Послеоперационные осложнения при язв колите
Оперативные вмешательства при язвенном колите необходимы лишь 10% пациентов. Хирургический метод может быть радикальным В лечении язвенного колита, однако калечащий характер удаления толстой кишки, а также успехи консервативной терапии заставляют прибегать к операции по строгим показаниям, разделённым на три основные группы: неэффективность консервативной терапии, осложнения язвенного колита, рак на фоне язвенного колита.
Неэффективность консервативной терапии
У части больных прогрессирование воспалительных изменений не удаётся предотвратить медикаментозными средствами, в том числе гормональными (гормонорезистентная форма). Временным критерием ожидания эффекта консервативной терапии являются 2—3 нед после начала адекватной гормональной терапии. Выраженная интоксикация и кровопотеря приводят к истощению больного, глубоким метаболическим нарушениям, анемии, несут опасность развития септических осложнений. В этом случае принимают решение о необходимости операции.
Гормональная зависимость, т.е. стабилизация состояния больного только на высоких дозах стероидов и возникновение рецидива заболевания при снижении их, влечёт развитие тяжёлых побочных проявлений. Это обстоятельство также диктует необходимость операции, которая позволяет отменить глюкокортикоиды.
Осложнения язвенного колита
Кровотечение. Потеря крови через прямую кишку при язвенном колите обычно не бывает угрожающей. Однако в некоторых случаях кровопотеря принимает жизнеопасный характер и вынуждает принимать решение об операции, не дожидаясь эффекта от проводимой консервативной терапии. В этом случае важно объективно оценить количество крови, выделяемой больным с фекалиями, так как визуальная оценка не только самого пациента, но и врача обычно бывает неадекватна. Наиболее точным методом определения кровопотери является радиоизотопное исследование, которое с помощью метки эритроцитов больного изотопами хрома или технеция позволяет ежедневно оценивать количество эритроцитов в каловых массах. При кровопотере 100 мл в сутки и более показана срочная операция.
Токсическая дилатация толстой кишки возникает в результате прекращения перистальтических сокращений кишечной стенки, что приводит к накоплению в просвете кишечного содержимого и расширению ободочной кишки до критического диаметра (11 — 15 см). Грозным симптомом развития дилатации является внезапное урежение стула на фоне диареи, вздутие живота, а также болевой синдром и нарастание интоксикации. Простым, но информативным диагностическим приёмом является динамическая обзорная рентгенография органов брюшной полости, при которой отмечают увеличение пневматоза ободочной кишки, расширение её до II (9-11 см) и III (11 —15 см) степеней. При обнаружении I степени дилатации (6—9 см) проводят попытку эндоскопической декомпрессии (эвакуация содержимого кишки через колоноскоп). Сохранение 1 степени дилатации, а также её нарастание являются показанием к экстренному оперативному вмешательству.
Перфорация толстой кишки обычно происходит на фоне нарастающей токсической дилатации при отказе от своевременной операции или на фоне некротических изменений стенки кишки при тяжёлом трансмуральном поражении. Важно иметь в виду, что при интенсивной гормональной терапии, введении антибиотиков, спазмолитиков и анальгетиков у пациентов отсутствует классическая картина «острого живота», поэтому своевременный диагноз поставить бывает очень сложно. Вновь помогает рентгенологическое обследование, при котором отмечают появление свободного газа в брюшной полости. Успех операции напрямую зависит от своевременности установления диагноза и длительности перитонита.
Рак на фоне язвенного колита
В популяции больных с язвенным колитом рак толстой кишки встречается достоверно чаще, особенно при длительности заболевания язвенным колитом более 10 лет. Неблагоприятными особенностями подобного поражения являются злокачественные малодифференцированные формы, множественное и быстрое метастазирование, обширность поражения толстой кишки опухолью. При язвенном колите встречается так называемая «тотальная» форма рака толстой кишки, когда внутристеночный рост опухоли при гистологическом исследовании находят во всех отделах, в то время как визуально кишка может оставаться неизменённой. Основной метод вторичной профилактики рака при язвенном колите — ежегодная диспансеризация больных с множественной биопсией слизистой оболочки толстой кишки, даже при отсутствии визуальных изменений.
