Патогенез образования камней почек
Мочекаменная болезнь — это заболевание обмена веществ, вызванное различными эндогенными и/или экзогенными причинами, включая наследственный характер, и характеризующееся наличием камня(ей) в почках и мочевых путях.
Существуют регионы, где это заболевание встречается особенно часто и имеет эндемический характер, в их числе Кавказ, Урал, Поволжье, Сибирь (табл. 1).
Таблица 1
Распространенность мочекаменной болезни по регионам России
Регионы России | Распространенность, % |
Северо-Западный | 36,1 |
Центральный | 32,1 |
Волго-Вятский | 31,4 |
Центрально-Черноземный | 38,1 |
Поволжский | 30,1 |
Северо-Кавказский | 30,1 |
Уральский | 25,2 |
Западно-Сибирский | 29,5 |
Восточно-Сибирский | 41,5 |
Дальневосточный | 40,4 |
Калининградская обл. | 33,9 |
Во многих странах мира, в том числе и в России, мочекаменная болезнь диагностируется в 32—40% случаев всех урологических заболеваний. В связи с изменением характера питания, социальных условии жизни и увеличением неблагоприятных экологических факторов, оказывающих прямое воздействие на организм человека, по прогнозам многих ученых, частота мочекаменной болезни и в дальнейшем будет иметь тенденцию к росту. Медико-социальная значимость мочекаменной болезни обусловлена тем, что, встречаясь практически во всех возрастных группах, в 65—70% она диагностируется в трудоспособной возрасте — 20—60 лет.
Камни локализуются на протяжении всей мочевыделительной системы: чашечках, лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале. В большинстве случаев камни образуются в одной из почек, но в 9-17% случаев мочекаменная болезнь имеет двусторонний характер.
Камни почки бывают одиночными и множественными (последние часто наблюдаются при губчатой почке). Описаны наблюдения, когда в почке обнаруживали до 5000 камней. Величина камней самая различная — от 1 мм до гигантских — более 10 см и массой до 1000 г (рис. 1).
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма. Камни почки, коралловидный камень справа, камень лоханки слева
В 25—32% случаев мочекаменная болезнь рецидивирует, принимая при этом более сложные клинические формы. Быстрота роста камней крайне индивидуальна. Некоторые камни в течение нескольких лет не имеют тенденции к росту и не беспокоят больного, другие за 6—12 мес могут заполнить всю лоханку и чашечную систему почки — коралловидные камни.
Этиология и патогенез
В настоящее время не существует единственной теории патогенеза мочекаменной болезни. Выделяют два типа процессов, которые определяют факторы формального и каузального генеза камнеобразования.
Формальный генез
Согласно кристаллизационной теории, процесс образования камней подчиняется принципам кристаллизации. В этом процессе матрица не имеет существенного значения и считается случайной составной частью. С позиции коллоидной теории, первым и важнейшим шагом при возникновении камней является образование органической матрицы камня, а кристаллизация на ней мочевых солей является вторичным процессом. Для начала кристаллизации практически во всех случаях необходима высокая концентрация камнеобразующих веществ в моче. В конечном счете причиной образования камней рассматриваются нарушения количественного и качественного соотношения между солями мочи и ее защитными коллоидами, которые одерживают соли в растворенном состоянии.
В то же время известно, что даже в нормальных условиях моча довольно часто бывает перенасыщена камнеобразующими веществами (при обильном питании, тяжелой физической работе и др.), однако камнеобразования не происходит.
В настоящее время выявлен ряд веществ, влияющих на коллоидную стабильность и поддержание солей в растворенном состоянии, и наоборот, их отсутствие способствует кристаллизации солей. В нормальной моче этими веществами являются мочевина, креатинин, гиппуроновая кислота, хлорид натрия, цитраты, магний, неорганический пирофосфат и др.
Метастабильное состояние соли в насыщенном растворе легко может быть разрушено. В некоторых случаях эту роль играют мукопротеины, сульфаниламиды, пировиноградная кислота, коллаген, эластин.
