Псевдомембранозный колит фото колоноскопии

Колоноскопия при псевдомембранозном колите. Эндоскопическая картина

Clostridium difficile — распространенная повсюду грамположительная анаэробная палочка. У взрослых, в отличие от детей, этот микроорганизм в кишечнике выявляют значительно реже (не более 5% и до 80% соответственно). Однако у госпитализированных больных С. difficile при бактериологическом исследовании кала удается выявить примерно в 40%) случаев. С. difficile — наиболее частый возбудитель, вызывающий псевдомембранозный колит и с большим отрывом опережающий по частоте другие микроорганизмы. Его появление в значительной степени зависит от применения антибиотиков.

К другим факторам риска клостридиальной диареи относятся пребывание в больнице и возраст старше 60 лет. Среди причин клостридиальной инфекции на долю антибиотикотерапии приходится примерно 20%. Доля других причин ее значительно меньше. Эндоскопическая картина при псевдомембранозном колите почти па-тогномонична. Для нее характерны возвышающиеся над воспаленной поверхностью слизистой оболочки бляшки от желтого до зеленого оттенка, которые при тяжелых формах заболевания склонны к слиянию.

Для установления диагноза могут оказаться достаточными изменения, выявленные при эндоскопическом исследовании сигмовидной кишки. Однако следует отметить, что примерно в трети случаев поражение ограничивается исключительно правой половиной толстой кишки. Поэтому выполнение сигмоидоскопии может оказаться достаточным, если в ее процессе обнаруживают характерную картину псевдомембранозного колита. Следует также отметить, что по данным литературы примерно в 50% случаев клостридиальной инфекции псевдомембранозный колит отсутствует.

В связи с более высокой чувствительностью и возможностью быстрого получения результатов исследование на эндотоксин А и В постепенно вытесняет эндоскопию, которая, однако, не утратила своего значения в диагностике клостридиальной инфекции. Выигрыш во времени, составляющий 24 ч, может сыграть жизненно важную роль при тяжелых формах инфекции. Риск запоздалой диагностики псевдомембранозного колита особенно высок в раннем послеоперационном периоде, когда лейкоцитоз и другие признаки воспаления можно объяснить хирургической травмой, а абдоминальные симптомы усилены на фоне назначаемых анальгетиков.

Хотя клостридиальная инфекция встречается довольно часто, следует помнить также о других причинах диареи, ассоциированной с антибиотикотерапией и не требующей специального назначения антибиотиков.

Исследования на выявление Clostridium difficile:

1. Исследование выполняют лишь при появлении клинических симптомов.

2. Образцы кала необходимо доставить в лабораторию не позднее чем через 2 ч после их взятия. Их можно хранить при температуре 2-8°С не более 3 сут.

3. Кал исследуют на токсин А и В (в 2-5% случаев клостридии вырабатывают лишь токсин В).

4. Выделение С. difficile в культуре — наиболее чувствительный метод диагностики. Выявление клостридиального токсина является обязательным.

Лейкоцитоз 20 000-40 000 мкл при соответствующих анамнестических данных и клинической картине говорит о высоком риске опасных для жизни осложнений. При тяжелом течении инфекции и учащении случаев госпитальной инфекции (более двух случаев заболевания, между которыми имеется пространственно-временная связь) следует известить органы санитарно-эпидемиологического надзора.

Описаны лишь отдельные случаи острого сегментарного геморрагического колита, связанного с лечением пенициллином и его производными. В патогенезе этого заболевания играет роль токсико-аллергический фактор, связанный с инфекцией, вызванной Klebsiella oxytoca. Эпидемиологических данных недостаточно в связи с тем, что систематические исследования не проводились. Эндоскопическая картина, пожалуй, не позволяет диагностировать данное заболевание (если ограничиться только колоноскопией). Фотографии, представленные на рисунке, сделаны при эндоскопии у больного с диареей неясной этиологии.

В анамнезе прием оксациллина. Наряду с сегментарным компонентом поражения имеются также отек слизистой оболочки, резко выраженная гиперемия.

а — колит, вызванный Clostridium difficile: утолщение стенки кишки и складок между гаустрами (показано стрелкой). Справа в верхней половине таза почечный трансплантат (Т). Компьютерная томография

б — тяжелый псевдомембранозный колит с видимым образованием псевдомембран

в — макроскопическая картина слизистой оболочки толстой кишки в конечной стадии образования пленок при связанном с применением антибиотиков псевдомембранозном колите, вызванном Clostridium difficile

г — псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызванный Clostridium difficile. Микроскопическая картина слизистой толстой кишки. Заметны разрушительные фокальные повреждения в результате воздействия токсина.

