Патоморфология неспецифического язвенного колита

Макроскопические, микроскопические и эндоскопические признаки неспецифического язвенного колита. Изменения слизистой, формирование язв псевдополипов и крипт-абсцессов при неспецифическом язвенном колите. Опасность ракового перерождения при неспецифическом язвенном колите

Патоморфология неспецифического язвенного колита

Вследствие того, что ясного представления о причинах и механизмах развития неспецифического язвенного колита – до настоящего времени нет, представление о заболевании во многом базируется на особенностях симптоматики и соответствующих им морфологических данных.

Макро- и микроскопические изменения при неспецифическом язвенном колите в настоящее время хорошо известны. Общепризнанно, что патологический процесс при неспецифическом язвенном колите начинается в прямой кишке и распространяется в проксимальном направлении, захватывая вышележащие отделы кишечной стенки.

Воспаление при неспецифическом язвенном колите может ограничиться прямой кишкой (проктит), прямой и сигмовидной (проктосигмоидит), распространиться на весь левый отдел (левосторонний колит) или поражать всю толстую кишку (тотальный колит). Обширный воспалительный процесс в 18 – 30% случаев неспецифического язвенного колита может затрагивать терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс (илеоколит). Поражение при этом носит диффузный характер.

Микроскопические изменения при неспецифическом язвенном колите

Поражение слизистой при неспецифическом язвенном колите

При неспецифическом язвенном колите, в отличие от болезни Крона, в патологический процесс вовлекаются только слизистая оболочка и подслизистый слой. Яркий признак неспецифического язвенного колита — сплошное однообразное поражение слизистой (интактные участки отсутствуют).

Микроскопическая картина зависит от стадии заболевания. В начальном периоде неспецифического язвенного колита определяется инфильтрат, локализующийся в собственной пластинке слизистой оболочки и состоящий из лимфоцитов, моноцитов с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. При активном воспалительном процессе при неспецифическом язвенном колите и неповрежденном эпителии наблюдается миграция гранулоцитов через собственную пластинку в просвет кишки. О выраженной активности воспаления свидетельствуют также такие признаки, как наличие инфильтрата в строме слизистой оболочки, его плотность и клеточный состав (плазматические клетки, другие мононуклеарные элементы, гранулоциты), присутствие гранулоцитарной инфильтрации поверхностного эпителия (внутриэпителиальные микроабсцессы), эпителия крипт (криптит) или просвета крипт (абсцессы крипт). Инфильтрат, как правило, не распространяется на подслизистую основу.

В периоде ремиссии слизистая оболочка восстанавливается, но ее атрофия, деформация крипт, неравномерное утолщение собственной пластинки чаще всего сохраняются.

Длительно текущий неспецифический язвенный колит может привести к дисплазии покровного эпителия кишки. Признаки ядерного и клеточного атипизма могут указывать на предраковое перерождение эпителия. Обнаружение тяжелой дисплазии в биоптате указывает на высокий риск развития рака в других участках кишки и может служить аргументом в пользу колэктомии.

Данные фундаментальных исследований последних лет свидетельствуют о том, что наиболее значимыми прогностическими факторами развивающегося опухолевого процесса выступают циклины, Ki-67, апоптоз и экспрессия генов, особенно гена супрессора опухолей р53. Эти факторы являются основополагающими в определении течения и прогноза опухолевого процесса на относительно большой срок.

Язвы при неспецифическом язвенном колите

В начальной стадии болезни язвенных дефектов может и не быть. По мере прогрессирования патологического процесса в слизистой образуются язвы различных размеров, имеющие неправильную форму. Форма и размеры язв разнообразны, их края ровные, подрытые. Для язвенного колита характерны узкие длинные язвы, расположенные вдоль мышечных лент двумя-тремя параллельными рядами.

При осмотре дно мелких язв чистое, у крупных — покрыто сероватым налетом фибрина.

В тяжелых случаях слизистая оболочка разрушается на всем протяжении, и поверхность пораженного участка кишки приобретает вид обширной кровоточащей язвы. Дно язв чаще располагается в слизистой оболочке, реже — в подслизистом слое.

Обширные изъязвления могут проникнуть в мышечный слой и серозную оболочку. Тяжесть морфологических изменений нарастает в дистальном направлении (наиболее выражены в нисходящей и сигмовидной кишке).

