Прививки при язвенном неспецифическом колите

• Лечебное питание.

• Базисная терапия (лечение препаратами, содержащими 5-аминосалициловую кислоту, глюкокортикоидами, цитостатиками).

• Применение вяжущих, адсорбирующих и антидиарейных средств.

• Коррекция метаболических нарушений и анемии.

• Дезинтоксикационная терапия.

• Антибактериальная терапия и лечение дисбактериоза кишечника.

• Локальная терапия проктосигмоидита.

• Нормализация функционального состояния центральной нервной системы.

Проктит

Месалазин в виде свечей в дозе 1 г ежедневно является предпочтительным начальным лечением для легкого или умеренно активного проктита

Для усиления лечения возможна комбинация местных форм месалазина с пероральным месалазином или с топическим стероидом.

Левосторонний колит

Комбинация местных аминосалицилатов с пероральным месалазином в дозе, превышающей 2 г в день.

Системные кортикостероиды показаны, если симптомы активного колита не реагируют быстро на месалазин.

Распространенный язвенный колит

Месалазин в дозе более 2 г/день, в сочетании с местными формами месалазина.

Отсутствие ответа на лечение месалазином при легкой или умеренно активной болезни в течение 2 недель является показанием для рассмотрения возможности назначения перорального преднизолона. Таким же образом, если у пациента, уже получающего месалазин в дозе более 2 г/день или иммуномодуляторы в качестве поддерживающей терапии, возникает рецидив, следует рассмотреть вопрос о лечении стероидами. Причиной такого превентивного подхода является риск возникновения осложнений (включая токсическую дилятацию) у пациентов с распространенной болезнью, которые уже получали лечение.

Тяжелый активный язвенный колит лучше всего определяется критериями Truelove и Witts. Пациенты с кровавой диареей более 6 раз/день и симптомами системной интоксикации (тахикардия более 90 уд/мин, лихорадка более 37.8 °C, Hb менее 10.5 г/дл или СОЭ более 30 мм/час) должны быть госпитализированы для интенсивного лечения.

Тяжелый активный язвенный колит с симптомами системной интоксикации следует лечить в стационаре с использованием внутривенных стероидов (таких как метилпреднизолон 60 мг или гидрокортизон 400 мг ежедневно). Монотерапия с применением внутривенного циклоспорина (с целью достижения минимальной терапевтической концентрации) является выбором для пациентов, не переносящих внутривенные стероиды. Лучше всего, чтобы за пациентами совместно наблюдали гастроэнтеролог и хирург-колопроктолог.

Кортикостероиды обычно вводят внутривенно, используя, например, метилпреднизолон 40 мг или гидрокортизон 100 мг четыре раза ежедневно. Более высокие дозы (включая 500 мг — 1 г метилпреднизолона) не являются более эффективными, а более низкие дозы менее эффективны. Болюсное введение столь же эффективно, как и непрерывное вливание38. Лечение обычно проводится в течение примерно 5 дней, так как более длительная терапия в течение 7 — 10 дней не приносит никакой дополнительной пользы.

В дополнение к внутривенным стероидам следует использовать другие меры, которые считаются адекватными:

• Внутривенное заместительное введение жидкости и электролитов, чтобы устранить и предотвратить дегидратацию или дисбаланс электролитов. Почти всегда требуется добавление калия, по крайней мере, 60 ммоль/день. Гипокалиемия или гипомагниемия могут способствовать токсической дилятации.

• Сигмоидоскопия или проктоскопия и биопсия, чтобы подтвердить диагноз и исключить цитомегаловирусную инфекцию.

• Посевы кала и анализ на токсин Cl. difficile.

• Подкожное введение гепарина, чтобы снизить риск тромбоэмболии.

• Нутриционная поддержка, если пациент истощен. Энтеральное питание является самым адекватным и связано со значительно меньшим количеством осложнений, чем парентеральное питание при остром колите (9 % по сравнению с 35%). Отсутствие работы кишечника при внутривенном питании не изменяет результаты, но в некоторых центрах используют пищевую провокацию через 5 дней в попытке провести различие между пациентами с полным и частичным ответом на интенсивную терапию.