Реакция мочи (pH) — также является одним из существенных факторов образования камней. Доказано, что повышение концентрации и экскреции камнеобразующих веществ — мочевой кислоты, кальция, неорганических фосфатов, оксалатов — бесспорное условие, способствующее образованию камней.
Каузальный генез
В основе каузального генеза лежит ряд экзогенных и эндогенных факторов риска, приводящих к органическим и функциональным состояниям, благоприятствующим формальному генезу. Так, однообразное питание с преобладанием растительной или молочной пищи способствует ощелачиванию мочи, тогда как мясная пища — окислению.
Экзогенные этиологические факторы
1. Климат, биогеохимическая структура почвы, физико-химические свойства воды и флоры, пищевой и питьевой режим населения.
2. Условия труда (вредные производства, горячие цеха, тяжелый физический труд и др.) и особенности быта (однообразный, малоподвижный образ жизни и отдыха).
3. Чрезмерное и однообразное потребление с пищей большого количества камнеобразующих веществ, воздействующих на концентрацию протекторов камнеобразования, pH, диурез и т.д.
4. Недостаток витаминов А и группы В.
5. Эндогенные этиологические факторы риска могут быть самой различной природы. К ним относятся как местные урологические факторы риска, так и общие факторы риска, а также интеркуррентные заболевания пациента.
Эндогенные этиологические факторы
Урологические факторы
1. Местные врожденные и приобретенные изменения мочевых путей (стриктуры, добавочные сосуды, приводящие к нарушению оттока и гидронефрозов).
2. Единственная (единственно функционирующая) почка.
3. Пузырно-мочеточниковый (почечный) рефлюкс.
4. Аномалии мочевых путей — губчатая, подковообразная почка, уретероцеле, отшнурованные чашечки.
5. Инфекция мочевых путей.
Общие факторы
1. Состояния дефицита, отсутствия или гиперпродукции ряда ферментов — гиперпаратиреоз, подагра.
2. Длительная или полная иммобилизация (переломы костей позвоночника, таза и др.).
3. Заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчных путей.
4. Резекции кишечника, тонкотолстокишечные анастомозы.
5. Болезнь Крона, Педжета, Бека.
6. Повышенное назначение витаминов А, С, сульфаниламидов.
7. Саркоидоз, лейкемия и метастатические поражения костей.
Перечисленные выше факторы приводят к образованию камней в почках, которые на сегодняшний день подразделяются согласно химической их классификации на: мочекислые камни (ураты) — желто-коричневого цвета плотной консистенции с гладкой или мелкозернистой поверхностью; оксалатные камни — темно-бурого, почти черного цвета, очень плотные, с шероховатой поверхностью, усеянной «шипами»; фосфатные камни (инфицированные) — серовато-белого цвета, мягкие, легко крошатся, поверхность их шероховатая; смешанные камни — ядро образуется из одних солей, а оболочка — из других; цистиновые камни — светло-коричневого цвета, самые плотные, с гладкой поверхностью.
Структура камней имеет значение для оценки обменных нарушений, происходящих в организме, что позволяет выработать тактику метафилактики мочекаменной болезни. В настоящее время знание физико-химических свойств мочевого камня позволяет правильно выработать показания и методику дистанционной ударно-волновой и контактной эндоскопической литотрипсии.
Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Камни формируются на любом уровне мочевыводящих путей, но чаще всего в почках. Уролитиаз (мочекаменная болезнь) — распространенная в США патология (5-10%). В большинстве случаев болеют мужчины, пик заболеваемости приходится на 20-30 лет. Давно известно, что существует наследственная и врожденная предрасположенность к формированию камней в почках.
Многие врожденные нарушения метаболизма, например подагра, цистинурия, первичная гипероксалурия, характеризуются повышенными продукцией и выделением веществ, участвующих в формировании камней.
а) Этиология и патогенез. Различают 4 типа камней:
(1) кальциевые, состоящие преимущественно из оксалата кальция или его смеси с фосфатом кальция;
(2) струвиты, или тройные камни, состоящие из фосфорнокислого магния и фосфорнокислого аммония;
(3) уратные, образованные солями мочевой кислоты;
(4) цистиновые. Во всех камнях есть органический мукопротеиновый матрикс, составляющий 1-5% массы камня.
