Патогенез сыпи при краснухе
В клинических проявлениях типичной краснухи выделяют 4 периода: инкубационный, катаральный, период экзантемы и период реконвалесценции.
Проявляется ринитом, слезотечением, светобоязнью, першением в горле, иногда сухим кашлем. Температура тела повышена (в тяжелых случаях – до высоких цифр). Интоксикация проявляется недомоганием, головной болью, миалгиями, снижением аппетита. Возможны артралгии.
Увеличиваются и становятся болезненными при пальпации лимфатические узлы, как правило, затылочные, околоушные, заднешейные. Лимфаденопатия сохраняется до 2-3 недель, но возможно и ее отсутствие.
Продолжительность катарального периода – 1-3 дня.
Сыпь вначале появляется на лице, за ушами, на волосистой части головы и в течение 10-12 часов распространяется на все тело, причем к моменту появления на туловище, на лице сыпь уже угасает. Сыпь расположена на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, спине. На других участках тела сыпь более скудная, на подошвах и ладонях сыпь отсутствует. Экзантема наблюдается не более 4 дней, исчезает бесследно.
На твердом небе и слизистой оболочке ротовой полости возможно появление энантемы в виде мелких единичных пятнышек (пятна Форхгеймера). Возможны гепатомегалия и спленомегалия.
Температура тела в периоде экзантемы, как правило, нормальная или субфебрильная.
Мелкопятнистая сыпь у больного краснухой.
Протекает гладко. Сыпь угасает бесследно. Нормализуется температура тела.
Клинические проявления краснухи у беременной женщины отличия не имеют, но заболевание во время беременности приводит к инфицированию плода. В зависимости от срока беременности, на котором происходит заражение, у плода c различной вероятностью формируются множественные пороки развития. В I триместре вероятность этого достигает 90%, во втором — до 75%, в третьем — 50%.
Заражение в первые 2-3 месяца беременности часто приводит к нарушению эмбриогенеза, уродствам, смерти плода и выкидышу. Если ребенок рождается, у него определяется множество аномалий. В классический «малый краснушный синдром» включают триаду Грета: катаракту, пороки сердца и глухоту.
К типичным проявлениям краснухи в неонатальном периоде относятся тромбоцитопеническая пурпура, гепатоспленомегалия, гепатит с желтухой и высоким содержанием билирубина в крови, гемолитическая анемия с характерным ретикулоцитозом и деформированными эритроцитами, увеличение родничка, интерстициальная пневмония, поражение трубчатых костей с чередованием участков разрежения и уплотнения. Большая часть неонатальных проявлений исчезает в течение первых 6 месяцев жизни.
Пороки сердца встречаются в 98% случаев врожденной краснухи. Наиболее часто наблюдается незаращение артериального протока в сочетании со стенозом легочной артерии или без него. Встречаются поражения аортального клапана, стеноз аорты, дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок, транспозиция крупных сосудов. Большая часть пороков сердца выявляется уже после периода новорожденности.
В 84,5% случаев обнаруживается поражение органов зрения. Чаще всего это катаракта. Она может быть одно — или двусторонней, часто сопровождается микрофтальмией, может отсутствовать при рождении и развиваться позже. Глаукома встречается реже, она может прогрессировать в период новорожденности.
Глухота разной степени выраженности часто встречается в сочетании с вестибулярными расстройствами.
Практически 71,5% детей с врожденной краснухой имеют те или иные поражения нервной системы. Частыми аномалиями бывают микроцефалия и гидроцефалия. Хронические менингоэнцефалиты протекают с длительным сохранением вируса в ликворе. В первые месяцы жизни заметны нарушения мышечного тонуса, изменения поведения — сонливость, или, наоборот, повышенная возбудимость, двигательные нарушения различной степени, в том числе гиперкинезы, судороги, параличи. Позднее наблюдается снижение психического развития и интеллекта вплоть до идиотии.
Поражение нервной системы не всегда диагностируется при рождении, и может проявляться гораздо позже в виде судорог, умственного недоразвития.