Как правило, в начале заболевания между очагами повреждения присутствует нормальная слизистая оболочка (обычно 6-10 желез в ряду)

д — псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызван Clostridium difficile. Микроскопическая картина одиночного «вулканического» некробиотического поражения.

Видно разрушение поверхности желез с вытеканием некротически измененного эпителия, нейтрофилов и фибрина в просвет кишки, что приводит к образованию «псевдомембраны» над местом поражения

— Также рекомендуем «Колоноскопия при ишемическом колите. Эндоскопическая картина»

Оглавление темы «Колоноскопия»:

Колоноскопия при колибациллярном энтерите, амебиазе. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при цитомегаловирусной инфекции, туберкулезе. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при псевдомембранозном колите. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при ишемическом колите. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при болезни Бехчета, гранулематозе Вегенера. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при НПВС-колите, лучевом проктите. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при диверсионном колите, межкишечном анастомозе. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при меланозе, ангиодисплазиях толстой кишки. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при микроскопическом колите, амилоидозе. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при энтеробиозе, кистозном пневматозе кишечника. Эндоскопическая картина

Источник

Полный текст статьи:

Этиология и патогенез

Основная причина псевдомембранозного колита — это активность Clostridium difficile. Данный патогенетический микроорганизм является спорообразующим анаэробом. Однако несмотря на то, что ещё в 1978 была установлена связь между этим микробом и заболеванием, клостридия далеко не всегда приводит к патологическим изменениям, а тяжесть течения и прогрессирование заболевания могут изменяться в зависимости от индивидуальных особенностей организма.

Патогенез данной болезни включает в себя несколько стадий:

Нарушение нормального состава микробиоты кишечника.
Колонизация штаммов Clostridium difficile.
Выработка бактерией токсинов.
Начало местного воспалительного процесса и поражение слизистой оболочки.

Симптомы

Главным признаком классического псевдомембранозного колита служит диарея. Стул больного становится водянистым, частым, не содержит кровь и выделяется малыми порциями. Также наблюдается приступообразная боль в животе, общая слабость, тошнота и беспричинная потеря веса. При прогрессировании патологии происходит присоединение системных поражений, которые проявляются следующим образом:

Спутанность сознания.
Лихорадка до высоких цифр.
Тахикардия больше 100 ударов в минуту.
Низкое артериальное давление.
Расстройство дыхательной функции.
Чрезмерно высокие показатели лейкоцитов крови.
Перфорация толстой кишки.
Перитонит и летальный исход.

Клинические рекомендации ВОЗ считают «Золотым стандартом» диагностирования псевдомембранозного колита выявление токсинов Clostridium difficile в каловых массах больного. В лабораторных условиях определяют наличие как токсина А, так и В. Этой находки достаточно для подтверждения диагноза и начала эффективной терапии. Помимо этого, возможно назначение рентгенографии кишечника с дополнительным контрастированием.

На рентген-снимке удается определить степень поражения кишечной стенки, что особенно важно при решении вопроса о назначении хирургического вмешательства. При отсутствии достаточных диагностических данных возможно проведение эндоскопического обследования, во время которого в режиме реального времени оценивается состояние кишечника.

Как лечить?

Псевдомембранозный колит, лечение которого отличается высокой эффективностью, нуждается в длительной и беспрерывной терапии. Важнейшей составляющей успешного выздоровления является отмена антибиотика (если выявлена связь между его приемом и развитием патологии). При легкой степени заболевания этого может быть достаточно.

Если болезнь протекает в более тяжёлой форме, то больному назначается прием препаратов, направленный на подавление активности Clostridium difficile (Метронидазол, Ванкомицин и т.п.). В среднем, длительность терапии составляет от 10 до 14 суток. Классическая схема терапии псевдомембранозного колита выглядит так:

Отмена антибактериальных препаратов.
Отмена всех антиперистальтических лекарственных средств.
Смета (в стандартной дозе).
Линукс или Хилак-Форте.
Метронидазол или Ванкомицин.
Устранение нарушений водно-электролитного баланса (то есть, симптоматическое лечение, подбираемое каждому пациенту отдельно).