Причины уролитиаза многочисленны, но наиболее важным фактором является увеличение концентрации компонентов камней до уровней, превышающих их растворимость (суперсатурация). У некоторых пациентов с нормальным метаболизмом к суперсатурации может приводить малый объем мочи.
Кальциевые камни формируются у 5% пациентов с гиперкальциемией и гиперкальциурией, вызванной гиперпаратиреозом, диффузной болезнью костей, саркоидозом или другими гиперкальциемическими состояниями. В 55% наблюдений отмечается гиперкальциурия без гиперкальциемии. Это обусловлено рядом факторов: гиперабсорбцией кальция в кишечнике (абсорбтивной гиперкальциурией), нарушенной реабсорбцией кальция в почечных канальцах (почечной гиперкальциурией) или идиопатической гиперкальциурией на фоне голодания при нормальной функции паращитовидных желез.
Около 20% кальциевых камней связаны с повышенной секрецией мочевой кислоты (гиперурикозурический кальциевый нефролитиаз) в сочетании с гиперкальциурией или без нее. Механизм формирования камней в этих условиях заключается в «нуклеации» оксалата кальция кристаллами мочевой кислоты в собирательных трубочках. 5% кальциевых камней ассоциируются с гипероксалури-ей, как наследственной (первичная гипероксалурия), так и более частой приобретенной, связанной с повышенным кишечным всасыванием у больных с заболеваниями кишечника (кишечная гипероксалурия).
Кишечная гипероксалурия наблюдается также у вегетарианцев, т.к. их диета обогащена оксалатами кальция. Гипоцитратурия, ассоциированная с ацидозом и хронической диареей неясного происхождения, также может приводить к образованию камней. У некоторых пациентов причина уролитиаза остается неизвестной (идиопатический уролитиаз).
Струвиты обычно формируются после бактериальной инфекции (например, Proteus spp. или некоторых видов стафилококков). Защелачивание мочи способствует преципитации солей фосфата аммония и формированию крупных камней, поскольку в норме почки экскретируют значительные объемы мочевины. Так называемые коралловидные камни, заполняющие практически всю лоханку, почти всегда являются следствием инфекции.
Уратные камни формируются у пациентов с гиперурикемией, например при подагре и при заболеваниях, сопровождающихся гибелью и пролиферацией большого количества клеток (например, при лейкемии). Однако более 50% пациентов с уратными камнями не страдают ни гиперурикемией, ни повышенной экскрецией мочевины с мочой.
У таких пациентов по необъяснимым причинам происходит экскреция мочи с уровнем pH ниже 5,5, что предрасполагает к образованию уратных камней, т.к. мочевая кислота нерастворима в кислой моче. В отличие от рентгеноконтрастных кальциевых камней уратные камни на рентгенограмме прозрачны.
Цистиновые камни формируются из-за врожденных дефектов реабсорбции аминокислот в почках, включая цистин, что приводит к цистинурии. Камни образуются при низком уровне pH мочи.
Таким образом, на формирование камней влияют повышенная концентрация компонентов камней, изменения pH мочи, уменьшение объема мочи и наличие бактериальной инфекции. Однако многие камни формируются без этих факторов, а у многих пациентов с гиперкальциурией, гипероксалурией и гиперурикозурией камни не образуются.
Установлено, что формирование камней усиливается из-за дефицита ингибиторов кристаллизации мочи. Список таких ингибиторов очень длинный, в него включены пирофосфат, бифосфонат, цитрат, гликозаминогликаны, остеопонтин и гликопротеин нефрокальцин.
Нефролитиаз.
Крупный камень в лоханке почки.
б) Морфология. В 80% наблюдений почечные камни односторонние. Большинство из них формируется в чашечно-лоханочной системе и в мочевом пузыре. Камни лоханки обычно мелкие, размером 2-3 мм. Контур их может быть гладким или неровным (зубчатым и шиповидным). Часто в одной почке присутствует много камней. Иногда образуются ветвящиеся структуры (коралловидные камни), которые формируют слепок чашечно-лоханочной системы.
