Полипоз при язвенном колите

При эндоскопическом исследовании по поводу НЯК нет необходимости в первую очередь вдаваться в подробности патологических изменений слизистой оболочки. Вместо этого важно оценить стадию и тяжесть заболевания.

Лечебная тактика и прогноз заболевания в наибольшей степени зависят от протяжённости зоны поражения и степени тяжести повреждения слизистой оболочки. Не столь важен каждый взятый в отдельности признак, как весь симптомокомплекс заболевания.

Для НЯК характерно непрерывное распространение поражения слизистой оболочки, начиная с прямой кишки.

Поражение слизистой оболочки при НЯК начинается с прямой кишки, распространяется непрерывно и переходит в нормальную слизистую. Скачкообразный, прерывистый характер поражения отсутствует. Начальные патологические изменения слизистой оболочки появляются, как правило, в самом дистальном сегменте прямой кишки. Встречаются случаи НЯК, при которых определяются визуально нормальные промежуточные участки слизистой оболочки (Примеры 5 и 6), которые при гистологическом исследовании представляют собой очаги фокальной ремиссии. Истинное очаговое поражение исключает диагноз НЯК. Иногда при ирригоскопии обнаруживают проявления только правостороннего колита, но данные предыдущих исследований и биопсии свидетельствуют о том, что ранее процесс диффузно охватывал всю кишку (Пример 6).

Если при первичном эндоскопическом исследовании диагностируется воспаление толстой кишки, следует обратить особое внимание на прямую кишку. В том случае, если слизистая оболочка прямой кишки визуально нормальная, предварительный диагноз активной стадии НЯК считается неправомочным [10]. Другой важный момент, на который необходимо обратить внимание — симметричное воспаление или нет. Асимметричный характер поражения не характерен для НЯК.

Язвы при НЯК имеют неправильную форму и в активной стадии заболевания всегда локализуются на фоне гиперемированной отёчной слизистой оболочки (Рис. 2-14 и 2-17). В активной стадии колита никогда не встречаются изолированные язвы, располагающиеся на фоне визуально нормальной слизистой. При наличии изолированных язв обоснование диагноза НЯК представляется сомнительным, особенно в случае глубоких и чётко отграниченных язв.



Рис. 2.14. Неправильной формы поверхностные, сливающиеся между собой язвы, окруженные отечной слизистой оболочкой. Рис. 2.15. Множественные, поверхностные язвы, окруженные гиперемированной слизистой оболочкой. Рис. 2.16. Характерные язвы без четкого края в случае язвенного колита.В окружающей слизистрй оболочке определяются признаки воспаления. Рис. 2.17. Множественные, глубокие, неправильной формы язвы, окруженные воспаленной слизистой оболочкой.

В стадии выздоровления остаточные язвы иногда претерпевают незначительные изменения, в то время как окружающаяслизистая оболочка становится атрофичной (Рис. 2-18 и 2-19).

Несмотря на наличие обширного воспаления, фиброзная ткань при НЯК образуется в незначительном количестве. Рубцовые стриктуры с деформацией складок, как правило, отсутствуют. Если они и встречаются, то имеют переходный поверхностный характер. В стадии выздоровления можно обнаружить множественные воспалительные дивертикулы (Примеры 2 и 3). Фиброзные стриктуры не характерны для НЯК. Если на фоне НЯК определяется стеноз, необходимо в первую очередь исключить малигнизацию.

Воспалительный полипоз (псевдополипоз) обладает отличительными макроскопическими признаками, но не является специфичным для НЯК и может встречаться при других воспалительных заболеваниях. Тем не менее, НЯК является единственным в своём роде заболеванием, для которого характерна как высокая частота встречаемости, так и многочисленность поражения псевдополипами.

В начальной стадии образования воспалительных полипов их определяют как «островки в море изъязвления» (Рис. 2-15). По мере стихания воспалительного процесса язвы эпителизируются и псевдополипы становятся более заметными (Рис. 2-20).



Рис. 2.18. Дискретная язва в случае язвенного колита. Рис. 2.19. Глубокие язвы, окруженные кажущейся «нормальной» слизистой оболочкой. Рис. 2.20a. Воспалительные полипы ранней стадии. Поверхность полипов воспалена. в окружении полипов отмечаются язвы. Рис. 2.20b. Выраженный псевдополипоз при язвенном колите.