• Отмена антихолинергических, антидиарейных средств, НПВП и опиоидных препаратов, которые увеличивают риск возникновения дилятации толстой кишки.

• Местная терапия (кортикостероиды или месалазин), если ее переносят и продолжают применять, хотя не было никаких систематических исследований ее эффективности при остром тяжелом колите.

• Антибиотики, только если рассматривают инфекцию (например, при остром, первом непродолжительном приступе или после недавнего поступления в больницу), или непосредственно перед хирургическим вмешательством. Контролируемые исследования перорального или внутривенного метронидазола, тобрамицина, ципрофлоксацина или ванкомицина при остром колите не показали какой-либо пользы их дополнения к обычной терапии.

• Переливание крови, чтобы поддержать гемоглобин на уровне более 10 г/дл.

Монотерапия циклоспорином (CsA, 4 мг/кг/день внутривенно) при остром тяжелом колите так же эффективна, как и внутривенное введение метилпреднизолона (Mep) в дозе 40 мг /день.

Резистентный к внутривенному введению стероидов язвенный колит любой протяженности

Ответ на внутривенные стероиды лучше всего оценивается объективно (по частоте стула, СРБ и рентгенографии брюшной полости) на третий или примерно на третий день. Применение хирургического лечения следует рассматривать и обсуждать на данном этапе или раньше. Терапия второй линии с применением или циклоспорина, или инфликсимаба, или такролимуса часто может быть адекватной. Если имеется клиническое ухудшение, то рекомендуется колэктомия. Если нет никакого улучшения в течение последующих 4-7 дней, обычно следует рекомендовать колэктомию. Терапию третьей линии можно рассматривать в специализированном центре.

Стероидозависимый активный язвенный колит

При лечении стероидозависимого ЯК азатиоприн значительно более эффективен, чем месалазин в индуцировании клинической и эндоскопической ремиссии. 72 пациента со стероидозависимым активным ЯК были рандомизированы, чтобы получить 2 мг/кг/день AZA или пероральный месалазин 3.2 г/день в дополнение к преднизолону 40 мг/день. 53 % пациентов, получавших AZA, достигли свободной от стероидов клинической и эндоскопической ремиссии через 6 месяцев по сравнению с 21 % больных, получавших месалазин (или 4.78, 95%CI 1.57-14.5). Инфликсимаб также обладает избавляющим от стероидов действием, когда применяется каждые 8 недель в течение 1 года.

Рефрактерный к пероральным стероидам язвенный колит

Пациентов с устойчиво активной, стероидорефрактерной болезнью следует лечить азатиоприном/меркаптопурином, хотя необходимо также рассмотреть и обсудить вопрос о хирургическом лечении. Также должен быть рассмотрен вопрос о применении внутривенных стероидов, инфликсимаба или ингибиторов кальциневрина.

Рефрактерный к иммуномодуляторам язвенный колит

Следует рассмотреть применение инфликсимаба или хирургического лечения. Продолжение медикаментозного лечения, которое не ведет к достижению свободной от стероидов ремиссии, не рекомендуется.

Диспансеризация

• Диспансеризацию осуществляет гастроэнтеролог или участковый терапевт.

• В состоянии ремиссии следует проводить 1 раз в год ректороманоскопию и обследование в полном объеме (копроцитограмма, посевы кала на флору, взвешивание больного). При наличии жалоб ректороманоскопия выполняется чаще. Целесообразна колоноскопия 1 раз в год (особенно при тотальном поражении толстой кишки).

• При длительном анамнезе болезни рекомендуется проводить 1 раз в год колоноскопию с биопсией различных участков слизистой оболочки для своевременного выявления дисплазии. При выявлении дисплазии колоноскопия проводится 1 раз в 6 месяцев и решается вопрос о хирургическом лечении.

• Больные с формой средней тяжести осматриваются врачом 2-3 раза в год, при тяжелой форме осмотры осуществляются 3-4 раза в год и чаще. Вопрос о колоноскопии решается индивидуально.