Псевдополипы при неспецифическом язвенном колите

При длительном хроническом течении неспецифического язвенного колита на фоне язвенных дефектов образуются псевдополипы, представляющие собой либо сохранившиеся участки слизистой, либо очаги ее гиперплазии, либо полиповидное разрастание грануляционной ткани. Псевдополипы варьируют по форме и размерам — от маленьких куполообразных возвышений до причудливых мостовидных и стеблевидных разрастаний.

Крипт-абсцессы при неспецифическом язвенном колите

При скоплении нейтрофилов в криптах формируются крипт-абсцессы, которые считается наиболее типичным гистологическим признаком неспецифического язвенного колита.

Опасность ракового перерождения при неспецифическом язвенном колите

Высокая степень дисплазии, которая приближается к морфологической картине начальной стадии колоректального рака, обнаруживают более чем у 4% больных. А у больных неспецифическим язвенным колитом с отягощенной наследственностью по раку кишечника колоректальный рак встречался в 14%.

Колоректальный рак при воспалительных заболеваниях кишечника развивается вследствие дисплазии кишечного эпителия.

Причинами дисплазии эпителия при неспецифическом язвенном колите является хроническое воспаление. Установлено, что при неспецифическом язвенном колите цитокины, в большом количестве продуцируемые иммунокомпетентными клетками, способны изменять экспрессию генов и ответственны за возникновение дисплазии и ее прогрессирование в колоректальный рак.

Исследования показали, что у больных с неспецифическим язвенным колитом присутствует генетическая нестабильность генома колоноцитов, приводящая к возникновению мутаций и инактивированию туморсупрессивных генов.

Большинство исследователей считает, что рак чаще развивается при тотальной форме неспецифического язвенного колита и редко — при левостороннем поражении. Кроме того, рак толстой кишки при левостороннем распространении воспалительного процесса развивается в среднем на десять лет позже, чем при панколите.

По мнению морфологов, рак, развившийся на фоне неспецифического язвенного колита, часто возникает в молодом и среднем возрасте, имеет мультицентрический рост, в прогностическом плане наименее благоприятен.

Наиболее часто рак толстой кишки развивается при продолжительности язвенного колита более 7 — 8 лет.

Диагностика рака на фоне неспецифического язвенного колита затруднена, поскольку симптомы опухоли могут маскироваться клинической картиной основного заболевания. Диагноз рака толстой кишки устанавливают при ирригоскопии или при колоноскопии с прицельной множественной биопсией.

Эндоскопические изменения при неспецифическом язвенном колите

Распространенность поражения кишечника и степень активности воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки, определяемая при эндоскопическом исследовании, жестко коррелирует с тяжестью клинической симптоматики неспецифического язвенного колита.

Типичным эндоскопическим признаком неспецифического язвенного колита является контактная кровоточивость, которая выявлялась у 52,5% больных и соответствует в основном средней и максимальной активности воспалительных изменений. У 19% регистрируется спонтанная кровоточивость, также ассоциируемая с максимальной степенью активности воспалительного процесса, которая встречалась у больных с тяжелым течением неспецифического язвенного колита. Эрозии и/или язвы обнаруживаются у 100% больных. При этом следует подчеркнуть, что их численность и протяженность поражения указывали на степень тяжести воспалительного процесса: язвы определяются у 69% пациентов, главным образом у больных с тяжелым и со среднетяжелым течением неспецифического язвенного колита; подслизистые кровоизлияния — у 28%.

У 40% больных неспецифическим язвенным колитом выявлялись псевдополипы, которые представляют собой участки гиперплазии слизистой оболочки или разрастания грануляционной ткани на фоне язв. Они чаще выявляются у пациентов с тяжелой, в меньшей степени — со среднетяжелой формой неспецифического язвенного колита.