Отсутствие желаемого эффекта от консервативного лечения приводит к необходимости оперативного вмешательства. Чаще всего это происходит при перитоните и токсической дилатации кишки с повышенным риском перфорации. Хирурги отдают предпочтение субтотальной колэктомии. Её суть заключается в полном удалении пораженного участка кишки. Недостатком этой операции служит высокий риск смертности, достигающий 58%.

Источник

Псевдомембранозный колит — заболевание, вызывающееся спорообразующим анаэробным микробом Clostridium difficile. Ведущими факторами патогенности Clostridium difficile являются токсические субстанции, вырабатываемые бактерией: токсин А и токсин В, которые вызывают нарушение барьерной функции слизистой кишечника за счет повреждения эпителиоцитов и активацию секреции жидкости в просвет кишечника. Токсин В — в 1000 раз более мощный цитотоксин, чем токсин А, однако его цитотоксический эффект обусловлен нарушением полимеризации внутриклеточных филаментов актина.

К факторам риска развития колита, обусловленного Clostridium difficile относятся: возраст старше 65 лет, почечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, злокачественные новообразования, прием блокаторов Н2гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонных помп, поступление больных из других стационаров, пребывание больного в отделении интенсивной терапии.

Широкое и не всегда обоснованное применение антибиотиков нередко приводит к развитию осложнений — аллергических и токсических реакций, дисбактериоза, диареи. Врачи достаточно часто сталкиваются с диареей, развивающейся у пациентов на фоне или после применения антибиотиков. Антибиотикоассоциированные диареи — одно из осложнений, встречающееся у 5–25 % пациентов, принимающих антибиотики. Clostridium difficile является возбудителем наиболее тяжелых форм данного осложнения — псевдомембранозного колита, вплоть до развития фульминантного колита и токсической дилатации толстой кишки.

В клинической картине псевдомембранозного колита доминирует диарейный синдром, который в отдельных случаях бывает единственным проявлением заболевания. В отдельных случаях манифестация заболевания может начинаться с лихорадки.

Фактически одновременно с диарейным синдромом у больных выявляются боли в животе разной интенсивности, преимущественно спастического характера, которые усиливаются при пальпации живота. Чаще всего боль не имеет четкой локализации и определяется по ходу кишечника. В большинстве случаев у больных псевдомембранозным колитом отмечается лихорадка. Характерным для псевдомембранозного колита является достаточно выраженный лейкоцитоз периферической крови.

Учитывая длительный и упорный характер диареи, у больных с псевдомембранозным колитом часто выявляются тяжелые нарушения водно-солевого обмена (гипокалиемия, гипокальциемия), метаболические нарушения, развитие отеков вплоть до анасарки, снижение артериального давления. Данное заболевание может осложняться развитием токсического мегаколона, перфорацией толстой кишки с развитием перитонита, инфекционно-токсическим шоком.

Диагностика

Диагностика псевдомембранозного колита основывается на обнаружение токсинов Clostridium difficile в кале. Не утратили своего диагностического значения эндоскопические методы. При сигмоидоскопии и колоноскопии отмечают диффузную гиперемию и отечность слизистой кишечника с утолщением стенки кишки, на поверхности обнаруживают характерные фибринозные бляшки желтовато-белого цвета в диаметре от 2 мм до 2 см и более покрывающие язвы слизистой кишечника. Эти бляшки могут сливаться, образуя псевдомембранозные поля. Тонкий кишечник также может вовлекаться в патологический процесс.

Источник

Патогенез псевдомембраного колита

Доказано, что Clostridium difficile может обнаруживаться в стуле здоровых людей. Одновременноо, имеются убедительные данные, указывающие на то, что эти микроорганизмы не способны к длительному существованию в неизмененной нормальной микроэкосистеме кишечника.

Для осуществления патогенных свойств этого микроорганизма необходимы условия, способствующие его избыточному росту, которые возникают в результате применения антибиотиков, то есть проведения антибиотикотерапии.

К основным антибактериальным препаратам, связанным с развитием псевдомембранозного колита, относят цефалоспорины (особенно 2 и 3 поколений), ампициллин, амоксциллин и клиндамицин. Менее причинно-значимыми антибиотиками являются макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) и другие пенициллины. Однако следует учитывать, что практически любой антибактериальный препарат может привести к возникновению псевдомембранозного колита.

Длительное применение антибиотиков или же одновременное применение 2-х и более антибактериальных препаратов ещё более повышает риск развития псевдомембраного колита.