Инфицированные краснухой дети, даже не имеющие пороков развития, часто рождаются с малой массой тела и малым ростом, и в дальнейшем отстают в физическом развитии.
В 15% случаев краснуха у беременных приводит к выкидышу, мертворождению.
Источник
Краснуха — острая вирусная антропонозная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя, характеризуется мелкопятнистой сыпью, полиаденопатией и доброкачественным течением.
История и распространение
Краснуха длительное время «смешивалась» с другими болезнями, протекавшими с экзантемой, в частности с корью и скарлатиной. Только в 1881 г. на международном конгрессе педиатров она была выделена в самостоятельную нозоформу. В 1941 г. австралийский офтальмолог Н.Грегг установил связь между краснухой у беременных и пороками развития плода, что привлекло внимание исследователей к этой болезни. Вирус краснухи выделен в 1961 г.
Болезнь имеет убиквитарное распространение, однако в связи с возможным бессимптомным течением инфекционного процесса, легкостью течения болезни она регистрируется в виде отдельных случаев и небольших вспышек. К 20 годам у 80—95 % людей имеются антитела к вирусу краснухи. Особую опасность представляет краснуха для беременных, поскольку она является одной из частых причин поражений плода.
Этиология краснухи
Вирус краснухи относится к семейству тогавирусов, роду Rubivirus. Содержит РНК. В окружающей среде неустойчив. Мгновенно погибает при кипячении, при комнатной температуре сохраняется несколько часов. Вирус имеет сферическую форму, диаметр 60—70 нм, содержит нейраминидазу.
Эпидемиология
Источником возбудителя краснухи являются больные с клинически выраженными формами болезни и переносящие бессимптомную инфекцию. Среди взрослых бессимптомная инфекция встречается в 6 раз чаще, чем клинически выраженная. Существенная эпидемиологическая роль принадлежит детям с врожденной краснухой, так как они могут выделять вирус до возраста 1,5 лет и более.
Больные заразны с 7—8-го дня инкубационного периода и до 1—4-го дня после появления сыпи. Основной механизм передачи возбудителя — аспирационный, путь — воздушно-капельный. Возбудитель выделяется из организма больного с секретом слизистой оболочки верхних дыхательных путей наиболее интенсивно за сутки до начала болезни. Заражение плода происходит в I триместре беременности.
Восприимчивость к краснухе высокая. Чаще всего болеют дети 3—6 лет. В странах, в которых не проводится плановая вакцинация, характерны колебания заболеваемости с периодичностью 10 лет. Краснухе свойственна сезонность с пиком заболеваемости в апреле—мае. После перенесенной болезни формируется пожизненный иммунитет.
Патогенез краснухи
При приобретенной краснухе вирус внедряется через слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Где происходит первичная репликация вируса, неизвестно, но уже в инкубационном периоде развивается вирусемия и вирус начинает выявляться в окружающей среде с отделяемым дыхательных путей, испражнениями и мочой. В дальнейшем его размножение происходит в лимфатических узлах, эпителии кожи, он проникает через гематоэнцефалический барьер в ЦНС.
В результате активации продукции интерферонов, формирования клеточного и гуморального иммунитета циркуляция вируса прекращается, однако он может длительно персистировать в организме, о чем свидетельствует ряд фактов: заразительность детей с врожденной краснухой, выделяющих вирус до 31-го месяца, возможность инфицирования плода женщинами, перенесшими краснуху за 6 мес до беременности и при повторной беременности в течение года, если они перенесли краснуху во время предыдущей беременности, развитие через несколько лет после болезни медленной инфекции ЦНС — прогрессирующего краснушного панэнцефалита.
Вирус краснухи способен проникать через плаценту в I триместре беременности и вызывать тяжелые поражения ворсинок хориона и эндотелия сосудов плаценты. Затем он попадает в кровоток плода. В основе формирования аномалий развития плода лежит способность вируса подавлять деление клеток и в меньшей степени его прямое цитопатическое действие. Наиболее характерными признаками врожденной краснухи являются врожденные пороки сердца, поражение глаз, микроцефалия, умственная отсталость, глухота. Возможны и другие проявления: тромбоцитопеническая пурпура, гепатоспленомегалия, задержка внутриутробного развития, миокардит, поражение костей в области метафиза.