Эндоскопические находки в зависимости от тяжести течения неспецифического язвенного колита:

Эндоскопическая картина при легкой форме неспецифического язвенного колита

отечная тусклая слизистая оболочка
размытый сосудистый рисунок
густые белесоватые наложения слизи на стенках кишки
петехиальные кровоизлияния, незначительная контактная кровоточивость
единичные эрозии
иногда единичные язвы
распространенность процесса — проктит и/или проктосигмоидит, в половине случаев – левосторонний колит

Эндоскопическая картина при среднетяжёлой форме неспецифического язвенного колита

гиперемия и отек слизистой оболочки
значительно размытый сосудистый рисунок
густые наложения слизи на стенках кишки
контактная кровоточивость слизистой
множественные эрозии
единичные язвы неправильной формы
появляются единичные псевдополипы
распространенность процесса — поражение левых отделов – у 50% пациентов, у 25% больных — субтотальное или тотальное поражение толстой кишки

Эндоскопическая картина при тяжёлой форме неспецифического язвенного колита

сосудистый рисунок – не прослеживается
контактная и спонтанная кровоточивость
гной и кровь в просвете кишки
множественные эрозии
зернистость слизистой
обширные зоны изъязвлений с фибринозными наложениями
появляются множественные псевдополипы различной величины и формы
распространенность процесса — субтотальное и тотальное поражение у более чем 70% пациентов, у 10% — илеоколит

Источник

Неспецифический язвенный колит (синонимы: идиопатический язвенный колит, язвенный проктоколит) — хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспаление толстой кишки с нагноением, изъязвлением, геморрагиями и исходом в склеротическую деформацию стенки. Это довольно распространенное заболевание, которое встречается чаще у молодых женщин.

Этиология и патогенез. В возникновении этого заболевания безусловно значение местной аллергии, которая вызвана, видимо, микрофлорой кишечника. В пользу аллергической природы колита свидетельствует сочетание его с крапивницей, экземой, бронхиальной астмой, ревматическими болезнями, зобом Хасимото. В патогенезе заболевания большое значение придают аутоиммунизаций. Это подтверждается обнаружением при язвенном колите аутоантител, фиксирующихся в эпителии слизистой оболочки кишки, характером клеточного инфильтрата слизистой оболочки, который отражает реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Хроническое течение болезни и несовершенство репаративных процессов связаны, видимо, не только с аутоагрессией, но и с трофическими расстройствами в связи с выраженной деструкцией интрамурального нервного аппарата кишки.

Патологическая анатомия. Процесс обычно начинается в прямой кишке и постепенно распространяется на слепую. Поэтому встречаются как относительно изолированные поражения прямой и сигмовидной или прямой, сигмовидной и поперечной ободочной кишок, так и тотальное поражение всей толстой кишки.

Морфологические изменения зависят от характера течения болезни — острого или хронического.

Острая форма соответствует острому прогрессирующему течению и обострению хронических форм. В этих случаях стенка толстой кишки отечна, гиперемирована, с множественными эрозиями и поверхностными язвами неправильной формы, которые сливаются и образуют обширные участки изъязвления. Сохранившиеся в этих участках островки слизистой оболочки напоминают полипы {бахромчатые псевдополипы). Язвы могут проникать в подслизистый и мышечный слои, где отмечаются фибриноидный некроз коллагеновых волокон, очаги миомаляции и кариорексиса, обширные интрамуральные кровоизлияния. На дне язвы, как в зоне некроза, так и по периферии их, видны сосуды с фибриноидным некрозом и аррозией стенок. Нередко происходят перфорация стенки кишки в области язвы и кишечное кровотечение. Такие глубокие язвы образуют карманы с некротическими массами, которые отторгаются, стенка кишки истончается, а просвет становится очень широким (токсическая дилатация). Отдельные язвы подвергаются гранулированию, причем грануляционная ткань в избытке разрастается в области язвы и образует полиповидные выросты — гранулематозные псевдополипы. Стенка кишки, особенно слизистая оболочка, обильно инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами. В период обострения в инфильтрате преобладают нейтрофилы, которые скапливаются в криптах, где образуются крипт-абсцессы

Для хронической формы характерна резкая деформация кишки, которая становится значительно короче; отмечается резкое утолщение и уплотнение стенки кишки, а также диффузное или сегментарное сужение ее просвета. Репарэтивно-склеротические процессы превалируют над воспалительно-некротическими. Происходят гранулирование и рубцевание язв, однако эпителизация их, как правило, неполная, что связано с образованием обширных рубцовых полей и хроническим воспалением. Проявлением извращенной репарации служат множественные псевдополипы и не только в результате избыточного разрастания грануляционной ткани (гранулематозные псевдополипы), но и репаративной регенерации эпителия вокруг участков склероза (аденоматозные псевдополипы). В сосудах отмечаются продуктивный эндоваскулит, склероз стенок, облитерация просвета; фибриноидный некроз сосудов встречается редко. Воспаление имеет преимущественно продуктивный характер и выражается в инфильтрации стенки кишки лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками. Продуктивное воспаление сочетается с крипт-абсцессами.