Эндоскопическая картина включает как простые мелкие сферические полипы на ножке или широком основании (Рис. 2-20), так и более сложные полиповидные образования (Рис. 2-21 и 2-22). Наиболее крупные воспалительные полипы могут напоминать карциному. Мостики слизистой между псевдополипами могут соединять даже противоположные стороны кишечной стенки. Это происходит за счёт соединения верхушек двух полипов на ножках или изъязвления с деструкцией подслизистого слоя (Пример 4).


Рис. 2.21. Конгломерат слизистых перетяжек в случае тяжелого язвенного колита. Рис. 2.22. Большой воспалительный полип, имеющий две шейки, переходящие в слизистую оболочку.

Источник

Опубликовано 20.05.2020 ·
Комментарии: 0

·
На чтение: 6 мин
·
Просмотры:

Post Views:
146

Язвенный колит (ЯК) — процесс воспаления в толстом кишечнике, при развитии которого поражается слизистая оболочка стенок прямой и ободочной кишок. ЯК является одним из наиболее серьёзных заболеваний ЖКТ, что обусловлено его тяжёлым течением, частыми рецидивами и осложнениями (вплоть до летального исхода).

Другое название ЯК — неспецифический язвенный колит. Термин НЯК введён в отечественной медицине, за рубежом не применяется.

Эндоскопическая картина язвенного колита

Язвенный колит кишечника распространен среди всех возрастных групп. При этом основной процент заболевших составляют люди возрастом от 17 до 40 лет. В последнее время отмечается увеличения количества пациентов с НЯК среди пожилых людей и детей. Пациентов-женщин с язвенным колитом на 30% больше, чем пациентов-мужчин. Также установлено, что у курильщиков болезнь встречается в два раза чаще, чем у некурящих людей.

Читайте также: Роды и язвенный колит

Причины возникновения НЯК

Этимология и патогенез НЯК являются одним из сложнейших вопросов гастроэнтерологии и до конца не изучены. В настоящее время сформулированы следующие факторы риска развития НЯК:

Иммунологический. Фактор подразумевает под собой иммунную реакцию организма на собственную непатогенную микрофлору кишечника либо на собственные антигены стенок кишечника. В первом случае организм запускает выработку антител к необходимым для работы кишечника бактериям, во втором — к клеткам кишечника. В обоих случаях происходит нарушение нормального функционирования органа, что и приводит к развитию заболевания.
Инфекционный. В этом случае развитие воспалительного процесса в эпителии кишечника становится результатом воздействия на него патогенных бактерий (например, стафилококковый язвенный колит).
Генетический. Самый спорный фактор. Согласно одним исследованиям, более 90% пациентов не имеют генетической предрасположенности к НЯК, другие данные говорят, что среди родственников болезнь встречается в 15 раз чаще, чем в общей популяции. Таким образом, вопрос о том, передается ли язвенный колит по наследству, остаётся открытым.
Психогенный. Многочисленные исследования подтверждают, что спровоцировать развитие болезни может психоэмоциональное состояние человека, например, его реакция на стрессовую ситуацию (психосоматическая природа язвенного колита).

Классификация НЯК

Классификация язвенного колита по форме

острая (начинается внезапно, симптомы стремительно развиваются за 1-3 дня, развивается ярко выраженная интоксикация организма и обезвоживание);
хроническая рецидивирующая (периодическая смена практически бессимптомных ремиссий и стадий обострения);
хроническая непрерывная (острые стадии наступают очень часто либо вообще не прекращаются, сопровождаются нарастанием тяжести состояния пациента).

Классификация язвенного колита по области распространения

Классификация ЯК по степени активности

минимальная (эрозии и язвы отсутствуют, слизистая гиперемирована и отёчна, при контакте кровоточит, сосудистый рисунок искажён);
умеренная (большое количество эрозий, изъязвления, сильный отёк слизистой, спонтанная кровоточивость);
выраженная (много эрозий, язв и псевдополипов, просвет кишки заполнен слизистым и гнойным содержимым).

Симптомы НЯК

Основными клиническими симптомами неспецифического язвенного колита кишечника являются диарея, появление крови в кале, боль в животе. При этом начальная стадия может сопровождаться запором.

Для язвенного колита характерно наличие крови в кале — это важный ранний признак заболевания. О наличии изъязвлений на слизистой кишечника свидетельствует появление гноя в кале. Диарейный синдром нарастает по мере прогрессирования заболевания.

Острая форма колита характеризуется интенсивными схваткообразными болями в нижней части живота, предшествующими позыву к опорожнению. При хроническом язвенном колите боли несильные, сопровождаются чувством тяжести под лоном.