Заболевание развивается при развитии резистентности Clostridium difficile к антибиотикам, подавляющим жизнедеятельность прочей кишечной микрофлоры. Таким образом, возникновение псевдомембранозного колита является результатом развития своеобразного «клостридиального» дисбактериоза у больных под влиянием различных предрасполагающих факторов.

Патогенные штаммы C. difficile продуцируют токсин А и токсин В. Токсин А — мощный энтеротоксин с цитотоксической активностью, вызывающий нарушение барьерной функции слизистой кишечника за счет повреждения эпителиоцитов и активацию секреции жидкости в просвет кишечника. Токсин B – цитотоксин, в 1000 раз более мощный цитотоксин, чем токсин А, его цитотоксический эффект обусловлен нарушением полимеризации внутриклеточных филаментов актина).

Токсины C.difficile воздействует на слизистую оболочку кишечника, вызывая в ней глубокие изменения, вплоть до перфорации. Некоторые антибиотики, особенно линкомицин, клиндамицин, ампициллин индуцируют продукцию цитотоксина, повышая его уровень в 16-128 раз без прироста биомассы микроорганизма; несколько меньше, но также повышается продукция энтеротоксина.

У C.difficile описаны плазмиды, которые участвуют в переносе устойчивости к антибиотикам.

Выявляемые в толстой кишке морфологические изменения слизистой обусловлены действием только токсинов, поскольку сами клостридии не обладают инвазивными свойствами и, как правило, в подслизистый слой не проникают. Протяженность и глубина морфологических изменений, выявляемых в толстой кишке, обусловливают тяжесть течения инфекционного процесса.

Предрасполагающие факторы развития псевдомембраного колита
Помимо антибиотикотерапии (основного предрасполагающего фактора) кдругим предрасполагающим факторам развития псевдомембраного колита относят:
- - Возраст старше 60 лет.
- Нахождение в стационаре (особенно в одной палате с инфекционным больным или в реанимационном отделении).
- Операции на органах брюшной полости.
- Применения цитостатических препаратов (особенно метотрексата).
- Гемолитико-уремический синдром.
- Злокачественные заболевания.
- Ишемия кишечника.
- Почечная недостаточность.
- Некротический энтероколит.
- Болезнь Гиршпрунга.
- Хронические воспалительные заболевания кишечника.
- Различные желудочно-кишечные нехирургические манипуляции (например, установка назогастрального зонда).

Источник

Ольга Туфанова, клинический фармаколог, терапевт

Содержание

Псевдомембранозный колит — это заболевание, которое крайне редко развивается в обычных домашних условиях. В подавляющем большинстве случаев оно возникает при лечении больного в стационаре. И, тем не менее, эпизоды появления псевдомембранозного колита у людей вне стен больниц встречаются постоянно, и виной тому становится самолечение препаратами из группы антибиотиков. Каковы же основные причины псевдомембранозного колита, как он проявляется и какие лекарства используют в качестве терапии этой болезни?

Что такое псевдомембранозный колит

Псевдомембранозный колит — это острое заболевание, при котором в слизистой оболочке толстого кишечника происходит воспалительный процесс. Провоцирующим агентом является бактерия из рода клостридий (Clostridium difficile). Она относится к условным патогенам, то есть обитает в кишечнике некоторых здоровых людей, не причиняя им никакого вреда. Однако при определенных условиях она начинает активно размножаться и выделять свой токсин, который очень пагубно влияет на слизистую тонкого кишечника и провоцирует развитие воспалительного процесса в его стенке.

Антибиотики и их роль в развитии псевдомембранозного колита

Псевдомембранозный колит никогда не развивается на фоне полного благополучия. Для того, чтобы клостридии стали активными, должны определенным образом сложиться способствующие этому обстоятельства. Наиболее частой причиной развития этой болезни являются антибиотики.

Лекарства, обладающие антибактериальным эффектом, как причина развития псевдомембранозного колита:

Антибиотики пенициллинового ряда (ампициллин, амоксициллин, амоксиклав),
Антибиотики цефалоспоринового ряда (цефтриаксон, цефотаксим и др.),
Антибиотики из группы макролидов (азитромицин, джозамицин).

Помимо этого, есть ряд лекарств, которые могут быть как самостоятельными провокаторами развития этой болезни, так и в сочетании с одним или несколькими из вышеупомянутых антибиотиков. К ним относятся иммуносупрессоры, кортикостероиды, цитостатики, препараты для химиотерапии при злокачественных новообразованиях.

