, стимулирующие перистальтику ЖКТ (свекла, курага, слива, киви и др.). При обострении болезни ограничивают продукты, богатые клетчаткой и усиливающие брожение.

Медикаментозное лечение

Лекарственные препараты при НЯК назначают ступенчато. Базисным препаратом служит месалазин. При его неэффективности или высокой степени активности и наличии внекишечных проявлений назначают глюкокортикоиды (как системные, так и местные). Благодаря местному применению будесонида удается значительно снизить побочные эффекты терапии. В тяжелых случаях показаны цитостатики. Схемы назначения лекарственных средств зависят от тяжести обострения, активности и протяженности воспалительного процесса. Следует отметить, что у детей и подростков терапия глюкокортикоидами чаще, чем у взрослых сопровождается развитием синдрома Кушинга. У них также быстрее формируется гормональная зависимость (в этих случаях назначают цитостатики).

При высокой активности НЯК используют антибактериальные лекарственные средства (цефалоспорины II-III поколений, аминогликозиды, карбопенемы, метронидазол). При присоединении грибковой инфекции показаны антимикотические препараты).

Симптоматическую терапию подбирают индивидуально. При недостаточности поджелудочной жнелезы назначают заместительную терапию ферментами (панкреатин). В случае холестаза и токсического гепатита показаны желчегонные препараты и гепатопротекторы. Для нормализации кишечного микробиоценоза применяют пробиотики (бифидобактерии бифидум, лактобактерии ацидофильные и др.). Проводят коррекцию дефицита витаминов и микроэлементов, при анемии парентерально назначают препараты железа. При тяжелом обострении показана инфузионная терапия (вводят электролиты, белковые препараты, в том числе и крови).

Хирургическое лечение

Колэктомия — радикальный метод лечения НЯК. Поскольку у детей и подростков прямая кишка при НЯК бывает поражена в меньшей степени, чем другие отделы, только у детей возможен более благоприятный исход операции в функциональном плане. При тяжелом НЯК рекомендовано не откладывать проведения тотальной колэктомии с одномоментным наложением илеоректоанастомоза на силиконовой трубке. При этой методики сведена до минимума опасность несостоятельности анастомоза, снижен риск развития осложнений, в том числе малигнизации, в дальнейшем.

В связи с частым развитием психических изменений у детей и подростков при НЯК («уход в болезнь», сужение круга интересов, эгоистичность, негативное отношение к лечению) необходима сочетанная терапия соматической и психологической сферы с обязательным проведением семейной психотерапии.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение осуществляет гастроэнтеролог. Участковый педиатр контролирует выполнение рекомендаций по образу жизни, питанию и приему поддерживающих доз препаратов базисной терапии, проводит санацию хронических очагов инфекции, диагностику и лечение глистно-протозойных инфекций.