По мере развития заболевания добавляются такие симптомы, как отсутствие аппетита, тошнота, тяжесть в верхней части живота. Острые формы и тяжёлые рецидивы могут сопровождаться рвотой, вызванной сильной интоксикацией организма.

Нередко болезнь сопровождают расстройства психоэмоционального характера (что требует особого внимания).

Важный симптом язвенного колита — лихорадка, он, как правило, свидетельствует о развитии гнойных деструктивных процессов в кишке.

Ещё один признак язвенного колита — изменение тургора кожи, что связанно с обезвоживанием организма вследствие диареи.

Женский организм часто реагирует на заболевание нарушением менструального цикла. Язвенный колит у детей может сопровождаться отставанием в физическом и умственном развитии.

Особенности течения заболевания в зависимости от степени его тяжести

При лёгком течении болезни пациент находится в удовлетворительном состоянии. Не происходит потери веса, температура остаётся в норме. Пациента беспокоят периодические боли в животе, запор или диарея (до пяти раз за сутки). В кале присутствует слизь и кровь (кровопотеря не более 20 мл за 24 часа).
При средней тяжести заболевания происходит потеря веса пациентом (до 10%), температура повышается до 37,8°. Развиваются признаки авитаминоза, боль в животе не проходит, сопровождается вздутием и урчанием. Частота поноса увеличивается до 6-12 раз в сутки. В кале присутствует гной, слизь, кровь (кровопотери 20-50 мл за 24 часа).
При тяжёлой форме пациент становится слабым, утомляемым, теряет до 20% веса. Температура поднимается до 38,5°, лихорадка сопровождается всеми симптомами интоксикации. Развиваются нарушения пищеварения, анемия. Больного беспокоят беспрерывные боли по всему животу, частые позывы к дефекации (в том числе ложные). Диарея не реже 10 раз в сутки. В кале присутствует слизь, гной, кровь (кровопотеря более 50 мл в сутки). Тяжёлая форма практически всегда приводит к осложнениям.

Осложнения НЯК

Язвенный колит могут сопровождать как местные осложнения, так и осложнения в виде внекишечных проявлений.

Местные осложнения

нарушение целостности стенок кишок — перфорация и фистулы;
сужение (стриктура) просвета кишок;
псевдополипы;
растяжение кишок (токсикодилатация);
развитие раковых опухолей (малигнизация).

Внекишечные проявления язвенного колита

кожные заболевания (узловая эритема, гангренозная пиодермия);
заболевания слизистой рта (стоматит, глоссит и другие);
поражения суставов (полиартрит, спонделит и др.);
поражение глаз (уевит, ирит и др.);
заболевания печени и желчевыводящих путей (склерозирующий холангит);
аутоиммунные гепатиты;
вторичный иммунодефицит.

Диагностика НЯК

Диагностика колита включает в себя ряд клинических и инструментальных исследований. Основными из них являются клинический анализ крови, анализ кала (в т.ч. и бактериологическое исследование) и эндоскопия с прицельной биопсией.

Клинический анализ крови при НЯК выявляет у больных анемию (дефицит железа), иногда гипохромную анемию (так называемое белокровие).

Анализ кала выявляет кровяные, слизистые и гнойные включения. Бактериологический посев позволяет подтвердить или исключить присутствие возбудителей инфекции в кишечнике.

Ректальная эндоскопия (инструментальное исследование, позволяющее провести с помощью специального инструмента визуальный осмотр кишечника, а также выполнить биопсию тканей и другие необходимые манипуляции) является наиболее безопасной и информативной диагностической процедурой у пациентов с НЯК. В 95% случаев для подтверждения диагноза достаточно такой разновидности эндоскопии, как ректороманоскопия, при которой обследуется прямая кишка и нижний отдел толстой кишки.

Данный комплекс исследований позволяет определить форму и стадию развития заболевания.

Колоноскопия и ирригоскопия для диагностики НЯК используются крайне редко, так как эти процедуры могут нанести дополнительный вред здоровью пациента, особенно в острой стадии заболевания.

Дополнительными инструментальными методами диагностики язвенного колита являются рентгенография и УЗИ. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование при язвенном колите позволяет распознать патологические изменения в брюшной полости, вызванные заболеванием и их распространённость.

НЯК — дифференциальная диагностика

Следует отметить, что при постановке диагноза НЯК важно исключить заболевания со схожей симптоматикой.

Начало развития заболевания очень схоже по симптомам с бактериальной дизентерией. Исключить инфекцию позволяет бактериологический посев кала. Также схожую с колитом симптоматику имеет амёбная дизентерия. Для исключения амебиаза проводится гистологическое исследование каловых масс пациента.