Основные факторы, способствующие развитию псевдомембранозного колита

Антибиотики пьют миллионы людей ежедневно, не ощущая при этом никакого физического дискомфорта. Псевдомембранозный колит развивается у единиц. Какие же дополнительные факторы увеличивают риск болезни?

Пребывание в стационаре (особенно в отделении реанимации) в палате с больным псевдомембранозным колитом,
Длительный курс антибиотиков, чередование нескольких курсов,
Перенесенный ранее псевдомембранозный колит,
Заболевания, которые сопровождаются снижением иммунитета либо прием иммунодепрессантов.

Как проявляется псевдомембранозный колит

Симптомы заболевания настолько выраженные, что не могут не обратить на себя внимание больного (если он лечится амбулаторно) или его лечащего врача (если терапия проходит в стационаре). Первые признаки болезни могут появиться уже на фоне начала приема причинного антибиотика, что значительно облегчит постановку диагноза и позволит доктору вовремя назначить правильное лечение.

Однако бывают случаи отсроченного дебюта заболевания, при котором симптомы развиваются спустя несколько недель после окончания антибиотикотерапии. В таком случае они могут быть неправильно истолкованы и возможно пройдет немало времени, прежде чем врач сможет выяснить, что причиной этого внезапного ухудшения стал именно псевдомембранозный колит.

Наиболее характерными симптомами болезни являются:

Частый жидкий водянистый стул (до 20-30 раз в сутки),
Иногда в стуле есть примесь крови и слизь,
Диарея приобретает длительный характер,
Диарея не проходит на фоне приема препаратов, нормализующих микрофлору кишечника,
Боли в животе, которые могут предшествовать и следовать после акта дефекации, мучительные позывы в туалет,
Прочие диспептические расстройства (тошнота, рвота, вздутие живота и др.),
Лихорадка и признаки общей интоксикации (слабость, головокружение, озноб, ломота, боли в мышцах и суставах).

Однако все эти симптомы могут быть проявлением различных болезней из группы кишечных инфекций или антибиотикоассоциированной диареи. Характерным проявлением именно псевдомембранозного колита является обнаружение токсинов клостридий в кале или выделение в нем самих бактерий. Положительные результаты этих анализов ставят точку в диагностике заболевания.

Отчего зависит тяжесть заболевания

Степень тяжести псевдомембранозного колита напрямую зависит от уровня обезвоживания, а именно, от того, сколько жидкости теряет больной вместе со стулом и рвотой. Главным является даже не сама потеря воды, а то, что вместе с ней организм покидают электролиты (калий, натрий, магний), которые играют важную роль в обеспечении нормальной работы нервной системы, сердца, сосудов и мышц.

Если диарея достигает нескольких десятков раз в сутки, то уже через 2-3 дня состояние больного становится достаточно тяжелым. Возможны нарушение сознания, вплоть до его потери, развитие судорог, падение артериального давления и другие опасные симптомы. Так же весьма серьезным осложнением является перфорация (прободение) стенки кишечника, ведь при этом его содержимое изливается в брюшную полость и развивается перитонит. Больного беспокоят крайне выраженные боли в животе, он не дает доктору осмотреть себя, не может принимать пищу.

Какие лекарства эффективны при псевдомембранозном колите

Псевдомембранозный колит развивается на фоне приема антибиотиков, однако именно антибиотики являются единственным эффективным способом лечения этой болезни. Ведь клостридия — это бактерия, поэтому без адекватной антибактериальной терапии победить ее невозможно. Существует всего 2 вида лекарств этой группы, которые применяют в данном случае: ванкомицин и метронидазол (второй предпочтительнее и безопаснее). Доктор выбирает дозу и способ введения препарата индивидуально, ведь при выраженной рвоте прием его в виде таблеток совершенно бесполезен. Курс лечения обычно достаточно длительный и определяется он тем, как быстро улучшается состояние больного и каковы результаты анализа кала на наличие бактерий.

Помимо антибиотиков в лечении псевдомембранозного колита применяют препараты, улучшающие кишечную микрофлору, противорвотные, противодиарейные лекарства. Если у больного выражено обезвоживание, то назначают инфузионную терапию растворами электролитов.

Прогноз при этой болезни в принципе достаточно благополучный и зависит напрямую от того, насколько быстро доктор сможет поставить правильный диагноз, и от развития осложнений.

Источник