• После выписки из стационара все больные получают курсы поддерживающего и противорецидивного лечения. Сульфасалазин или 5-АСК назначаются в дозе 1.5-2 г/сут непрерывно в течение 2 лет. Кроме того, проводится общеукрепляющее лечение, а также применяются вяжущие и антидиарейные средства (по показаниям). При необходимости применяются глюкокортикоиды.

Болезнь Крона

Хроническое заболевание, характе­ризующееся неспецифическим гранулематозным трансмуральным воспалением с сегментарным поражением любого отдела ЖКТ.

Этиопатогенез

• генетическая предрасположенность (ген NOD2/CARD15) (Hugot J.P. et al.; Ogura Y. et al., 2001);

• нарушение регуляции иммунного ответа в кишечнике (провоспалительные цитокины: ИФН-γ, ФНО-α, ИЛ-1β) (Fiocchi C., 1998);

• развитие дисбиоза (возможно вторичного характера).

Венская классификация БК (1998)

I. Возраст к моменту установления диагноза:

II. Локализация процесса:

— терминальный илеит;

— илеоколит;

— колит (поражение толстой кишки, исключая аноректальную область);

— аноректальная область;

— поражение тонкой кишки (кроме терминального илеита);

— поражение верхних отделов ЖКТ (пищевода, желудка, ротовой поло­сти, губ, языка — указать);

— смешанное поражение (указать).

III. Характер течения:

• нестриктурирующая, непенетрирующая

• стриктурирующая

• пенетрирующая

IV. По форме:

— острая (с фульминантным или посте­пенным началом);

— рецидивирующая;

— непрерывная.

V. По частоте рецидивирования

— рецидивы могут быть нечастыми (1 раз в год или реже),

— частыми (2 и более раз в год),

— непрерывное течение заболевания с постоянным персистированием сим­птомов без периодов ремиссии.

Клиника

• Боли в животе (75-80% больных) чаще в правой половине живота, носят перемежающий характер

• Диарея (связана с влиянием медиаторов воспаления, структурные и функциональные изменения кишечного эпителия, выделением воспалительного экссудата, с задержкой абсорбции и нарушением барьерной функции энтероцитов). 3-6 раз в сутки (+ночью)  возрастает до 10 и более, большое количество слизи и реже кровь, гной; упорный характер.

• Прогрессирующее похудание.

• Лихорадка (не > 380С+общая слабость, быстрая утомляемость, недомогание).

Диагностика

• Анамнез

• Физикальные данные (бледность и сухость кожных покровов и слизистых, истощение, гипотония, тахикардия)

• Пальпация живота: конгломерат спаянных петель тонкой кишки, болезненный при пальпации величиной 6-8 см в правой подвздошной области, слабо (+) с-м Блюмберга

• ОАК: анемия смешанного характера, ¯ Hct, тромбоцитоз, лейкоцитоз с ПЯС, ­ СОЭ

• БАК (дисэлектролитемия, диспротеинемия)

• СРБ (+)

• Эндоскопическая диагностика (ФКС+ФЭГДС, видеокапсульная эндоскопия) : неравномерное утолщение слизистой оболочки, наличие узких язв-трещин, сужение просвета, картина «булыжной мостовой», «прыжки кенгуру»

• Ренгенологическая диагностика (ирригоскопия, серийная рентгенография тонкой кишки)

• УЗИ, КТ (диагностика абсцессов)

• Фистулография (при наличии наружных свищей)

Диагностические критерии БК

Возможные симптомы болезни в анамнезе:

• пизоды диареи;

• боль в животе;

• эпизоды лихорадки «неясного генеза»;

• анемия «неясного генеза»;

• аппендэктомия;

• кишечная непроходимость;

• парапроктит;

• анальная трещина;

• внекишечные симптомы (поражение кожи, слизистых оболочек, суставов, глаз и др.).