Ещё одно заболевание, имеющее те же признаки, что и НЯК — болезнь Крона. Это заболевание хроническое, при котором поражаются все отделы ЖКТ. При этом развитие болезни Крона начинается с кишечника, но, в отличие от неспецифического язвенного колита, в процесс воспаления вовлекаются все слои стенок кишечника. В данном случае правильный диагноз позволяют поставить рентген и эндоскопия.

Отличие болезни Крона и язвенного колита

При БК воспалённые участки кишечника перемежаются со здоровыми, имеются сужения, свищевые ходы. При ЯК изменения распространены по поверхности слизистой равномерно, поверхность рыхлая и отёчная, присутствуют язвы, полипы.

Неспецифический язвенный колит — прогноз

Тяжёлые случаи имеют неблагоприятный прогноз. Быстро развивающиеся осложнения приводят к инвалидности. Также существует вероятность злокачественного перерождения тканей кишечника.

При своевременном и правильном лечении лёгкой и среднетяжёлой степени болезни, протекающей без осложнений, прогноз благоприятный. Рецидивы в таких случаях возникают редко и легко купируются медикаментозным лечением.

Post Views: 146

Источник

Колоноскопия при неспецифическом язвенном колите. Эндоскопическая картина

Работы, посвященные дифференциальной диагностике «обычного идиопатического колита» и бактериальной дизентерии, восходят к сообщениям, сделанным сэром Сэмьюэлом Уилксом (1824-1911 гг.) в 1859 г. В них автор указал на существенную особенность неспецифического язвенного колита — ограниченность поражения толстой кишкой. Эндоскопическая картина зависит от активности и длительности заболевания, а также от предшествующего лечения и, реже, суперинфекции.

Для эндоскопической картины неспецифического язвенного колита характерны следующие симптомы:

• начало заболевания с поражения прямой кишки;

• длительное течение;

• симметричное поражение;

• гранулярная поверхность слизистой оболочки толстой кишки;

• хрупкость и легкая ранимость слизистой оболочки;

• нарушение сосудистого рисунка;

• поверхностные изъязвления.

Начало заболевания с поражения прямой кишки и ограничение его дистальным отделом кишечника — высокоспецифичный симптом.

Описанные выше изменения могут быть на всем протяжении ободочной кишки. При этом характерны симметричность поражения толстой кишки и равномерность описанных изменений. Во всех отделах пораженной толстой кишки сосудистый рисунок усилен, слизистая оболочка отличается повышенной ранимостью. При далеко зашедших случаях заболевания можно видеть наложения фибрина в виде сети или налета на поверхности отечной слизистой оболочки.

Если при колоноскопии у молодого пациента, жалующегося на хроническую диарею, поверхность слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки гиперемирована и зерниста и сосудистый рисунок ее усилен, а остальная часть ободочной кишки отделена от нее четкой границей и отличается скудостью изменений, то речь идет о неспецифическом язвенном колите. В таких случаях следует начать лечение, не дожидаясь результатов гистологического исследования биопсийного материала.

При выраженной активности заболевания (как при первичном поражении, так и при рецидиве после проведенной терапии) эндоскопическая картина бывает более сложной. Наряду с массивными отложениями фибрина обнаруживают изъязвления, отличающиеся разнообразием. Они могут иметь полигональные очертания или располагаться в сетчатом порядке либо иметь сливной характер. Отдифференцировать такие изменения от инфекционного колита не всегда легко, особенно в случае суперинфекции.

Эндоскопическая картина меняется в зависимости от длительности неспецифического язвенного колита и количества обострений, при этом отмечается значительная вариабельность эндоскопических изменений. Прежде всего, следует упомянуть о характерных для данного заболевания псевдополипах. Они образуются в результате регенерации сохранившихся участков слизистой оболочки и имеют различную форму, однако по ним невозможно судить об активности заболевания.

Язвенный колит (НЯК)
а, б — тяжелый язвенный колит. Контактное кровотечение (стадия II по Барону) (а). Диффузное изъязвление (б). Колоноскопия

в — обширные язвенные изменения, отек, застойные складки со спонтанным и контактным кровотечением (стадия III по Барону). Колоноскопия

г — тяжелый язвенный колит: слизистая оболочка практически полностью утрачена. Колоноскопия.

Даже если псевдополипы образуются на нормальной слизистой оболочке, они легко могут превратиться в гиперпластические полипы. Особенно выраженные изменения при эндоскопии наблюдаются при многократных обострениях на протяжении нескольких лет. Наряду с псевдополипами выявляют все описанные выше изменения от грануляций до эрозий и изъязвлений.