Выбор хирургического вмешательства
Операцией выбора при хирургическом лечении язвенного колита является субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы (рис. 1). В этом случае проводят интенсивное лечение сохранённого сегмента толстой кишки в послеоперационном периоде — гормоны в микроклизмах и свечах, месалазин местно, метронидазол, санация кишки антисептическими и вяжущими растворами. Вариантом резекции может быть колэктомия по типу операции Гартмана, если, например, перфорация произошла в дистальном отделе сигмовидной кишки или сигмовидная кишка явилась источником кровотечения.
Рис. 1. Субтотальная резекция ободочной кишки (удаляемая часть кишки заштрихована) с формированием илио- и сигмостомы при язвенном колите.
В отдалённом послеоперационном периоде в сроки от 6 мес до 2—3 лет решают вопрос о втором этапе оперативного лечения. При отсутствии рецидивов язвенного колита в отключённой прямой кишке выполняют формирование илеоректального анастомоза. При развитии стриктуры прямой кишки появляется необходимость в её удалении — брюшно-анальной резекции сохранённых отделов сигмовидной и прямой кишок. Реконструктивный этап в этом случае может заключаться либо в формировании резервуара из тонкой кишки либо в наложении илеоанального анастомоза с превентивной илеостомой. Превентивную илеостому закрывают после заживления анастомоза через 1-6 мес.
Одномоментную колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки применяют при массивном кишечном кровотечении, когда источником кровопотери является прямая кишка.
Среднетяжёлое течение язвенного колита на фоне удовлетворительного состояния больного также может быть поводом для операции, если заболевание принимает гормонозависимую форму. В этом случае возможно выполнение одномоментной операции с реконструктивным этапом: колэктомия с формированием илеоректального анастомоза либо колэктомия и брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием илеорезервуара и наложением илеоанального анастомоза с превентивной илеостомой.
При развитии рака ободочной кишки на фоне язвенного колита также применяют колэктомию, комбинированную с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, а при локализации опухоли в прямой кишке — колэктомию, комбинированную с брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки. Операцию при раке обычно завершают формированием постоянной одноствольной илеостомы.
Послеоперационные осложнения
Тяжёлое исходное состояние большинства больных перед операцией сказывается на течении послеоперационного периода, развитии послеоперационных осложнений (8-10%) и летальности (1,5-2%). Осложнения (эвентрация, несостоятельность швов илеостомы) часто связаны с плохой регенерацией тканей у ослабленных пациентов, наблюдаются также серозный перитонит, экссудативный плеврит как проявления полисерозита, абсцессы брюшной полости, дисфункция илеостомы, пневмония. Особенно важна активная тактика хирурга при осложнениях на фоне отсутствия резистентности у больного.
Прогноз после хирургического лечения
При своевременном выполнении операции, динамическом наблюдении прогноз благоприятен. Необходимы ежегодный контроль в случае сохранения прямой кишки, биопсия и мониторинг малигнизации. Большинство пациентов длительно нетрудоспособны (нуждаются в инвалидности).
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Осложнения НЯК подразделяются на местные и общие (системные). К местным относятся перфорация, токсическая дилатация (токсический мегаколон), кишечные кровотечения, стриктуры прямой или толстой кишки, парапроктиты, свищи, трещины, перианальное раздражение кожи и рак толстой кишки.
Системные осложнения связаны с внекишечными проявлениями язвенного колита.
О причинах, диагностике и видах язвенного колита можно прочитать в статье Язвенный колит .
О методах лечения НЯК читайте здесь.
Перфорация
Перфорация стенки кишки возникает при ее расширении, истончении. Отверстие обычно располагается в сигмовидной кишке или в области селезеночного изгиба.
Чаще перфорации множественные и проникают в брюшную полость, реже они одиночные и прикрытые. При впервые возникшем язвенном колите частота перфорации не превышает 4 %. Тяжелый, длительно протекающий НЯК осложняется перфорацией примерно в 10 % случаев.
Диагностика этого осложнения довольно затруднительна, так как оно вызывает тяжелое состояние больного, и не всегда удается получить от него информацию о беспокоящих его симптомах. Недостаточно информативны и результаты физикального исследования (для перфорации характерны симптомы раздражения брюшины).
Установить диагноз перфорации кишечника помогает рентгенологическое исследование, при котором в брюшной области обнаруживается свободный газ.