в) Клинические признаки. Камни становятся клинически значимыми, если нарушают отток мочи, вызывают изъязвление или кровотечение. Камни могут быть бессимптомными или значительно травмировать почку. Наиболее опасны мелкие камни, т.к. они могут проходить по мочеточнику, вызывать почечную колику (один из наиболее интенсивных видов боли) и приводить к обструкции мочеточника.
Более крупные камни не могут проникнуть в мочеточник и остаются бессимптомными в лоханке, часто впервые проявлясь гематурией. Наличие камней предрасполагает к развитию инфекции из-за обструкции или в результате травмы мочевыводящих путей.
— Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей «Механизм развития (патогенез) доброкачественных опухолей почек»
Оглавление темы «Болезни почек»:
- Механизм развития (патогенез) мультикистозной дисплазии почки
- Механизм развития (патогенез) поликистоза почек взрослых
- Механизм развития (патогенез) поликистоза почек детей
- Механизм развития (патогенез) медуллярной болезни почек
- Механизм развития (патогенез) кист почек от гемодиализа
- Механизм развития (патогенез) простой кисты в почке
- Механизм развития (патогенез) гидронефроза
- Механизм развития (патогенез) камней в почках
- Механизм развития (патогенез) доброкачественных опухолей почек
- Механизм развития (патогенез) рака почки — аденокарциномы
Источник
Мочекаменная
болезнь (уролитиаз)
– хроническое заболевание, характеризующееся
образованием в почках и мочевых путях
камней, имеющие различный состав
(фосфаты, ураты,оксалаты и тд.).
Этиология:
Каузальный
генез.
1.
Экзогенные:
климатические
условия (недостаток УФ-лучей, дефицит
витамина D; жара, способствующая
обезвоживанию), физико-химические
свойства воды;особенности
питания (острая и кислая пища повышает
кислотность мочи), чрезмерное и
однообразное потребление с пищей
большого количества камнеобразующих
веществ;условия
быта (однообразный, малоподвижный образ
жизни и отдыха);условия
труда (вредные производства, горячие
цеха, тяжелый физический труд и др.);состав
питьевой воды (жесткая вода с большим
содержанием кальциевых солей).
2.
Эндогенные:
Гиперфункция
(усиление деятельности органа)
околощитовидных желез — гиперпаратиреоз.Хронические
заболевания желудочно-кишечного тракта
(гастрит,язвенная
болезнь желудкаидвенадцатиперстной
кишки).Костные
травмы.Нарушение
барьерных функций печени.Врожденные
или приобретенные энзимопатии (недостаток
тех или иных ферментов в организме).
3.Местные
(в почках):
факторы,
приводящие к застою мочи:
например, гидронефроз(расширение
почки в связи с нарушением оттока
мочи),аденома
предстательной железы(доброкачественная
опухоль предстательной железы);воспалительные
заболевания почек, например, пиелонефрит(воспаление
почек на фоне бактериальной инфекции);нефроптоз(опущение
почки);нарушение
кровоснабжения почки вследствие травмы,
шока, кровотечения;инфекции
мочевыводящих путей.
Классификация
конкрементов:
Мочекислые
камни (ураты) – желто-коричневого цвета,
плотной консистенции, с гладкой или
мелкозернистой поверхностью.Кальций-оксалатные
камни – темно-бурого, почти черного
цвета, очень плотные, с шероховатой
поверхностью, усеянной «шипами».Кальциево-фосфатные
камни (инфицированные) – серовато-белого
цвета, мягкие, с шероховатой поверхностью,
легко крошатся.Смешанные
камни – ядро образуется из одних солей,
а оболочка – из других.Цистиновые
камни – светло-коричневого цвета, с
гладкой поверхностью.
Вид
камня косвенно дает представление о
нарушениях обменных процессов,
происходящих в организме.
Патогенез:
Выше обозначенные факторы приводят к
изменению концентрации мочи, ее pH
и коллоидного равновесия, что приводит
к образованию камня.