В так называемой хронической стадии неспецифического язвенного колита, когда активность заболевания минимальная, изменения слизистой оболочки слабо выражены. В основном отмечаются незначительные из менения сосудистого рисунка и образование Рубцовых полей, а также, как и в острой стадии, — псевдополипы, которые могут иметь причудливую форму. По-видимому, из-за явного улучшения методов лечения неспецифического язвенного колита описанная картина «ригидной трубки» с выраженной гаустрацией стала встречаться реже.

На основании гистологического исследования не всегда удается выяснить, идет ли речь, например, о хронических воспалительных заболеваниях кишечника или об инфекционном колите. Например, так называемые крипт-абсцессы (интралюминальное скопление гранулоцитов) образуются как при неспецифическом язвенном колите, так и инфекционном колите.

Однако изменение архитектоники крипт и инфильтрация базальных отделов крипт плазматическими клетками являются характерными признаками хронических воспалительных заболеваний кишечника, особенно неспецифического язвенного колита.

После установления диагноза неспецифического язвенного колита показания к повторной колоноскопии ограничены. С одной стороны, это все те случаи, которые могут повлечь за собой внесение изменений в лечение, например, когда имеется подозрение на то, что проктит, диагностированный ранее, распространился на левую половину толстой кишки или на всю толстую кишку (панколит). Обострение само по себе еще не является показанием к выполнению колоноскопии при этом заболевании. С другой стороны, это случаи, когда возникает подозрение на злокачественную трансформацию или имеется высокий риск развития рака толстой кишки.

При панколите после 8-го года заболевания следует ежегодно выполнять колоноскопию, при колите с поражением левой половины толстой кишки показания к ежегодной колоноскопии ставят после 15-летнего течения. Существенное значение для дальнейшего лечения имеет развитие интраэпителиальной неоплазии. Особое значение при этом имеет так называемый диспластическии очаг, или разрастание (DALM — DysplasiaAssociated Lesion or Mass).

Речь идет о полиповидных разрастаниях, в которых выявлена интраэпителиальная неоплазия. Эти изменения следует отличать, с одной стороны, от псевдополипов, с другой — от аденом. Мнения о том, следует ли эти изменения при неспецифическом язвенном колите рассматривать как DALM, расходятся. При подтверждении DALM рекомендуется выполнить проктоколэктомию. Отступление от этой рекомендации и выполнение локального удаления измененной ткани согласно современным подходам рассматривается как нестандартное лечение.

Понятие «хроническая стадия колита» основывается на клинических наблюдениях и еще не устоялось. В конечном счете неспецифический язвенный колит — хроническое заболевание. Опыт показывает, что если при эндоскопическом исследовании явные изменения в толстой кишке отсутствуют, то это еще не значит, что надо отвергнуть диагноз неспецифического язвенного колита и отказаться от необходимого для этого заболевания графика контрольных исследований.

Стандартный подход при контрольной колоноскопии подразумевает выполнение биопсии со взятием 4 кусочков ткани слизистой оболочки толстой кишки с интервалами 10 см. Для прицельного поиска диспластичной ткани следует выполнить хромоэндоскопию, которая, однако, в настоящее время не заменяет стандартной колоноскопии. Если при гистологическом исследовании выявляют высокодифференцированную интраэпителиальную неоплазию, то следует выполнить повторное исследование с привлечением независимого патолога.

Если диагноз интраэпителиальной неоплазии подтвердится, то следует выполнить проктоколэктомию. Эта операция особенно рекомендуется при низкодифференцированной интраэпителиальной неоплазии (HGIN). Если изменения расцениваются как DALM, проктоколэктомия также показана. При аденомах можно ограничиться локальным их удалением.

— Также рекомендуем «Колоноскопия при болезни Крона. Эндоскопическая картина»

Оглавление темы «Эндоскопические картины при колоноскопии»:

Контрольные исследования полипов толстой кишки. Гистология
Рак толстой кишки. Причины, варианты опухоли
Колоноскопия при раке толстой кишки. Эндоскопическая картина
Эндоскопическое лечение рака толстой кишки. Принципы
Хронические воспалительные заболевания кишечника. Частота, причины
Колоноскопия при неспецифическом язвенном колите. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при болезни Крона. Эндоскопическая картина
Инфекционные колиты. Причины
Колоноскопия при сальмонеллезе. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при кампилобактерном энтерите, иерсиниозе. Эндоскопическая картина

Источник