Токсическая дилатация (токсический мегаколон) толстой кишки
Это тяжелое осложнение НЯК, которое развивается в 5-10 % случаев.
К развитию токсической дилатации приводят
- поражение нервно-кишечного аппарата кишечника,
- воспалительное повреждение гладких мышц кишечной стенки,
- гипокалиемия с нарушением мышечного тонуса,
- инфекция (сальмонеллез, шигеллез, иерсиниоз и др.),
- изъязвление,
- токсемия,
- диагностические манипуляции (рентгенологическое исследование, колоноскопия),
- нерациональная лекарственная терапия (назначение опиоидных препаратов, антихолинергических средств).
Некоторые исследователи отмечают влияние стероидной терапии, холинергических средств на развитие данного синдрома.
Токсическим мегаколоном называется паралич гладкомышечной мускулатуры кишечника который развивается из-за тяжелого воспалительного процесса. Часто бывает результатом необдуманного назначения препаратов, снижающих двигательную активность кишечника (кодеина, лоперамида, антихолинергических и других средств) для лечения диареи при остром течении язвенного колита, которое может спровоцировать токсическое растяжение толстой кишки.
Точно так же как и применение слабительных средств при наличии запоров у больных НЯК, особенно на фоне гипокалиемии, может быть причиной появления признаков токсического мегаколона.
Токсический мегаколон толстой кишки проявляется
- резким ухудшением состояния больного,
- нарастанием интоксикации,
- заторможенностью реакций,
- повышением температуры тела более 38,8⁰С,
- снижением частоты стула,
- увеличением живота,
- ослаблением перистальтических кишечных шумов,
- метеоризмом,
- незначительном напряжением мышц передней брюшной стенки,
- тахикардией более 120 уд/мин.,
- лейкоцитозом свыше 10,6х10⁹/л,
- анемией.
Наиболее важный метод в диагностике этого осложнения — обзорное рентгенологическое исследование брюшной стенки. Оно проводится в положении больного лежа на спине. Характерный рентгенологический признак этого осложнения — значительно расширение ободочной кишки от 5 до 16 см, в среднем на 9 см.
Как правило, наибольшему расширению подвержена поперечная ободочная кишка. И в приблизительно 50 % случаев оно устраняется оперативным вмешательством. Прямая кишка расширению не подвергается.
Прогноз при этом осложнении очень серьезный, особенно при одновременном возникновении токсической дилатации и перфорации толстой кишки.
Консервативная терапия токсического мегаколона проводится обычно в течение 24 часов.
Больного переводят на парентеральное питание.
Отменяют все лекарственные препараты, вводившиеся перорально (через рот).
Задача консервативной терапии — коррекция водно-электролитного баланса, дефицита белка и анемии. Обязательно назначают антибиотики, глюкокортикоиды в ударных дозах. Необходимо проводить постоянный контроль состояния больного. Обязателен контроль диуреза. Важным является проведение УЗИ и рентгенологического контроля состояния дилатированной ободочной кишки.
Если у больного с тяжелым течением язвенного колита не удается достичь положительной динамики в течение 2-3 дней, то ему показана срочная хирургическая операция.
Кишечные кровотечения
Кровотечения как осложнение при НЯК необходимо отличать от выделения алой крови с калом при обычном течении язвенного колита.
При этом осложнении кровь из ануса выделяется сгустками. Массивное кровотечение при язвенном колите развивается не более чем у 1 % больных. Причинами, вызывающими кишечное кровотечение, могут быть разрастания грануляционной ткани на дне язвы, васкулиты дна и краев язв.
Эти изменения сопровождаются некрозом стенки сосудов, флебитами, ведут к резкому сужению вен слизистой, подслизистой и мышечной оболочек кишки, расширению их просвета с образование сосудов, напоминающих широкие лакуны или сосуды кавернозного типа, которые подвергаются разрыву и дают массивные кровотечения.
Хирургическое лечение необходимо больному с кишечным кровотечение в том случае, если для стабилизации состояния больного требуется введение крови в объеме, превышающем 3000 мл в течение 24 часов.
Стриктуры прямой или толстой кишки
Обнаруживаются приблизительно у 10 % больных с язвенным колитом. У трети пациентов препятствие локализуется в прямой кишке. При наличии стриктур толстой кишки всегда возникает потребность проведения дифференциального диагноза с раком толстой кишки или болезнью Крона.