Формы:
По
локализации в органах мочевой системы
различают:
камни
почечной лоханки и чашечек (нефролитиаз),мочеточников (уретеролитиаз),
мочевого
пузыря (цистолитиаз),уретры (уретролитиаз),
мультифокальный
литиаз (различные
сочетания указанных локализаций).
по
течению:
первичное
образование камней (при отсутствии
внутренних располагающих факторов,
например – нарушение кровоснабжения,
аденома простаты),
вторичное
образование камней (наличие факторов,
способствующих образованию камней,
например факторы препятствующие оттоку
мочи-гидронефроз).
Клиническая
картина:
Почечная
колика
(боль возникает внезапно, остро, в любое
время суток, боль появляется и в покое,
и при движении, изменение положения
тела не приносит никакого облегчения.
Причина — резкое прекращение оттока
мочи в следствие закупорки камнем,
повышение внутрилоханочного давления,
расстройство микроциркуляции почки).
Может сопровождаться тошнотой, рвотой,
метеоризмом (расстройства со стороны
ЖКТ обусловлено рефлекторным раздражением
задней париетальной брюшины, прилежащей
к передней поверхности почки и лоханки).
Беспокойное
поведение. Боли от нескольких часов до
нескольких дней с периодическими
спадами.
Гематурия
отмечается у 75-90 % больных уролитиазом
и по большей части носит микроскопический
характер. Поступление крови в мочу, так
же как и боль, увеличивается при движениях.
При камнях почек и мочеточников имеет
место тотальная гематурия, а при
конкрементах мочевого пузыря наблюдается
терминальная гематурия, сопровождающаяся
дизурическими явлениями. Гематурия
отсутствует при полной обтурации
мочеточника камнем, вследствие чего
моча из блокированной почки в мочевой
пузырь не поступает.
Отхождение
камней
с мочой является достоверным признаком
МКБ. Оно
наблюдается у 10-15 % больных уролитиазом.
После отхождения камня болевой синдром
купируется. Размеры отходящих с мочой
конкрементов невелики и колеблются от
0,2 до 1 см в диаметре. У некоторых больных
камни выделяются многократно, в течение
длительного времени. Трудно различить
тени конкрементов, если они проецируются
на кости скелета. Иногда с помощью
обзорной рентгенограммы по плотности
получаемых теней, их поверхности,
величине и форме можно судить даже о
химическом составе камня. Эти тени
необходимо дифференцировать с тенями
от камней желчного пузыря, флеболитов,
каловых камней, обызвествленных
лимфатических и мио-матозных узлов,
очагов поражения при туберкулезе почек,
новообразованиях, эхинококкозе и др.
Целесообразно выполнение многоосевых
рентгеновских снимков (полубоковых,
боковых, в положении больного на животе
и др.).
Диагностика:
Сбор
анамнеза (характер и длительность
болей, сопровождаются тошнотой, рвотой,
ознобом, наличие гематурии, отходили
ли камни раньше, наследственность).Осмотр,
пальпация (живота, почек, наружных
половых органов), глубокая пальпация.
Синдром Пастернацкого.Анализ
крови (лейкоцитоз
со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
повышение СОЭ,),
мочи (умеренное количество белка,
единичные цилиндры, лейкоциты, эритроциты,
бактерии. Показатель кислотности мочи.
Изучают выведение продуктов азотистого
обмена (мочевины, креатинина, мочевой
кислоты) и электролитов (натрия, калия,
кальция, фосфора, хлора, магния Постоянное
присутствие кристаллов солей в моче
указывает на склонность к образованию
камней и их возможный состав).УЗИ позволяет
оценить форму, величину и положение
почек, их подвижность, определить
локализацию камня и его размеры, степень
расширения полостной системы почки и
состояние ее паренхимы.Обзорная
и экскреторная урография.
Обзорный снимок почек и мочевых путей
при обследовании больных с МКБ должен
всегда предшествовать рентгеноконтрастным
методам исследования. На обзорной
рентгенограмме определяют разнообразные
по форме, количеству и величине тени,
располагающиеся в области проекции
почек и мочевыводящих путей. Экскреторная
урография позволяет подтвердить или
исключить принадлежность тени, выявленной
на обзорном снимке, мочевым путям,
уточнить локализацию камня, выявить
наличие рентгенонегативных конкрементов
и получить информацию о раздельном
функциональном состоянии почек и
мочевых путей.