Патоморфология приобретенной краснухи не изучена, поскольку летальные исходы возможны только при осложнении энцефалитом в поздние сроки.
Клиническая картина краснухи
Инкубационный период от 11 до 24 дней. Выделяют продромальный период болезни, период высыпания и реконвалесценции. Продромальный период длится 1 — 3 дня. Болезнь начинается с легких катаральных явлений, которые проявляются сухим кашлем, першением в горле, заложенностью носа. На мягком небе возможно появление энантемы в виде красных пятен (пятна Форхгеймера). Отмечается слабовыраженный конъюнктивит. Типичным проявлением болезни служит полиаденопатия, которая может предшествовать катаральным явлениям. Особенно характерно увеличение и болезненность затылочных и заднешейных лимфатических узлов, в меньшей степени — узлов других групп. Возможно увеличение селезенки.
Температура тела повышается в пределах от субфебрильной до 39 °С, лихорадка длится от 2 до 4 дней и сопровождается незначительной интоксикацией.
Симптомы продромального периода могут быть слабовыражены, тогда первым симптомом, обращающим на себя внимание, служит сыпь. Сыпь появляется на 1—3-й день болезни. Первые элементы появляются за ушами, на лице, волосистой части головы. В течение 12—36 ч сыпь распространяется на туловище и конечности, где она более обильна, чем на лице. Элементы сыпи расположены на фоне бледной кожи. Обильней и ярче всего сыпь на спине, ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей.
Элементы сыпи представляют собой пятна розового цвета, округлой формы, диаметром 2—5 мм, не возвышающиеся над поверхностью кожи, иногда они могут сливаться между собой. Сыпь может сопровождаться легким зудом. Она исчезает через 2—4 дня, не оставляя пигментации. Полиаденопатия сохраняется в периоде реконвалесценции, в котором возможны редкие, но характерные осложнения краснухи. Картина крови при краснухе характеризуется лейкопенией, лимфоцитозом, частым наличием плазматических клеток.
Помимо описанной типичной формы болезни, возможны атипичная форма — без сыпи и инаппарантная (бессимптомная) инфекция, которая, по-видимому, встречается чаще, чем клинически выраженные формы. Она выявляется лишь на основании появления в крови lgМ-антител к вирусу краснухи.
У подростков и взрослых краснуха отличается более удлиненной и выраженной лихорадкой, обильной сыпью, которая может напоминать коревую, частым увеличением селезенки, большей частотой осложнений.
Осложнения краснухи
Наиболее часто наблюдается полиартрит, особенно у взрослых. Он развивается через 4—7 дней после появления сыпи. Поражаются преимущественно пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы, реже — коленные и локтевые. Наблюдаются отечность, гиперемия и болезненность суставов. Течение полиартрита доброкачественное, через 5—15 дней воспалительные явления полностью регрессируют. Изредка развивается тромбоцитопеническая пурпура.
Наиболее грозным осложнением является краснушный энцефалит, который сопровождается высокой летальностью. Обычно он развивается после угасания сыпи, характеризуется новым подъемом температуры тела, головной болью, бурным нарастанием общемозговой симптоматики, генерализованными судорогами, нарушениями мышечного тонуса, гиперкинезами, появлением в цереброспинальной жидкости лимфоцитарного плеоцитоза, повышением содержания белка. При развитии энцефалита нередко появляется петехиальная сыпь на лице и туловище.