Воспалительные полипы толстой кишки
Полипы диагностируются при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании. Характерным признаком этого осложнения, выявляемого при ирригоскопии, служит наличие множественных дефектов наполнения по ходу кишечной стенки. Диагноз псевдополипоза подтверждается гистологически.
Системные осложнения
Системными называются осложнения, которые поражают различные системы и органы человека. Они встречаются у значительной части больных с тяжелой формой НЯК. Большинство осложнений имеет аутоиммунную природу и является показателем активности патологического процесса. Эти осложнения язвенного колита делят на две группы: связанные с колитом и не зависящие от него.
Внекишечные осложнения НЯК
При язвенном колите могут проявляться как кишечные, так и внекишечные заболевания. Необходимо знать о возможных симптомах, которые на первый взгляд не связаны с кишечником. Это позволит насторожиться, пройти обследование и диагностировать серьезное воспаление кишечника как можно раньше.
Такие проявления болезни возникают у 30 % пациентов, страдающих от НЯК. Наблюдается определенная зависимость между внекишечными проявлениями, протяженностью поражения толстой кишки и тяжестью заболевания.
Поражения органа зрения
Заболевания глаз встречаются в 13-30 % случаев.
Возможные заболевания:
- эписклерит;
- увеит;
- ретробульбарный неврит;
- иридоциклит;
- кератит;
- облитерирующий артериит сетчатки.
Из этих заболеваний чаще всего встречается увеит. Причем нередко глазные симптомы определяются за много лет до проявления кишечных симптомов неспецифического язвенного колита.
Обострение глазных болезней развивается на фоне тяжелых обострений язвенного колита и может привести даже к слепоте. Причем патология глаз может сохраняться и в периоды ремиссии основного заболевания.
Симптомы поражения глаза:
- длительное покраснение глаза;
- деформация зрачка;
- появление “мушек” перед глазами,
- ухудшение остроты зрения,
- появление вспышек и мерцания перед глазами,
- форма предметов искажается,
- зрение затуманивается,
- трудности при чтении,
- ухудшение сумеречного зрения, нарушение цветоощущения.
Кожные проявления и поражения слизистой оболочки полости рта
Эти осложнения встречаются у 15 % людей с болезнью язвенный колит и их течение связано непосредственно с обострениями этого заболевания.
Этот вид осложнений проявляется следующими заболеваниями:
- узловатая эритема;
- некротическая пиодермия;
- афтозный стоматит;
- гингивит;
- изъязвления нижних конечностей (многоформная эритема);
- псориаз.
Стоматит
Поражение слизистой оболочки полости рта чаще проявляется у больных
- с анемией,
- с дефицитом массы тела,
- с авитаминозом.
Это заболевание относительно часто встречается при НЯК. Прогрессирование болезни может привести к развитию гангренозного стоматита.
Узловатая эритема
Это осложнение часто сочетается с артритом (хроническое воспаление суставов) и довольно часто является первым проявлением язвенного колита.
Проявляется узловатая эритема такими симптомами, как:
- появление плотных узлов разного диаметра от 5 мм до 5 см,
- над узлами кожа красная и гладкая,
- узлы немного возвышаются над общим кожным покровом, но четких границ не наблюдается,
- ткани вокруг узлов отекают,
- узлы вырастают очень быстро, но, увеличившись до определенного размера, они прекращают расти,
- боль при пальпации,
- через 3-5 дней узлы меняют цвет, кожа становится буроватой, потом синеет и постепенно желтеет,
- узлы чаще появляются на передней поверхности голеней,
- чаще всего заболевание начинается остро, с лихорадкой.
Гангренозная пиодермия
Кожа поражается на фоне тяжелого течения болезни, чаще всего на голенях и в области грудины. Появление этого осложнения позволяет сделать выводы о развитии сепсиса (заражения крови).
Другие кожные осложнения
В последнее время описываются такие осложнения НЯК, как
- очаговый дерматит,
- фурункулы,
- поверхностные кожные абсцессы,
- изъязвления кожи,
- кожные высыпания (макулярные, папулезные, пустулезные, уртикарные).