Осложнения неспецифического язвенного колита могут быть местными и общими. К местным относятся кишечное кровотечение, перфорация стенки и перитонит, стенозирование просвета и полипоз кишки, развитие рака, к общим — анемия, амилоидоз, истощение, сепсис.

Источник

Патологическая анатомия
Конспект лекций. Минск: Международный государственный экологический университет имени А. Д. Сахарова, 2009.

10.6. Заболевания кишечника

10.6.2. Неспецифический язвенный колит

В странах с умеренным климатом
неспецифический язвенный колит (НЯК) является основной причиной диарреи с
примесью крови, слизи и гноя. НЯК является неспецифическим воспалительным
заболеванием толстой кишки, развивающегося обычно в прямой кишке и
распространяющегося затем проксимально. В отличие от болезни Крона, при НЯК
поражается только толстая кишка. Поражение терминального отрезка подвздошной
кишки наблюдается редко и возникает из-за развития несостоятельности
илиоцекального клапана, а не является непосредственным поражением.

Этиология. Географическое распространение
болезни такое же, как и при болезни Крона. Заболеваемость в западной Европе и
США составляет 12-140 на 100000.

Предполагается, что имеется четкая
генетическая предрасположенность к язвенному колиту; этот генетический дефект
может воздействовать как на иммунный ответ, так и на структуру слизистой кишки.
Предполагается, что при язвенном колите большую роль играют гены HLA-DR2 и
некоторых цитокинов. Наблюдается повышение синтеза IgG2 по сравнению
с IgG1. Обнаруживается повышение проницаемости слизистой оболочки и
изменение состава гликопротеинов слизи. Однако повышение проницаемости может,
является как этиологическим фактором, так и следствием других процессов.
Генетическая предрасположенность подтверждается исследованиями гомозиготных
близнецов, повышенной заболеваемостью определенных этнических групп и у лиц с
доказанной генетической предрасположенностью к анкилозирующему спондилиту,
псориазу и первичному склерозирующему холангиту.

Сейчас появляются сведения, что НЯК
развивается в результате аутоиммунных процессов, а повреждение слизистой
происходит в результате неадекватной активации Т-клеток и опосредованного повреждения
цитокинами, протеазами и кислородными радикалами, синтезируемыми макрофагами и
нейтрофилами. Подтверждением аутоиммунного процесса является наличие
аутореактивных Т-клеток и аутоантител против эпителиальных клеток кишечника и
антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител (ANCA). Однако эти антитела и
аутореактивные лимфоциты не приводят к повреждению тканей и НЯК не признается
аутоиммунным заболеванием, при котором повреждение слизистой возникает в
результате прямой иммунологической реактивности на собственные антигены.

Нецелесообразная и персистирующая
активация Т-клеток может лежать в основе как НЯК, так и болезни Крона. В
нормальном состоянии иммунная система слизистой оболочки толерантна к внешним
антигенам, находящимся в просвете кишки; эта толерантность поддерживается
взаимодействием кишечного эпителия и Т-супрессоров. Изменение состояния
эпителиальных клеток, приводящее к приобретенному усилению синтеза молекул МНС
II класса (HLA-DR), активирует Т-хелперы, что приводит к развитию каскадных
иммунных и биохимических реакций под влиянием цитокинов. Наиболее вероятным
антигеном или запускающим фактором являются микроорганизмы, заселяющие
кишечник. На запуск данного процесса могут оказывать значительное влияние
стресс, воспаление слизистой кишки, курение.

Вне зависимости от причины доказано,
что повреждение слизистой при НЯК происходит в результате накопления в
слизистой полиморфноядерных лейкоцитов, которые выделяют протеазы, оксид азота
и свободные радикалы. Эмиграция полиморфноядерных лейкоцитов из сосудов
слизистой происходит в результате усиленной экспрессии эндотелиоцитами
адгезивных рецепторов, таких как Е-селектин, ICAM-1 и VCAM, и провоспалительных
цитокинов. Затем происходит синтез нейтрофилами лейкотриена В4 и
интерлейкина-8, что усиливает хемотаксис нейтрофилов в зону воспаления.
Увеличенная проницаемость и абсорбция бактериальных антигенов лежит в основе
иммунокомплексных повреждений и некоторых внекишечных осложнений.