Врожденная краснуха характеризуется наличием «классического синдрома краснухи»: катаракты, пороков сердца и глухоты. Возможны и другие пороки развития, которые носят сочетанный и множественный характер.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз краснухи ставят на основании характерной клинической картины (полиаденопатия, особенно поражение затылочных лимфатических узлов, сыпь, катаральные явления), отсутствия в анамнезе краснухи и сведений о вакцинации против нес, в ряде случаев контакта с больным. Вирусологические методы используют в научных целях. Для серологической диагностики используют РСК, РН, ТРГА, ИФА, РИФ в парных сыворотках, взятых с интервалом 10—4 дней, при этом выявляют нарастание нс менее чем в 4 раза титра антител. Более информативно обнаружение lgМ-антител.
Серологические методы используют для обследования беременных, имевших контакт с больными краснухой. Исследование проводят как можно раньше после контакта и через 28 дней. Обнаружение lgМ-антител или появление антител при повторном исследовании указывает на инфицирование вирусом краснухи.
Дифференциальный диагноз проводят с корью, скарлатиной, энтеровирусной и аденовирусной инфекцией, инфекционным мононуклеозом, иерсиниозом, медикаментозным дерматитом.
Краснуха отличается от кори слабой выраженностью катаральных явлений, лихорадки, интоксикации, увеличением затылочных лимфатических узлов, отсутствием пятен Филатова—Коплика, ранним появлением сыпи, отсутствием этапности высыпаний, правильной формой элементов сыпи, мелкопятнистым ее характером, отсутствием пигментации после сыпи. При скарлатине наблюдаются высокая лихорадка, интоксикация с 1-го дня болезни. Сыпь появляется в 1-й день преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей на фоне гиперемированной кожи, наблюдаются ангина, подчелюстной и переднешейный лимфаденит, в крови — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
При энтеровирусной инфекции сыпь бывает непостоянно, появляется позднее — на 3—4-й день, увеличения затылочных и заднешейных лимфатических узлов нет, в то же время имеются другие проявления болезни, не свойственные краснухе (диарея, герпангина, менингит, миалгия). При аденовирусной инфекции на первом плане — лихорадка, фарингит, конъюнктивит, полиаденопатия без преимущественного поражения затылочных лимфатических узлов.
При инфекционном мононуклеозе сыпь может иметь сходный характер, но она появляется на фоне выраженной лихорадки, часто после приема ампициллина, эфемерная. Поражаются преимущественно латеральные шейные лимфатические узлы, часто отмечают ангину, в крови — лейкоцитоз, в большом количестве обнаруживают атипические мононуклеары. При иерсиниозах характерно появление сыпи на фоне выраженной лихорадки (в более поздние сроки). По своей морфологии и локализации сыпь существенно отличается — она более грубая, яркая, преимущественно на конечностях вблизи суставов. Характерен полиморфизм клинических синдромов (диспепсический, катаральный, артралгический).
При медикаментозном дерматите сыпь грубая, обильная, возвышенная, часто локализуется в области ягодиц, суставов, на лице. Она сливная, сопровождается зудом, более стойкая. Полиаденопатия малохарактерна.
Лечение
Больные неосложненной краснухой не нуждаются в госпитализации и лечении. Рекомендуется домашний режим. При полиартрите применяют нестероидные противовоспалительные препараты. При первых признаках поражения ЦНС больные подлежат экстренной госпитализации в специализированные отделения нейроинфекции. Лечение проводят с использованием кортикостероидов, противосудорожных препаратов.
Прогноз при приобретенной неосложненной краснухе благоприятный. При энцефалите летальность достигает 20—50 %, но, по полученным нами данным, может быть минимальной. При врожденной краснухе прогноз тяжелый. Помимо дефектов развития, возможны прижизненные поражения, в частности глухота.
Профилактика
Больных изолируют на 4 дня от начала болезни, беременных от больных — на 10 дней, контактных детей не допускают в закрытые детские учреждения в течение 21 дня от момента разобщения с больным. При заражении женщин в первые 16 нед беременности им рекомендуют ее прерывание. Наиболее эффективным мероприятием является активная иммунизация живой ослабленной краснушной вакциной. Иммунизацию проводят однократно, подкожным введением вакцины. Ревакцинацию осуществляют у детей в возрасте 6 лет. Иммунитет формируется более чем у 95 % вакцинированных.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