Поражения суставов и позвоночника
Эти осложнения возникают у 20-60 % больных язвенным колитом. Они проявляются чаще при хронической форме заболевания.
Диагнозы, которые могут быть следствием язвенного колита:
- остеопатия;
- перифирические артриты;
- анкилозирующий спондилит;
- артралгия;
- сакроилеит.
Боли в суставах
Артриты (болезнь суставов) встречаются одинаково часто как у взрослых, так и у детей, как у мужчин, так и у женщин. При язвенном колите чаще поражаются суставы верхних конечностей и мелкие суставы, при болезни Крона — коленные и голеностопные суставы.
Это осложнение возникает, как правило, при значительном поражении ободочной кишки. Обострения заболевания в 60-70 % случаев связаны с обострениями НЯК.
Основными симптомами являются:
- опухание суставов;
- болезненность;
- покраснение кожи над суставами;
- выпот в синовиальную полость.
При каждом обострении, как правило, поражается не более трех суставов. Причем от приступа к приступу могут страдать разные суставы.
Боль в спине
Анкилозирующий спондилит нередко сочетается с периферическим артритом, увеитом и псориазом.
Основными симптомами спондилита являются:
- боль в спине;
- малоподвижность позвоночника;
- улучшение состояния при движении и выполнении упражнений.
Заболевание может прогрессировать и при ремиссии язвенного колита и нередко приводит к инвалидности.
Поражения печени
Часто язвенный колит сопровождают такие заболевания, как:
- жировой гепатоз печени;
- абсцесс печени;
- камни желчного пузыря;
- склерозирующий холангит.
Жировой гепатоз печени
По частоте жировой гепатоз печени занимает первое место. Процесс не прогрессирует и нет тенденции трансформации его в цирроз печени. Строгое соблюдение режима питания, нормализация массы тела, нормальное содержание белка, витаминов и микроэлементов крови значительно улучшает состояние больного и положительно влияет на течение заболевания.
При этом осложнении следует особенно внимательно относиться к введению и длительности парентерального питания, так как вводимые при этом растворимые аминокислоты могут оказывать токсическое действие на печень.
Склерозирующий холангит
Одно из самых грозных осложнений НЯК. В его развитии имеют большое значение наследственные и иммунологические факторы.
Для него характерны воспалительный фиброз, стриктуры внепеченочных и внутри- печеночных желчных протоков, может сопровождаться панкреатитом. Данная патология встречается чаще у молодых мужчин и проявляется следующими симптомами:
- кожный зуд;
- лихорадка;
- боли в правом подреберье.
Камни в желчном пузыре
Желчнокаменная болезнь развивается при язвенном колите, как следствие нарушения всасывания желчных кислот в тощей кишке из-за хронической диареи.
Мочекаменная болезнь
Тяжесть заболевания напрямую связана с протяженностью поражения тощей кишки. При диарее происходит связывание желчных кислот и кальция , а пищевые оксалаты остаются в просвете кишки и интенсивно всасываются при повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника.
Изменения в крови
Как правило, при язвенном колите развивается железо-дефицитная анемия, В₁₂-дефицитная анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия.
При НЯК увеличивается риск развития флеботромбозов. Причиной этого является высокий уровень фибриногена в острую фазу заболевания и низкая концентрация антитромбина.
К внешним факторам, провоцирующим это осложнение, относятся гидратация, постельный режим, парентеральное питание.
Может отмечаться тромбоз печеночных вен, эмболия легочной артерии, которые могут быть причиной смерти при воспалительных заболеваниях кишечника.
Редкие внекишечные осложнения при язвенном колите
В медицинской практике отмечены относительно редкие случаи заболеваний, развитие которых также непосредственно связано с язвенным колитом:
- бронхолегочные заболевания (легочный фиброз, бронхит, бронхоэктазы),
- заболевания сердца (миокардит, перикардит, септический эндокардит).
При развитии этих заболеваний и неэффективности их лечения следует провести обследование желудочно-кишечного тракта, так как если они являются осложнениями его воспаления, то без комплексной терапии невозможно достичь хорошего результата.
data-matched-content-rows-num=»4,2″
data-matched-content-columns-num=»1,2″
data-matched-content-ui-type=»image_stacked»
data-ad-format=»autorelaxed»>
Источник