КТ позволяет
уточнить локализацию, особенно
рентгенонегативных камней, определить
их плотность, изучить состояние почек
и мочевых путей. Информативность метода
возрастает при использовании таких
его модификаций, как спиральная и
мультиспиральная КТ с трехмерной
реконструкцией изображения и виртуальной
эндоскопией.МРТ позволяет
выявить уровень обструкции мочевых
путей камнем без использования
контрастных веществ, в том числе у
пациентов с почечной коликой.Хромоцистоскопия —
наиболее простой, быстрый и достаточно
информативный метод определения
раздельной функции почек. Он имеет
большое значение в дифференциальной
диагностике почечной колики с острыми
хирургическими заболеваниями органов
брюшной полости. Если тень, подозрительная
на конкремент, вызывает сомнения,
прибегают к катетеризации. При этом
катетер может или остановиться около
конкремента, или после ощущения
препятствия его удается провести выше.
После введения катетера производят
рентгеновские снимки соответствующего
отдела мочевых путей в двух проекциях.
Если на рентгенограммах подозрительная
на конкремент тень и тень катетера
совмещаются, это свидетельствует о
камне мочеточника. Диагноз несомненен,
если катетером подозрительную тень
удается продвинуть вверх по мочеточнику.Уретероскопия
и нефроскопия
являются наиболее информативными
методами диагностики камней почек и
мочеточников.
Лечение:
1.
Консервативная терапия.
Коррекция
нарушений обмена камнеобразующих
веществ:
диетотерапия
(ограничить употребление жиров и
поваренной соли, исключить алкоголь);купирование
приступа почечной колики (тепловые
процедуры, НПВС – диклофенак, спазмолитики
– но-шпа. Наиболее
эффективным патогенетическим лечением
почечной колики в стационарных условиях
является восстановление оттока мочи
из почки путем катетеризации).камнеизгоняющая
(литокинетическая) терапия: активный
режим, лечебная физкультура (ходьба,
бег, прыжки), увеличение диуреза
(мочегонные препараты, обильное питье
или внутривенное введение жидкости),
анальгезирующие, спазмолитические
препараты, растительные уросептики,
антибактериальная терапия, физиотерапия
(ультразвуковая стимуляция, локальная
вибротерапия и др.)литолиз (растворение
камней) может быть нисходящим и
восходящим. Нисходящий
литолиз эффективен
при уратных камнях и основывается на
назначении препаратов, способствующих
их растворению (блемарен, уралит-У,
магурлит). Восходящий литолиз проводится
путем введения препаратов по
мочеточниковому катетеру.
2.
Хирургическое лечение:
полостная
операция по удалению камня (хирургическое
вскрытие брюшной полости и удаление
камня);лапароскопическая
операция (удаление камня через
мини-разрезы, через которые вводятся
специальные инструменты — троакары);дистанционная
литотрипсия (дробление камней по
средствам ударной волны, которая
наводится на камень под рентгеновским
или ультразвуковым контролем).Трансуретральные
методы (доступ к камню осуществляется
через мочеиспускательный канал путем
проведения тонкой металлической трубки
с видеокамерой и освещением):
—
контактная уретеролитотрипсия — камень
разрушается в мочеточнике под контролем
глаза хирурга при помощи лазера,
пневматического инструмента, ультразвука;
—
пиелолитотрипсия — удаление, дробление
камней в лоханке почки.
Чрескожный
метод: перкутанная нефролитолапаксия
— создание хода диаметром 1 см в
поясничной области между кожей и
чашечно-лоханочной системой почки,
через который затем удаляют камни
больших размеров (больше 2,5 см) или
коралловидные камни; метод используется
как самостоятельный, так и в комбинации
с дистанционной литотрипсией в
послеоперационном периоде (комбинированное
лечение).
Соседние файлы в папке экз
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