Возможные клинические симптомы в момент осмотра:

• диарея;

• боль в животе;

• потеря массы тела;

• лихорадка;

• анемия;

• внекишечные симптомы (поражение кожи, слизистых оболочек, суставов, глаз и др.);

• наружные свищи;

• аноректальные поражения;

пальпируемый абдоминальный инфильтрат.

Внекишечные проявления БК Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания:

• артропатии (артралгии, артриты);

• узловатая эритема

• гангренозная пиодермия;

• афтозный стоматит;

• поражения глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит);

• другое.

Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания:

• ревматоидный артрит (серонегативный);

• анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит;

• первичный склерозирующий холангит;

• остеопороз, остеомаляция;

• псориаз;

• другое.

Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями:

Осложнения болезни Крона:

• свищи наружные (кишечно-кожные);

• свищи внутренние ( межкишечные, кишечно-пузырные, ректо-вагинальные);

• абдоминальный инфильтрат;

• межкишечные или интраабдоминальные абсцессы;

• стриктуры ЖКТ;

• кишечная непроходимость;

• анальные трещины;

• парапроктит (при аноректальном поражении);

• кишечное кровотечение.

Эндоскопические критерии:

• регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки;

• булыжная мостовая;

• линейные язвы (язвы-трещины);

• афты;

• стриктуры (возможно); устья свищей (возможно).

Рентгенологические критерии (включая рутинные исследования тонкой и толстой кишки, рентгеновскую компьютерную [РКТ] или магнитно-резонансную томографию [МРТ]):

• регионарное, прерывистое поражение;

• стриктуры;

• булыжная мостовая;

• свищи;

• межкишечные или интраабдоминальные абсцессы.

Морфологические критерии:

• саркоидные гранулемы (обнаруживаются обычно в стенке резецированного участка и только в 10-14 % случаев — в биоптатах слизистой оболочки);

• глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой;

• трансмуральная воспалительная инфильтрация;

• регионарное поражение (по макропрепарату резецированного участка).

Микробиологические критерии: отрицательные результаты серологических и бактериологических тестов на: шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, кампилобактер, клостридию (Clostridiumdifficile), туберкулез, дизентерийную амебу, гельминты, паразиты).

Дифференциальная диагностика

• Инфекционные заболевания ЖКТ (ПТИ, дизентерия, иерсиниоз, клостридиоз)

• Сосудистые заболевания (ишемический колит, васкулиты, болезнь Бехчета)

• Злокачественные заболевания (колоректальный рак, лимфома тонкой кишки, випома, синдром Золлингера–Эллисона, карциноидный синдром, рак щитовидной железы)

• Эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, сахарный диабет, болезнь Аддисона)

• Синдром мальабсорбции

• Лучевой и химический энтерит

• Лекарственный колит

Осложнения

Осложнения местные:

• Кишечное кровотечение

• Перфорация

• Токсическая дилатация толстой кишки

• Сужение пораженной кишки

• Свищи

Осложнения общие:

• ЖДА

• Связанные с активностью процесса: артриты, некротическая пиодермия, афтозный стоамтит, узловатая эритема, эписклерит

• Не связанные с активностью процесса: первичный склерозирующий холангит, скароилеит, спондилит

• Связанные с поражением тонкого кишечника: микроабсцессы, синдром мальдигестиинефролитиаз, холелитиаз, амилоидоз.

Оценка тяжести (активности) БК по индексу Беста

В мировой клинической практике существует несколько индексов актив­ности БК, но наиболее информативным и широко используемым считается индекс Беста — CDAI (индекс активности болезни Крона — ИАБК)

При расчете ИАБК учитываются только клинические (но не эндоскопические) критерии. Индекс определяется по сумме баллов нескольких параметров (табл. 1)

Формула расчета ИАБК (индекса Беста)

Примечание. ИАБК < 150 баллов — неактивная БК (клиническая ремиссия); ИАБК = 150-300 баллов — БК низкой активности (легкая); ИАБК = 301-450 баллов — БК умеренной активности (средней тяжести); ИАБК > 450 — БК высокой активности (тяжелая).

Source: StudFiles.net