Морфология. При НЯК наблюдается последовательный
и непрерывный тип поражения. Обычно первоначально поражение возникает в прямой
кишке, где наблюдается максимальная выраженность изменений, а затем
распространяется на сигмовидную и ободочную кишку.

Язвы имеют неровные края и могут
сливаться, они распространяются горизонтально на еще не поврежденные участки,
образуя обширные острова поражения. Обычно язвы поверхностные, захватывают
слизистую и подслизистую оболочки, однако в тяжелых случаях могут повреждаться
все слои кишки, вплоть до перфорации. В неповрежденной слизистой обнаруживается
выраженная гиперемия, из язв часто возникают кровотечения.

Микроскопически определяется
инфильтрация слизистой клетками острого и хронического воспаления.
Полиморфноядерные лейкоциты обнаруживаются в интерстициуме, однако, в некоторых
криптах они образуют агрегаты (абсцессы крипт). Развиваются широко
распространенные дегенеративные изменения как поверхностных эпителиоцитов, так
и в криптах, резко снижается синтез муцинов. В остром периоде может наблюдаться
полная деструкция крипт. Затем начинается их регенерация, новообразованные
крипты отличаются значительным расширением и часто имеют соединения с соседними
криптами. Так, при биопсии прямой кишки обнаруживается атрофия и значительное
расширение крипт, в которых иногда обнаруживаются признаки метаплазии эпителия.
НЯК является предопухолевым заболеванием, поэтому на некоторых участках
обнаруживается дисплазия эпителия.

Осложнения просуммированы в таблице 2.

Таблица 2

Осложнения язвенного колита

Осложнение	Комментарий/Пример
Кровопотеря	Может быть острой (кровотечение) или хронической, проводящей к анемии
Дисбаланс электролитов	В результате тяжелой диареи в остром периоде
Токсическая дилятация	Может развиваться внезапно
Рак кишечника и прямой кишки	Общая заболеваемость 2%
Поражение кожи	Пигментация, узловатая эритема, гангренозная пиодермия
Поражение печени	Жировая дистрофия, хронический перихолангит, склерозирующий холангит, цирроз, гепатит
Поражение глаз	Ирит, увеит, эписклерит
Поражение суставов	Анкилозирующий спондилит, артрит

Озлокачествление. Общая распространенность рака толстой
кишки у больных НЯК составляет 2%, однако, заболеваемость повышается до 10% при
длительности заболевания более 25 лет. Более высокий риск наблюдается при:

o
начале заболевания в детском возрасте;

o
значительно выраженной клинически первой атаке;

o
тотальном поражении толстой кишки;

o
отсутствии ремиссий.

При длительности заболевания более 10
лет всем пациентам рекомендуется проводить регулярно колоноскопию с биопсией.

Местные осложнения. Иногда развиваются опасные для жизни
кровотечения, однако намного чаще кровопотеря имеет хронический характер,
приводящая к развитию железодефицитной анемии. В остром периоде тяжелая диарея
может привести к развитию значительных электролитных нарушений. Еще одним
тяжелым поражением является токсическая дилятация. При распространении язв на
мышечную оболочку нарушается жизнеспособность и сила сокращения гладкой
мускулатуры. В результате этого возникает участок, обычно в поперечной
ободочной кишке, лишенный моторной активности, что приводит его значительной
дилятации, а иногда и перфорации, в результате чего развивается разлитой
каловый перитонит, обычно приводящий к смерти больных.

Общие осложнения. К общим осложнениям относятся:

o
кожа – узловатая эритема (подкожное воспаление) и гангренозная
пиодермия (стерильные кожные абсцессы);

o
печень – перихолангит (воспаление вокруг желчных протоков),
склерозирующий холангит (фиброзное сужение и облитерация желчных протоков),
холангиокарцинома и активный хронический гепатит;

o
глаза – ирит, увеит и эписклерит;

o
суставы – повышение риска развития анкилозирующего спондилита.

Источник